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y en el embarazo y la lactancia es de 2&#44;8 &#956;g&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su absorci&#243;n digestiva se requiere la presencia del &#225;cido clorh&#237;drico y la pepsina&#44; que rompen las prote&#237;nas de la dieta liberando la cobalamina&#44; y de una prote&#237;na&#44; denominada factor intr&#237;nseco &#40;FI&#41;&#44; a la que se une formando el complejo FI &#43; B12&#44; protegi&#233;ndola hasta el &#237;leon terminal donde pasa a la sangre por transporte activo tras unirse a los receptores <span class="elsevierStyleItalic">cubam</span> localizados en la membrana de los enterocitos&#59; solo 1&#37; se absorbe por difusi&#243;n pasiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Al h&#237;gado llega por el sistema porta unida a la holotranscobalamina&#44; transform&#225;ndose en sus dos formas biol&#243;gicamente activas&#58; metilcobalamina y 5-desoxiadenosilcobalamina donde una parte se almacena en el hepatocito como adenosilcobalamina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reserva hep&#225;tica de cobalamina permite que puedan pasar hasta varios a&#241;os de escaso o nulo aporte de vitamina B12 antes de aparecer datos de deficiencia de vitamina B12&#46; En la circulaci&#243;n sist&#233;mica&#44; la cobalamina va unida a la transcobalamina 2 distribuy&#233;ndose por los tejidos&#44; incluido el sistema nervioso central&#44; pasando al interior de la c&#233;lula por endocitosis a trav&#233;s de los receptores CD320&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal excreci&#243;n de vitamina B12 es por v&#237;a biliar utilizando la circulaci&#243;n enterohep&#225;tica a trav&#233;s del cual una parte se reabsorbe y otra se elimina &#40;30-60&#37; de la ingesta oral diaria&#41; con las heces&#46; La cantidad de B12 sobrante tras su distribuci&#243;n corporal se elimina por la v&#237;a renal en un escaso porcentaje&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su indicaci&#243;n cl&#237;nica es el tratamiento de la hipovitaminosis B12 administrada por v&#237;a oral o intramuscular en forma de hidroxicobalamina &#40;Megamilbedoce&#174; que contiene 10&#46;000 &#956;g de hidroxicobalamina en ampollas de 2 mL&#41; o cianocobalamina &#40;Optovite B12&#174; que contiene 1&#46;000 &#956;g de cianocobalamina en ampollas de 2 mL&#41;&#46; Las dos presentaciones disponibles son estables e hidrosolubles y se administran por v&#237;a intramuscular&#44; principalmente&#44; y oral cuando no hay patolog&#237;as o situaci&#243;n que disminuyan su absorci&#243;n enteral&#46; Seg&#250;n las fichas t&#233;cnicas de ambas presentaciones&#44; no se recomienda su administraci&#243;n por v&#237;a intravenosa &#40;excepto en casos de trombopenia extrema&#44; seg&#250;n ambas fichas&#41; por el riesgo de reacciones anafil&#225;cticas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha no se ha descrito toxicidad alguna para la vitamina B12&#44; salvo la alergia al cobalto presente en su mol&#233;cula&#44; cuya prevalencia en Espa&#241;a se estima en 10&#44;8&#37; de todos los pacientes que visitan una unidad de alergias cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; una alergia de tipo IV mediada por linfocitos T-CD4&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rango de concentraci&#243;n considerada normal de vitamina B12 en sangre se encuentra entre los 150 y los 900 pg&#47;mL&#44; aproximadamente&#44; y dependiendo del laboratorio en cuesti&#243;n&#44; d&#225;ndose dos situaciones cl&#237;nicas&#58; una la provocada por un d&#233;ficit de cobalamina &#40;&#8804; 150 pg&#47;mL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> que es la mejor y m&#225;s estudiada&#59; y otra por el exceso de vitamina B12 &#40;&#62; 900 pg&#47;mL&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; en nuestro medio&#44; la determinaci&#243;n de niveles s&#233;ricos de vitamina B12 se hace de forma rutinaria con m&#233;todos de inmunoquimioluminiscencia automatizados ampliamente utilizados por su rapidez&#44; econom&#237;a y fiabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Hipovitaminosis B12</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipovitaminosis B12 es la forma m&#225;s conocida y estudiada de las alteraciones en los niveles de vitamina B12&#46; Se origina principalmente por un d&#233;ficit de aporte con la dieta como sucede en cuadros de malnutrici&#243;n&#44; sujetos vegetarianos o veganos&#44; ancianos&#44; embarazo&#44; alcoholismo&#59; en cuadros donde est&#225; disminuida su absorci&#243;n intestinal &#40;como en la gastritis atr&#243;fica&#44; el s&#237;ndrome de malabsorci&#243;n intestinal&#44; cirug&#237;a gastrointestinal&#41;&#59; asociado a la ingesta de f&#225;rmacos &#40;como anti&#225;cidos&#44; inhibidores de la bomba de protones&#44; metformina&#41;&#59; y en algunas otras enfermedades raras de tipo gen&#233;tico&#44; como el caso del s&#237;ndrome de Imerslund-Gr&#228;sbeck&#44; una anomal&#237;a de los receptores de la vitamina B12 localizados en los enterocitos del &#237;leon terminal que impiden que se absorba el complejo FI &#43; B12 <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un sector de la poblaci&#243;n en la que la hipovitaminosis B12 es muy frecuente son los ancianos&#44; lo cual tiene un doble origen&#58; un deficiente aporte con la dieta por una nutrici&#243;n inadecuada junto a un s&#237;ndrome de malabsorci&#243;n al estar disminuidos tanto la secreci&#243;n de &#225;cido clorh&#237;drico g&#225;strico como el n&#250;mero de enterocitos en el &#237;leon terminal&#44; ambos eventos ocasionados por la involuci&#243;n que sufre la mucosa digestiva con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer un diagn&#243;stico m&#225;s fiable de hipovitaminosis B12 ser&#237;a necesario disponer&#44; adem&#225;s de los niveles de vitamina en sangre&#44; de una medici&#243;n del &#225;cido metilmal&#243;nico &#40;AMM&#41; en orina&#44; dado que se trata de un dato anal&#237;tico muy espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; incluso m&#225;s que la determinaci&#243;n de homociste&#237;na en sangre que puede estar sometida a modificaciones independientes del d&#233;ficit de cobalamina&#46; La elevaci&#243;n del AMM es un signo precoz capaz de detectar una hipovitaminosis B12 subcl&#237;nica&#44; pero su determinaci&#243;n anal&#237;tica no est&#225; disponible en todos los centros sanitarios debido a su complejidad anal&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la hipovitaminosis B12 no se diagnostica o no se trata a tiempo pueden aparecer&#58; anemia megalobl&#225;stica&#44; neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; trastornos de la visi&#243;n que pueden llegar a ocasionar ceguera&#44; demencia&#44; cuadros psic&#243;ticos&#44; coma y muerte en situaciones extremas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos de hipovitaminosis B12 se requieren suplementos de cobalamina para su tratamiento&#44; siendo suficiente para la mayor&#237;a el tratamiento oral&#44; salvo que haya dificultad en su absorci&#243;n digestiva&#59; por ejemplo&#44; por una anemia perniciosa o cirug&#237;a gastrointestinal con resecci&#243;n del &#237;leo&#44; donde es necesario el uso de hidroxicobalamina o cianocobalamina por v&#237;a intramuscular&#46; En estos casos algunos autores recomiendan altas dosis de B12 &#40;1&#46;000-2&#46;000 &#956;g&#47;d&#237;a&#41; por v&#237;a oral tratando de forzar 1&#37; que se absorbe por difusi&#243;n simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; numerosos estudios observacionales&#44; incluido un metaan&#225;lisis de resultados&#44; han hallado una asociaci&#243;n significativa entre bajas tasas de cobalamina en sangre con alteraciones del humor&#44; depresi&#243;n y el d&#233;ficit cognitivo tanto en ancianos como en j&#243;venes e independientemente si exist&#237;a o no una anemia megalobl&#225;stica previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;10</span></a>&#46; Es un hecho conocido que un d&#233;ficit de cobalamina induce da&#241;o cerebral con desmielinizaci&#243;n neuronal y reducci&#243;n de la s&#237;ntesis de neurotransmisores en el SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios observacionales han informado que la administraci&#243;n de suplementos de B12 estuvo asociada con una mejor&#237;a en las capacidades cognitivas en pacientes depresivos y con demencia&#44; incluido el Alzheimer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Un estudio se&#241;al&#243; que en los primeros estadios de la enfermedad de alzh&#233;imer&#44; la administraci&#243;n de cobalamina redujo la progresi&#243;n de la atrofia cerebral utilizando m&#233;todos de neuroimagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; a&#250;n no se ha demostrado de manera concluyente que los suplementos de vitamina B12 tengan utilidad en el tratamiento de la depresi&#243;n y la demencia&#46; Los resultados de un metaan&#225;lisis publicado en Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; que abarc&#243; 28 estudios con m&#225;s de 83&#46;000 pacientes con problemas cognitivos y del estado de &#225;nimo&#44; no mostraron evidencias de una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa tras la administraci&#243;n de suplementos de B12&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro metaan&#225;lisis y revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; incluyendo 16 ensayos cl&#237;nicos con 6&#46;276 participantes&#44; publicado posteriormente concluy&#243; que la suplementaci&#243;n con B12 es probablemente ineficaz para mejorar la funci&#243;n cognitiva y los s&#237;ntomas depresivos en pacientes sin trastornos neurol&#243;gicos avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de la relaci&#243;n observada entre los niveles s&#233;ricos altos de homociste&#237;na&#44; un amino&#225;cido con potencial neurot&#243;xico que suele acompa&#241;ar al d&#233;ficit de B12&#44; con la aparici&#243;n de demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; se ha evaluado el impacto de la suplementaci&#243;n con B12 en los niveles de homociste&#237;na y en la aparici&#243;n de alteraciones cognitivas&#46; Sin embargo&#44; los resultados de una revisi&#243;n sistem&#225;tica con metaan&#225;lisis mostraron que la administraci&#243;n de B12 redujo la tasa de homociste&#237;na en sangre pero no mejor&#243; la situaci&#243;n cognitiva en los sujetos participantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; A pesar de los datos disponibles sobre la vitamina B12 y el deterioro cognitivo&#44; esta cuesti&#243;n a&#250;n no est&#225; resuelta&#46; El origen de la disparidad en los resultados de los diferentes estudios realizados pudiera estar en la metodolog&#237;a empleada por los diferentes autores y constituye un problema que habr&#237;a que resolver en futuras investigaciones&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Hipervitaminosis B12</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora&#44; la hipervitaminosis B12 se ha percibido como un hallazgo casual de laboratorio&#44; escasamente estudiado si lo comparamos con la hipovitaminosis B12&#44; pasando desapercibido la mayor&#237;a de las veces&#44; pero que &#250;ltimamente ha visto incrementado su inter&#233;s en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Incluso se ha descrito una prevalencia mayor para el exceso de cobalaminemia frente al propio d&#233;ficit &#40;18&#44;5 vs&#46; 2&#44;2&#37;&#41; como hallaron en un estudio unic&#233;ntrico franc&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> con 411 determinaciones de vitamina B12 entre pacientes ingresados en medicina interna mientras que&#44; en el estudio multic&#233;ntrico BDOSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; realizado a partir de 380 determinaciones de B12 en pacientes de medicina interna ingresados en 21 hospitales franceses&#44; la prevalencia de hipervitaminosis B12 fue de 18 vs&#46; 71&#44;5&#37; de hipovitaminosis B12&#44; teniendo en cuenta que el motivo de la solicitud de niveles de cobalaminemia fue el despistaje del d&#233;ficit de dicha vitamina&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipervitaminosis B12 se ha detectado en pacientes con&#58; insuficiencia renal&#44; hepatopat&#237;as como cirrosis y hepatitis en fase aguda&#44; alcoholismo con o sin afectaci&#243;n hep&#225;tica&#44; tumores s&#243;lidos &#40;pulm&#243;n&#44; h&#237;gado&#44; es&#243;fago&#44; p&#225;ncreas y colorrectal&#41; y hemopat&#237;as malignas &#40;leucemia mielomonoc&#237;tica cr&#243;nica&#44; s&#237;ndromes mieloproliferativos y mieloma m&#250;ltiple&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;23</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la hipervitaminosis B12 se ha propuesto como biomarcador tumoral para el diagn&#243;stico y pron&#243;stico del c&#225;ncer primario y metast&#225;sico&#44; siendo un signo de mal pron&#243;stico en el c&#225;ncer metast&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a> y se ha sugerido su empleo como reactante de fase aguda en enfermedades autoinmunes e inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;Tambi&#233;n se ha observado que la hipercobalaminemia constituye un dato de mal pron&#243;stico para pacientes m&#233;dicos no oncol&#243;gicos ingresados en unidades de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; adem&#225;s de ser un predictor de mortalidad a seis meses en ancianos ingresados en un servicio de geriatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;ltimamente se ha propuesto el cociente AMM&#47;creatinina en sangre para detectar falsas elevaciones de B12 en pacientes con insuficiencia renal que podr&#237;a estar realmente en relaci&#243;n con la hipovitaminosis B12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Para dicho cociente&#44; se ha reportado una alta especificidad&#44; independiente de la funci&#243;n renal&#44; en la detecci&#243;n de hipovitaminosis B12 en pacientes con enfermedad renal y niveles de vitamina en rango bajo-normal concluy&#233;ndose que es un biomarcador prometedor para evaluar el estado de la vitamina B12 en los casos dudosos&#44; especialmente durante la insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato interesante es el reportado por varios estudios recientes&#44; abarcando amplias muestras de poblaci&#243;n&#44; en cuyas conclusiones se indica que las altas tasas de vitamina B12 en sangre se comportaron como un factor de riesgo para la aparici&#243;n de c&#225;ncer de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;31</span></a>&#44; es&#243;fago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; p&#225;ncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> e h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; pero no de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; De todas maneras se requieren m&#225;s estudios para llegar a resultados concluyentes al respecto&#46; Por otro lado&#44; se ha publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> que las cifras elevadas de cobalamina s&#233;rica se comportaron como un factor de riesgo para la mortalidad en diab&#233;ticos tipo 2&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El exceso de cobalamina s&#233;rica depende de la patolog&#237;a subyacente&#46; Se ha comprobado que en la enfermedad hep&#225;tica y el alcoholismo&#44; con o sin afectaci&#243;n hep&#225;tica&#44; se debe a una reducci&#243;n de su captaci&#243;n hep&#225;tica y de su excreci&#243;n biliar&#46; En la insuficiencia renal&#44; la causa estar&#237;a en una acumulaci&#243;n del complejo transcobalamina 2 &#43; vitamina B12 en sangre&#46; En las neoplasias hematol&#243;gicas&#44; en la liberaci&#243;n del complejo transcobalamina-B12 por los granulocitos tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la hipervitaminosis B12 puede tener un origen ex&#243;geno debido a su administraci&#243;n continuada por v&#237;a intramuscular&#59; por ejemplo&#44; en el tratamiento de la anemia perniciosa&#44; o por v&#237;a oral en la automedicaci&#243;n prolongada de complejos vitam&#237;nicos que contengan B12 con la pretensi&#243;n de prevenir la demencia o la depresi&#243;n&#44; un h&#225;bito muy de moda actualmente&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n algunos autores&#44; los suplementos de B12 no se ha estudiado en profundidad ni se han tenido en cuenta en los estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el estudio NHANES con m&#225;s de 24&#46;000 participantes concluy&#243; que la ingesta elevada de vitamina B12 en forma de suplementos no se asoci&#243; a ning&#250;n efecto adverso cardiovascular ni con la mortalidad total y&#44; por tanto&#44; puede considerarse segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; ante la detecci&#243;n de niveles elevados de vitamina B12 de manera persistente en un paciente&#44; lo primero que se deber&#237;a investigar<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> seg&#250;n la bibliograf&#237;a&#44; es la presencia de una insuficiencia renal&#44; afectaci&#243;n hep&#225;tica o una posible neoplasia oculta&#44; tanto s&#243;lida como hematol&#243;gica&#44; como causas m&#225;s probables&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; mientras se aclara la relaci&#243;n entre la vitamina B12 y el c&#225;ncer&#44; deber&#237;amos ser razonablemente prudentes con la administraci&#243;n continuada de cobalamina&#44; monitorizando sus niveles en caso necesario&#44; sobre todo&#44; en sujetos con un diagn&#243;stico de c&#225;ncer o con predisposici&#243;n a padecerlo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Relacionadas con un d&#233;ficit de vitamina B12 en la dieta o la ingesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Relacionadas con alteraciones de la absorci&#243;n intestinal de vitamina B12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Relacionadas con la ingesta de f&#225;rmacos que impiden o dificultan la absorci&#243;n de vitamina B12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Relacionadas con el metabolismo celular de la vitamina B12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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REVISIÓN
Vitamina B12: ¿para algo más que el tratamiento de la anemia megaloblástica?
Vitamin B12: For more than just the treatment of megaloblastic anemia?
A.J. Pardo-Cabelloa,
Autor para correspondencia
alfredoj.pardo.sspa@juntadeandalucia.es

Autor para correspondencia.
, V. Manzano-Gamerob, E. Puche-Cañasc
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
c Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada, España
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y en el embarazo y la lactancia es de 2&#44;8 &#956;g&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su absorci&#243;n digestiva se requiere la presencia del &#225;cido clorh&#237;drico y la pepsina&#44; que rompen las prote&#237;nas de la dieta liberando la cobalamina&#44; y de una prote&#237;na&#44; denominada factor intr&#237;nseco &#40;FI&#41;&#44; a la que se une formando el complejo FI &#43; B12&#44; protegi&#233;ndola hasta el &#237;leon terminal donde pasa a la sangre por transporte activo tras unirse a los receptores <span class="elsevierStyleItalic">cubam</span> localizados en la membrana de los enterocitos&#59; solo 1&#37; se absorbe por difusi&#243;n pasiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Al h&#237;gado llega por el sistema porta unida a la holotranscobalamina&#44; transform&#225;ndose en sus dos formas biol&#243;gicamente activas&#58; metilcobalamina y 5-desoxiadenosilcobalamina donde una parte se almacena en el hepatocito como adenosilcobalamina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reserva hep&#225;tica de cobalamina permite que puedan pasar hasta varios a&#241;os de escaso o nulo aporte de vitamina B12 antes de aparecer datos de deficiencia de vitamina B12&#46; En la circulaci&#243;n sist&#233;mica&#44; la cobalamina va unida a la transcobalamina 2 distribuy&#233;ndose por los tejidos&#44; incluido el sistema nervioso central&#44; pasando al interior de la c&#233;lula por endocitosis a trav&#233;s de los receptores CD320&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal excreci&#243;n de vitamina B12 es por v&#237;a biliar utilizando la circulaci&#243;n enterohep&#225;tica a trav&#233;s del cual una parte se reabsorbe y otra se elimina &#40;30-60&#37; de la ingesta oral diaria&#41; con las heces&#46; La cantidad de B12 sobrante tras su distribuci&#243;n corporal se elimina por la v&#237;a renal en un escaso porcentaje&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su indicaci&#243;n cl&#237;nica es el tratamiento de la hipovitaminosis B12 administrada por v&#237;a oral o intramuscular en forma de hidroxicobalamina &#40;Megamilbedoce&#174; que contiene 10&#46;000 &#956;g de hidroxicobalamina en ampollas de 2 mL&#41; o cianocobalamina &#40;Optovite B12&#174; que contiene 1&#46;000 &#956;g de cianocobalamina en ampollas de 2 mL&#41;&#46; Las dos presentaciones disponibles son estables e hidrosolubles y se administran por v&#237;a intramuscular&#44; principalmente&#44; y oral cuando no hay patolog&#237;as o situaci&#243;n que disminuyan su absorci&#243;n enteral&#46; Seg&#250;n las fichas t&#233;cnicas de ambas presentaciones&#44; no se recomienda su administraci&#243;n por v&#237;a intravenosa &#40;excepto en casos de trombopenia extrema&#44; seg&#250;n ambas fichas&#41; por el riesgo de reacciones anafil&#225;cticas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha no se ha descrito toxicidad alguna para la vitamina B12&#44; salvo la alergia al cobalto presente en su mol&#233;cula&#44; cuya prevalencia en Espa&#241;a se estima en 10&#44;8&#37; de todos los pacientes que visitan una unidad de alergias cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; una alergia de tipo IV mediada por linfocitos T-CD4&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rango de concentraci&#243;n considerada normal de vitamina B12 en sangre se encuentra entre los 150 y los 900 pg&#47;mL&#44; aproximadamente&#44; y dependiendo del laboratorio en cuesti&#243;n&#44; d&#225;ndose dos situaciones cl&#237;nicas&#58; una la provocada por un d&#233;ficit de cobalamina &#40;&#8804; 150 pg&#47;mL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> que es la mejor y m&#225;s estudiada&#59; y otra por el exceso de vitamina B12 &#40;&#62; 900 pg&#47;mL&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; en nuestro medio&#44; la determinaci&#243;n de niveles s&#233;ricos de vitamina B12 se hace de forma rutinaria con m&#233;todos de inmunoquimioluminiscencia automatizados ampliamente utilizados por su rapidez&#44; econom&#237;a y fiabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Hipovitaminosis B12</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipovitaminosis B12 es la forma m&#225;s conocida y estudiada de las alteraciones en los niveles de vitamina B12&#46; Se origina principalmente por un d&#233;ficit de aporte con la dieta como sucede en cuadros de malnutrici&#243;n&#44; sujetos vegetarianos o veganos&#44; ancianos&#44; embarazo&#44; alcoholismo&#59; en cuadros donde est&#225; disminuida su absorci&#243;n intestinal &#40;como en la gastritis atr&#243;fica&#44; el s&#237;ndrome de malabsorci&#243;n intestinal&#44; cirug&#237;a gastrointestinal&#41;&#59; asociado a la ingesta de f&#225;rmacos &#40;como anti&#225;cidos&#44; inhibidores de la bomba de protones&#44; metformina&#41;&#59; y en algunas otras enfermedades raras de tipo gen&#233;tico&#44; como el caso del s&#237;ndrome de Imerslund-Gr&#228;sbeck&#44; una anomal&#237;a de los receptores de la vitamina B12 localizados en los enterocitos del &#237;leon terminal que impiden que se absorba el complejo FI &#43; B12 <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un sector de la poblaci&#243;n en la que la hipovitaminosis B12 es muy frecuente son los ancianos&#44; lo cual tiene un doble origen&#58; un deficiente aporte con la dieta por una nutrici&#243;n inadecuada junto a un s&#237;ndrome de malabsorci&#243;n al estar disminuidos tanto la secreci&#243;n de &#225;cido clorh&#237;drico g&#225;strico como el n&#250;mero de enterocitos en el &#237;leon terminal&#44; ambos eventos ocasionados por la involuci&#243;n que sufre la mucosa digestiva con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer un diagn&#243;stico m&#225;s fiable de hipovitaminosis B12 ser&#237;a necesario disponer&#44; adem&#225;s de los niveles de vitamina en sangre&#44; de una medici&#243;n del &#225;cido metilmal&#243;nico &#40;AMM&#41; en orina&#44; dado que se trata de un dato anal&#237;tico muy espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; incluso m&#225;s que la determinaci&#243;n de homociste&#237;na en sangre que puede estar sometida a modificaciones independientes del d&#233;ficit de cobalamina&#46; La elevaci&#243;n del AMM es un signo precoz capaz de detectar una hipovitaminosis B12 subcl&#237;nica&#44; pero su determinaci&#243;n anal&#237;tica no est&#225; disponible en todos los centros sanitarios debido a su complejidad anal&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la hipovitaminosis B12 no se diagnostica o no se trata a tiempo pueden aparecer&#58; anemia megalobl&#225;stica&#44; neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; trastornos de la visi&#243;n que pueden llegar a ocasionar ceguera&#44; demencia&#44; cuadros psic&#243;ticos&#44; coma y muerte en situaciones extremas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos de hipovitaminosis B12 se requieren suplementos de cobalamina para su tratamiento&#44; siendo suficiente para la mayor&#237;a el tratamiento oral&#44; salvo que haya dificultad en su absorci&#243;n digestiva&#59; por ejemplo&#44; por una anemia perniciosa o cirug&#237;a gastrointestinal con resecci&#243;n del &#237;leo&#44; donde es necesario el uso de hidroxicobalamina o cianocobalamina por v&#237;a intramuscular&#46; En estos casos algunos autores recomiendan altas dosis de B12 &#40;1&#46;000-2&#46;000 &#956;g&#47;d&#237;a&#41; por v&#237;a oral tratando de forzar 1&#37; que se absorbe por difusi&#243;n simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; numerosos estudios observacionales&#44; incluido un metaan&#225;lisis de resultados&#44; han hallado una asociaci&#243;n significativa entre bajas tasas de cobalamina en sangre con alteraciones del humor&#44; depresi&#243;n y el d&#233;ficit cognitivo tanto en ancianos como en j&#243;venes e independientemente si exist&#237;a o no una anemia megalobl&#225;stica previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;10</span></a>&#46; Es un hecho conocido que un d&#233;ficit de cobalamina induce da&#241;o cerebral con desmielinizaci&#243;n neuronal y reducci&#243;n de la s&#237;ntesis de neurotransmisores en el SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios observacionales han informado que la administraci&#243;n de suplementos de B12 estuvo asociada con una mejor&#237;a en las capacidades cognitivas en pacientes depresivos y con demencia&#44; incluido el Alzheimer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Un estudio se&#241;al&#243; que en los primeros estadios de la enfermedad de alzh&#233;imer&#44; la administraci&#243;n de cobalamina redujo la progresi&#243;n de la atrofia cerebral utilizando m&#233;todos de neuroimagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; a&#250;n no se ha demostrado de manera concluyente que los suplementos de vitamina B12 tengan utilidad en el tratamiento de la depresi&#243;n y la demencia&#46; Los resultados de un metaan&#225;lisis publicado en Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; que abarc&#243; 28 estudios con m&#225;s de 83&#46;000 pacientes con problemas cognitivos y del estado de &#225;nimo&#44; no mostraron evidencias de una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa tras la administraci&#243;n de suplementos de B12&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro metaan&#225;lisis y revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; incluyendo 16 ensayos cl&#237;nicos con 6&#46;276 participantes&#44; publicado posteriormente concluy&#243; que la suplementaci&#243;n con B12 es probablemente ineficaz para mejorar la funci&#243;n cognitiva y los s&#237;ntomas depresivos en pacientes sin trastornos neurol&#243;gicos avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de la relaci&#243;n observada entre los niveles s&#233;ricos altos de homociste&#237;na&#44; un amino&#225;cido con potencial neurot&#243;xico que suele acompa&#241;ar al d&#233;ficit de B12&#44; con la aparici&#243;n de demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; se ha evaluado el impacto de la suplementaci&#243;n con B12 en los niveles de homociste&#237;na y en la aparici&#243;n de alteraciones cognitivas&#46; Sin embargo&#44; los resultados de una revisi&#243;n sistem&#225;tica con metaan&#225;lisis mostraron que la administraci&#243;n de B12 redujo la tasa de homociste&#237;na en sangre pero no mejor&#243; la situaci&#243;n cognitiva en los sujetos participantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; A pesar de los datos disponibles sobre la vitamina B12 y el deterioro cognitivo&#44; esta cuesti&#243;n a&#250;n no est&#225; resuelta&#46; El origen de la disparidad en los resultados de los diferentes estudios realizados pudiera estar en la metodolog&#237;a empleada por los diferentes autores y constituye un problema que habr&#237;a que resolver en futuras investigaciones&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Hipervitaminosis B12</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora&#44; la hipervitaminosis B12 se ha percibido como un hallazgo casual de laboratorio&#44; escasamente estudiado si lo comparamos con la hipovitaminosis B12&#44; pasando desapercibido la mayor&#237;a de las veces&#44; pero que &#250;ltimamente ha visto incrementado su inter&#233;s en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Incluso se ha descrito una prevalencia mayor para el exceso de cobalaminemia frente al propio d&#233;ficit &#40;18&#44;5 vs&#46; 2&#44;2&#37;&#41; como hallaron en un estudio unic&#233;ntrico franc&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> con 411 determinaciones de vitamina B12 entre pacientes ingresados en medicina interna mientras que&#44; en el estudio multic&#233;ntrico BDOSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; realizado a partir de 380 determinaciones de B12 en pacientes de medicina interna ingresados en 21 hospitales franceses&#44; la prevalencia de hipervitaminosis B12 fue de 18 vs&#46; 71&#44;5&#37; de hipovitaminosis B12&#44; teniendo en cuenta que el motivo de la solicitud de niveles de cobalaminemia fue el despistaje del d&#233;ficit de dicha vitamina&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipervitaminosis B12 se ha detectado en pacientes con&#58; insuficiencia renal&#44; hepatopat&#237;as como cirrosis y hepatitis en fase aguda&#44; alcoholismo con o sin afectaci&#243;n hep&#225;tica&#44; tumores s&#243;lidos &#40;pulm&#243;n&#44; h&#237;gado&#44; es&#243;fago&#44; p&#225;ncreas y colorrectal&#41; y hemopat&#237;as malignas &#40;leucemia mielomonoc&#237;tica cr&#243;nica&#44; s&#237;ndromes mieloproliferativos y mieloma m&#250;ltiple&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;23</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la hipervitaminosis B12 se ha propuesto como biomarcador tumoral para el diagn&#243;stico y pron&#243;stico del c&#225;ncer primario y metast&#225;sico&#44; siendo un signo de mal pron&#243;stico en el c&#225;ncer metast&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a> y se ha sugerido su empleo como reactante de fase aguda en enfermedades autoinmunes e inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;Tambi&#233;n se ha observado que la hipercobalaminemia constituye un dato de mal pron&#243;stico para pacientes m&#233;dicos no oncol&#243;gicos ingresados en unidades de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; adem&#225;s de ser un predictor de mortalidad a seis meses en ancianos ingresados en un servicio de geriatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;ltimamente se ha propuesto el cociente AMM&#47;creatinina en sangre para detectar falsas elevaciones de B12 en pacientes con insuficiencia renal que podr&#237;a estar realmente en relaci&#243;n con la hipovitaminosis B12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Para dicho cociente&#44; se ha reportado una alta especificidad&#44; independiente de la funci&#243;n renal&#44; en la detecci&#243;n de hipovitaminosis B12 en pacientes con enfermedad renal y niveles de vitamina en rango bajo-normal concluy&#233;ndose que es un biomarcador prometedor para evaluar el estado de la vitamina B12 en los casos dudosos&#44; especialmente durante la insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato interesante es el reportado por varios estudios recientes&#44; abarcando amplias muestras de poblaci&#243;n&#44; en cuyas conclusiones se indica que las altas tasas de vitamina B12 en sangre se comportaron como un factor de riesgo para la aparici&#243;n de c&#225;ncer de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;31</span></a>&#44; es&#243;fago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; p&#225;ncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> e h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; pero no de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; De todas maneras se requieren m&#225;s estudios para llegar a resultados concluyentes al respecto&#46; Por otro lado&#44; se ha publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> que las cifras elevadas de cobalamina s&#233;rica se comportaron como un factor de riesgo para la mortalidad en diab&#233;ticos tipo 2&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El exceso de cobalamina s&#233;rica depende de la patolog&#237;a subyacente&#46; Se ha comprobado que en la enfermedad hep&#225;tica y el alcoholismo&#44; con o sin afectaci&#243;n hep&#225;tica&#44; se debe a una reducci&#243;n de su captaci&#243;n hep&#225;tica y de su excreci&#243;n biliar&#46; En la insuficiencia renal&#44; la causa estar&#237;a en una acumulaci&#243;n del complejo transcobalamina 2 &#43; vitamina B12 en sangre&#46; En las neoplasias hematol&#243;gicas&#44; en la liberaci&#243;n del complejo transcobalamina-B12 por los granulocitos tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la hipervitaminosis B12 puede tener un origen ex&#243;geno debido a su administraci&#243;n continuada por v&#237;a intramuscular&#59; por ejemplo&#44; en el tratamiento de la anemia perniciosa&#44; o por v&#237;a oral en la automedicaci&#243;n prolongada de complejos vitam&#237;nicos que contengan B12 con la pretensi&#243;n de prevenir la demencia o la depresi&#243;n&#44; un h&#225;bito muy de moda actualmente&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n algunos autores&#44; los suplementos de B12 no se ha estudiado en profundidad ni se han tenido en cuenta en los estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el estudio NHANES con m&#225;s de 24&#46;000 participantes concluy&#243; que la ingesta elevada de vitamina B12 en forma de suplementos no se asoci&#243; a ning&#250;n efecto adverso cardiovascular ni con la mortalidad total y&#44; por tanto&#44; puede considerarse segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; ante la detecci&#243;n de niveles elevados de vitamina B12 de manera persistente en un paciente&#44; lo primero que se deber&#237;a investigar<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> seg&#250;n la bibliograf&#237;a&#44; es la presencia de una insuficiencia renal&#44; afectaci&#243;n hep&#225;tica o una posible neoplasia oculta&#44; tanto s&#243;lida como hematol&#243;gica&#44; como causas m&#225;s probables&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; mientras se aclara la relaci&#243;n entre la vitamina B12 y el c&#225;ncer&#44; deber&#237;amos ser razonablemente prudentes con la administraci&#243;n continuada de cobalamina&#44; monitorizando sus niveles en caso necesario&#44; sobre todo&#44; en sujetos con un diagn&#243;stico de c&#225;ncer o con predisposici&#243;n a padecerlo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Relacionadas con un d&#233;ficit de vitamina B12 en la dieta o la ingesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Relacionadas con alteraciones de la absorci&#243;n intestinal de vitamina B12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Relacionadas con la ingesta de f&#225;rmacos que impiden o dificultan la absorci&#243;n de vitamina B12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Relacionadas con el metabolismo celular de la vitamina B12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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2024 Agosto 1 2 3
2024 Junio 6 2 8
2024 Abril 6 1 7
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2023 Junio 4 6 10
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