Publique en esta revista
Información de la revista
Vol. 221. Núm. 9.
Páginas 517-528 (Noviembre 2021)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
...
Vol. 221. Núm. 9.
Páginas 517-528 (Noviembre 2021)
Original
Acceso a texto completo
Uso de terapia antihiperglucemiante con beneficio cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 que requieren hospitalización: un estudio transversal
Use of antihyperglycaemic therapy with cardiovascular benefit in patients with type 2 diabetes who require hospitalisation: A cross-sectional study
Visitas
...
J. Enaa,
Autor para correspondencia
ena_jav@gva.es

Autor para correspondencia.
, J. Carretero-Gómezb, A. Zapatero-Gaviriac, F.J. Carrasco Sánchezd, M. del Romero-Sánchezc, C. González-Becerrae, J.C. Blazquez-Encinarf, M.J. Iguzquiza-Pellejerog, B. de Escalante Yangüelah, R. Gómez-Huelgasi, en representación del Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital de Zafra, Zafra, Badajoz, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez, Huelva, España
e Servicio de Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios, Tenerife, España
f Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Torrevieja, Torrevieja, Alicante, España
g Servicio de Medicina Interna, Hospital Reina Sofía, Tudela, Navarra, España
h Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España
i Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
Investigadores del Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (4)
Tabla 1. Características de los 928 pacientes incluidos en el estudio
Tabla 2. Asociación entre prescripción de tratamiento de iSGLT2 y diversas categorías para pacientes con FGe>45ml/min/1,73m2
Tabla 3. Asociación entre prescripción de tratamiento de AR-GLP1 y diversas categorías
Mostrar másMostrar menos
Resumen
Objetivo

Evaluar el uso de la terapia con beneficio cardiovascular en pacientes con DM tipo 2 previo al ingreso en servicios de medicina interna.

Métodos

Estudio transversal en un día de los pacientes con DM tipo 2 hospitalizados en servicios de medicina interna. Se recogieron variables demográficas y antropométricas, datos de laboratorio y utilización de fármacos antihiperglucemiantes. La variable desenlace fue la proporción y los determinantes de uso de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y de agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP1).

Resultados

Se incluyeron 928 pacientes pertenecientes a 74 hospitales. La edad media fue 78,9 años (DE: 10,86), un 50% varones. Un total de 557 (60%) presentaba cardiopatía isquémica, 189 (20,4%) enfermedad cerebrovascular, 293 (31,6%) insuficiencia cardiaca, 274 (29,5%) enfermedad renal crónica y 129 (13,9%) enfermedad arterial periférica. Los antihiperglucemiantes utilizados previo al ingreso fueron: sulfonilureas (5.7%), biguanidas (49.1%), inhibidores de la alfa-glucosidasa (0,2%), pioglitazona (0%), iDPP4 (39%), iSGLT2 (5,8%), AR-GLP1 (2,6%) y análogos de insulina basal (24%). La edad mayor de 75 años fue el factor determinante principal para no utilizar iSGLT2 (OR ajustada 0,28; intervalo de confianza al 95%: 0,10-0,74; p=0,039) o AR-GLP1 (OR ajustada 0,09; intervalo de confianza al 95%: 0,02-0,46; p=0,006).

Discusión

Una gran proporción de pacientes ancianos con DM tipo 2 de muy alto riesgo cardiovascular no recibe terapia antihiperglucemiante con fármacos de probado beneficio cardiovascular. El tratamiento más frecuentemente utilizado fue metformina e iDPP4. Existe un margen de mejora en el tratamiento en esta población de muy alto riesgo.

Palabras clave:
Diabetes tipo 2
Hospitalización
Riesgo cardiovascular
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2
Agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1
Abstract
Objective

To evaluate the use of therapy with cardiovascular benefit in patients with type 2 diabetes mellitus admitted to internal medicine departments.

Methods

One day, cross-sectional study of patients with type 2 diabetes mellitus hospitalised in internal medicine departments. We recorded demographic and anthropometric variables, laboratory data and use of antihyperglycaemic drugs. The endpoint was the proportion and determinants of the use of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2i) and glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP1-RA).

Results

We included 928 patients belonging to 74 hospitals, with a mean age of 78.9 years (SD, 10.86 years), 50% of whom were men. A total of 557 (60%) patients had ischaemic heart disease, 189 (20.4%) had cerebrovascular disease, 293 (31.6%) had heart failure, 274 (29.5%) had chronic kidney disease, and 129 (13.9%) had peripheral arterial disease. Prior to their hospital admission, the patients were taking sulfonylureas (5.7%), biguanides (49.1%), alpha-glucosidase inhibitors (0.2%), pioglitazone (0%), dipeptidyl peptidase 4 inhibitors (39%), SGLT2i (5.8%), GLP1-RA (2.6%) and basal insulin analogues (24%). An age over 75 years was the main determinant for not taking SGLT2i (adjusted OR, 0.28; 95% CI 0.10-0.74; P=.039) or GLP1-RA (adjusted OR, 0.09; 95% CI 0.02-0.46; P=.006).

Discussion

A large proportion of elderly patients with type 2 diabetes mellitus at very high cardiovascular risk are not treated with antihyperglycemic drugs with proven cardiovascular benefit. The most commonly used drugs were metformin and DPP4i. There is room for improvement in the treatment of this very high-risk population.

Keywords:
Type 2 diabetes
Hospitalisation
Cardiovascular risk
Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors
Glucagon-like peptide-1 receptor agonists
Texto completo
Introducción

Recientemente se ha producido un gran cambio en las guías de práctica clínica de tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 21. Es una consecuencia de los estudios de seguridad cardiovascular llevados a cabo con fármacos inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (iSGLT2) y de agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 (AR-GLP1)2–6. Empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina son iSGLT2 que han demostrado reducir el objetivo compuesto por muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular no mortales (desenlace denominado MACE), con respecto a otros tratamientos de la diabetes; asimismo, también han mostrado reducir el daño renal y el riesgo de descompensación por insuficiencia cardiaca2–4. En el caso de los fármacos AR-GLP1, tanto liraglutida como semaglutida han demostrado beneficio cardiovascular al reducir el desenlace combinado MACE5,6.

Para pacientes con enfermedad cardiovascular clínica se recomienda que el tratamiento incluya un iSGLT2 o un GLP-1. Para pacientes con enfermedad renal crónica o insuficiencia cardiaca clínica y enfermedad cardiovascular aterosclerótica se recomienda que el tratamiento incluya un inhibidor de SGLT2. Dentro del algoritmo de tratamiento los AR-GLP-1 se recomiendan ahora como el primer medicamento inyectable que se ha de utilizar si el paciente no alcanza los objetivos de control glucémico, y siempre que no exista hiperglucemia sintomática, en cuyo caso es aconsejable el uso de insulina.

Sin embargo, los ensayos clínicos de seguridad cardiovascular con fármacos antihiperglucemiantes incluyen una población en la que habitualmente están infrarrepresentados pacientes de edad avanzada (como aquellos mayores de 75 años), pacientes frágiles o con comorbilidades severas. En España, uno de los países de mayor longevidad, la prevalencia de diabetes tipo 2 en pacientes mayores de 75 años de edad alcanza el 23%7. Los estudios realizados en vida real muestran que solo un 15,7% de los pacientes con diabetes presentan un riesgo cardiovascular similar a los pacientes incluidos en alguno de los estudios de seguridad cardiovascular8. Respecto a los pacientes con diabetes tipo 2 que ingresan en el hospital, su edad media es de 73 años, presentando un 40% enfermedad cardiovascular establecida9. La insuficiencia renal crónica es otro de los factores de riesgo altamente prevalentes en los pacientes con diabetes y que condiciona el pronóstico cardiovascular. Los estudios llevados a cabo en pacientes con diabetes en España muestran una prevalencia de reducción de filtrado glomerular inferior a 60ml/min/1,73m2 del 28%10; sin embargo, en la población con diabetes tipo 2 esta proporción puede alcanzar el 55%11.

Dado que los pacientes con diabetes que ingresan en los servicios de medicina interna constituyen una población de muy alto riesgo cardiovascular, en el presente estudio nos planteamos como objetivo conocer el uso de terapias antihiperglucemiantes con beneficio cardiovascular. Así mismo, estudiamos los posibles determinantes en la elección de la terapia con beneficio cardiovascular.

Métodos

Estudio observacional-transversal basado en la revisión de las historias clínicas. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación del Hospital Marina Baixa (Villajoyosa, Alicante). Hemos seguido las recomendaciones STROBE para la elaboración del presente estudio transversal12.

Diseño del estudio

Se preparó un cuestionario para recoger los hábitos de prescripción de fármacos antihiperglucemiantes en pacientes hospitalizados en servicios de medicina interna. La recogida de datos se llevó a cabo en un día determinado entre el 20 de mayo y el 7 de junio del año 2019.

Población de estudio

Se incluyeron los pacientes con diabetes tipo 2 hospitalizados durante el periodo de estudio en los servicios de medicina interna de hospitales españoles. Este cuestionario anónimo recogió información en relación con las siguientes variables: datos demográficos, datos antropométricos, datos de laboratorio, valoración de la fragilidad y del deterioro cognitivo, prescripción de fármacos antihiperglucemiantes y dosis.

Desenlace primario

Se definió como desenlace primario la utilización de fármacos iSGLT2 y AR-GLP1 en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, o con insuficiencia cardiaca de acuerdo a las indicaciones según la ficha técnica del producto y las condiciones de financiación del Sistema Nacional de Salud. En España la financiación de fármacos iSGLT2 está reservada para pacientes con diabetes tipo 2 que presentan filtrado glomerular superior a 45ml/min/1,73m2; por otro lado la financiación de fármacos AR-GLP1 está reservada a pacientes con diabetes tipo 2 con índice de masa corporal superior a 30kg/m2 y que presenten un filtrado glomerular superior a 15ml/min/1,73m2.

Definiciones

Fragilidad: se definió como pacientes frágiles a aquellos incluidos en los grupos 5 a 9 en la escala de fragilidad de Rockwood13.

Insuficiencia renal: se definió la presencia de insuficiencia renal según los criterios de KDIGO 2012 y se clasificó en función del grado de filtrado glomerular estimado y el grado de proteinuria medido en una muestra aislada de orina recogida por la mañana14. Los valores de creatinina, filtrado glomerular estimado y cociente albuminuria/creatinina se recogieron en la historia clínica con el paciente en situación estable previo al ingreso en el hospital.

Muy alto riesgo cardiovascular: se definió como pacientes con muy alto riesgo cardiovascular a aquellos que tenían historia clínica previa de infarto agudo de miocardio, síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio, procedimientos de revascularización coronaria, aneurisma de aorta y enfermedad arterial periférica. También se incluyeron en este grupo a aquellos pacientes con diabetes tipo 2 y proteinuria, así como a los pacientes con un filtrado glomerular mantenido inferior a 30ml/min/1,73m2, es decir, los que tenían una enfermedad renal crónica15.

Riesgo de sesgo

Se remitió el cuestionario a los miembros del Grupo de Estudio de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna, siendo su participación voluntaria en la recogida de datos. La muestra final contó con la participación de 73 investigadores (10,6%) de un total de 684 miembros pertenecientes al grupo de estudio. El riesgo de sesgo se estimó como pequeño, ya que el estudio recogió datos sobre prescripción de antihiperglucemiantes de los pacientes previo a su ingreso en el hospital.

Tamaño muestral

Según los datos de la literatura la población de pacientes con diabetes tipo 2 de muy alto riesgo cardiovascular de edad superior a 70 años que sería elegible para tratamiento con iSGLT2 o AR-GLP1 se sitúa entre el 25-40%9. Un intervalo de confianza del 95% con una precisión de±5% proporciona un tamaño muestral efectivo de n369. La prevalencia de disminución del filtrado glomerular o la presencia de proteinuria en pacientes con diabetes tipo 2 en España se sitúa en el 35%10: en pacientes con diabetes tipo 2 hospitalizados la proporción de pacientes con filtrado glomerular inferior a 60ml/min/1,73m2 alcanzó el 55% en un amplio estudio transversal llevado a cabo en España11. Un intervalo de confianza al 95% con una precisión de±5% proporciona un tamaño muestral efectivo de n381.

Análisis estadístico

Los datos categóricos se presentan como números y porcentajes; los datos continuos con distribución normal como media±desviación estándar (DE) y las variables continuas no distribuidas normalmente como mediana y rango intercuartílico (IQR). El análisis de varianza de una vía (ANOVA) y las pruebas de Kruskal-Wallis se utilizaron para comparar las variables continuas entre los grupos en función de la normalidad de la distribución, y la prueba de la Chi cuadrado se utilizó para las variables categóricas.

Se llevó a cabo un análisis de regresión logística para identificar los determinantes asociados con el uso de fármacos iSGLT2 y AR-GLP1 según las condiciones de financiación de nuestro Sistema Nacional de Salud. Se llevaron a cabo 2 modelos estadísticos, uno cuya variable respuesta fue la presencia de iSGLT2 en el tratamiento de la diabetes antes del ingreso, y otro en el que la variable respuesta fue el uso de AR-GLP1 en el tratamiento de la diabetes antes del ingreso. Como variables independientes se consideraron aquellas que en el análisis univariante presentaban una asociación con un valor de p<0,10. Todos los análisis se realizaron utilizando el software SPSS (v.22). Se consideró un valor p<0,05 como estadísticamente significativo.

Requerimientos éticos y legales

Todos los datos se han anonimizado en su punto de extracción. La información no clínicamente identificable se puso a disposición de los investigadores. El estudio lo aprobó el Comité de Investigación del Hospital Marina Baixa y se clasificó como una auditoría de la práctica actual en comparación con la mejor evidencia disponible, por lo que no se consideró necesario el consentimiento informado de los pacientes.

ResultadosParticipantes

Participaron en la recogida de datos 74 hospitales de un total de 224 pertenecientes al Sistema Nacional de Salud, lo que representa una proporción del 34% (intervalo de confianza al 95% [IC 95%]: 28,0-40,3%). En el periodo de estudio se encontraban ingresados en los servicios de medicina interna un total de 3.290 pacientes, de los cuales 908 (27,6%) tenían diabetes mellitus como diagnóstico primario o secundario. El principal motivo de ingreso de los pacientes en los servicios de medicina interna fue por una enfermedad infecciosa (46%) o una enfermedad cardiovascular (34,5%). Solo un 6,4% de los ingresos estuvo relacionado con descompensaciones glucémicas como diagnóstico primario.

Datos descriptivos

Los pacientes incluidos en el estudio tenían una edad media de 78,9 años, con una duración mediana de la diabetes desde el diagnóstico de 11 años (tabla 1). El índice de masa corporal medio fue de 29. Un 60% tenía enfermedad cardiovascular establecida, definida por antecedentes de enfermedad coronaria (27%), enfermedad cerebrovascular (20,4%) o enfermedad arterial periférica (13,9%); aproximadamente una tercera parte de los pacientes había presentado un episodio de insuficiencia cardiaca previo. La media de filtrado glomerular estimado fue de 56,4ml/min/1,73m2. El grado de control glucémico medido por el valor de HbA1c (HbA1c8%) fue aceptable en el 62,7% de los pacientes.

Tabla 1.

Características de los 928 pacientes incluidos en el estudio

Característica  N.° de observaciones   
Edad, años  919  78.9±10.9 
Sexo mujer (%)  919  455 (49,7) 
Raza (%)  918   
Caucásica    890 (97,2) 
Latino    19 (2,0) 
Negra    3 (0,3) 
Índice de masa corporal, kg/m2  915  29,0±6,4 
>30 (%)    304 (33,2) 
30 (%)    611 (67,8) 
Fumador (%)  916   
Activo    97 (10,5) 
Exfumador    309 (33,3) 
No fumador    510 (55,7) 
Hipertensión (%)  917  775 (83,5) 
Dislipidemia (%)  915  602 (64,9) 
Duración de la diabetes, años, mediana (RIC)  865  11 (6-17) 
Enfermedad microvascular (%)  916   
Retinopatía    114 (12,3) 
Polineuropatía    81 (8,7) 
Nefropatía    274 (29,5) 
Hemoglobina glucosilada (%)  764  7,2±2,5 
<7%    381 (41,1) 
7-8%    200 (21,6) 
8,1-10%    73 (7,9) 
>10%    110 (11,9) 
Índice de Barthel (%)  891  60,1±35,6 
Independiente    215 (23,2) 
Dependencia ligera    249 (26,8) 
Dependencia moderada    129 (13,9) 
Dependencia severa    94 (10,1) 
Dependencia total    204 (22,0) 
Deterioro cognitivo (%)  898  250 (27,3) 
Puntuación de fragilidad, mediana (RIC)  857  5 (3-7) 
Filtrado glomerular estimado, ml/min/1,73m2  889  56,4±27,1 
>90    126 (13,6) 
60-89    263 (28,4) 
45-59    142 (15,3) 
30-45    182 (19,6) 
15-29    138 (14,9) 
<15 o diálisis    38 (4,1) 
Cociente albuminuria/creatinina, mg/g  456   
<30mg/g    274 (29,5) 
30-300mg/g    132 (14,2) 
>300mg/g    50 (5,4) 
Enfermedad cardiovascular establecida (%)  917  557 (60,8) 
Enfermedad coronaria  549  251 (27,4) 
Enfermedad cerebrovascular  548  189 (20,6) 
Enfermedad arterial periférica  548  129 (14,1) 
Episodio previo de insuficiencia cardiaca (%)  556  293 (32,0) 
Fármacos anti-hiperglucemiantes (%)
Metformina  909  456 (49,8) 
Sulfonilurea  907  53 (5,8) 
Metiglinidas  904  61 (6,7) 
Tiazolidindionas  900 
iDPP4  911  362 (39,6) 
iSGLT2  910  54 (5,9) 
AR-GLP1  909  24 (2,6) 
Insulina  818  223 (24) 
Terapia cardiovascular (%)
Antiagregantes plaquetarios  928  372 (40,6) 
IECA  928  256 (27,9) 
ARA-II  928  257 (28,0) 
Bloqueadores beta  928  336 (36,7) 
Estatinas o ezetimiba  928  500 (54,6) 
Diuréticos de asa  928  427 (46,7) 
Calcioantagonistas  928  199 (21,7) 
ARNI  928  13 (1,4) 

ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina ii; AR-GLP1: agonistas de los receptores del péptido similar al glucagón tipo 1; ARNI: inhibición dual de la neprilisina y del receptor de la angiotensina; iDPP4: inhibidores de la peptidil peptidasa 4; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2.

Respecto al uso de terapias antihiperglucemiantes, los fármacos más utilizados fueron metformina (49,1%), iDPP4 (39%) e insulina (35,2%). El uso de iSGLT2 y AR-GLP1 estuvo en 5,8% y 2,6%, respectivamente.

El uso de las principales terapias para enfermedad cardiovascular fue de antiagregantes plaquetarios (40,1%), IECAS (27,6%), ARA-II (27,7%), bloqueadores beta (36,2%), diuréticos (46%) y estatinas o ezetimiba (53,9%).

Desenlaces medidos

Un total de 547 (60,4%) pacientes mostraban valores de filtrado glomerular estimado por la fórmula CKD-EPI superiores a 45ml/min/1,73m2, límite establecido para la financiación de la prescripción de fármacos iSGLT2 en nuestro país. Entre estos pacientes, 65 (12,2%) presentaban como contraindicación para el uso de iSGLT2 la presencia de enfermedad arterial periférica. La distribución de uso de iSGLT2 en pacientes de muy alto riesgo de enfermedad cardiovascular, definido por enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardiaca congestiva fue inferior al 10% en todos los casos (fig. 1).

Figura 1.

Flujo de pacientes que recibieron tratamiento con iSGLT2.

(0,12MB).

Un total de 286 pacientes presentaba obesidad definida por un índice de masa corporal superior a 30kg/m2, límite estimado para la financiación de tratamiento con AR-GLP1 en nuestro país. Debido al escaso número de observaciones han sido agrupados los AR-GLP1 con mostrado beneficio cardiovascular (liraglutida y semaglutida) con aquellos que presentan seguridad cardiovascular (exenatida de larga acción, lixisenatida y albiglutida). La distribución de uso de AR-GLP1 en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular se situó en un valor máximo del 6,4% (fig. 2).

Figura 2.

Flujo de pacientes que recibieron tratamiento con AR-GLP1.

(0,08MB).
Determinantes de utilización de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2

La tabla 2 muestra la asociación entre la utilización de tratamiento con iSGLT2 y diversas variables demográficas y epidemiológicas en individuos que presentaban un filtrado glomerular estimado superior a 45ml/min/1,73m2 (n=548). En el análisis univariante encontramos una asociación estadísticamente significativa entre la prescripción de iSGLT2 y la edad, el índice de masa corporal y el grado de dependencia. La presencia de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica, los antecedentes de insuficiencia cardiaca, el sexo varón, la presencia de demencia o los valores de hemoglobina glucosilada no se asociaron con el uso de iSGLT2 previo al ingreso hospitalario. En el análisis multivariante los pacientes mayores de 75 años de edad mostraron un menor uso de fármacos iSGLT2 con respecto a los pacientes menores de 65 años (odds ratio ajustada: 0,28; IC 95%: 0,10-0,74; p=0,039).

Tabla 2.

Asociación entre prescripción de tratamiento de iSGLT2 y diversas categorías para pacientes con FGe>45ml/min/1,73m2

  Uso iSGLT2OR (IC 95%)  OR ajustada (IC 95%) 
Edad  Sí (%)  No (%)    0,010    0,103 
<65años  11 (14,5)  65 (85,5)     
65-75 años  14 (10,1)  124 (89,9)  0,67 (0,29-1,55)    0,56 (0,21-1,48)   
>75años  16 (4,9)  313 (95,1)  0,30 (0,13-0,68)    0,33 (0,12-0,92)   
Índice de masa corporal        0,028    0,031 
<18  6 (100)  No calculable       
18-24,9  3 (2,7)  109 (97,3)     
25-30  12 (6,6)  169 (93,4)  2,58 (0,71-9,35)    3,18 (0,84-12,06)   
>30  20 (11,5)  153 (88,5)  4,75 (1,34-16,38)    5,21 (1,46-18,64)   
Grado de dependencia        0,013    0,034 
Independiente  16 (10,6)  135 (89,4)     
Leve  12 (8,3)  133 (91,7)  0,76 (0,35-1,67)    0,86 (0,33-2,21)   
Moderada  2 (3,2)  60 (96,8)  0,28 (0,06-1,26)    0,48 (0,09-2,37)   
Grave  8 (17,7)  37 (82,3)  1,82 (0,72-4,59)    3,32 (1,00-11,02)   
Total  3 (2,4)  124 (97,6)  0,20 (0,06-0,72)    0,38 (0,09-1,47)   
Sexo
Varón  24 (8,3)  266 (91,7)  0.519     
Mujer  17 (6,7)  236 (93,3)  0,79 (0,42-1,52)       
Diagnóstico demencia        0,210     
No  33 (8,7)  346 (91,3)       
Sí  8 (5,1)  148 (94,9)  0,56 (0,25-1,25)       
Enfermedad cardiovascular        0,516     
No  16 (5,9)  255 (94,1)       
Sí  25 (8,3)  277 (91,7)  1,43 (0,75-2,75)       
Insuficiencia cardiaca        0,398     
No  12 (6,9)  162 (93,1)       
Sí  13 (10,1)  115 (89,9)  1,43 (0,75-2,75)       
HbA1c, %        0,108     
<7,0  11 (4,8)  220 (95,2)       
7,0-8.0  14 (11,5)  107 (88,5)  2,61 (1,15-5,96)       
8,1-8,5  4 (11,1)  32 (88,9)  2,50 (0,75-8,32)       
>8,5  5 (7,6)  61 (92,4)  1,64 (0,55-4,90)       
FGe, ml/min/1,73m2        0,598     
>90  10 (8,8)  103 (91,2)       
60-90  22 (8)  253 (92)  0,89 (0,41-1,96)       
45-60  9 (5,8)  146 (94,2)  0,63 (0,25-1,62)       
Cociente albuminuria-creatinina        0,444     
<30mg/g  16 (8,3)  176 (91,7)       
30-300  6 (10,5)  51 (89,5)  1,29 (0,48-3,48)       
>300  14 (100)  No calculable       

FGe: filtrado glomerular estimado; HbA1c: hemoglobina glucosilada; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2.

Determinantes de utilización de agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1

La tabla 3 muestra la asociación entre la utilización de tratamiento con AR-GLP1 y diversas variables demográficas y epidemiológicas en individuos que presentaban un índice de masa corporal mayor de 30kg/m2 (n=302). En el análisis univariante encontramos una asociación estadísticamente significativa entre la prescripción de AR-GLP1, la edad y el filtrado glomerular estimado. El grado de dependencia, la presencia de enfermedad cardiovascular, los antecedentes de insuficiencia cardiaca, el sexo varón, la presencia de demencia o los valores de hemoglobina glucosilada no se asociaron con el uso de AR-GLP1 previo al ingreso hospitalario. En el análisis multivariante solo la edad mantuvo la significación estadística. Los pacientes de más de 75 años de edad tuvieron un menor uso de fármacos AR-GLP1 con respecto a los pacientes menores de 65 años (odds ratio ajustada: 0,09; IC 95%: 0,02-0,46; p=0,006).

Tabla 3.

Asociación entre prescripción de tratamiento de AR-GLP1 y diversas categorías

  Uso AR-GLP1OR (IC 95%)  OR ajustada (IC 95%) 
  Sí (%)  No (%)    0,000    0,011 
Edad             
<65 años  5 (13,5)  32 (86,5)     
65-75 años  9 (12,2)  65 (87,8)  0,89 (0,27-2,86)    1,22 (0,36-4,10)   
>75 años  3 (1,6)  188 (98,4)  0,10 (0,02-0,45)    0,16 (0,03-0,73)   
Grado de dependencia
Independiente  6 (8)  69 (92)  0,268     
Leve  8 (9,4)  77 (90,6)  1,19 (0,39-3,61)       
Moderada  1 (2,2)  45 (97,7)  0,26 (0,03-2,19)       
Grave  1 (3,4)  28 (96,6)  0,41 (0,05-3,57)       
Total  1 (1,6)  62 (98,4)  0,19 (0,02-1,58)       
Sexo
Varón  7 (5,5)  119 (94,5)  0,963     
Mujer  10 (6)  166 (94)  1,02 (0,38-2,77)       
Diagnóstico demencia        0,158     
No  15 (6,8)  204 (93,2)       
Sí  2 (2,4)  80 (97,6)  0,34 (0,76-1,52)       
Enfermedad cardiovascular        0,566     
No  8 (6,5)  114 (94,5)       
Sí  9 (5)  171 (95)  1,33 (0,5-3,56)       
Insuficiencia cardiaca        0,843     
No  4 (5,1)  73 (94,9)       
Sí  5 (4,8)  98 (95,2)  0,07 (0,28-4,14)       
HbA1c, %        0,324     
<7,0  6 (4,8)  120 (95,2)       
7.0-8.0  3 (5,2)  56 (94,8)  1,07 (0,26-4,44)       
8,1-8,5  4 (13,8)  25 (86,2)  3,20 (0,84-12,18)       
>8,5  3 (6,6)  42 (93,4)  1,43 (0,34-5,97)       
FG estimado, ml/min/1,73m2        0,011     
>90  12 (10,7)  100 (89,3)      0,110 
60-90  4 (2,3)  169 (97,7)  0,27 (0,08-0,92)    0,27 (0,08-0,92)   
45-60  1 (6,6)  14 (93,4)  0,82 (0,09-7,31)    0.82 (0,09-7,31)   
Cociente albuminuria-creatinina        0,841     
<30mg/g  3 (2,9)  99 (97,1)       
30-300  2 (3,9)  49 (96,1)  1,35 (0,22-8,33)       
>300  1 (5)  19 (95)  1,94 (80,19-19,77)       

AR-GLP1: agonistas de los receptores del péptido similar al glucagón tipo 1; FGe: filtrado glomerular estimado; HbA1c: hemoglobina glucosilada.

Discusión

El presente estudio muestra que una elevada proporción de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 ingresados en los servicios de medicina interna de hospitales españoles presenta muy alto riesgo cardiovascular. Específicamente un 35% de los pacientes ingresaron debido a la presencia de enfermedad cardiovascular como diagnóstico principal, siendo las enfermedades de base más frecuentes la enfermedad cardiovascular establecida en el 60% de los pacientes o la enfermedad renal crónica en el 54%. Un 32% de los pacientes había presentado con anterioridad al menos un episodio de insuficiencia cardiaca. A pesar del elevado riesgo cardiovascular de los pacientes, el uso previo al ingreso de fármacos antihiperglucemiantes con beneficio cardiovascular ha sido escaso. En concreto, el uso de iSGLT2 fue inferior al 6% de la población y el uso de AR-GLP1 no alcanzó el 3% de los pacientes. El análisis de los determinantes de uso mostró que la prescripción de iSGLT2 se asoció con un mayor índice de masa corporal o un menor grado de dependencia para las actividades de la vida diaria, mientras que la utilización de fármacos AR-GLP1 se asoció con un menor rango de edad y una menor tasa de filtrado glomerular estimado.

Solo un 60% de pacientes con filtrado glomerular superior 30ml/min/1,73m2 recibía tratamiento con metformina, mientras que en los estudios de seguridad cardiovascular con empagliflozina, canagliflozina y dapaglifozina el porcentaje se situó entre el 73-80%2–4. Una hipótesis que podría explicar este hecho es que la metformina comercializada en los países anglosajones y EE. UU. es una formulación de liberación prologanda con mejor tolerabilidad digestiva y mayor coste. La escasa utilización de fármacos antihiperglucemiantes con beneficio cardiovascular se ha confirmado también en otros estudios. En el estudio llevado a cabo por Fadini et al.16 la utilización de iSGLT2 fue del 1,8%, y de AR-GLP1 fue del 3,9% en un total de 563 pacientes, con una edad media de 69 años y enfermedad cardiovascular reciente que tuvieron un primer seguimiento en consulta. Tras sufrir el evento cardiovascular se produjeron incrementos en la prescripción de estatinas, IECA, ARA-II, diuréticos y antiagregantes plaquetarios, pero no surgieron cambios apreciables en la prescripción de iSGLT2 y AR-GLP1. Incluso en los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida el uso de otros fármacos, tales como antiagregantes, estatinas, IECA, ARA-II y ARNI presentaron un amplio margen de mejora.

Al contrario que en el estudio aludido, nuestros pacientes presentaban una edad media de 79 años y un mayor grado de dependencia para las actividades de la vida diaria; posiblemente estos factores justifiquen la utilización de fármacos con mejor perfil de tolerabilidad como son los iDPP4 y la metformina. Existen algunos estudios que muestran la eficacia y seguridad de iSGLT2 y AR-GLP1 utilizados en combinación en pacientes con edad avanzada con importante comorbilidad17, pero la experiencia clínica aún es escasa.

Entre las limitaciones, como en todo estudio retrospectivo, debemos destacar que hubo defectos en la recogida de algunos datos por falta de disponibilidad. Tampoco disponemos de información de los médicos prescriptores, por lo que desconocemos el grado de adherencia a las guías de práctica clínica por especialidades, lo que representa una limitación para poder introducir medidas educativas. Por otro lado, hay que tener en cuenta que el informe de posicionamiento terapéutico recomienda precaución en el tratamiento con iSGLT2 o AR-GLP1 en personas mayores de 75 años debido a la escasa información existente en la literatura. La baja utilización de fármacos hipoglucemiantes con probado beneficio cardiovascular también se puede explicar en relación con el decalaje habitual observado desde la inclusión de las recomendaciones en las guías de práctica clínica hasta su implementación en la vida real18. Aunque la difusión de las guías de práctica clínica acerca del tratamiento de la diabetes tipo 2 es amplia, a través de sociedades científicas como la Asociación de Diabetes Americana, la Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes o las guías de la Sociedad Española de Diabetes1,19,20, su implementación en la vida real puede verse dificultada por falta de conocimiento, resistencia al cambio o por barreras organizativas o financieras21–23. Como ejemplo, en Europa la utilización de fármacos con reconocido beneficio sobre la nefropatía diabética mostró una gran variación para el uso de fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina, con valores entre el 74-84%, o el uso de estatinas en pacientes mayores de 40 años, con valores entre el 40% al 83%24. Sin embargo, en nuestro estudio es llamativo el muy bajo porcentaje de uso de iSGLT2 en pacientes con antecedentes de nefropatía diabética.

Creemos que los resultados de nuestro estudio son generalizables y que en la población con elevada edad el uso de fármacos antihiperglucemiantes con beneficio cardiovascular continúa siendo escaso. Nuestros datos provienen de un total de 74 (34%) hospitales pertenecientes al Sistema Nacional de Salud, lo que representa un total de 3.290 pacientes ingresados en los servicios de medicina interna en el momento del estudio. La recogida de datos fue efectuada por miembros del Grupo de Estudio de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad de Medicina Interna, con especial interés en el estudio y control de la diabetes en pacientes en los servicios de medicina interna, por lo que es posible que la inclusión de otros hospitales quizás hubiese significado una proporción aún menor de uso de fármacos antihiperglucemiantes con beneficio cardiovascular.

Las implicaciones de nuestro estudio son claras: es preciso implementar el uso de tratamientos antihiperglucemiantes con probado beneficio cardiovascular en pacientes de alto riesgo. Para ello serían necesarios estudios en poblaciones habitualmente no representadas en los ensayos clínicos, como la población anciana.

Financiación

Este estudio se ha llevado a cabo con una ayuda de fondos para investigación del Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al Dr. José Manuel Casas por crear la hoja de recogida de datos electrónica y su ayuda en el análisis estadístico.

Anexo 1
Investigadores del Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna

Olga  Gavin Blanco  Hospital de Alcañiz (Teruel) 
Pilar  Álvarez Padin  Hospital Santos Reyes. Aranda de Duero (Burgos) 
Mar  Segarra Soria  Hospital General Universitario de Elda (Valencia) 
Javier  Ena Muñoz  Hospital Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante) 
Luis Ángel  Sánchez Muñoz  Hospital Clínico Universitario de Valladolid 
Antonio  Zapatero Gaviria  Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid) 
Anna  Pardo  Hospital HM Delfos. Barcelona 
Víctor  Arenas García  Hospital Universitario San Agustín. Avilés (Asturias) 
Manuel Lorenzo  López Reboiro  Hospital Comarcal de Monforte de Lemos (Lugo) 
María Paz  Vaquero Herrero  Hospital Comarcal de Benavente (Zamora) 
Juana  Carretero Gómez  Hospital de Zafra (Badajoz) 
Araceli  Menéndez Saldaña  Hospital de Cantoblanco (Madrid) 
Marta Nataya  Solís Marquínez  Hospital Álvarez Buylla. Mieres (Asturias) 
Amelia  García Olid  EPHAG. Andújar (Jaén) 
Lourdes  Mateos Polo  Centro Asistencial de Salamanca 
Philip  Wikman  Hospital Universitario San Juan de Alicante 
Agustín Diego  Chacón Moreno  Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid 
Julio César  Blázquez Encinar  Hospital Universitario de Torrevieja (Alicante) 
Sara  Fuente Cosío  Hospital Comarcal de Jarrio. Coaña (Asturias) 
Francisco Javier  Carrasco Sánchez  Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez. Huelva 
Silvia  Loscos Aranda  Hospital Miguel Servet. Zaragoza 
Angel  Jiménez Rodríguez  Hospital Infanta Elena. Valdemoro (Madrid) 
Daniel  Toresano López  Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander (Cantabria) 
Concepción  González Becerra  HSJD Tenerife 
Beatriz  Valero Novella  Hospital General Universitario de Alicante 
Antón  Otero Moreiras  Complejo Hospitalario de Vigo (Pontevedra) (H. Meixoeiro) 
Fernando Javier  Sánchez Lora  Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga 
María de los Ángeles  Tejero Delgado  Hospital Universitario Central de Asturias 
Ismael  Said Criado  Hospital Vithas Fátima. Vigo 
Elisa  Ruiz Arabí  Fundación Jiménez Díaz. Madrid 
Judit  Aranda Lobo  Hospital Moisès Broggi Sant Joan Despí. Barcelona 
Joaquín  Llorente García  Hospital Universitario San Agustín. Avilés (Asturias) 
María Elena  Aguirre Alastuey  Hospital Universitario San Agustín. Avilés (Asturias) 
Joaquín  Castro Jiménez  Hospital Santa Bárbara. Puerto Llano (Ciudad Real) 
María Luisa  Taboada Martínez  Hospital Universitario Cabueñes (Asturias) 
Amara  González Noya  Complejo Hospitalario de Ourense 
Paula  Dios Díez  Complejo Asistencial Universitario de León 
Pedro  Abad Requejo  Hospital del Oriente de Asturias 
Antonio  Rabassa  Hospital Universitario Sant Joan. Reus (Tarragona) 
Aychel Elena  Roura  Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia 
José Ignacio  Ferullo  Fundació Hospital de l’Espirit Sant. Barcelona 
José María  Calvo Romero  Hospital Ciudad de Coria (Cáceres) 
Esther  Usandizaga de Antonio  Hospital Moisès Broggi Sant Joan Despí. Barcelona 
Cristina  Martín Domínguez  Fundación Hospital de Jove. Gijón (Asturias) 
María del Mar  García Andreu  Hospital Royo Villanova. Zaragoza 
María Victoria  Villalba García  Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid 
Cristina  Soler i Ferrer  Hospital de Sta. Caterina de Salt. Girona 
María José  Luque Calderón  Hospital Perpetuo Socorro. Badajoz 
Mónica  Ríos Prego  Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra 
Olga  Madridano Cobo  Hospital Infanta Sofía. Madrid 
Paula M.  Pesqueira Fontán  Complejo Hospitalario de Vigo (Pontevedra) (H. Meixoeiro) 
Montserrat  García Cors  Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Valles (Barcelona) 
Vanesa  Díaz  Hospital Universitario San Agustín. Avilés (Asturias) 
Rosa María  Gámez Mancera  Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla 
Alejandro  Parra Virto  Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid 
Begoña  Cortés Rodríguez  EPHAG. Andújar (Jaén) 
María del Carmen  López Ríos  Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla 
Víctor Miguel  Cánovas García  Hospital Vinalopó. Elche (Alicante) 
Ana Isabel  Pujades Tárraga  Hospital Lluís Alcanyís. Xativa (Valencia) 
María  Gómez Antúnez  Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid 
Pedro Pablo  Casado Escribano  Hospital Universitario La Princesa. Madrid 
Ana Isabel  Ostos Ruiz  Hospital San Juan de la Cruz de Úbeda (Jaén) 
Anna  Arjol  Hospital de Mollet del Vallés (Barcelona) 
Francisco  Estrada Álvarez  Hospital Valle del Nalón. Riaño, Langreo (Asturias) 
Paola  Tarabini-Castellani  Hospital Universitario de Álava (Vitoria) 
Rita  Godoy  Hospital Dos de Mayo (Barcelona) 
Covadonga  Rodríguez Mangas  Hospital Doctor José Molina Orosa. Arrecife (Las Palmas) 
Marta  Bacete Cebrián  Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid 
Marta  Lobo Antuña  Hospital Fundación Jiménez Díaz. Madrid 
José Luis  Beato Pérez  Complejo Hospitalario Universitario Albacete 
Cristina  Macía Rodríguez  Hospital POVISA. Vigo (Pontevedra) 
Paloma  Agudo  Hospital 12 de Octubre. Madrid 
Begoña  de Escalante Yangüela  Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza 
José Nicolás  Alcalá Pedrajas  Hospital Comarcal de Pozoblanco (Córdoba) 
Luis  Giménez Miranda  Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla 
Francisco Javier  Polo Romero  Hospital de Hellín (Albacete) 
Marta  Ortega Reina  Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla 
María Jesús  Igúzquiza Pellejero  Hospital Reina Sofía de Tudela (Navarra) 
José Manuel  Varela Aguilar  Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla 
M. Elena  Casuso Sáenz  Hospital de Laredo (Cantabria) 
Carlos  Delgado Verges  Hospital Universitario Cabueñes (Asturias) 
Begoña  Marí Alfonso  Corporació sanitària Parc Tauli. Sabadell (Barcelona) 
José Luis  Cabrerizo García  Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza 
Rebeca  Fernández Regueiro  Hospital Universitario Cabueñes (Asturias) 
María Mercedes  Ferreiro-Mazon Jenaro  Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid 
Rafael  Castillo Rubio  Hospital de Liria (Valencia) 
Cristina  Llamazares Mendo  Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid 
Inmaculada  Mejías Real  Hospital Infanta Margarita. Cabra (Córdoba) 
Carlos  de Andrés David  Consorcio Hospital General Universitario de Valencia 
Guillermo  Soria Fernández-Llamazares  Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid 
María Isabel  Pérez Soto  Hospital Vinalopó. Elche (Alicante) 
Cristina  Helguera Amezua  Hospital Universitario Cabueñes (Asturias) 
Virginia  Gracia Lorenzo  Hospital del Tajo. Aranjuez (Madrid) 
Ornella  Flores Lledó  Consorci Sanitari de Terrassa 
Víctor  Mato Jimeno  Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid 
Diego José  García González  Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil. Las Palmas 
Cristina  Ausín García  Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid 
Sergio  Moragón Ledesma  Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid 
Alberto  Muela Molinero  Complejo Asistencial Universitario de León 
María Montserrat  Chimeno Viñas  Complejo Asistencial de Zamora 
Borja  García Tello  Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza 
Juan Francisco  López Caleya  Hospital Universitario Cabueñes (Asturias) 
Rosa  Fernández-Madera Martínez  Hospital Universitario Cabueñes (Asturias) 
María del Mar  Martínez López  Hospital Universitario Cabueñes (Asturias) 
Sagrario María  Santos Seoane  Hospital Universitario Cabueñes (Asturias) 
Carlota  Argüello  Hospital Universitario Central de Asturias 
Arturo  Muñoz Blanco  Hospital Infanta Sofía. Madrid 
Claudia  Morán Casta  Hospital Universitario Central de Asturias 
Carmen  Yllera  Hospital Universitario Central de Asturias 
Lucía  Mejide Rodríguez  Hospital Universitario Central de Asturias 
María  Folgueras  Hospital Universitario Central de Asturias 
Sara  Rodríguez Suárez  Hospital Universitario Central de Asturias 
María  Guil García  Hospital Regional Universitario de Málaga 

Bibliografía
[1]
M.J. Davies, D.A. D’Alessio, J. Fradkin, W.N. Kernan, C. Mathieu, G. Mingrone, et al.
Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Diabetologia, 61 (2018), pp. 2461-2498
[2]
B. Zinman, C. Wanner, J.M. Lachin, D. Fitchett, E. Bluhmki, S. Hantel, et al.
Empagliflozin cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes.
N Engl J Med, 373 (2015), pp. 2117-2128
[3]
B. Neal, V. Perkovic, K.W. Mahaffey, D. de Zeeuw, G. Fulcher, N. Erondu, et al.
Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes.
N Engl J Med, 377 (2017), pp. 644-657
[4]
S.D. Wiviott, I. Raz, M.P. Bonaca, O. Mosenzon, E.T. Kato, A. Cahn, et al.
Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes.
N Engl J Med, 380 (2019), pp. 347-357
[5]
S.P. Marso, G.H. Daniels, K. Brown-Frandsen, P. Kristensen, J.F. Mann, M.A. Nauck, et al.
Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes.
N Engl J Med, 375 (2016), pp. 311-322
[6]
S.P. Marso, S.C. Bain, A. Consoli, F.G. Eliaschewitz, E. Jódar, L.A. Leiter, SUSTAIN-6 Investigators, et al.
Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes.
N Engl J Med, 375 (2016), pp. 1834-1844
[7]
F. Soriguer, A. Goday, A. Bosch-Comas, E. Bordiú, A. Calle-Pascual, R. Carmena, et al.
Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: The Di@bet.es Study.
Diabetologia, 55 (2012), pp. 88-93
[8]
A. McGovern, M. Feher, N. Munro, S. de Lusignan.
Sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitor: Comparing trial data and real-world use.
Diabetes Ther, 8 (2017), pp. 365-376
[9]
A. Zapatero-Gaviria, R. Gómez-Huelgas, J. Canora-Lebrato, J. Ena-Muñoz, M. Romero-Sánchez, M. Mendez-Bailón, et al.
Analysis of hospitalizations by cardiovascular disease in the population with diabetes in.Spain.
Rev Clin Esp, 219 (2019), pp. 124-129
[10]
A. Rodriguez-Poncelas, J. Garre-Olmo, J. Franch-Nadal, J. Diez-Espino, X. Mundet-Tuduri, J. Barrot-de la Puente, et al.
Prevalence of chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes in Spain: PERCEDIME2 study.
BMC Nephrol, 14 (2013), pp. 46-53
[11]
J. Ena, R. Gómez-Huelgas, M. Romero-Sánchez, A.Z. Gaviria, A. Calzada-Valle, J.M. Varela-Aguilar, et al.
Hyperglycemia management in patients admitted to internal medicine in Spain: A point-prevalence survey examining adequacy of glycemic control and guideline adherence.
Eur J Intern Med, 26 (2015), pp. 392-398
[12]
E. von Elm, D.G. Altman, M. Egger, S.J. Pocock, P.C. Gøtzsche, J.P. Vandenbroucke.
STROBE Initiative. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in.Epidemiology (STROBE) statement: Guidelines for reporting observational studies.
Lancet, 370 (2007), pp. 1453-1457
[13]
K. Rockwood, X. Song, C. MacKnight, H. Bergman, D.B. Hogan, I. McDowell, et al.
A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people.
CMAJ., 173 (2005), pp. 489-495
[14]
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group KDIGO. Clinical practice guideline for acute kidney injury.
Kidney Int, 2 (2012), pp. 124-138
[15]
M.F. Piepoli, A.W. Hoes, S. Agewall, C. Albus, C. Brotons, A.L. Catapano, et al.
[2016] European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR).
Eur Heart J, 37 (2016), pp. 2315-2381
[16]
G.P. Fadini, V. Frison, N. Simioni, A. Lapolla, A. Gatti, A.C. Bossi, et al.
Changes in the prescription of glucose-lowering medications in patients with type 2 diabetes mellitus after a cardiovascular event: A call to action from the DATAFILE Study.
J Am Heart Assoc, 8 (2019), pp. e012244
[17]
J. Carretero Gómez, J.C. Arévalo Lorido, R. Gómez Huelgas, D. García de Lucas, L. Mateos Polo, J.M. Varela Aguilar, et al.
Combination therapy with glucagon-like peptide-1 receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors in older patients with type 2 diabetes: A real-world evidence study.
Can J Diabetes, 43 (2019), pp. 186-192
[18]
T. Hoomans, A.J. Ament, S.M. Evers, J.L. Severens.
Implementing guidelines into. clinical practice: What is the value?.
J Eval Clin Pract, 17 (2011), pp. 606-614
[19]
American Diabetes Association.
10. Cardiovascular disease and risk management: Standards of medical care in diabetes-2019.
Diabetes Care, 42 (2019), pp. S103-S123
[20]
F. Arrieta, P. Iglesias, J. Pedro-Botet, A. Becerra, E. Ortega, J.C. Obaya, et al.
Diabetes mellitus and cardiovascular risk: Update of the recommendations of the diabetes and cardiovascular disease working group of the Spanish Diabetes Society (SED, 2018).
Clin Investig Arterioscler, 30 (2018), pp. 137-153
[21]
M.D. Cabana, C.S. Rand, N.R. Powe, A.W. Wu, M.H. Wilson, P.A. Abboud, et al.
Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement.
JAMA, 282 (1999), pp. 1458-1465
[22]
R. Foy, G. MacLennan, J. Grimshaw, G. Penney, M. Campbell, R. Grol.
Attributes of clinical recommendations that influence change in practice following audit and feedback.
J Clin Epidemiol, 55 (2002), pp. 717-722
[23]
R. Grol, J. Grimshaw.
From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care.
Lancet, 362 (2003), pp. 1225-1230
[24]
S. Eder, J. Leierer, J. Kerschbaum, L. Rosivall, A. Wiecek, D. de Zeeuw, et al.
Guidelines and clinical practice at the primary level of healthcare in patients with type 2 diabetes mellitus with and without kidney disease in five European countries.
Diab Vasc Dis Res, 16 (2019), pp. 47-56

Los nombres de los componentes del Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna están relacionados en el anexo 1.

Copyright © 2020. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
Idiomas
Revista Clínica Española

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?