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ya se dispone de herramientas nuevas y eficaces para el tratamiento de la obesidad&#44; como la cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; f&#225;rmacos como los agonistas del receptor del p&#233;ptido glucagonoide 1 &#40;AR GLP-1&#41; y los nuevos agonistas del receptor del polip&#233;ptido insulin&#243;tropo dependiente de la glucosa&#47;GLP-1&#46; Sin embargo&#44; su uso en pacientes de edad avanzada es limitado debido a la falta de datos s&#243;lidos en esta poblaci&#243;n concreta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La edad no deber&#237;a ser el &#250;nico criterio &#40;conocido como &#171;edadismo&#187;&#41; para decidir el enfoque terap&#233;utico de los pacientes de edad avanzada con obesidad&#46; Es esencial adoptar una estrategia individualizada centrada en la persona&#44; basada en evaluaciones geri&#225;tricas exhaustivas para valorar con exactitud la relaci&#243;n riesgo-beneficio de las terapias para la obesidad en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento se asocia a un aumento del tejido adiposo blanco abdominal y del dep&#243;sito de grasa en el m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; lo que afecta significativamente a la sensibilidad a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La obesidad tambi&#233;n est&#225; relacionada estrechamente con una disminuci&#243;n de la calidad de vida&#46; En este contexto&#44; la prevenci&#243;n y el tratamiento de la obesidad cobran a&#250;n m&#225;s importancia en los adultos de edad avanzada&#46; Un problema importante en el tratamiento de la obesidad en las personas de edad avanzada es que muchas pueden tener obesidad sarcop&#233;nica&#44; que puede empeorar con la p&#233;rdida de peso&#44; causando inevitablemente cierto grado de p&#233;rdida de masa corporal magra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; es importante desde el punto de vista cl&#237;nico identificar qu&#233; personas de edad avanzada con obesidad padecen sarcopenia&#44; lo que puede lograrse de forma sencilla y econ&#243;mica mediante el cuestionario SARC-F<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en esta poblaci&#243;n es importante identificar otros obst&#225;culos para iniciar el tratamiento&#44; como la esperanza de vida&#44; y evaluar otras comorbilidades asociadas&#44; como el grado de fragilidad &#40;escala FRAIL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y&#47;o el deterioro cognitivo &#40;test de Pfeiffer&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones en los h&#225;bitos de vida que incluyen un aporte energ&#233;tico reducido pero suficiente y un aporte de prote&#237;nas y macro&#47;micronutrientes adecuado para la edad&#44; combinados con un programa integral de ejercicios de resistencia adaptado a las limitaciones individuales&#44; pueden inducir p&#233;rdida de peso y mejorar los &#237;ndices de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El uso de medicamentos para adelgazar&#44; especialmente AR GLP-1 y tirzepatida&#44; proporciona una fase de tratamiento adicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Su seguridad y sus beneficios para la salud cardiovascular se han demostrado de forma convincente en pacientes obesos de edad avanzada con diabetes mellitus tipo 2&#46; No se deber&#237;a negar esta opci&#243;n a las personas obesas con otras comorbilidades relacionadas con la obesidad bas&#225;ndose exclusivamente en la edad&#46; Adem&#225;s&#44; datos recientes indican que la cirug&#237;a bari&#225;trica puede realizarse con seguridad en determinadas personas de edad avanzada como &#250;ltima opci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se deben sopesar cuidadosamente las consideraciones sobre riesgos y beneficios y comunicarse a los candidatos&#44; teniendo en cuenta su buen estado funcional prequir&#250;rgico&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; los m&#233;dicos deben considerar los posibles riesgos de la p&#233;rdida de peso en las personas de edad avanzada frente a las complicaciones de la obesidad para determinar la estrategia centrada en el paciente m&#225;s adecuada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este documento es proponer un algoritmo de recomendaciones para el manejo de la obesidad en los ancianos &#40;mayores de 65 a&#241;os&#41;&#44; basado en datos cient&#237;ficos y en la experiencia de los miembros del Grupo de Trabajo de Diabetes&#44; Obesidad y Nutrici&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna&#46; Es importante se&#241;alar que este documento no sirve como gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica ni como revisi&#243;n&#46; Con este fin&#44; puede consultar las gu&#237;as y recomendaciones aportadas por diferentes sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estructura metodol&#243;gica del algoritmo consta de 2 partes diferenciadas&#46; La primera parte pretende evaluar ciertos aspectos esenciales &#40;estado funcional&#44; sarcopenia y estado cognitivo&#41; a la hora de considerar posibles recomendaciones terap&#233;uticas para pacientes de edad avanzada&#46; Incluir&#225; lo siguiente&#58;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fragilidad</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragilidad es una nueva carga sanitaria mundial con consecuencias importantes para la pr&#225;ctica cl&#237;nica y la salud p&#250;blica&#46; Se refiere a un estado de reserva fisiol&#243;gica reducida y mayor vulnerabilidad a los resultados de salud negativos&#46; Las personas fr&#225;giles se enfrentan a un mayor riesgo de episodios adversos&#44; como ca&#237;das&#44; hospitalizaci&#243;n y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La escala FRAIL eval&#250;a 5 componentes&#58; cansancio&#44; resistencia &#40;incapacidad para subir escaleras&#41;&#44; deambulaci&#243;n &#40;incapacidad para caminar una determinada distancia&#41;&#44; enfermedades y p&#233;rdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Este sencillo cuestionario consta de 5 preguntas con respuesta S&#205;&#47;NO respondidas por el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se considera fr&#225;gil a un paciente cuando su puntuaci&#243;n en la escala FRAIL es igual o superior a 3&#46; La fragilidad es un factor importante a la hora de determinar las estrategias terap&#233;uticas para los pacientes de edad avanzada debido a sus implicaciones pron&#243;sticas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Sarcopenia</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcopenia se refiere a la p&#233;rdida de masa y fuerza musculares que se produce con el envejecimiento&#46; Es una causa muy importante de discapacidad y fragilidad en la poblaci&#243;n anciana&#46; La sarcopenia provoca discapacidad&#44; ca&#237;das y un aumento de la mortalidad&#46; Cada vez hay m&#225;s pruebas de que la obesidad sarcop&#233;nica se asocia a un deterioro funcional acelerado&#44; un mayor riesgo de enfermedades cardiometab&#243;licas y mortalidad&#46; Por consiguiente&#44; la identificaci&#243;n de obesidad sarcop&#233;nica es esencial para los m&#233;dicos que trabajan con personas de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; El cuestionario SARC-F es una prueba diagn&#243;stica r&#225;pida que se ha desarrollado para la sarcopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Aunque la sensibilidad del SARC-F para la detecci&#243;n es escasa&#44; datos recientes indican su elevada especificidad&#44; por lo que es un instrumento eficaz para seleccionar a los sujetos que necesitan m&#225;s pruebas para confirmar el diagn&#243;stico de sarcopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El cuestionario SARC-F consta de 5 componentes&#58; fuerza&#44; ayuda para caminar&#44; levantarse de una silla&#44; subir escaleras y ca&#237;das&#46; Cada componente se punt&#250;a de 0 a 2&#44; lo que da lugar a una puntuaci&#243;n total comprendida entre 0 y 10&#46; Una puntuaci&#243;n igual o superior a 4 predice la sarcopenia y los malos resultados&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Deterioro cognitivo</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro cognitivo se refiere a una serie de trastornos&#44; desde el deterioro cognitivo leve hasta la demencia&#44; que representan una disminuci&#243;n grave de las capacidades que interfiere en la vida cotidiana&#46; Los m&#233;dicos que trabajan con pacientes ancianos necesitan un instrumento breve y fiable para detectar la presencia de deterioro cognitivo y determinar su grado&#46; El test de Pfeiffer&#44; un cuestionario abreviado port&#225;til del estado mental de 10 apartados&#44; se ha dise&#241;ado&#44; evaluado y validado para este fin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los intervalos de puntuaci&#243;n son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">0-2 errores&#58; funci&#243;n intelectual intacta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3-4 errores&#58; deterioro intelectual leve&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5-7 errores&#58; deterioro intelectual moderado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">8-10 errores&#58; deterioro intelectual severo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nota&#58; La evaluaci&#243;n de la composici&#243;n corporal no es esencial para el manejo cl&#237;nico habitual de la obesidad&#46; A menudo no es f&#225;cil disponer de dispositivos y equipos para medir con precisi&#243;n la grasa corporal&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda parte del algoritmo presenta diferentes recomendaciones terap&#233;uticas para la obesidad basadas en la evaluaci&#243;n inicial del estado funcional&#44; la sarcopenia y el estado cognitivo del paciente&#46; El tratamiento debe basarse en una buena asistencia cl&#237;nica e intervenciones basadas en la evidencia&#44; adem&#225;s de ser individualizado&#44; multidisciplinar y centrado en objetivos realistas&#44; en mantener el peso y en evitar la recuperaci&#243;n del peso&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran 2 situaciones distintas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes identificados con fragilidad&#44; sarcopenia o deterioro cognitivo durante la evaluaci&#243;n inicial&#44; el objetivo de las recomendaciones consiste en priorizar las intervenciones no farmacol&#243;gicas y preservar la calidad de vida&#44; evitando dietas restrictivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que mantengan un estado general conservado despu&#233;s de la evaluaci&#243;n inicial&#44; las recomendaciones se estratificar&#225;n en funci&#243;n de la severidad de la obesidad determinada por el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#44; kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#58;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46;1&#46; A los pacientes con un IMC de 30-34&#44;9 se les animar&#225; a adoptar un modo de vida saludable&#44; que incluya un patr&#243;n de alimentaci&#243;n equilibrado&#44; ejercicio f&#237;sico adecuado&#44; el abandono del tabaco y una buena higiene del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Estas recomendaciones son aplicables a todos los sujetos&#44; con independencia de su IMC&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46;2&#46; En el caso de los pacientes con un IMC entre 35 y 39&#44;9&#44; acompa&#241;ado de comorbilidad y&#47;o una puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 en el Sistema de Estadificaci&#243;n de la Obesidad de Edmonton &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; se introducir&#225;n recomendaciones farmacol&#243;gicas&#46; Las opciones son liraglutida 3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;inyecci&#243;n subcut&#225;nea de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; &#40;sin ajuste de la dosis en funci&#243;n de la edad&#59; experiencia terap&#233;utica limitada en pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41;&#44; semaglutida 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;inyecci&#243;n subcut&#225;nea una vez a la semana&#41; &#40;cuando est&#233; disponible&#59; sin ajuste de la dosis en funci&#243;n de la edad&#59; experiencia terap&#233;utica limitada en pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41;&#44; tirzepatida 5&#47;10&#47;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;inyecci&#243;n subcut&#225;nea una vez a la semana&#41; &#40;cuando est&#233; disponible&#59; reducci&#243;n del peso asociada a una mejor&#237;a cl&#237;nicamente significativa de la composici&#243;n corporal en todos los grupos de edad&#44; incluidos los de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&#41; u orlistat &#40;administraci&#243;n oral de 60-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Se recomienda el uso de AR GLP-1 como opci&#243;n inicial debido a su eficacia&#46; Debe realizarse una reevaluaci&#243;n despu&#233;s de 12&#160;semanas y&#44; si no se logra una p&#233;rdida de peso de al menos el 5&#37;&#44; se considerar&#225; la interrupci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46;3&#46; En pacientes con un IMC superior a 40&#44; adem&#225;s de posibles tratamientos farmacol&#243;gicos&#44; se evaluar&#237;a de forma individual la posibilidad de cirug&#237;a bari&#225;trica en casos seleccionados&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad en los ancianos no solo influye de forma significativa en la morbimortalidad&#44; sino tambi&#233;n en la calidad de vida&#46; Sin embargo&#44; las recomendaciones terap&#233;uticas para esta poblaci&#243;n siguen siendo objeto de investigaci&#243;n y debate debido a la falta de datos suficientes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este documento es proponer una serie de recomendaciones para el manejo de la obesidad en personas mayores de 65 a&#241;os&#44; basadas en datos cient&#237;ficos y en la experiencia de los miembros del Grupo de Trabajo de Diabetes&#44; Obesidad y Nutrici&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se abordan las posibles recomendaciones terap&#233;uticas para adultos de edad avanzada con obesidad&#44; es fundamental evaluar ciertos aspectos esenciales&#44; como el estado funcional&#44; la sarcopenia y el estado cognitivo&#46; Adem&#225;s&#44; es importante tener un conocimiento exhaustivo de los riesgos asociados a la p&#233;rdida de peso para la salud muscular y &#243;sea&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones en el modo de vida&#44; como seguir una dieta mediterr&#225;nea y hacer ejercicio f&#237;sico&#44; especialmente entrenamiento de fuerza&#44; se consideran el mejor plan de p&#233;rdida de peso para los ancianos&#46; Sin embargo&#44; hay que se&#241;alar que los tratamientos farmacol&#243;gicos aprobados por la FDA y&#47;o la EMA para adultos no se han estudiado a fondo en la poblaci&#243;n de edad avanzada&#46; La cirug&#237;a bari&#225;trica puede ser una opci&#243;n para determinados candidatos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es responsabilidad de los m&#233;dicos reconocer la obesidad como una enfermedad y proporcionar medidas adecuadas de prevenci&#243;n y tratamiento a los pacientes obesos&#46; Al abordar la obesidad&#44; los profesionales sanitarios pueden contribuir a mejorar la salud general y el bienestar de sus pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pablo P&#233;rez-Mart&#237;nez ha recibido honorarios por conferencias y actividades educativas de Ferrer&#44; Novo-Nordisk&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Amgen&#44; Esteve&#44; Menarini&#44; Servier y Viatrix&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ricardo G&#243;mez-Huelgas ha recibido honorarios por conferencias y actividades educativas de Novo-Nordisk&#44; Lilly&#44; Boehringer Ingelheim&#44; AstraZeneca&#44; Esteve y Menarini&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pedro Pablo Casado-Escribano ha recibido honorarios por conferencias y actividades educativas de Novo-Nordisk&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Menarini&#44; AstraZeneca&#44; Sanofi y Lilly&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Carlos Ar&#233;valo-Lorido ha recibido honorarios por conferencias y actividades educativas de Boehringer Ingelheim y AstraZeneca&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a Isabel P&#233;rez-Soto ha recibido honorarios por conferencias y actividades educativas de Novo-Nordisk&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Nestl&#233; y Menarini&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juana Carretero-G&#243;mez ha recibido honorarios por conferencias y actividades educativas de Novo-Nordisk&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Menarini y AstraZeneca&#46;</p></span></span>"
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DOCUMENTO DE CONSENSO
Propuesta acerca de la obesidad en la población anciana: informe de consenso del Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna
Approach to obesity in the elderly population: a consensus report from the Diabetes, Obesity and Nutrition Working Group of Spanish Society of Internal Medicine
P. Pérez Martíneza,b,1, R. Gómez-Huelgasb,c,1, P.P. Casado Escribanod, J.C. Arévalo-Loridoe, M.I. Pérez-Sotof, J. Carretero Gómeze,
Autor para correspondencia
juanicarretero@gmail.com

Autor para correspondencia.
, en representación del Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna
a Servicio de Medicina Interna, Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC), Hospital Universitario Reina Sofía, Universidad de Córdoba, Córdoba, España
b Centro de Investigación Biomédica en Red de la Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBEROBN), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
c Servicio de Medicina Interna, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Hospital Regional Universitario de Málaga, Universidad de Málaga, Málaga, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España
e Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Badajoz, Badajoz, España
f Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario del Vinalopó, Elche, España
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ya se dispone de herramientas nuevas y eficaces para el tratamiento de la obesidad&#44; como la cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; f&#225;rmacos como los agonistas del receptor del p&#233;ptido glucagonoide 1 &#40;AR GLP-1&#41; y los nuevos agonistas del receptor del polip&#233;ptido insulin&#243;tropo dependiente de la glucosa&#47;GLP-1&#46; Sin embargo&#44; su uso en pacientes de edad avanzada es limitado debido a la falta de datos s&#243;lidos en esta poblaci&#243;n concreta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La edad no deber&#237;a ser el &#250;nico criterio &#40;conocido como &#171;edadismo&#187;&#41; para decidir el enfoque terap&#233;utico de los pacientes de edad avanzada con obesidad&#46; Es esencial adoptar una estrategia individualizada centrada en la persona&#44; basada en evaluaciones geri&#225;tricas exhaustivas para valorar con exactitud la relaci&#243;n riesgo-beneficio de las terapias para la obesidad en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento se asocia a un aumento del tejido adiposo blanco abdominal y del dep&#243;sito de grasa en el m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; lo que afecta significativamente a la sensibilidad a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La obesidad tambi&#233;n est&#225; relacionada estrechamente con una disminuci&#243;n de la calidad de vida&#46; En este contexto&#44; la prevenci&#243;n y el tratamiento de la obesidad cobran a&#250;n m&#225;s importancia en los adultos de edad avanzada&#46; Un problema importante en el tratamiento de la obesidad en las personas de edad avanzada es que muchas pueden tener obesidad sarcop&#233;nica&#44; que puede empeorar con la p&#233;rdida de peso&#44; causando inevitablemente cierto grado de p&#233;rdida de masa corporal magra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; es importante desde el punto de vista cl&#237;nico identificar qu&#233; personas de edad avanzada con obesidad padecen sarcopenia&#44; lo que puede lograrse de forma sencilla y econ&#243;mica mediante el cuestionario SARC-F<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en esta poblaci&#243;n es importante identificar otros obst&#225;culos para iniciar el tratamiento&#44; como la esperanza de vida&#44; y evaluar otras comorbilidades asociadas&#44; como el grado de fragilidad &#40;escala FRAIL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y&#47;o el deterioro cognitivo &#40;test de Pfeiffer&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones en los h&#225;bitos de vida que incluyen un aporte energ&#233;tico reducido pero suficiente y un aporte de prote&#237;nas y macro&#47;micronutrientes adecuado para la edad&#44; combinados con un programa integral de ejercicios de resistencia adaptado a las limitaciones individuales&#44; pueden inducir p&#233;rdida de peso y mejorar los &#237;ndices de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El uso de medicamentos para adelgazar&#44; especialmente AR GLP-1 y tirzepatida&#44; proporciona una fase de tratamiento adicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Su seguridad y sus beneficios para la salud cardiovascular se han demostrado de forma convincente en pacientes obesos de edad avanzada con diabetes mellitus tipo 2&#46; No se deber&#237;a negar esta opci&#243;n a las personas obesas con otras comorbilidades relacionadas con la obesidad bas&#225;ndose exclusivamente en la edad&#46; Adem&#225;s&#44; datos recientes indican que la cirug&#237;a bari&#225;trica puede realizarse con seguridad en determinadas personas de edad avanzada como &#250;ltima opci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se deben sopesar cuidadosamente las consideraciones sobre riesgos y beneficios y comunicarse a los candidatos&#44; teniendo en cuenta su buen estado funcional prequir&#250;rgico&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; los m&#233;dicos deben considerar los posibles riesgos de la p&#233;rdida de peso en las personas de edad avanzada frente a las complicaciones de la obesidad para determinar la estrategia centrada en el paciente m&#225;s adecuada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este documento es proponer un algoritmo de recomendaciones para el manejo de la obesidad en los ancianos &#40;mayores de 65 a&#241;os&#41;&#44; basado en datos cient&#237;ficos y en la experiencia de los miembros del Grupo de Trabajo de Diabetes&#44; Obesidad y Nutrici&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna&#46; Es importante se&#241;alar que este documento no sirve como gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica ni como revisi&#243;n&#46; Con este fin&#44; puede consultar las gu&#237;as y recomendaciones aportadas por diferentes sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estructura metodol&#243;gica del algoritmo consta de 2 partes diferenciadas&#46; La primera parte pretende evaluar ciertos aspectos esenciales &#40;estado funcional&#44; sarcopenia y estado cognitivo&#41; a la hora de considerar posibles recomendaciones terap&#233;uticas para pacientes de edad avanzada&#46; Incluir&#225; lo siguiente&#58;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fragilidad</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragilidad es una nueva carga sanitaria mundial con consecuencias importantes para la pr&#225;ctica cl&#237;nica y la salud p&#250;blica&#46; Se refiere a un estado de reserva fisiol&#243;gica reducida y mayor vulnerabilidad a los resultados de salud negativos&#46; Las personas fr&#225;giles se enfrentan a un mayor riesgo de episodios adversos&#44; como ca&#237;das&#44; hospitalizaci&#243;n y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La escala FRAIL eval&#250;a 5 componentes&#58; cansancio&#44; resistencia &#40;incapacidad para subir escaleras&#41;&#44; deambulaci&#243;n &#40;incapacidad para caminar una determinada distancia&#41;&#44; enfermedades y p&#233;rdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Este sencillo cuestionario consta de 5 preguntas con respuesta S&#205;&#47;NO respondidas por el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se considera fr&#225;gil a un paciente cuando su puntuaci&#243;n en la escala FRAIL es igual o superior a 3&#46; La fragilidad es un factor importante a la hora de determinar las estrategias terap&#233;uticas para los pacientes de edad avanzada debido a sus implicaciones pron&#243;sticas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Sarcopenia</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcopenia se refiere a la p&#233;rdida de masa y fuerza musculares que se produce con el envejecimiento&#46; Es una causa muy importante de discapacidad y fragilidad en la poblaci&#243;n anciana&#46; La sarcopenia provoca discapacidad&#44; ca&#237;das y un aumento de la mortalidad&#46; Cada vez hay m&#225;s pruebas de que la obesidad sarcop&#233;nica se asocia a un deterioro funcional acelerado&#44; un mayor riesgo de enfermedades cardiometab&#243;licas y mortalidad&#46; Por consiguiente&#44; la identificaci&#243;n de obesidad sarcop&#233;nica es esencial para los m&#233;dicos que trabajan con personas de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; El cuestionario SARC-F es una prueba diagn&#243;stica r&#225;pida que se ha desarrollado para la sarcopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Aunque la sensibilidad del SARC-F para la detecci&#243;n es escasa&#44; datos recientes indican su elevada especificidad&#44; por lo que es un instrumento eficaz para seleccionar a los sujetos que necesitan m&#225;s pruebas para confirmar el diagn&#243;stico de sarcopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El cuestionario SARC-F consta de 5 componentes&#58; fuerza&#44; ayuda para caminar&#44; levantarse de una silla&#44; subir escaleras y ca&#237;das&#46; Cada componente se punt&#250;a de 0 a 2&#44; lo que da lugar a una puntuaci&#243;n total comprendida entre 0 y 10&#46; Una puntuaci&#243;n igual o superior a 4 predice la sarcopenia y los malos resultados&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Deterioro cognitivo</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro cognitivo se refiere a una serie de trastornos&#44; desde el deterioro cognitivo leve hasta la demencia&#44; que representan una disminuci&#243;n grave de las capacidades que interfiere en la vida cotidiana&#46; Los m&#233;dicos que trabajan con pacientes ancianos necesitan un instrumento breve y fiable para detectar la presencia de deterioro cognitivo y determinar su grado&#46; El test de Pfeiffer&#44; un cuestionario abreviado port&#225;til del estado mental de 10 apartados&#44; se ha dise&#241;ado&#44; evaluado y validado para este fin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los intervalos de puntuaci&#243;n son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">0-2 errores&#58; funci&#243;n intelectual intacta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3-4 errores&#58; deterioro intelectual leve&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5-7 errores&#58; deterioro intelectual moderado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">8-10 errores&#58; deterioro intelectual severo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nota&#58; La evaluaci&#243;n de la composici&#243;n corporal no es esencial para el manejo cl&#237;nico habitual de la obesidad&#46; A menudo no es f&#225;cil disponer de dispositivos y equipos para medir con precisi&#243;n la grasa corporal&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda parte del algoritmo presenta diferentes recomendaciones terap&#233;uticas para la obesidad basadas en la evaluaci&#243;n inicial del estado funcional&#44; la sarcopenia y el estado cognitivo del paciente&#46; El tratamiento debe basarse en una buena asistencia cl&#237;nica e intervenciones basadas en la evidencia&#44; adem&#225;s de ser individualizado&#44; multidisciplinar y centrado en objetivos realistas&#44; en mantener el peso y en evitar la recuperaci&#243;n del peso&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran 2 situaciones distintas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes identificados con fragilidad&#44; sarcopenia o deterioro cognitivo durante la evaluaci&#243;n inicial&#44; el objetivo de las recomendaciones consiste en priorizar las intervenciones no farmacol&#243;gicas y preservar la calidad de vida&#44; evitando dietas restrictivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que mantengan un estado general conservado despu&#233;s de la evaluaci&#243;n inicial&#44; las recomendaciones se estratificar&#225;n en funci&#243;n de la severidad de la obesidad determinada por el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#44; kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#58;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46;1&#46; A los pacientes con un IMC de 30-34&#44;9 se les animar&#225; a adoptar un modo de vida saludable&#44; que incluya un patr&#243;n de alimentaci&#243;n equilibrado&#44; ejercicio f&#237;sico adecuado&#44; el abandono del tabaco y una buena higiene del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Estas recomendaciones son aplicables a todos los sujetos&#44; con independencia de su IMC&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46;2&#46; En el caso de los pacientes con un IMC entre 35 y 39&#44;9&#44; acompa&#241;ado de comorbilidad y&#47;o una puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 en el Sistema de Estadificaci&#243;n de la Obesidad de Edmonton &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; se introducir&#225;n recomendaciones farmacol&#243;gicas&#46; Las opciones son liraglutida 3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;inyecci&#243;n subcut&#225;nea de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; &#40;sin ajuste de la dosis en funci&#243;n de la edad&#59; experiencia terap&#233;utica limitada en pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41;&#44; semaglutida 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;inyecci&#243;n subcut&#225;nea una vez a la semana&#41; &#40;cuando est&#233; disponible&#59; sin ajuste de la dosis en funci&#243;n de la edad&#59; experiencia terap&#233;utica limitada en pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41;&#44; tirzepatida 5&#47;10&#47;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;inyecci&#243;n subcut&#225;nea una vez a la semana&#41; &#40;cuando est&#233; disponible&#59; reducci&#243;n del peso asociada a una mejor&#237;a cl&#237;nicamente significativa de la composici&#243;n corporal en todos los grupos de edad&#44; incluidos los de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&#41; u orlistat &#40;administraci&#243;n oral de 60-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Se recomienda el uso de AR GLP-1 como opci&#243;n inicial debido a su eficacia&#46; Debe realizarse una reevaluaci&#243;n despu&#233;s de 12&#160;semanas y&#44; si no se logra una p&#233;rdida de peso de al menos el 5&#37;&#44; se considerar&#225; la interrupci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46;3&#46; En pacientes con un IMC superior a 40&#44; adem&#225;s de posibles tratamientos farmacol&#243;gicos&#44; se evaluar&#237;a de forma individual la posibilidad de cirug&#237;a bari&#225;trica en casos seleccionados&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad en los ancianos no solo influye de forma significativa en la morbimortalidad&#44; sino tambi&#233;n en la calidad de vida&#46; Sin embargo&#44; las recomendaciones terap&#233;uticas para esta poblaci&#243;n siguen siendo objeto de investigaci&#243;n y debate debido a la falta de datos suficientes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este documento es proponer una serie de recomendaciones para el manejo de la obesidad en personas mayores de 65 a&#241;os&#44; basadas en datos cient&#237;ficos y en la experiencia de los miembros del Grupo de Trabajo de Diabetes&#44; Obesidad y Nutrici&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se abordan las posibles recomendaciones terap&#233;uticas para adultos de edad avanzada con obesidad&#44; es fundamental evaluar ciertos aspectos esenciales&#44; como el estado funcional&#44; la sarcopenia y el estado cognitivo&#46; Adem&#225;s&#44; es importante tener un conocimiento exhaustivo de los riesgos asociados a la p&#233;rdida de peso para la salud muscular y &#243;sea&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones en el modo de vida&#44; como seguir una dieta mediterr&#225;nea y hacer ejercicio f&#237;sico&#44; especialmente entrenamiento de fuerza&#44; se consideran el mejor plan de p&#233;rdida de peso para los ancianos&#46; Sin embargo&#44; hay que se&#241;alar que los tratamientos farmacol&#243;gicos aprobados por la FDA y&#47;o la EMA para adultos no se han estudiado a fondo en la poblaci&#243;n de edad avanzada&#46; La cirug&#237;a bari&#225;trica puede ser una opci&#243;n para determinados candidatos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es responsabilidad de los m&#233;dicos reconocer la obesidad como una enfermedad y proporcionar medidas adecuadas de prevenci&#243;n y tratamiento a los pacientes obesos&#46; Al abordar la obesidad&#44; los profesionales sanitarios pueden contribuir a mejorar la salud general y el bienestar de sus pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pablo P&#233;rez-Mart&#237;nez ha recibido honorarios por conferencias y actividades educativas de Ferrer&#44; Novo-Nordisk&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Amgen&#44; Esteve&#44; Menarini&#44; Servier y Viatrix&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ricardo G&#243;mez-Huelgas ha recibido honorarios por conferencias y actividades educativas de Novo-Nordisk&#44; Lilly&#44; Boehringer Ingelheim&#44; AstraZeneca&#44; Esteve y Menarini&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pedro Pablo Casado-Escribano ha recibido honorarios por conferencias y actividades educativas de Novo-Nordisk&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Menarini&#44; AstraZeneca&#44; Sanofi y Lilly&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Carlos Ar&#233;valo-Lorido ha recibido honorarios por conferencias y actividades educativas de Boehringer Ingelheim y AstraZeneca&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a Isabel P&#233;rez-Soto ha recibido honorarios por conferencias y actividades educativas de Novo-Nordisk&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Nestl&#233; y Menarini&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juana Carretero-G&#243;mez ha recibido honorarios por conferencias y actividades educativas de Novo-Nordisk&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Menarini y AstraZeneca&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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Revista Clínica Española