Trombosis venosa cerebral | Revista Clínica Española

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Creado por los autores con BioRender®." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa trombosis venosa cerebral (TVC) se define como la presencia de una oclusión, parcial o completa, a cualquier nivel del territorio venoso cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,2</a>. Es una forma de presentación atípica de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), y se engloba dentro de las comúnmente denominadas trombosis en sitios inusuales (TUS, por sus siglas en inglés), que incluyen las trombosis del territorio esplácnico (vena esplénica, porta y mesentéricas), trombosis de extremidad superior, trombosis de la vena de la retina o la TVC, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,3</a>.En el sistema venoso cerebral distinguimos entre senos durales y venas cerebrales. Las venas cerebrales no tienen válvulas en su interior y no siguen el trayecto del sistema arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">4,5</a>. Se dividen en superficiales y profundas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">4</a>. Los senos durales se subdividen, a su vez, en superiores (senos sagital superior e inferior, recto o tentorial, transversos y sigmoides) e inferiores (senos cavernosos y petrosos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">6</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El seno sagital superior drena la mayor parte de la corteza cerebral. Los senos transversos y sigmoides drenan el cerebelo, el tronco encefálico y la parte posterior de los hemisferios cerebrales. Se extienden hasta el bulbo de la yugular, siendo especialmente susceptibles al desarrollo de trombosis en caso de infecciones locales, como mastoiditis u otitis media. Los senos cavernosos, localizados en la base del cráneo, drenan a las venas yugulares internas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">7</a>.La TVC afecta más frecuentemente a los senos transversos (44-72%), al seno sagital superior (39-62%) y al seno sigmoide (40-47%), afectando a las venas cerebrales profundas en un 10,9% y a las venas corticales en el 3,7-17,1% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">7,8</a>. En general, la TVC suele afectar a varios niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">9</a>, habitualmente comenzando en los senos y extendiéndose a las venas corticales. La trombosis aislada de venas corticales cerebrales es muy infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">2</a>.Dado que los senos durales ayudan también a drenar líquido cefalorraquídeo (LCR), su obstrucción puede producir acumulación de líquido y consecuentemente hipertensión intracraneal, especialmente si la circulación colateral es inadecuada o la afectación trombótica demasiado extensa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">6,7</a>.EpidemiologíaSi bien las estimaciones iniciales eran de 0,1-0,2 casos por 100.000 individuos, en países desarrollados se ha descrito una incidencia de hasta 1,32-2,78 por cada 100.000 individuos/año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,4</a>. La incidencia es mayor en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">9,10</a> entre 20 y 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">10</a>, siendo infrecuente en mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">9</a>. La distribución mujer-hombre es de 3:1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">7,8,11</a>; no obstante, en pacientes mayores de 55 años y en niños ambos sexos están afectados por igual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">10,11</a>. La TVC es más frecuente en mujeres de edad fértil; esto se ha asociado con el uso de anticonceptivos hormonales y el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,4,9</a>.En los últimos años se ha descrito un aumento progresivo de la incidencia, especialmente en países en vías de desarrollo. Esto se ha puesto en relación con una mejoría de las técnicas diagnósticas, permitiendo la identificación de casos no severos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">4,9,10</a>.Factores de riesgoEn la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) habitualmente se distingue entre factores de riesgo (aquellos que se relacionan con un mayor riesgo de ETV, pero se consideran insuficientes para producir la trombosis de forma aislada) y factores provocadores, como la toma de anticonceptivos hormonales, el embarazo o el cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">1</a>. La presencia de trombofilia subyacente en pacientes con TVC es más frecuente que en la ETV clásica, pudiendo estar presente hasta en un tercio de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">2</a>. Es necesario tener en cuenta que hasta en un 20-35%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">6,7,9</a> de los pacientes no se encuentran factores de riesgo o provocadores subyacentes, por lo que su ausencia no descarta el diagnóstico de TVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">6</a>.En el caso específico de la TVC se observa una mayor importancia de los factores de riesgo específicos de la mujer, que incluyen la anticoncepción hormonal, el embarazo, el puerperio o las terapias de sustitución hormonal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,12</a>. Se ha descrito un peor pronóstico en pacientes que no presentan alguno de estos factores de riesgo específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">2</a>. Los anticonceptivos hormonales y las trombofilias (principalmente genéticas) son los factores de riesgo más frecuentes en pacientes con TVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">11</a>. Se puede asociar a enfermedades sistémicas como la enfermedad de Behçet, el lupus eritematoso sistémico (LES) o el síndrome de Sjögren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">13</a>. La mutación en homocigosis del gen de la metilentetrahidrofolato reductasa está presente en hasta un 10% de la población sana, y no se considera causa suficiente de TVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">11</a>. En pacientes mayores de 55 años el cáncer puede estar presente hasta en el 25% de los casos de TVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">11</a>.La presencia de infecciones locales de cabeza y cuello, así como los catéteres venosos centrales, pueden aumentar el riesgo de TVC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,2,14</a>. En países en vías de desarrollo la deshidratación severa, las infecciones asociadas al parto o la mastoiditis son causas frecuentes de TVC, especialmente en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,7,15</a>. En pacientes tratados con antineoplásicos como tamoxifeno y cisplatino o con eritropoyetina también se han descrito casos de TVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">2</a>.Más recientemente, la infección por SARS-CoV2 (COVID-19) y la trombocitopenia trombótica inmune inducida por vacuna (VITT, por sus siglas en inglés) también se han descrito como factores de riesgo de TVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">8</a>, principalmente las vacunas con vector tipo adenovirus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">16</a>. La presencia de TVC asociada a trombocitopenia inducida por heparina (HIT) es poco frecuente, presentando una elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">17</a>. Se ha descrito una mayor incidencia de TVC en pacientes con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">8</a>, con una edad media de 53,5 años e igual distribución entre sexos. El intervalo desde el inicio de la COVID-19 hasta el desarrollo de síntomas de TVC va desde los 0 hasta los 47 días. Se ha descrito una mayor mortalidad en pacientes con TVC y COVID-19 con respecto a pacientes con COVID-19 sin TVC, lo que podría indicar una mayor gravedad de la infección, con un mayor estado de hipercoagulabilidad secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">18</a>.En cuanto a la VITT el riesgo de mortalidad es elevado, pudiendo alcanzar el 50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,19,20</a>. Tanto en la TIH como en VITT se produce trombocitopenia con anticuerpos anti-factor plaquetario 4. No obstante, las trombosis en sitios inusuales, típicamente TVC, ocurren con más frecuencia en la VITT, sin que se haya podido esclarecer el motivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">16,21</a>.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume los principales factores de riesgo relacionados con el desarrollo de TVC.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>ClínicaLa clínica de la TVC depende fundamentalmente de la topografía de la trombosis y de la rapidez de instauración de los síntomas (por la posibilidad de establecer circulación colateral), así como de la extensión de la trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,9</a>. La mayoría de los casos se presentan de forma subaguda, entre los días 2-30 (50%), mientras que el 30% se dan en los primeros 2 días (presentación aguda) y el resto son casos crónicos (más de 30 días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">6</a>.En general, los pacientes presentan cefalea (88,8%), náuseas y vómitos, crisis (39,3%, generalmente en la primera semana tras la trombosis) o defectos del campo visual, pudiendo progresar a focalidad neurológica aguda como paresias (37,2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">22</a>, hemorragia intracraneal (40-50%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">10</a>, alteración del nivel de consciencia, coma o incluso la muerte. Se ha descrito una mayor frecuencia de encefalopatía en pacientes mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,2</a>. La cefalea es el síntoma más común y generalmente el más precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">12,23</a>, si bien raramente se presenta de forma aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">12</a>.Al producirse oclusión venosa la presión aumenta de forma retrógrada. Si la red de colaterales es suficiente, se desarrolla hipertensión intracraneal de forma aislada. En caso contrario, puede producirse isquemia cerebral, pudiendo llegar a desarrollarse hemorragia parenquimatosa secundaria al aumento de la presión, que es la complicación más temida de la TVC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,7</a>. La hipertensión intracraneal generalmente se asocia a la trombosis del seno sagital, y se debe a la obstrucción de la absorción de líquido cefalorraquídeo por las vellosidades aracnoideas. Es más frecuente en mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">11</a>.Las crisis son más frecuentes en pacientes con trombosis supratentoriales, pudiendo progresar a estatus, especialmente si existen múltiples lesiones y se produce hemorragia asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">1</a>.La sintomatología de la TVC puede variar en función de la localización anatómica de la trombosis, como se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>DiagnósticoEl diagnóstico de la TVC es a menudo complejo, pues debe surgir de una sospecha clínica en pacientes con factores de riesgo, mientras que no existen escalas de probabilidad clínica pretest validadas.Pruebas de laboratorioNo se dispone en la actualidad de marcadores de laboratorio específicos para el diagnóstico de TVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">23</a>.El uso del dímero-D, muy extendido en el diagnóstico de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar, está limitado por la escasa evidencia disponible y la dudosa validez en casos subagudos o crónicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">10</a>. El valor de dímero D disminuye al aumentar el tiempo de síntomas y en pacientes con menor carga trombótica, lo que puede producir falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">24,25</a>.Se ha descrito que el dímero D podría resultar útil en el diagnóstico de la TVC aguda (<7 días de síntomas), pero podrían ser necesarios valores de normalidad diferentes a los habituales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">11,25</a>. En pacientes con cefalea aislada el dímero D presenta un elevado valor predictivo negativo, por lo que su normalidad podría ayudar a reducir la realización de pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">26</a>.Por otro lado, la ratio neutrófilo/linfocito (NLR) y la ratio plaqueta/linfocito han sido identificados como posibles marcadores útiles en la isquemia cerebral arterial. No obstante, la evidencia disponible sobre su papel en la TVC es contradictoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">21</a>. Se ha descrito que un NLR elevado en el momento del diagnóstico podría estar relacionado con una mayor severidad de la TVC y un peor pronóstico a los 90 días. Se ha propuesto que un valor de amplitud de distribución eritrocitaria por encima de 14,1% podría dirigir la sospecha clínica hacia la TVC en pacientes con cefalea aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">12</a>.Pruebas de imagenLa confirmación diagnóstica requiere el uso de técnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">23</a>, que nos permiten valorar también diagnósticos alternativos o enfermedad subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">27</a>.EcografíaLa ecografía no se utiliza habitualmente en el diagnóstico TVC dadas las dificultades en la visualización. En niños pequeños con fontanelas aún abiertas la ecografía es la prueba diagnóstica de primera línea para el diagnóstico y seguimiento, si bien se recomienda confirmar mediante resonancia magnética (RM) o veno-RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">9</a>. Se ha descrito que la ecografía intravascular puede resultar útil a la hora de identificar la localización exacta del trombo en el sistema venoso, facilitando así la aplicación de tratamientos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">28</a>.Tomografía computarizadaLas imágenes sin contraste pueden ser normales en una gran parte de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">29</a>. Se ha sugerido que la TC-venografía podría mejorar la visualización de las trombosis, pero existen numerosas variantes anatómicas que pueden dificultar la correcta identificación de estas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,2,6,9</a>.En la TC se pueden visualizar signos clásicos como el «signo del delta vacío» (29-35%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">6,7</a>, que indica trombosis del seno sagital superior, o el «signo de la cuerda» (25-56%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">6</a>, que indica trombosis de las venas corticales o profundas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,23</a>. Sin embargo, estos signos son poco específicos en pacientes con cuadros subagudos o crónicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,11</a>.Resonancia magnéticaLa RM tiene un papel significativo en el diagnóstico de la TVC, si bien es menos accesible que la TC y, en general, no se puede realizar en el ámbito de urgencias. Se recomienda el uso de secuencias T2 eco de gradiente o la imagen ponderada por susceptibilidad para mejorar la precisión diagnóstica, dada la dificultad en la visualización de trombosis agudas o aquellas aisladas a las venas corticales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,9</a>. En la RM se puede observar el «signo del cepillo», que indica descenso de desoxihemoglobina y engrosamiento venoso, y se correlaciona con focalidad neurológica, lesión parenquimatosa ipsilateral y trombosis extensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">1</a>.Debido a la degradación de la hemoglobina, la TVC puede visualizarse de forma diferente según la cronología del trombo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Por este motivo se aconseja utilizar TC craneal o veno-RM en etapas muy precoces y tardías, momentos en los que la resonancia puede aportar falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">7</a>. La RM es superior a la TC para detectar trombosis venosa cortical aislada, así como para valorar la presencia de daño parenquimatoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">27</a>.AngiografíaSe reserva la angiografía para aquellos casos en los que se planifica una intervención terapéutica, en sospecha de fístulas arteriovenosas o cuando las otras pruebas obtienen resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,11</a>. También puede ser de utilidad para diagnosticar trombosis corticales aisladas, que pueden ser difíciles de detectar con otras pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">5,11</a>.TratamientoTratamiento farmacológicoNo se recomienda el uso de corticoterapia en pacientes con TVC de forma sistemática, dado que pueden resultar contraproducentes; si bien se sugiere valorar su uso en pacientes con afecciones inflamatorias subyacentes, como la enfermedad de Behçet o el LES. En pacientes con hipertensión intracraneal secundaria a TVC, el uso de acetazolamida es insuficiente para lograr reducir la presión intracraneal en la fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">10,23,24</a>.Tampoco está clara la utilidad del tratamiento antiepiléptico como prevención primaria. Generalmente se recomienda tratar únicamente a aquellos pacientes que presentan crisis. En pacientes con crisis secundarias a edema cerebral, infarto o hemorragia, se recomienda mantener el tratamiento durante al menos un año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">10,24</a>.AnticoagulaciónLa piedra angular del tratamiento de la TVC es la anticoagulación. Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante parenteral en la fase aguda. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son de elección sobre la heparina no fraccionada (HNF), ya que presentan mejores resultados en cuanto a mortalidad y recuperación funcional. En casos de inestabilidad hemodinámica o necesidad de intervención quirúrgica urgente se recomienda iniciar HNF, ya que permite una monitorización estrecha del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,8,23,24</a>. Es muy importante recalcar que se recomienda iniciar anticoagulación incluso en la mayoría de los pacientes con lesiones hemorrágicas secundarias a TVC, como infartos hemorrágicos, hemorragia intracraneal o hemorragia subaracnoidea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">8,11,23</a>. Se ha descrito que la anticoagulación presenta bajas tasas de sangrado intracraneal en TVC con traumatismo craneal, infecciones de cabeza y cuello o lesiones de la fosa posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">1</a>.Se recomienda mantener la anticoagulación durante un mínimo de 3-12 meses, valorando el tratamiento prolongado en pacientes con trombofilias u otros factores provocadores con alto riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,2</a>. La duración óptima del tratamiento no está establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">23</a>. Se sugiere mantener la anticoagulación durante 3-6 meses en pacientes con un episodio único de TVC y factor provocador transitorio, frente a 6-12 meses en pacientes con un evento único de TVC y sin factor provocador conocido. En pacientes con más de un evento trombótico o un factor provocador persistente se recomienda valorar la anticoagulación a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">11</a>. Hay ensayos en marcha que aportarán más información en este sentido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">30</a>.Anticoagulantes de acción directaInicialmente, las guías de la European Academy of Neurology (EAN) recomendaban no utilizar anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en pacientes con TVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">24</a>, priorizando el uso de antivitamina K (AVK) tras la heparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">8</a>. No obstante, cada vez más estudios reportan que los ACOD son fármacos seguros en el manejo de la TVC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,23</a>. El estudio RE-SPECT-CVT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">31</a> es un ensayo clínico aleatorizado que compara pacientes con TVC aguda estables, tratados con dabigatrán y AVK. No fue posible demostrar la no-inferioridad ni la superioridad de ningún tratamiento debido al pequeño tamaño muestral y la baja tasa de eventos, pero ambos grupos presentaron un número similar de recurrencias y sangrados. También se ha comparado el uso de ACOD en niños con TVC con un resultado similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">32</a>, y se ha descrito un perfil de seguridad de los ACOD parecido al de AVK en el tratamiento de la TVC, con mejores tasas de recanalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">33</a>. En el estudio ACTION-CVT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">34</a> los pacientes tratados con ACOD presentaban tasas similares de mortalidad y recanalización comparados con aquellos tratados con AVK. Del mismo modo, las tasas de hemorragia mayor eran significativamente menores en pacientes que recibían ACOD. El estudio DOAC-CVT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">35</a>, actualmente en marcha, recoge pacientes consecutivos con TVC, y previsiblemente ampliará la evidencia disponible.En pacientes con VITT se recomienda generalmente evitar el tratamiento con heparina dada la posibilidad de reacción cruzada por la presencia de anticuerpos anti-FP4, priorizando el uso de fondaparinux o ACOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">8</a>.Tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparinaLa HIT se divide en 2 variantes clásicas, la tipo I (trombocitopenia asociada a la heparina) y la tipo II (trombocitopenia inmune asociada a la heparina). La diferencia entre ellas se basa en la presencia de una respuesta inmune secundaria a la presencia de heparina, que existe en la tipo II, pero no en la tipo I. Asimismo, en la tipo I se produce agregación plaquetaria, mientras que en la tipo II se observa riesgo trombótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">36</a>.El tratamiento de esta entidad consiste principalmente en la suspensión del tratamiento con heparina, sustituyéndola por otro anticoagulante no heparínico como argatroban o fondaparinux<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">37</a>. Se han descrito algunos casos de tratamiento exitoso con rivaroxaban y edoxaban, si bien se requiere más evidencia al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">38,39</a>. Se recomienda evitar el uso de AVK, al menos hasta obtener cifras de plaquetas por encima de 100.000 o 150.000/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">36</a>.En casos graves o refractarios la terapia con inmunoglobulinas intravenosas a altas dosis puede ser de ayuda, a dosis de 1g/kg en 2 días consecutivos. En pacientes en los que no hay respuesta se podría plantear el uso de plasmaféresis con reemplazo de plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">37</a>.Tratamiento intervencionistaCirugíaLa cirugía descompresiva se debe plantear en pacientes con lesiones hemorrágicas extensas y elevado riesgo de herniación, o en pacientes con efecto masa y desviación de la línea media que se deterioran a pesar de adecuado tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,8,23</a>. Existe una gran discrepancia en cuanto al mejor momento para realizar la cirugía, no quedando claro si el pronóstico del paciente empeora al retrasar el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">8</a>. Tampoco se conoce el momento adecuado para reiniciar la anticoagulación posteriormente, habiéndose descrito rangos entre 12h y 8 días tras la intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">8,10</a>. La evidencia disponible proviene principalmente de series de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">1</a>.Tratamiento endovascularEn cuanto al tratamiento endovascular la evidencia es escasa y contradictoria. Uno de los desafíos principales es la selección adecuada de los pacientes que más pueden beneficiarse de este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">40</a>.Las guías de la EAN sugieren evitar tratamiento endovascular en pacientes con bajo riesgo de mal pronóstico, mientras que las guías estadounidenses proponen utilizarlo en pacientes en coma o con deterioro clínico a pesar de la anticoagulación y sin lesiones que produzcan efecto masa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">24</a>. Gala et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">41</a> proponen el uso de trombólisis localizada en pacientes con trombosis dural de senos venosos y mal pronóstico. En caso de no ser posible utilizar esta técnica se recomienda trombectomía.En una revisión sistemática de pacientes tratados con trombectomía mecánica, de los cuales un 40% presentaba encefalopatía o coma, la mortalidad fue del 14%, con una recuperación completa en el 35%. No se han reportado mejores resultados en la combinación entre trombólisis farmacológica y trombectomía mecánica. Otros estudios, como el TO-ACT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">42</a>, han sido detenidos prematuramente por futilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">1</a>.Resulta complejo comparar los porcentajes de recanalización ofrecidos por distintos estudios dada la amplia variabilidad en la valoración de la recanalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">23</a>. Algunos estudios pequeños sugieren ratios de recanalización entre el 70% y el 90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">9,10</a>, con hemorragia intracraneal hasta en el 10% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">10</a>.PronósticoEn general, el pronóstico de la TVC es mejor que el de otros trastornos intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">8,10</a>, siendo aún más favorable en pacientes jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,11</a>. El retraso diagnóstico, que en algunos estudios presenta una media de 18,3 días, con mediana de 7 días, podría repercutir en un aumento de la morbimortalidad de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">43</a>. Hasta un cuarto de los pacientes presentan deterioro en los primeros días tras el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">23</a>. Además, aquellos pacientes con causas subyacentes, como la enfermedad de Behçet, pueden sufrir retrasos diagnósticos y del tratamiento que merme su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">13</a>.MortalidadLa mortalidad en pacientes con TVC ha ido descendiendo paulatinamente en los últimos años, lo que se relaciona con mejor resolución de las técnicas de imagen que permiten identificar TVC más leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">1</a> y tempranas, así como una mejora en los cuidados proporcionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">23</a>. Actualmente, la mortalidad se sitúa entre el 5% y el 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">10</a>. Hasta un 4% de los pacientes fallece en la fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">23</a> y el 8% en una mediana de 16 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">2</a>.La principal causa de muerte en la fase aguda es la herniación transtentorial secundaria a lesiones hemorrágicas extensas o edema cerebral difuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">8</a>. La presencia de deterioro clínico tras el ingreso, la desviación de la línea media y la edad predicen un peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">44,45</a>.Se ha propuesto la escala CVT-GS para definir el pronóstico en pacientes con TVC, que tiene una precisión del 91,6% para predecir la mortalidad a los 30 días. No obstante, esta escala carece de validación externa y no incluye la situación previa del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">1</a>.MorbilidadEn los pacientes con TVC el 15% fallece o desarrolla discapacidad permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">8</a>, pudiendo llegar esta última complicación hasta el 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">1</a>. Se ha descrito un mayor desarrollo de morbilidad en mujeres y pacientes con lesiones parenquimatosas. En los pacientes con TVC que se presenta en coma, se ha descrito una tasa de recuperación completa de 1/3, con una mortalidad de 1/3, presentando el 10% discapacidad permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">1</a>.Un reciente estudio de nuestro grupo de trabajo, que analizó la evolución de 35 pacientes con TVC, concluyó que hasta un 28,6% presentaba complicaciones en las primeras 2 semanas. La presencia de edema en la TC y el uso de corticosteroides se asociaron con un mayor riesgo de complicaciones, mientras que pacientes con cefalea y afectación del seno sagital superior presentaron mejor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">46</a>.El desarrollo de circulación colateral podría asociarse con un mejor pronóstico neurológico en el momento del alta, al permitir una mayor recanalización precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">47</a>.En pacientes con TVC durante el embarazo o el puerperio se ha descrito recuperación completa en el 59%, llegando el 94% a recuperar la independencia. En esta población la cefalea aislada representaba un dato de buen pronóstico, mientras que el coma se consideraba factor de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">1</a>.RecurrenciaEl riesgo de recurrencia trombótica (cerebral o sistémica) tras una TVC es mayor en el primer año tras el evento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">23</a>, y ronda el 2-7% por año para recurrencias como TVC y el 4-7% por año para recurrencias trombóticas en otras localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">10,11</a>. Se ha descrito que los hombres, pacientes con neoplasia mieloproliferativa y mutaciones del factor V Leiden presentan mayor riesgo de recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,23</a>.No está claro que la presencia de trombosis residual se asocie con mayor riesgo de recurrencia de TVC en los adultos (sí está descrito en la población pediátrica). Sin embargo, se recomienda realizar prueba de imagen de seguimiento para poder comparar en caso de sospecha de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">23</a>. A los 6 meses se pueden observar anomalías en pruebas de imagen en hasta 2 tercios de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">7</a>.RecanalizaciónLa recanalización ocurre en un 85% de los pacientes anticoagulados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,23</a>, generalmente durante los primeros meses de tratamiento; si bien puede retrasarse hasta un año. Se ha descrito que la recanalización venosa completa se asocia con una mayor probabilidad de recuperación funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">1</a>; sin embargo, los datos son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">23</a>.Recomendaciones tras una trombosis venosa cerebralDado que la terapia hormonal estrogénica aumenta el riesgo trombótico se debe evitar el uso de estas terapias (anticonceptivos, terapias hormonales…)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">23,24</a>. Sin embargo, no se desaconseja el embarazo en mujeres que han tenido una TVC previa, dado que la tasa de recurrencia trombótica en esta población es baja. Se recomienda informar del riesgo trombótico aumentado y valorar la tromboprofilaxis farmacológica con HBPM durante el embarazo y el puerperio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">23</a>.En cuanto al seguimiento se recomienda realizar una prueba de imagen precoz en pacientes con sintomatología persistente, siendo posible retrasar la prueba de control hasta los 3-6 meses en pacientes estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">9</a>. Dado el riesgo de recurrencia trombótica como TVC, como ya se ha comentado, se aconseja conocer la posible situación de trombosis residual de cara a posibles eventos futuros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">9,23</a>.El estudio de trombofilia puede ayudar a descartar situaciones protrombóticas subyacentes, si bien raramente cambia el manejo clínico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">10</a>. 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It is defined as an occlusion in the cerebral venous territory. Its incidence is progressively increasing, especially in developing countries. It is more frequently observed in young women, with hormonal factors such as pregnancy or hormonal contraception being significant risk factors in the development of this condition. The clinical presentation will depend fundamentally on the topography of the thrombosis, with a confirmatory diagnosis based mainly on imaging tests. The treatment generally consists of anticoagulation, and other options may be considered depending on the severity of the case. Overall, the prognosis is better than that of other intracranial vascular disorders. This review describes the current evidence available regarding cerebral venous thrombosis." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1377 "Ancho" => 2091 "Tamanyo" => 231547 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sistema venoso profundo cerebral, incluyendo los principales senos venosos y venas cerebrales. Creado por los autores con BioRender®." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores hormonales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores infecciosos-autoinmunes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Generales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">COVID-19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombofilias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puerperio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vacunas con vector de adenovirus contra la COVID-19 (AstraZeneca© y Johnson & Johnson©) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer: neoplasias hematológicas (síndromes mieloproliferativos, leucemia, anemia de células falciformes), adenocarcinomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticoncepción hormonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades sistémicas (Behçet, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, etc.). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos: antineoplásicos (tamoxifeno, cisplatino, L-asparaginasa), eritropoyetina, trombocitopenia inducida por heparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapias de sustitución hormonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones locales de cabeza y cuello, como mastoiditis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéteres venosos centrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones asociadas al parto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deshidratación (niños en países en vías de desarrollo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3507989.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo principales conocidos para la trombosis venosa cerebral" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Progresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seno cavernoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor periorbitario y frontal, quemosis ocular y parálisis de pares craneales (tercero a sexto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Senos petrosos: afectación de tronco y cerebelo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Senos transversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea, crisis, cuadro piramidal contralateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oclusión de la vena de Labbé: hemorragia temporoparietal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seno sagital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HIC aislada o con cuadros focales (vómitos, alteraciones visuales, cefalea, afasia, parálisis de pares craneales). Déficits sensitivomotores (seno sagital superior) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Senos sigmoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor en la región mastoidea, parálisis de pares craneales VI-VIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Venas profundas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encefalopatía, déficits motores, coma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Venas corticales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación neurológica focal según la topografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3507990.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sintomatología de la trombosis venosa cerebral según la topografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,2,4–6,8,11</a>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cronología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T2 y FLAIR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombo agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isointenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipointenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entre 6 días y 2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperintenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperintenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más de 2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isointenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iso/hiperintenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más de 4 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambios sutiles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3507988.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Visualización del trombo en diferentes secuencias de la resonancia según su cronología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">4,7,9</a>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:47 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cerebral venous thrombosis: An update" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.M. 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Revisión

Trombosis venosa cerebral

Cerebral venous thrombosis

L. Ordieres-Ortegaa,b,c, S. Moragón-Ledesmaa,b,c, P. Demelo-Rodrígueza,b,c,d,

Autor para correspondencia

pbdemelo@hotmail.com

Autor para correspondencia.

a Unidad de Enfermedad Tromboembólica Venosa, Medicina Interna, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

b Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón, Madrid, España

c Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

d Facultad de Medicina, Universidad CEU San Pablo, Madrid, España

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Las venas cerebrales no tienen v&#225;lvulas en su interior y no siguen el trayecto del sistema arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Se dividen en superficiales y profundas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los senos durales se subdividen&#44; a su vez&#44; en superiores &#40;senos sagital superior e inferior&#44; recto o tentorial&#44; transversos y sigmoides&#41; e inferiores &#40;senos cavernosos y petrosos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seno sagital superior drena la mayor parte de la corteza cerebral&#46; Los senos transversos y sigmoides drenan el cerebelo&#44; el tronco encef&#225;lico y la parte posterior de los hemisferios cerebrales&#46; Se extienden hasta el bulbo de la yugular&#44; siendo especialmente susceptibles al desarrollo de trombosis en caso de infecciones locales&#44; como mastoiditis u otitis media&#46; Los senos cavernosos&#44; localizados en la base del cr&#225;neo&#44; drenan a las venas yugulares internas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TVC afecta m&#225;s frecuentemente a los senos transversos &#40;44-72&#37;&#41;&#44; al seno sagital superior &#40;39-62&#37;&#41; y al seno sigmoide &#40;40-47&#37;&#41;&#44; afectando a las venas cerebrales profundas en un 10&#44;9&#37; y a las venas corticales en el 3&#44;7-17&#44;1&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; En general&#44; la TVC suele afectar a varios niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; habitualmente comenzando en los senos y extendi&#233;ndose a las venas corticales&#46; La trombosis aislada de venas corticales cerebrales es muy infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los senos durales ayudan tambi&#233;n a drenar l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41;&#44; su obstrucci&#243;n puede producir acumulaci&#243;n de l&#237;quido y consecuentemente hipertensi&#243;n intracraneal&#44; especialmente si la circulaci&#243;n colateral es inadecuada o la afectaci&#243;n tromb&#243;tica demasiado extensa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien las estimaciones iniciales eran de 0&#44;1-0&#44;2 casos por 100&#46;000 individuos&#44; en pa&#237;ses desarrollados se ha descrito una incidencia de hasta 1&#44;32-2&#44;78 por cada 100&#46;000 individuos&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; La incidencia es mayor en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> entre 20 y 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; siendo infrecuente en mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La distribuci&#243;n mujer-hombre es de 3&#58;1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;11</span></a>&#59; no obstante&#44; en pacientes mayores de 55 a&#241;os y en ni&#241;os ambos sexos est&#225;n afectados por igual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; La TVC es m&#225;s frecuente en mujeres de edad f&#233;rtil&#59; esto se ha asociado con el uso de anticonceptivos hormonales y el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha descrito un aumento progresivo de la incidencia&#44; especialmente en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#46; Esto se ha puesto en relaci&#243;n con una mejor&#237;a de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; permitiendo la identificaci&#243;n de casos no severos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Factores de riesgo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETV&#41; habitualmente se distingue entre factores de riesgo &#40;aquellos que se relacionan con un mayor riesgo de ETV&#44; pero se consideran insuficientes para producir la trombosis de forma aislada&#41; y factores provocadores&#44; como la toma de anticonceptivos hormonales&#44; el embarazo o el c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La presencia de trombofilia subyacente en pacientes con TVC es m&#225;s frecuente que en la ETV cl&#225;sica&#44; pudiendo estar presente hasta en un tercio de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es necesario tener en cuenta que hasta en un 20-35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9</span></a> de los pacientes no se encuentran factores de riesgo o provocadores subyacentes&#44; por lo que su ausencia no descarta el diagn&#243;stico de TVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso espec&#237;fico de la TVC se observa una mayor importancia de los factores de riesgo espec&#237;ficos de la mujer&#44; que incluyen la anticoncepci&#243;n hormonal&#44; el embarazo&#44; el puerperio o las terapias de sustituci&#243;n hormonal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span></a>&#46; Se ha descrito un peor pron&#243;stico en pacientes que no presentan alguno de estos factores de riesgo espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los anticonceptivos hormonales y las trombofilias &#40;principalmente gen&#233;ticas&#41; son los factores de riesgo m&#225;s frecuentes en pacientes con TVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se puede asociar a enfermedades sist&#233;micas como la enfermedad de Beh&#231;et&#44; el lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41; o el s&#237;ndrome de Sj&#246;gren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La mutaci&#243;n en homocigosis del gen de la metilentetrahidrofolato reductasa est&#225; presente en hasta un 10&#37; de la poblaci&#243;n sana&#44; y no se considera causa suficiente de TVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En pacientes mayores de 55 a&#241;os el c&#225;ncer puede estar presente hasta en el 25&#37; de los casos de TVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de infecciones locales de cabeza y cuello&#44; as&#237; como los cat&#233;teres venosos centrales&#44; pueden aumentar el riesgo de TVC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;14</span></a>&#46; En pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo la deshidrataci&#243;n severa&#44; las infecciones asociadas al parto o la mastoiditis son causas frecuentes de TVC&#44; especialmente en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;15</span></a>&#46; En pacientes tratados con antineopl&#225;sicos como tamoxifeno y cisplatino o con eritropoyetina tambi&#233;n se han descrito casos de TVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; la infecci&#243;n por SARS-CoV2 &#40;COVID-19&#41; y la trombocitopenia tromb&#243;tica inmune inducida por vacuna &#40;VITT&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; tambi&#233;n se han descrito como factores de riesgo de TVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; principalmente las vacunas con vector tipo adenovirus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La presencia de TVC asociada a trombocitopenia inducida por heparina &#40;HIT&#41; es poco frecuente&#44; presentando una elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se ha descrito una mayor incidencia de TVC en pacientes con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; con una edad media de 53&#44;5 a&#241;os e igual distribuci&#243;n entre sexos&#46; El intervalo desde el inicio de la COVID-19 hasta el desarrollo de s&#237;ntomas de TVC va desde los 0 hasta los 47 d&#237;as&#46; Se ha descrito una mayor mortalidad en pacientes con TVC y COVID-19 con respecto a pacientes con COVID-19 sin TVC&#44; lo que podr&#237;a indicar una mayor gravedad de la infecci&#243;n&#44; con un mayor estado de hipercoagulabilidad secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la VITT el riesgo de mortalidad es elevado&#44; pudiendo alcanzar el 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;19&#44;20</span></a>&#46; Tanto en la TIH como en VITT se produce trombocitopenia con anticuerpos anti-factor plaquetario 4&#46; No obstante&#44; las trombosis en sitios inusuales&#44; t&#237;picamente TVC&#44; ocurren con m&#225;s frecuencia en la VITT&#44; sin que se haya podido esclarecer el motivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume los principales factores de riesgo relacionados con el desarrollo de TVC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cl&#237;nica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica de la TVC depende fundamentalmente de la topograf&#237;a de la trombosis y de la rapidez de instauraci&#243;n de los s&#237;ntomas &#40;por la posibilidad de establecer circulaci&#243;n colateral&#41;&#44; as&#237; como de la extensi&#243;n de la trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los casos se presentan de forma subaguda&#44; entre los d&#237;as 2-30 &#40;50&#37;&#41;&#44; mientras que el 30&#37; se dan en los primeros 2 d&#237;as &#40;presentaci&#243;n aguda&#41; y el resto son casos cr&#243;nicos &#40;m&#225;s de 30 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los pacientes presentan cefalea &#40;88&#44;8&#37;&#41;&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; crisis &#40;39&#44;3&#37;&#44; generalmente en la primera semana tras la trombosis&#41; o defectos del campo visual&#44; pudiendo progresar a focalidad neurol&#243;gica aguda como paresias &#40;37&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; hemorragia intracraneal &#40;40-50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; alteraci&#243;n del nivel de consciencia&#44; coma o incluso la muerte&#46; Se ha descrito una mayor frecuencia de encefalopat&#237;a en pacientes mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La cefalea es el s&#237;ntoma m&#225;s com&#250;n y generalmente el m&#225;s precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;23</span></a>&#44; si bien raramente se presenta de forma aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al producirse oclusi&#243;n venosa la presi&#243;n aumenta de forma retr&#243;grada&#46; Si la red de colaterales es suficiente&#44; se desarrolla hipertensi&#243;n intracraneal de forma aislada&#46; En caso contrario&#44; puede producirse isquemia cerebral&#44; pudiendo llegar a desarrollarse hemorragia parenquimatosa secundaria al aumento de la presi&#243;n&#44; que es la complicaci&#243;n m&#225;s temida de la TVC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46; La hipertensi&#243;n intracraneal generalmente se asocia a la trombosis del seno sagital&#44; y se debe a la obstrucci&#243;n de la absorci&#243;n de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo por las vellosidades aracnoideas&#46; Es m&#225;s frecuente en mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las crisis son m&#225;s frecuentes en pacientes con trombosis supratentoriales&#44; pudiendo progresar a estatus&#44; especialmente si existen m&#250;ltiples lesiones y se produce hemorragia asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatolog&#237;a de la TVC puede variar en funci&#243;n de la localizaci&#243;n anat&#243;mica de la trombosis&#44; como se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la TVC es a menudo complejo&#44; pues debe surgir de una sospecha cl&#237;nica en pacientes con factores de riesgo&#44; mientras que no existen escalas de probabilidad cl&#237;nica pretest validadas&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pruebas de laboratorio</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se dispone en la actualidad de marcadores de laboratorio espec&#237;ficos para el diagn&#243;stico de TVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del d&#237;mero-D&#44; muy extendido en el diagn&#243;stico de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar&#44; est&#225; limitado por la escasa evidencia disponible y la dudosa validez en casos subagudos o cr&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El valor de d&#237;mero D disminuye al aumentar el tiempo de s&#237;ntomas y en pacientes con menor carga tromb&#243;tica&#44; lo que puede producir falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que el d&#237;mero D podr&#237;a resultar &#250;til en el diagn&#243;stico de la TVC aguda &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 d&#237;as de s&#237;ntomas&#41;&#44; pero podr&#237;an ser necesarios valores de normalidad diferentes a los habituales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;25</span></a>&#46; En pacientes con cefalea aislada el d&#237;mero D presenta un elevado valor predictivo negativo&#44; por lo que su normalidad podr&#237;a ayudar a reducir la realizaci&#243;n de pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la ratio neutr&#243;filo&#47;linfocito &#40;NLR&#41; y la ratio plaqueta&#47;linfocito han sido identificados como posibles marcadores &#250;tiles en la isquemia cerebral arterial&#46; No obstante&#44; la evidencia disponible sobre su papel en la TVC es contradictoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se ha descrito que un NLR elevado en el momento del diagn&#243;stico podr&#237;a estar relacionado con una mayor severidad de la TVC y un peor pron&#243;stico a los 90 d&#237;as&#46; Se ha propuesto que un valor de amplitud de distribuci&#243;n eritrocitaria por encima de 14&#44;1&#37; podr&#237;a dirigir la sospecha cl&#237;nica hacia la TVC en pacientes con cefalea aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Pruebas de imagen</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmaci&#243;n diagn&#243;stica requiere el uso de t&#233;cnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; que nos permiten valorar tambi&#233;n diagn&#243;sticos alternativos o enfermedad subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ecograf&#237;a</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a no se utiliza habitualmente en el diagn&#243;stico TVC dadas las dificultades en la visualizaci&#243;n&#46; En ni&#241;os peque&#241;os con fontanelas a&#250;n abiertas la ecograf&#237;a es la prueba diagn&#243;stica de primera l&#237;nea para el diagn&#243;stico y seguimiento&#44; si bien se recomienda confirmar mediante resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; o veno-RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se ha descrito que la ecograf&#237;a intravascular puede resultar &#250;til a la hora de identificar la localizaci&#243;n exacta del trombo en el sistema venoso&#44; facilitando as&#237; la aplicaci&#243;n de tratamientos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tomograf&#237;a computarizada</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes sin contraste pueden ser normales en una gran parte de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Se ha sugerido que la TC-venograf&#237;a podr&#237;a mejorar la visualizaci&#243;n de las trombosis&#44; pero existen numerosas variantes anat&#243;micas que pueden dificultar la correcta identificaci&#243;n de estas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TC se pueden visualizar signos cl&#225;sicos como el &#171;signo del delta vac&#237;o&#187; &#40;29-35&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; que indica trombosis del seno sagital superior&#44; o el &#171;signo de la cuerda&#187; &#40;25-56&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; que indica trombosis de las venas corticales o profundas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estos signos son poco espec&#237;ficos en pacientes con cuadros subagudos o cr&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Resonancia magn&#233;tica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM tiene un papel significativo en el diagn&#243;stico de la TVC&#44; si bien es menos accesible que la TC y&#44; en general&#44; no se puede realizar en el &#225;mbito de urgencias&#46; Se recomienda el uso de secuencias T2 eco de gradiente o la imagen ponderada por susceptibilidad para mejorar la precisi&#243;n diagn&#243;stica&#44; dada la dificultad en la visualizaci&#243;n de trombosis agudas o aquellas aisladas a las venas corticales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46; En la RM se puede observar el &#171;signo del cepillo&#187;&#44; que indica descenso de desoxihemoglobina y engrosamiento venoso&#44; y se correlaciona con focalidad neurol&#243;gica&#44; lesi&#243;n parenquimatosa ipsilateral y trombosis extensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la degradaci&#243;n de la hemoglobina&#44; la TVC puede visualizarse de forma diferente seg&#250;n la cronolog&#237;a del trombo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo se aconseja utilizar TC craneal o veno-RM en etapas muy precoces y tard&#237;as&#44; momentos en los que la resonancia puede aportar falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La RM es superior a la TC para detectar trombosis venosa cortical aislada&#44; as&#237; como para valorar la presencia de da&#241;o parenquimatoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Angiograf&#237;a</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reserva la angiograf&#237;a para aquellos casos en los que se planifica una intervenci&#243;n terap&#233;utica&#44; en sospecha de f&#237;stulas arteriovenosas o cuando las otras pruebas obtienen resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede ser de utilidad para diagnosticar trombosis corticales aisladas&#44; que pueden ser dif&#237;ciles de detectar con otras pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de corticoterapia en pacientes con TVC de forma sistem&#225;tica&#44; dado que pueden resultar contraproducentes&#59; si bien se sugiere valorar su uso en pacientes con afecciones inflamatorias subyacentes&#44; como la enfermedad de Beh&#231;et o el LES&#46; En pacientes con hipertensi&#243;n intracraneal secundaria a TVC&#44; el uso de acetazolamida es insuficiente para lograr reducir la presi&#243;n intracraneal en la fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco est&#225; clara la utilidad del tratamiento antiepil&#233;ptico como prevenci&#243;n primaria&#46; Generalmente se recomienda tratar &#250;nicamente a aquellos pacientes que presentan crisis&#46; En pacientes con crisis secundarias a edema cerebral&#44; infarto o hemorragia&#44; se recomienda mantener el tratamiento durante al menos un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Anticoagulaci&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piedra angular del tratamiento de la TVC es la anticoagulaci&#243;n&#46; Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante parenteral en la fase aguda&#46; Las heparinas de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; son de elecci&#243;n sobre la heparina no fraccionada &#40;HNF&#41;&#44; ya que presentan mejores resultados en cuanto a mortalidad y recuperaci&#243;n funcional&#46; En casos de inestabilidad hemodin&#225;mica o necesidad de intervenci&#243;n quir&#250;rgica urgente se recomienda iniciar HNF&#44; ya que permite una monitorizaci&#243;n estrecha del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Es muy importante recalcar que se recomienda iniciar anticoagulaci&#243;n incluso en la mayor&#237;a de los pacientes con lesiones hemorr&#225;gicas secundarias a TVC&#44; como infartos hemorr&#225;gicos&#44; hemorragia intracraneal o hemorragia subaracnoidea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;23</span></a>&#46; Se ha descrito que la anticoagulaci&#243;n presenta bajas tasas de sangrado intracraneal en TVC con traumatismo craneal&#44; infecciones de cabeza y cuello o lesiones de la fosa posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda mantener la anticoagulaci&#243;n durante un m&#237;nimo de 3-12 meses&#44; valorando el tratamiento prolongado en pacientes con trombofilias u otros factores provocadores con alto riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento no est&#225; establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se sugiere mantener la anticoagulaci&#243;n durante 3-6 meses en pacientes con un episodio &#250;nico de TVC y factor provocador transitorio&#44; frente a 6-12 meses en pacientes con un evento &#250;nico de TVC y sin factor provocador conocido&#46; En pacientes con m&#225;s de un evento tromb&#243;tico o un factor provocador persistente se recomienda valorar la anticoagulaci&#243;n a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Hay ensayos en marcha que aportar&#225;n m&#225;s informaci&#243;n en este sentido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Anticoagulantes de acci&#243;n directa</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; las gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">European Academy of Neurology</span> &#40;EAN&#41; recomendaban no utilizar anticoagulantes orales de acci&#243;n directa &#40;ACOD&#41; en pacientes con TVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; priorizando el uso de antivitamina K &#40;AVK&#41; tras la heparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; No obstante&#44; cada vez m&#225;s estudios reportan que los ACOD son f&#225;rmacos seguros en el manejo de la TVC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;23</span></a>&#46; El estudio RE-SPECT-CVT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> es un ensayo cl&#237;nico aleatorizado que compara pacientes con TVC aguda estables&#44; tratados con dabigatr&#225;n y AVK&#46; No fue posible demostrar la no-inferioridad ni la superioridad de ning&#250;n tratamiento debido al peque&#241;o tama&#241;o muestral y la baja tasa de eventos&#44; pero ambos grupos presentaron un n&#250;mero similar de recurrencias y sangrados&#46; Tambi&#233;n se ha comparado el uso de ACOD en ni&#241;os con TVC con un resultado similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; y se ha descrito un perfil de seguridad de los ACOD parecido al de AVK en el tratamiento de la TVC&#44; con mejores tasas de recanalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En el estudio ACTION-CVT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> los pacientes tratados con ACOD presentaban tasas similares de mortalidad y recanalizaci&#243;n comparados con aquellos tratados con AVK&#46; Del mismo modo&#44; las tasas de hemorragia mayor eran significativamente menores en pacientes que recib&#237;an ACOD&#46; El estudio DOAC-CVT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; actualmente en marcha&#44; recoge pacientes consecutivos con TVC&#44; y previsiblemente ampliar&#225; la evidencia disponible&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con VITT se recomienda generalmente evitar el tratamiento con heparina dada la posibilidad de reacci&#243;n cruzada por la presencia de anticuerpos anti-FP4&#44; priorizando el uso de fondaparinux o ACOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HIT se divide en 2 variantes cl&#225;sicas&#44; la tipo I &#40;trombocitopenia asociada a la heparina&#41; y la tipo II &#40;trombocitopenia inmune asociada a la heparina&#41;&#46; La diferencia entre ellas se basa en la presencia de una respuesta inmune secundaria a la presencia de heparina&#44; que existe en la tipo II&#44; pero no en la tipo I&#46; Asimismo&#44; en la tipo I se produce agregaci&#243;n plaquetaria&#44; mientras que en la tipo II se observa riesgo tromb&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de esta entidad consiste principalmente en la suspensi&#243;n del tratamiento con heparina&#44; sustituy&#233;ndola por otro anticoagulante no hepar&#237;nico como argatroban o fondaparinux<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Se han descrito algunos casos de tratamiento exitoso con rivaroxaban y edoxaban&#44; si bien se requiere m&#225;s evidencia al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Se recomienda evitar el uso de AVK&#44; al menos hasta obtener cifras de plaquetas por encima de 100&#46;000 o 150&#46;000&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos graves o refractarios la terapia con inmunoglobulinas intravenosas a altas dosis puede ser de ayuda&#44; a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg en 2 d&#237;as consecutivos&#46; En pacientes en los que no hay respuesta se podr&#237;a plantear el uso de plasmaf&#233;resis con reemplazo de plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento intervencionista</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Cirug&#237;a</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a descompresiva se debe plantear en pacientes con lesiones hemorr&#225;gicas extensas y elevado riesgo de herniaci&#243;n&#44; o en pacientes con efecto masa y desviaci&#243;n de la l&#237;nea media que se deterioran a pesar de adecuado tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;23</span></a>&#46; Existe una gran discrepancia en cuanto al mejor momento para realizar la cirug&#237;a&#44; no quedando claro si el pron&#243;stico del paciente empeora al retrasar el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tampoco se conoce el momento adecuado para reiniciar la anticoagulaci&#243;n posteriormente&#44; habi&#233;ndose descrito rangos entre 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 8 d&#237;as tras la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46; La evidencia disponible proviene principalmente de series de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tratamiento endovascular</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento endovascular la evidencia es escasa y contradictoria&#46; Uno de los desaf&#237;os principales es la selecci&#243;n adecuada de los pacientes que m&#225;s pueden beneficiarse de este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de la EAN sugieren evitar tratamiento endovascular en pacientes con bajo riesgo de mal pron&#243;stico&#44; mientras que las gu&#237;as estadounidenses proponen utilizarlo en pacientes en coma o con deterioro cl&#237;nico a pesar de la anticoagulaci&#243;n y sin lesiones que produzcan efecto masa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Gala et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> proponen el uso de tromb&#243;lisis localizada en pacientes con trombosis dural de senos venosos y mal pron&#243;stico&#46; En caso de no ser posible utilizar esta t&#233;cnica se recomienda trombectom&#237;a&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica de pacientes tratados con trombectom&#237;a mec&#225;nica&#44; de los cuales un 40&#37; presentaba encefalopat&#237;a o coma&#44; la mortalidad fue del 14&#37;&#44; con una recuperaci&#243;n completa en el 35&#37;&#46; No se han reportado mejores resultados en la combinaci&#243;n entre tromb&#243;lisis farmacol&#243;gica y trombectom&#237;a mec&#225;nica&#46; Otros estudios&#44; como el TO-ACT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; han sido detenidos prematuramente por futilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta complejo comparar los porcentajes de recanalizaci&#243;n ofrecidos por distintos estudios dada la amplia variabilidad en la valoraci&#243;n de la recanalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Algunos estudios peque&#241;os sugieren ratios de recanalizaci&#243;n entre el 70&#37; y el 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; con hemorragia intracraneal hasta en el 10&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Pron&#243;stico</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el pron&#243;stico de la TVC es mejor que el de otros trastornos intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#44; siendo a&#250;n m&#225;s favorable en pacientes j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span></a>&#46; El retraso diagn&#243;stico&#44; que en algunos estudios presenta una media de 18&#44;3 d&#237;as&#44; con mediana de 7 d&#237;as&#44; podr&#237;a repercutir en un aumento de la morbimortalidad de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Hasta un cuarto de los pacientes presentan deterioro en los primeros d&#237;as tras el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; aquellos pacientes con causas subyacentes&#44; como la enfermedad de Beh&#231;et&#44; pueden sufrir retrasos diagn&#243;sticos y del tratamiento que merme su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Mortalidad</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad en pacientes con TVC ha ido descendiendo paulatinamente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; lo que se relaciona con mejor resoluci&#243;n de las t&#233;cnicas de imagen que permiten identificar TVC m&#225;s leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y tempranas&#44; as&#237; como una mejora en los cuidados proporcionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Actualmente&#44; la mortalidad se sit&#250;a entre el 5&#37; y el 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Hasta un 4&#37; de los pacientes fallece en la fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y el 8&#37; en una mediana de 16 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal causa de muerte en la fase aguda es la herniaci&#243;n transtentorial secundaria a lesiones hemorr&#225;gicas extensas o edema cerebral difuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La presencia de deterioro cl&#237;nico tras el ingreso&#44; la desviaci&#243;n de la l&#237;nea media y la edad predicen un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto la escala CVT-GS para definir el pron&#243;stico en pacientes con TVC&#44; que tiene una precisi&#243;n del 91&#44;6&#37; para predecir la mortalidad a los 30 d&#237;as&#46; No obstante&#44; esta escala carece de validaci&#243;n externa y no incluye la situaci&#243;n previa del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Morbilidad</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con TVC el 15&#37; fallece o desarrolla discapacidad permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; pudiendo llegar esta &#250;ltima complicaci&#243;n hasta el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se ha descrito un mayor desarrollo de morbilidad en mujeres y pacientes con lesiones parenquimatosas&#46; En los pacientes con TVC que se presenta en coma&#44; se ha descrito una tasa de recuperaci&#243;n completa de 1&#47;3&#44; con una mortalidad de 1&#47;3&#44; presentando el 10&#37; discapacidad permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente estudio de nuestro grupo de trabajo&#44; que analiz&#243; la evoluci&#243;n de 35 pacientes con TVC&#44; concluy&#243; que hasta un 28&#44;6&#37; presentaba complicaciones en las primeras 2 semanas&#46; La presencia de edema en la TC y el uso de corticosteroides se asociaron con un mayor riesgo de complicaciones&#44; mientras que pacientes con cefalea y afectaci&#243;n del seno sagital superior presentaron mejor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de circulaci&#243;n colateral podr&#237;a asociarse con un mejor pron&#243;stico neurol&#243;gico en el momento del alta&#44; al permitir una mayor recanalizaci&#243;n precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TVC durante el embarazo o el puerperio se ha descrito recuperaci&#243;n completa en el 59&#37;&#44; llegando el 94&#37; a recuperar la independencia&#46; En esta poblaci&#243;n la cefalea aislada representaba un dato de buen pron&#243;stico&#44; mientras que el coma se consideraba factor de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Recurrencia</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de recurrencia tromb&#243;tica &#40;cerebral o sist&#233;mica&#41; tras una TVC es mayor en el primer a&#241;o tras el evento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; y ronda el 2-7&#37; por a&#241;o para recurrencias como TVC y el 4-7&#37; por a&#241;o para recurrencias tromb&#243;ticas en otras localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Se ha descrito que los hombres&#44; pacientes con neoplasia mieloproliferativa y mutaciones del factor V Leiden presentan mayor riesgo de recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; claro que la presencia de trombosis residual se asocie con mayor riesgo de recurrencia de TVC en los adultos &#40;s&#237; est&#225; descrito en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#41;&#46; Sin embargo&#44; se recomienda realizar prueba de imagen de seguimiento para poder comparar en caso de sospecha de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; A los 6 meses se pueden observar anomal&#237;as en pruebas de imagen en hasta 2 tercios de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Recanalizaci&#243;n</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recanalizaci&#243;n ocurre en un 85&#37; de los pacientes anticoagulados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;23</span></a>&#44; generalmente durante los primeros meses de tratamiento&#59; si bien puede retrasarse hasta un a&#241;o&#46; Se ha descrito que la recanalizaci&#243;n venosa completa se asocia con una mayor probabilidad de recuperaci&#243;n funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#59; sin embargo&#44; los datos son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Recomendaciones tras una trombosis venosa cerebral</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la terapia hormonal estrog&#233;nica aumenta el riesgo tromb&#243;tico se debe evitar el uso de estas terapias &#40;anticonceptivos&#44; terapias hormonales&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se desaconseja el embarazo en mujeres que han tenido una TVC previa&#44; dado que la tasa de recurrencia tromb&#243;tica en esta poblaci&#243;n es baja&#46; Se recomienda informar del riesgo tromb&#243;tico aumentado y valorar la tromboprofilaxis farmacol&#243;gica con HBPM durante el embarazo y el puerperio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al seguimiento se recomienda realizar una prueba de imagen precoz en pacientes con sintomatolog&#237;a persistente&#44; siendo posible retrasar la prueba de control hasta los 3-6 meses en pacientes estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Dado el riesgo de recurrencia tromb&#243;tica como TVC&#44; como ya se ha comentado&#44; se aconseja conocer la posible situaci&#243;n de trombosis residual de cara a posibles eventos futuros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de trombofilia puede ayudar a descartar situaciones protromb&#243;ticas subyacentes&#44; si bien raramente cambia el manejo cl&#237;nico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Algunos autores aconsejan realizar estudio extenso&#44; incluyendo estudio de trombofilia&#44; salvo que exista una causa muy clara del evento tromb&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas no recomiendan su realizaci&#243;n generalizada a todos los pacientes con TVC&#44; sino la selecci&#243;n de pacientes con alta probabilidad cl&#237;nica de trombofilia &#40;historia personal o familiar de trombosis venosa&#44; pacientes j&#243;venes o sin factores de riesgo conocidos&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Financiaci&#243;n</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Autor&#237;a</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han participado en la concepci&#243;n y dise&#241;o del manuscrito&#44; la recogida de datos&#44; el an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los mismos y en la redacci&#243;n&#44; revisi&#243;n y aprobaci&#243;n del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Generales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">COVID-19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trombofilias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Puerperio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vacunas con vector de adenovirus contra la COVID-19 &#40;AstraZeneca&#169; y Johnson &#38; Johnson&#169;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;ncer&#58; neoplasias hematol&#243;gicas &#40;s&#237;ndromes mieloproliferativos&#44; leucemia&#44; anemia de c&#233;lulas falciformes&#41;&#44; adenocarcinomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticoncepci&#243;n hormonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades sist&#233;micas &#40;Beh&#231;et&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; etc&#46;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#225;rmacos&#58; antineopl&#225;sicos &#40;tamoxifeno&#44; cisplatino&#44; L-asparaginasa&#41;&#44; eritropoyetina&#44; trombocitopenia inducida por heparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Terapias de sustituci&#243;n hormonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones locales de cabeza y cuello&#44; como mastoiditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cat&#233;teres venosos centrales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecciones asociadas al parto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Deshidrataci&#243;n &#40;ni&#241;os en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Progresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seno cavernoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dolor periorbitario y frontal&#44; quemosis ocular y par&#225;lisis de pares craneales &#40;tercero a sexto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Senos petrosos&#58; afectaci&#243;n de tronco y cerebelo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Oclusi&#243;n de la vena de Labb&#233;&#58; hemorragia temporoparietal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seno sagital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HIC aislada o con cuadros focales &#40;v&#243;mitos&#44; alteraciones visuales&#44; cefalea&#44; afasia&#44; par&#225;lisis de pares craneales&#41;&#46; D&#233;ficits sensitivomotores &#40;seno sagital superior&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Senos sigmoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dolor en la regi&#243;n mastoidea&#44; par&#225;lisis de pares craneales VI-VIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Encefalopat&#237;a&#44; d&#233;ficits motores&#44; coma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Venas corticales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n neurol&#243;gica focal seg&#250;n la topograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2024.02.004

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2024 Junio	2	4	6
2024 Mayo	4	1	5
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