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adecuar el nivel asistencial que necesita el paciente o establecer un tratamiento m&#225;s intensivo&#46; Por ejemplo&#44; en aquellos pacientes con hipoxia y evidencia de inflamaci&#243;n sist&#233;mica&#44; el uso precoz de tocilizumab se asocia con un mejor pron&#243;stico y la reducci&#243;n significativa de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de criterios de gravedad puede facilitar un uso racional de los recursos hospitalarios y permite derivar a estos pacientes a hospitales m&#225;s peque&#241;os&#44; reservar las camas de la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; y facilitar la actividad asistencial no-COVID&#46; Esto es especialmente importante por la sobrecarga sin precedentes que ha supuesto esta enfermedad para los sistemas sanitarios&#46; Finalmente&#44; evitar ingresos innecesarios incrementa la calidad asistencial&#44; disminuye los riesgos inherentes al ingreso hospitalario y evita sobrecostes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las primeras semanas&#44; tras el inicio de la pandemia&#44; se publicaron estudios que describ&#237;an variables relacionadas con un incremento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Posteriormente&#44; se han presentado numerosos modelos de estratificaci&#243;n del riesgo como herramientas de ayuda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; No obstante&#44; para aplicarlos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se deben considerar 3 factores importantes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; la variable de resultados que se vaya a utilizar&#46; La mortalidad a 30 d&#237;as es una variable cl&#225;sicamente empleada en los estudios de investigaci&#243;n&#44; pero en la COVID-19 hemos asistido a estancias hospitalarias de los pacientes muy prolongadas&#44; especialmente de aquellos que requieren el ingreso en la UCI&#44; por lo que la mortalidad podr&#237;a darse despu&#233;s de esos 30 d&#237;as&#46; En segundo lugar&#44; la supervivencia final del paciente no implica que no haya sufrido un cuadro grave con un ingreso prolongado o un tratamiento intensivo&#44; por lo que hay que observar si esta variable se ha incluido&#46; Y&#44; en tercer lugar&#44; se han descrito riesgos altos de sesgos debido a una combinaci&#243;n del uso de datos retrospectivos con informes con metodolog&#237;as deficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span>&#44; Carriel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> analizan la capacidad de la escala CURB-65 en la predicci&#243;n de la mortalidad a los 30 d&#237;as de una serie de 247 pacientes con COVID-19 en Ecuador&#44; en la primera ola de la enfermedad entre marzo y abril de 2020&#46; La escala CURB-65 es sencilla y f&#225;cil de cumplimentar en la cabecera del paciente&#44; y se utiliza ampliamente para establecer la necesidad de hospitalizaci&#243;n de los pacientes con neumon&#237;a adquirida en la comunidad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas limitaciones importantes del estudio relacionadas con la falta de diagn&#243;stico microbiol&#243;gico en m&#225;s del 75&#37; de los casos&#59; la ausencia de informaci&#243;n en ese momento de la utilidad de la dexametasona o el remdesivir&#59; la sobrecarga asistencial vivida en el momento de la recogida de la informaci&#243;n&#44; o la limitaci&#243;n de la disponibilidad de camas de UCI para muchos pacientes&#46; Los autores encuentran que una puntuaci&#243;n superior a 2 en la escala CURB-65 se asocia con una mortalidad significativamente superior a la de aquellos pacientes con una puntuaci&#243;n de 0-1 puntos&#46; Estos hallazgos eran esperables porque los pacientes m&#225;s graves naturalmente tienen un mayor riesgo de fallecer por la enfermedad&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; cabe destacar que&#44; en su serie&#44; no es despreciable la mortalidad de aquellos pacientes con menores puntuaciones &#40;0-1 puntos&#41;&#46; Esto indica que una puntuaci&#243;n baja en la escala CURB-65 no es capaz de identificar un subgrupo de pacientes que evolucionar&#225; mal&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; se han observado pacientes sin disnea ni taquipnea pero con profunda hipoxemia y extensos infiltrados radiol&#243;gicos&#44; lo que se ha venido a llamar hipoxemia silente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; Hay que recordar que la frecuencia respiratoria es una de las variables del CURB-65&#46; Esto podr&#237;a explicar&#44; en parte&#44; por qu&#233; pacientes con estas puntuaciones bajas presentan esas tasas de mortalidad&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta enfermedad&#44; el componente inflamatorio es muy importante y permite estratificar con m&#225;s precisi&#243;n a los pacientes graves&#59; igualmente&#44; la hipoxia es un factor pron&#243;stico decisivo que se asocia con una peor evoluci&#243;n&#46; Cabe la posibilidad de que la incorporaci&#243;n de estos 2 factores hubiera mejorado la capacidad predictiva de esta escala&#46; En todo caso&#44; en ausencia de biomarcadores de inflamaci&#243;n&#44; el uso de la escala CURB-65&#44; junto con la medida de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; son herramientas al alcance de cualquier m&#233;dico que pueden ayudar a tomar la decisi&#243;n de ingresar al paciente&#44; o recomendarle seguimiento ambulatorio&#46; En una escala de predicci&#243;n ideal&#44; es probable que adem&#225;s de los factores incluidos en la escala CURB-65&#44; sea necesario incorporar la presencia de hipoxia y algunos marcadores de inflamaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este mismo n&#250;mero&#44; Ena et al&#46; describen tambi&#233;n el desarrollo y la validaci&#243;n de una escala de predicci&#243;n para el ingreso en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La informaci&#243;n procede de una extensa base de datos &#40;Registro SEMI-COVID&#44; con m&#225;s de 16&#46;000 casos&#44; de los que el 8&#37; ingresaron en UCI&#41;&#46; Los autores identifican una serie de variables con gran capacidad predictiva&#44; entre las que destacan la gravedad de las comorbilidades del paciente&#44; la edad&#44; el cociente neutr&#243;filos-linfocitos o el valor de la LDH o la presencia de infiltrados difusos en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ingreso en UCI puede estar condicionado por otros factores&#44; como la ocupaci&#243;n general de las camas en esta unidad&#44; las caracter&#237;sticas del paciente o la posibilidad de administrar ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;gafas de alto flujo&#41; en otras unidades diferentes de la UCI&#44; esta informaci&#243;n puede ser de gran valor&#46; Conocer qu&#233; pacientes pueden necesitar soporte ventilatorio en el momento del ingreso puede orientar hacia un tratamiento diferente&#46; Tambi&#233;n&#44; esta informaci&#243;n puede ayudar a dimensionar la capacidad de cada centro para ofrecer el mejor tratamiento a sus pacientes&#44; que en el caso de la serie de Ena et al&#46; incluye ingreso en UCI en el 8&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n frente al SARS-CoV-2 es una herramienta de extraordinaria utilidad que influye de manera decisiva en el control de esta enfermedad&#44; reduciendo su gravedad y el riesgo de complicaciones&#44; si no evit&#225;ndolas casi por completo&#46; Sin embargo&#44; no podemos esperar que la vacuna haga desaparecer totalmente la incidencia de neumon&#237;a asociada a SARS-CoV-2&#58; habr&#225; pacientes no vacunados y casos de fracaso vacunal&#59; por ejemplo&#44; pacientes que por un estado de inmunodepresi&#243;n no sean capaces de desarrollar una adecuada respuesta inmune&#46; Esta variable puede a&#241;adir complejidad en el pron&#243;stico y ser&#225; 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EDITORIAL
Predicción con escalas clínicas de la evolución de la COVID-19
Predicting COVID-19 progress with clinical scales
V. Estradaa,
Autor para correspondencia
vicente.estrada@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, J. González del Castillob
a Servicio de Medicina Interna/Infecciosas, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid, España
b Servicio de Urgencias, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid, España
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adecuar el nivel asistencial que necesita el paciente o establecer un tratamiento m&#225;s intensivo&#46; Por ejemplo&#44; en aquellos pacientes con hipoxia y evidencia de inflamaci&#243;n sist&#233;mica&#44; el uso precoz de tocilizumab se asocia con un mejor pron&#243;stico y la reducci&#243;n significativa de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de criterios de gravedad puede facilitar un uso racional de los recursos hospitalarios y permite derivar a estos pacientes a hospitales m&#225;s peque&#241;os&#44; reservar las camas de la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; y facilitar la actividad asistencial no-COVID&#46; Esto es especialmente importante por la sobrecarga sin precedentes que ha supuesto esta enfermedad para los sistemas sanitarios&#46; Finalmente&#44; evitar ingresos innecesarios incrementa la calidad asistencial&#44; disminuye los riesgos inherentes al ingreso hospitalario y evita sobrecostes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las primeras semanas&#44; tras el inicio de la pandemia&#44; se publicaron estudios que describ&#237;an variables relacionadas con un incremento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Posteriormente&#44; se han presentado numerosos modelos de estratificaci&#243;n del riesgo como herramientas de ayuda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; No obstante&#44; para aplicarlos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se deben considerar 3 factores importantes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; la variable de resultados que se vaya a utilizar&#46; La mortalidad a 30 d&#237;as es una variable cl&#225;sicamente empleada en los estudios de investigaci&#243;n&#44; pero en la COVID-19 hemos asistido a estancias hospitalarias de los pacientes muy prolongadas&#44; especialmente de aquellos que requieren el ingreso en la UCI&#44; por lo que la mortalidad podr&#237;a darse despu&#233;s de esos 30 d&#237;as&#46; En segundo lugar&#44; la supervivencia final del paciente no implica que no haya sufrido un cuadro grave con un ingreso prolongado o un tratamiento intensivo&#44; por lo que hay que observar si esta variable se ha incluido&#46; Y&#44; en tercer lugar&#44; se han descrito riesgos altos de sesgos debido a una combinaci&#243;n del uso de datos retrospectivos con informes con metodolog&#237;as deficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span>&#44; Carriel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> analizan la capacidad de la escala CURB-65 en la predicci&#243;n de la mortalidad a los 30 d&#237;as de una serie de 247 pacientes con COVID-19 en Ecuador&#44; en la primera ola de la enfermedad entre marzo y abril de 2020&#46; La escala CURB-65 es sencilla y f&#225;cil de cumplimentar en la cabecera del paciente&#44; y se utiliza ampliamente para establecer la necesidad de hospitalizaci&#243;n de los pacientes con neumon&#237;a adquirida en la comunidad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas limitaciones importantes del estudio relacionadas con la falta de diagn&#243;stico microbiol&#243;gico en m&#225;s del 75&#37; de los casos&#59; la ausencia de informaci&#243;n en ese momento de la utilidad de la dexametasona o el remdesivir&#59; la sobrecarga asistencial vivida en el momento de la recogida de la informaci&#243;n&#44; o la limitaci&#243;n de la disponibilidad de camas de UCI para muchos pacientes&#46; Los autores encuentran que una puntuaci&#243;n superior a 2 en la escala CURB-65 se asocia con una mortalidad significativamente superior a la de aquellos pacientes con una puntuaci&#243;n de 0-1 puntos&#46; Estos hallazgos eran esperables porque los pacientes m&#225;s graves naturalmente tienen un mayor riesgo de fallecer por la enfermedad&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; cabe destacar que&#44; en su serie&#44; no es despreciable la mortalidad de aquellos pacientes con menores puntuaciones &#40;0-1 puntos&#41;&#46; Esto indica que una puntuaci&#243;n baja en la escala CURB-65 no es capaz de identificar un subgrupo de pacientes que evolucionar&#225; mal&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; se han observado pacientes sin disnea ni taquipnea pero con profunda hipoxemia y extensos infiltrados radiol&#243;gicos&#44; lo que se ha venido a llamar hipoxemia silente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; Hay que recordar que la frecuencia respiratoria es una de las variables del CURB-65&#46; Esto podr&#237;a explicar&#44; en parte&#44; por qu&#233; pacientes con estas puntuaciones bajas presentan esas tasas de mortalidad&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta enfermedad&#44; el componente inflamatorio es muy importante y permite estratificar con m&#225;s precisi&#243;n a los pacientes graves&#59; igualmente&#44; la hipoxia es un factor pron&#243;stico decisivo que se asocia con una peor evoluci&#243;n&#46; Cabe la posibilidad de que la incorporaci&#243;n de estos 2 factores hubiera mejorado la capacidad predictiva de esta escala&#46; En todo caso&#44; en ausencia de biomarcadores de inflamaci&#243;n&#44; el uso de la escala CURB-65&#44; junto con la medida de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; son herramientas al alcance de cualquier m&#233;dico que pueden ayudar a tomar la decisi&#243;n de ingresar al paciente&#44; o recomendarle seguimiento ambulatorio&#46; En una escala de predicci&#243;n ideal&#44; es probable que adem&#225;s de los factores incluidos en la escala CURB-65&#44; sea necesario incorporar la presencia de hipoxia y algunos marcadores de inflamaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este mismo n&#250;mero&#44; Ena et al&#46; describen tambi&#233;n el desarrollo y la validaci&#243;n de una escala de predicci&#243;n para el ingreso en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La informaci&#243;n procede de una extensa base de datos &#40;Registro SEMI-COVID&#44; con m&#225;s de 16&#46;000 casos&#44; de los que el 8&#37; ingresaron en UCI&#41;&#46; Los autores identifican una serie de variables con gran capacidad predictiva&#44; entre las que destacan la gravedad de las comorbilidades del paciente&#44; la edad&#44; el cociente neutr&#243;filos-linfocitos o el valor de la LDH o la presencia de infiltrados difusos en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ingreso en UCI puede estar condicionado por otros factores&#44; como la ocupaci&#243;n general de las camas en esta unidad&#44; las caracter&#237;sticas del paciente o la posibilidad de administrar ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;gafas de alto flujo&#41; en otras unidades diferentes de la UCI&#44; esta informaci&#243;n puede ser de gran valor&#46; Conocer qu&#233; pacientes pueden necesitar soporte ventilatorio en el momento del ingreso puede orientar hacia un tratamiento diferente&#46; Tambi&#233;n&#44; esta informaci&#243;n puede ayudar a dimensionar la capacidad de cada centro para ofrecer el mejor tratamiento a sus pacientes&#44; que en el caso de la serie de Ena et al&#46; incluye ingreso en UCI en el 8&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n frente al SARS-CoV-2 es una herramienta de extraordinaria utilidad que influye de manera decisiva en el control de esta enfermedad&#44; reduciendo su gravedad y el riesgo de complicaciones&#44; si no evit&#225;ndolas casi por completo&#46; Sin embargo&#44; no podemos esperar que la vacuna haga desaparecer totalmente la incidencia de neumon&#237;a asociada a SARS-CoV-2&#58; habr&#225; pacientes no vacunados y casos de fracaso vacunal&#59; por ejemplo&#44; pacientes que por un estado de inmunodepresi&#243;n no sean capaces de desarrollar una adecuada respuesta inmune&#46; Esta variable puede a&#241;adir complejidad en el pron&#243;stico y ser&#225; 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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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