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en gran medida&#44; el riesgo y la gravedad de los pacientes que contraen la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span>&#44; se publica el documento de posicionamiento del grupo de trabajo de Diabetes&#44; Obesidad y Nutrici&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41; por un abordaje centrado en la persona con obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> que&#44; adem&#225;s de ser oportuno&#44; en estas circunstancias&#44; es muy necesario&#46; En &#233;l se pone de manifiesto el grado de conocimiento de los m&#233;dicos internistas frente al diagn&#243;stico y control cl&#237;nico de la obesidad&#46; El 93&#44;8&#37; y el 83&#37; de los encuestados consideraban la obesidad y el sobrepeso como una enfermedad cr&#243;nica&#44; respectivamente&#46; Este resultado invita a realizar una serie de reflexiones&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocer la obesidad como enfermedad permite mejorar el acceso al tratamiento y estimular el avance de nuevas estrategias terap&#233;uticas&#46; Sin embargo&#44; el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">obesidad</span> asocia una gran estigmatizaci&#243;n tanto p&#250;blica como por parte del propio paciente&#46; El medicalizar la obesidad&#44; que otorga el estado de &#171;enfermedad&#187; a decenas de millones de adultos y ni&#241;os&#44; pone en riesgo la dependencia de un tratamiento m&#233;dico costoso y olvida las medidas preventivas de pol&#237;tica sanitaria para abordar los determinantes sociales subyacentes de la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Federaci&#243;n Mundial de Obesidad define la obesidad como un &#171;proceso de enfermedad cr&#243;nico&#187;&#46; La Asociaci&#243;n Americana de Endocrin&#243;logos Cl&#237;nicos &#40;AACE&#41; y el American College of Endocrinology &#40;ACE&#41; consideran la obesidad como una <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad cr&#243;nica basada en la adiposidad</span>&#46; Esta &#250;ltima definici&#243;n incorpora el concepto de que el impacto en la salud puede estar relacionado tanto con la cantidad como con la distribuci&#243;n y&#47;o funci&#243;n del tejido adiposo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta que&#44; en nuestro medio&#44; la obesidad es en gran medida producto de un ambiente obesog&#233;nico&#44; consistente en dietas hipercal&#243;ricas impulsadas mayoritariamente por fuentes comerciales&#44; acompa&#241;ado de una actividad f&#237;sica reducida en el contexto de una baja cultura alimentaria e importantes lagunas en diet&#233;tica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de m&#233;tricas precisas para clasificar la obesidad puede poner en duda la utilidad de definirla como una enfermedad para mejorar los resultados de la salud&#46; La medida de obesidad aceptada y establecida m&#225;s ampliamente es la escala del &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; desarrollada por Adolphe Quetelet a finales del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta escala&#44; a pesar de poder utilizarse como herramienta de cribado para estimar la adiposidad&#44; presenta limitaciones como predictor de salud y gu&#237;a &#250;nica para la toma de decisiones cl&#237;nicas&#44; ya que es una medida antropom&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;12</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; el IMC tiende a sobreestimar la adiposidad en los atletas que tienen una mayor masa corporal magra y a subestimarla en los ancianos que tienen una masa magra disminuida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre los m&#233;todos menos universales para medir la composici&#243;n corporal cabe mencionar la circunferencia de la cintura&#44; la relaci&#243;n cintura&#47;cadera o altura&#44; el grosor del pliegue tricipital y la bioimpedancia &#40;absorci&#243;metro de rayos X de energ&#237;a dual&#41;&#46; Otras t&#233;cnicas m&#225;s sofisticadas para conocer el grado de obesidad o el exceso de grasa corporal son objeto de investigaci&#243;n&#59; su principal objetivo es determinar el mayor riesgo de morbimortalidad en individuos con esta patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma acertada&#44; el documento del grupo de trabajo de Diabetes&#44; Obesidad y Nutrici&#243;n de la SEMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> finaliza con la elaboraci&#243;n de un dec&#225;logo cuyo punto 4 expresa lo siguiente&#58; &#171;Es recomendable pesar&#44; calcular el IMC y medir el per&#237;metro abdominal a todos los pacientes atendidos en consultas externas&#44; as&#237; como en los pacientes hospitalizados siempre que sea posible bien de forma directa o bien utilizando las f&#243;rmulas alternativas existentes para ello&#187;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente al abordaje sobre el estilo de vida de los pacientes obesos&#44; el manejo inicial es similar en todos los casos&#44; pudiendo realizarse consultas grupales que mejorar&#237;an la eficiencia del sistema&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que la decisi&#243;n de declarar la obesidad como una enfermedad <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> es un esfuerzo bien intencionado&#44; tanto para legitimar la afecci&#243;n como para conseguir cambiar el discurso p&#250;blico de la culpa y el estigmatismo respecto a la terapia m&#233;dica de esta patolog&#237;a&#46; El hecho de ser reconocida como enfermedad implica asociar a las modificaciones en el estilo de vida un tratamiento costoso en forma de medicamentos&#44; tecnolog&#237;as m&#233;dicas&#44; incluso cirug&#237;a bari&#225;trica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar la obesidad una enfermedad implica tener en cuenta las limitaciones existentes en las herramientas de medici&#243;n&#44; y su consecuente impacto en el pron&#243;stico y manejo de la patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Cabe destacar en el estudio el escaso conocimiento y utilizaci&#243;n de los f&#225;rmacos antiobesidad y de las indicaciones de la cirug&#237;a bari&#225;trica por parte de los encuestados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s del cribado de la adiposidad &#40;IMC&#41; y de la distribuci&#243;n del tejido adiposo &#40;per&#237;metro abdominal&#41;&#44; es de gran importancia la clasificaci&#243;n de los pacientes obesos en funci&#243;n de las complicaciones que presenten &#40;grado 0&#58; sin complicaciones&#59; grado 1&#58; complicaciones menores&#59; grado 2&#58; complicaciones mayores como la diabetes o enfermedad cardiovascular&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de conocer el grado de obesidad y la distribuci&#243;n del tejido adiposo nos permite valorar si el paciente precisa&#44; adem&#225;s de modificaciones en su estilo de vida&#44; tratamiento farmacol&#243;gico y&#47;o cirug&#237;a&#46; No debemos olvidar que la obesidad es una enfermedad muy heterog&#233;nea&#46; El documento de consenso confirma que &#171;cada persona con obesidad es diferente&#187; y la respuesta al tratamiento puede ser muy distinta&#46; Por esto&#44; en los hospitales de tercer nivel o similares&#44; se han creado unidades funcionales pluridisciplinares&#44; como las de obesidad m&#243;rbida-cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; formadas por todos los profesionales sanitarios que participan en la gesti&#243;n del proceso de la obesidad&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un modelo de asistencia transversal debe asegurar la continuidad asistencial de aquellos pacientes con enfermedades cr&#243;nicas prevalentes&#44; con el objetivo de optimizar recursos sanitarios&#44; mejorar el control cl&#237;nico al alta hospitalaria y evitar falsas expectativas por parte de los pacientes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente la Sociedad Espa&#241;ola de Obesidad &#40;SEEDO&#41; y la Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria &#40;SEMERGEN&#41; han elaborado un documento de consenso sobre la continuidad asistencial en obesidad entre los servicios de atenci&#243;n primaria y las unidades especializadas hospitalarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Esta forma de abordaje grupal de la obesidad presenta una gran eficiencia al permitir caracterizar e identificar a un importante grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; no se puede dejar de lado la importante repercusi&#243;n que tiene la obesidad&#44; tanto psicol&#243;gicamente como en la calidad de vida de los pacientes&#44; y su influencia sobre el control de otros factores de riesgo cardiovascular&#44; como el nivel gluc&#233;mico&#44; la hipertensi&#243;n o los niveles lip&#237;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de un problema sociosanitario&#44; su correcto abordaje requiere reformas tanto sociales como pol&#237;ticas para aumentar los esfuerzos preventivos y terap&#233;uticos&#44; especialmente en ni&#241;os y adolescentes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; para poder lograr el correcto abordaje de la obesidad se debe llevar a cabo un trabajo com&#250;n por parte de pacientes&#44; personal e instituciones sanitarias&#44; siendo clave la correcta coordinaci&#243;n entre todos los niveles asistenciales y sociales&#46;</p></span>"
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Editorial
Reconocer la obesidad como enfermedad: todo un reto
Recognizing obesity as a disease: A true challenge
F. Arrietaa,
Autor para correspondencia
arri68@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, J. Pedro-Botetb
a Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Ramón y Cajal. CIBER Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBEROBN), Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), Madrid, España
b Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular, Hospital del Mar, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
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en gran medida&#44; el riesgo y la gravedad de los pacientes que contraen la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span>&#44; se publica el documento de posicionamiento del grupo de trabajo de Diabetes&#44; Obesidad y Nutrici&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41; por un abordaje centrado en la persona con obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> que&#44; adem&#225;s de ser oportuno&#44; en estas circunstancias&#44; es muy necesario&#46; En &#233;l se pone de manifiesto el grado de conocimiento de los m&#233;dicos internistas frente al diagn&#243;stico y control cl&#237;nico de la obesidad&#46; El 93&#44;8&#37; y el 83&#37; de los encuestados consideraban la obesidad y el sobrepeso como una enfermedad cr&#243;nica&#44; respectivamente&#46; Este resultado invita a realizar una serie de reflexiones&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocer la obesidad como enfermedad permite mejorar el acceso al tratamiento y estimular el avance de nuevas estrategias terap&#233;uticas&#46; Sin embargo&#44; el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">obesidad</span> asocia una gran estigmatizaci&#243;n tanto p&#250;blica como por parte del propio paciente&#46; El medicalizar la obesidad&#44; que otorga el estado de &#171;enfermedad&#187; a decenas de millones de adultos y ni&#241;os&#44; pone en riesgo la dependencia de un tratamiento m&#233;dico costoso y olvida las medidas preventivas de pol&#237;tica sanitaria para abordar los determinantes sociales subyacentes de la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Federaci&#243;n Mundial de Obesidad define la obesidad como un &#171;proceso de enfermedad cr&#243;nico&#187;&#46; La Asociaci&#243;n Americana de Endocrin&#243;logos Cl&#237;nicos &#40;AACE&#41; y el American College of Endocrinology &#40;ACE&#41; consideran la obesidad como una <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad cr&#243;nica basada en la adiposidad</span>&#46; Esta &#250;ltima definici&#243;n incorpora el concepto de que el impacto en la salud puede estar relacionado tanto con la cantidad como con la distribuci&#243;n y&#47;o funci&#243;n del tejido adiposo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta que&#44; en nuestro medio&#44; la obesidad es en gran medida producto de un ambiente obesog&#233;nico&#44; consistente en dietas hipercal&#243;ricas impulsadas mayoritariamente por fuentes comerciales&#44; acompa&#241;ado de una actividad f&#237;sica reducida en el contexto de una baja cultura alimentaria e importantes lagunas en diet&#233;tica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de m&#233;tricas precisas para clasificar la obesidad puede poner en duda la utilidad de definirla como una enfermedad para mejorar los resultados de la salud&#46; La medida de obesidad aceptada y establecida m&#225;s ampliamente es la escala del &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; desarrollada por Adolphe Quetelet a finales del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta escala&#44; a pesar de poder utilizarse como herramienta de cribado para estimar la adiposidad&#44; presenta limitaciones como predictor de salud y gu&#237;a &#250;nica para la toma de decisiones cl&#237;nicas&#44; ya que es una medida antropom&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;12</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; el IMC tiende a sobreestimar la adiposidad en los atletas que tienen una mayor masa corporal magra y a subestimarla en los ancianos que tienen una masa magra disminuida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre los m&#233;todos menos universales para medir la composici&#243;n corporal cabe mencionar la circunferencia de la cintura&#44; la relaci&#243;n cintura&#47;cadera o altura&#44; el grosor del pliegue tricipital y la bioimpedancia &#40;absorci&#243;metro de rayos X de energ&#237;a dual&#41;&#46; Otras t&#233;cnicas m&#225;s sofisticadas para conocer el grado de obesidad o el exceso de grasa corporal son objeto de investigaci&#243;n&#59; su principal objetivo es determinar el mayor riesgo de morbimortalidad en individuos con esta patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma acertada&#44; el documento del grupo de trabajo de Diabetes&#44; Obesidad y Nutrici&#243;n de la SEMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> finaliza con la elaboraci&#243;n de un dec&#225;logo cuyo punto 4 expresa lo siguiente&#58; &#171;Es recomendable pesar&#44; calcular el IMC y medir el per&#237;metro abdominal a todos los pacientes atendidos en consultas externas&#44; as&#237; como en los pacientes hospitalizados siempre que sea posible bien de forma directa o bien utilizando las f&#243;rmulas alternativas existentes para ello&#187;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente al abordaje sobre el estilo de vida de los pacientes obesos&#44; el manejo inicial es similar en todos los casos&#44; pudiendo realizarse consultas grupales que mejorar&#237;an la eficiencia del sistema&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que la decisi&#243;n de declarar la obesidad como una enfermedad <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> es un esfuerzo bien intencionado&#44; tanto para legitimar la afecci&#243;n como para conseguir cambiar el discurso p&#250;blico de la culpa y el estigmatismo respecto a la terapia m&#233;dica de esta patolog&#237;a&#46; El hecho de ser reconocida como enfermedad implica asociar a las modificaciones en el estilo de vida un tratamiento costoso en forma de medicamentos&#44; tecnolog&#237;as m&#233;dicas&#44; incluso cirug&#237;a bari&#225;trica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar la obesidad una enfermedad implica tener en cuenta las limitaciones existentes en las herramientas de medici&#243;n&#44; y su consecuente impacto en el pron&#243;stico y manejo de la patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Cabe destacar en el estudio el escaso conocimiento y utilizaci&#243;n de los f&#225;rmacos antiobesidad y de las indicaciones de la cirug&#237;a bari&#225;trica por parte de los encuestados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s del cribado de la adiposidad &#40;IMC&#41; y de la distribuci&#243;n del tejido adiposo &#40;per&#237;metro abdominal&#41;&#44; es de gran importancia la clasificaci&#243;n de los pacientes obesos en funci&#243;n de las complicaciones que presenten &#40;grado 0&#58; sin complicaciones&#59; grado 1&#58; complicaciones menores&#59; grado 2&#58; complicaciones mayores como la diabetes o enfermedad cardiovascular&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de conocer el grado de obesidad y la distribuci&#243;n del tejido adiposo nos permite valorar si el paciente precisa&#44; adem&#225;s de modificaciones en su estilo de vida&#44; tratamiento farmacol&#243;gico y&#47;o cirug&#237;a&#46; No debemos olvidar que la obesidad es una enfermedad muy heterog&#233;nea&#46; El documento de consenso confirma que &#171;cada persona con obesidad es diferente&#187; y la respuesta al tratamiento puede ser muy distinta&#46; Por esto&#44; en los hospitales de tercer nivel o similares&#44; se han creado unidades funcionales pluridisciplinares&#44; como las de obesidad m&#243;rbida-cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; formadas por todos los profesionales sanitarios que participan en la gesti&#243;n del proceso de la obesidad&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un modelo de asistencia transversal debe asegurar la continuidad asistencial de aquellos pacientes con enfermedades cr&#243;nicas prevalentes&#44; con el objetivo de optimizar recursos sanitarios&#44; mejorar el control cl&#237;nico al alta hospitalaria y evitar falsas expectativas por parte de los pacientes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente la Sociedad Espa&#241;ola de Obesidad &#40;SEEDO&#41; y la Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria &#40;SEMERGEN&#41; han elaborado un documento de consenso sobre la continuidad asistencial en obesidad entre los servicios de atenci&#243;n primaria y las unidades especializadas hospitalarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Esta forma de abordaje grupal de la obesidad presenta una gran eficiencia al permitir caracterizar e identificar a un importante grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; no se puede dejar de lado la importante repercusi&#243;n que tiene la obesidad&#44; tanto psicol&#243;gicamente como en la calidad de vida de los pacientes&#44; y su influencia sobre el control de otros factores de riesgo cardiovascular&#44; como el nivel gluc&#233;mico&#44; la hipertensi&#243;n o los niveles lip&#237;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de un problema sociosanitario&#44; su correcto abordaje requiere reformas tanto sociales como pol&#237;ticas para aumentar los esfuerzos preventivos y terap&#233;uticos&#44; especialmente en ni&#241;os y adolescentes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; para poder lograr el correcto abordaje de la obesidad se debe llevar a cabo un trabajo com&#250;n por parte de pacientes&#44; personal e instituciones sanitarias&#44; siendo clave la correcta coordinaci&#243;n entre todos los niveles asistenciales y sociales&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2023 Noviembre 1 0 1
2023 Septiembre 2 0 2
2023 Marzo 5 6 11
2023 Enero 1 2 3
2021 Diciembre 1 0 1
2021 Noviembre 6 8 14
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