Varón de 40 años de edad, agricultor, con antecedentes personales de apnea obstructiva del sueño leve, síndrome del túnel carpiano bilateral y exfumador desde hacía 4 años (IPA 11paq/año). Fue derivado a consulta externa de Medicina Interna por dolor lumbar de carácter mecánico y gonalgia bilateral de 5 años de evolución. En la historia clínica, refirió orinas de aspecto muy oscuro durante su actividad laboral desde hacía más de 10 años. En la exploración física destacó la presencia de escleróticas de coloración gris-azulada, así como a nivel del hélix auricular. A nivel articular, no presentaba tumefacción ni signos de inflamación. Se realizó la determinación de aminoácidos fraccionados en sangre y orina, así como de ácidos orgánicos en orina, mostrando una elevación importante en orina de ácido homogentísico (12.200mg/24h; VN<10mg/24h). Se realizó ecocardiografía transtorácica (sin alteraciones) y radiografías de columna lumbar, cadera y rodillas, sin signos indicativos de enfermedad artrósica. Se realizó estudio genético, que confirmó la presencia en homocigosis de la variante patogénica c.1102A>G p.(Met368Val) en el gen HGD.

Mujer de 45 años, familiar de primer grado del paciente anterior, con antecedente de enfermedad de Scheuermann y anemia ferropénica secundaria a miomatosis uterina. Fue derivada a consulta externa de Medicina Interna para el estudio de una dorsolumbalgia de 2 años de evolución sin mejoría con tratamiento analgésico. En la anamnesis, destacó la coloración oscura de la orina desde la adolescencia. En la exploración física destacó tinte ocronótico en los pabellones auriculares, con mácula ocronótica en el ojo izquierdo. Se determinaron los niveles de HGA en orina (13.276mg/24h) y se realizó estudio genético, que confirmó la misma variante patogénica descrita previamente [c.1102A>G p.(Met368Val) en el gen HGD]. La ecocardiografía transtorácica no mostró alteraciones y el estudio radiológico de rodilla derecha evidenció una importante disminución del espacio articular. Se realizó una densitometría ósea, con resultados dentro de la normalidad.

Como se ha descrito previamente, la alcaptonuria es secundaria a una actividad deficiente de la homogentisato dioxigenasa, conllevando su acumulación y daño tisular resultante, producido por el depósito de un pigmento tipo melanina, forma polimerizada del ácido benzoquinona acético, con elevada afinidad por el tejido conectivo. El pigmento también se deposita en grandes articulaciones y la columna vertebral, especialmente en la región lumbosacra (artropatía ocronótica). Es muy típico de esta entidad el cambio de color de la orina a marrón oscuro o negro al contacto con el aire. También puede asociar complicaciones genitourinarias y cardíacas, caracterizadas estas últimas por la afectación valvular y la calcificación precoz de las arterias coronarias2. El diagnóstico se confirma mediante la medición cuantitativa de la HGA en el análisis de orina y mutaciones del gen HGD. Con respecto al tratamiento, aparte de las medidas dietéticas basadas en la restricción proteica, se encuentra aprobada la nitisinona, inhibidor competitivo de la 4-hidroxifenilpiruvato dioxigenasa (segunda enzima en la vía catabólica de la tirosina), con descenso de los niveles de HGA en orina y en sangre de más de un 95%3. En el estudio SONIA-2 se comprobó la eficacia de la nitisinona a dosis de 10mg/día4, pero posteriormente se ha comprobado que dosis menores (2mg/día) presentan una eficacia similar con menor incidencia de efectos secundarios5. Dicho fármaco disminuye el índice de puntuación de gravedad de la alcaptonuria (AKUSSI) y parece revertir parcialmente la ocronosis ocular y ótica.

Como conclusión, aunque se trata de una entidad poco frecuente, la alcaptonuria debe tenerse presente en pacientes jóvenes con dolores articulares crónicos y/o enfermedad artrósica precoz, y hay que realizar una historia clínica y exploración dirigidas, para detectar alteraciones urinarias o hallazgos típicos en esclera y hélix.

Consentimientos informados: obtenidos.