La profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en los pacientes con enfermedad médica

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ETV: enfermedad tromboembólica venosa; FG: filtrado glomerular; HNF: heparina no fraccionada; IAM: infarto agudo de miocardio; IMC: índice de masa corporal; UCI: unidad de cuidados intensivos." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una de las complicaciones más prevalentes del medio hospitalario. Supone una causa importante de morbimortalidad, complicando y prolongando la estancia de los pacientes ingresados. Además, es una patología muy relevante en los enfermos del área médica, en los que aparece con mayor frecuencia y gravedad que en los pacientes quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">1</a>. Aunque las cifras pueden oscilar según el país, hay datos que reflejan su importancia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•El riesgo de aparición de ETV en los pacientes hospitalizados por causa médica se sitúa entre el 10 y el 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">1</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Hasta un 70% de los eventos tromboembólicos venosos y casi dos tercios de las embolias de pulmón (EP) fatales aparecen en pacientes hospitalizados no quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">2</a>. Un estudio publicado en 2005 detectó que 4 de cada 1.000 pacientes hospitalizados desarrollaron ETV durante el ingreso; de estos, casi el 75% eran pacientes ingresados con patología médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">3</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Revisiones basadas en autopsias clínicas plantean que en torno a un 10% de las muertes hospitalarias se producen por EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">4</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Estudios epidemiológicos han demostrado que antes de la instauración de la profilaxis farmacológica en los pacientes hospitalizados, hasta el 60% de la ETV estaba relacionada con el ingreso o aparecía en los 3 meses posteriores al alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">5</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•La prevalencia de ETV relacionada con la hospitalización en servicios de Medicina Interna en los que no se realiza una adecuada profilaxis puede alcanzar el 25%. En determinadas patologías, como en el ictus o la insuficiencia cardíaca, puede llegar hasta el 40-60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">6</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•La profilaxis farmacológica ha demostrado ser efectiva y segura en diferentes metaanálisis de pacientes médicos hospitalizados. Su indicación conlleva una disminución de las EP fatales y de las trombosis venosas profundas (TVP) sintomáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">7</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Las estrategias para la prevención de la ETV, como las llevadas a cabo en el Sistema Nacional de Salud británico, han supuesto un descenso de más del 15% en la mortalidad por ETV a los 90 días del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">8</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•La aparición de ETV hospitalaria conlleva un mayor consumo de recursos y un aumento del gasto sanitario. La profilaxis ha demostrado ser eficiente, teniendo en cuenta variables como los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y el incremento de la estancia hospitalaria que conlleva su aparición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">9,10</a>.</li></ul>En base a estos hallazgos resulta esencial realizar una adecuada prevención de ETV en los pacientes médicos hospitalizados. Para ello es imprescindible:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">1.Conocer e identificar los factores de riesgo asociados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">2.Evaluar el riesgo trombótico y hemorrágico, tanto al ingreso como durante la evolución del proceso médico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">3.Conocer las medidas de profilaxis y aplicar la más adecuada.</li></ul>Factores de riesgoLa ETV aparece como consecuencia de la interacción de múltiples factores. Unos están relacionados con el propio paciente, siendo en su mayoría permanentes. Otros con la patología aguda intercurrente y con el entorno con el que interactúa (hospital), por lo que se considerarían temporales.En prácticamente todos los pacientes hospitalizados se identifica al menos un factor de riesgo para el desarrollo de ETV y hasta el 40% presentan 3 o más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">11</a>. Para los pacientes médicos hospitalizados el American College of Chest Physicians (ACCP) estableció como factores de alto riesgo para ETV la insuficiencia cardíaca grado III-IV de la NYHA, la sepsis y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) descompensada; como factores complementarios, la edad avanzada, el antecedente de ETV, el ictus con parálisis de miembros inferiores, la presencia de cáncer activo, el infarto agudo de miocardio y la inmovilización en cama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">1</a>. Las últimas guías de las Sociedades Europeas de Cardiología y Respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">12</a> para el manejo de la EP enumeran los factores predisponentes para la aparición de ETV clasificándolos en función del riesgo: alto, moderado o bajo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En el paciente hospitalizado con patología médica, una revisión publicada por Barbar y Prandoni<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">13</a> selecciona aquellos factores que se han relacionado con un mayor riesgo de presentar ETV. Se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>De entre todos estos factores destaca el reposo, tanto por su frecuencia como por tratarse de un predictor de riesgo para la aparición de ETV. Se ha observado que el encamamiento prolongado más allá de 2 semanas aumenta hasta en 5 veces la posibilidad de desarrollar eventos trombóticos venosos en pacientes mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">14</a>. Además, en aquellos pacientes médicos con movilidad reducida, el riesgo de ETV se multiplica por 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">15</a>. Existen variaciones en cuanto a la definición del reposo/inmovilización y a su peso como factor predisponente para la ETV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">16</a>. Las principales guías y escalas lo establecen como aquel que conlleva un encamamiento total durante al menos 3 días, con uso del baño como única movilidad («bathroom privileges»)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">7,12</a>.Dentro de los pacientes médicos, dos grupos se consideran de especial riesgo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">a)Ictus: la ETV es una complicación frecuente, con una prevalencia de hasta el 10%, sobre todo en aquellos con parálisis de miembros inferiores e inmovilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">17</a>. Se ha observado un mayor riesgo entre el segundo y el séptimo día tras el cuadro agudo, sobre todo en la extremidad paralizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">18</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">b)Enfermos ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI): presentan múltiples factores predisponentes y pueden desarrollar ETV incluso con profilaxis. La evaluación del riesgo debe ser exhaustiva, tanto al ingreso como durante la evolución diaria. Es importante destacar que estos pacientes pueden presentar complicaciones hemorrágicas, siendo necesario valorar cuidadosamente el riesgo-beneficio de la profilaxis farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">19</a>.</li></ul>Estratificación del riesgoLa ETV que aparece en los pacientes ingresados por patologías médicas tiene un comportamiento diferente a la que se desarrolla en los pacientes quirúrgicos: es más frecuente, conlleva un peor pronóstico y ha demostrado un mayor número de complicaciones hemorrágicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">20</a>. Pese a ello los pacientes médicos reciben menos profilaxis que los quirúrgicos, como han demostrado múltiples estudios realizados en hospitales españoles. En el año 2006, Nieto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">21</a> publicaron un trabajo en el que se analizó el riesgo de ETV y la profilaxis antitrombótica en 20 centros hospitalarios que habían participado en el estudio internacional ENDORSE. Para ello se utilizaron las guías y las recomendaciones de la 7.a Conferencia del ACCP. Encontraron que solo el 64% de los enfermos médicos recibieron profilaxis, frente al 84% de los quirúrgicos; además, casi el 29% de los pacientes considerados de alto riesgo de ETV, especialmente en plantas médicas, no recibieron ningún tipo de tromboprofilaxis (TP). En un estudio posterior, en el que se compararon dos guías para la profilaxis en pacientes hospitalizados no quirúrgicos (Guía de Prevención de Enfermedad Tromboembólica venosa en Patología Médica [PRETEMED] y las recomendaciones de la 8ª Conferencia del ACCP), se observó que en casi el 25% de estos pacientes la TP no era la adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">22</a>. En el año 2015 se publicó un estudio multicéntrico, realizado en hospitales de la comunidad autónoma de Andalucía, en el que se detectó que el 40% de los pacientes ingresados en servicios de Medicina Interna recibían la TP de manera inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">23</a>.La razón principal para esta menor profilaxis parece ser la heterogeneidad de los pacientes médicos. La presencia de procesos agudos de diversa etiología, la pluripatología, la polimedicación y la gran variabilidad de los factores de riesgo dificultan la estandarización de la profilaxis y la elaboración de protocolos de actuación.Por otra parte, la evaluación del beneficio de la profilaxis farmacológica frente al riesgo hemorrágico es un proceso complejo. Es necesario realizar una selección adecuada de los pacientes. Para ello se ha propuesto el uso de escalas del riesgo, tanto trombótico como hemorrágico.Las escalas existentes presentan una serie de limitaciones: variabilidad en la validación externa, aplicabilidad restringida a grupos de riesgo elevado, existencia de múltiples variables que pueden complicar su manejo en el ámbito clínico y resultados heterogéneos cuando se comparan entre ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">13,24,25</a>. Pese a todo, estas escalas son herramientas de gran utilidad en la evaluación del riesgo individual de desarrollar ETV de los pacientes médicos ingresados y un apoyo fundamental para la toma de decisiones por parte del clínico.Escalas de riesgo trombóticoEscala de PaduaPropuesta en el año 2010 establece 11 variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">26</a>, de las cuales 4 conllevan el mayor riesgo: cáncer activo (definido como aquel con afectación local o metastásica y/o quimioterapia o radioterapia en los 6 meses anteriores), ETV previa (excluyendo la trombosis venosa superficial), movilidad reducida (encamamiento durante al menos 72h, con movilidad solo para ir al baño) y trombofilia conocida (déficit de antitrombina, proteína C o proteína S, factor V Leiden, mutación de la protrombina 20210A y síndrome antifosfolípido). Los pacientes se consideran de alto riesgo si suman >4 puntos y de bajo riesgo con una puntuación <4 puntos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Escala IMPROVEDeriva del registro IMPROVE («The international Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism») e incluye 7 factores clínicos relacionados con complicaciones trombóticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">27</a>. Puntuada del 1 al 3, confiere el mayor riesgo al antecedente de ETV previa, seguido de la trombofilia conocida, la parálisis aguda de extremidades inferiores y el cáncer activo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). A diferencia de la escala de Padua, la inmovilización se considera de riesgo cuando es de al menos 7 días (cama-sillón). Otro aspecto a destacar es que la escala considera el ingreso en UCI y/o unidad de coronarias.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Aún con sus limitaciones, ambas escalas han sido validadas por estudios externos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">28</a>. Las guías del ACCP recomiendan la escala de Padua para valorar la prevención de la ETV en el paciente no quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">7</a>.Guía PRETEMEDLa guía de Prevención de la ETV en el paciente médico (PRETEMED), elaborada por la Sociedad Andaluza de Medicina Interna (SADEMI) y la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC) y avalada por múltiples sociedades científicas españolas, se presentó por primera vez en el año 2003, con una actualización posterior en el 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">29</a>. Su objetivo es facilitar la valoración del riesgo de ETV en pacientes médicos hospitalizados y ambulatorios. Para ello establece y cuantifica los diferentes factores de riesgo, ofreciendo unas recomendaciones específicas para su prevención. Esta guía, de amplio uso en nuestro país, ha sido validada en pacientes médicos hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">30</a>.Escalas de riesgo hemorrágicoLa evaluación del riesgo de sangrado es otro de los aspectos importantes a la hora de plantear la profilaxis farmacológica de la ETV. Como se ha comentado previamente, los enfermos médicos presentan una mayor incidencia de hemorragias. La única escala de la que disponemos para su valoración es la escala de riesgo hemorrágico IMPROVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">31</a>. Incluye 13 factores relacionados en la población médica. La úlcera gastroduodenal activa, el sangrado en los 3 meses previos al ingreso, la trombocitopenia <50.000plaquetas/mm3 y la edad >85años son los factores de mayor peso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>). Una puntuación ≥7 se considera de alto riesgo. En estos pacientes se recomienda extremar las precauciones a la hora de iniciar la profilaxis farmacológica o incluso contraindicarla. Al igual que las de riesgo de ETV, esta escala también tiene limitaciones (validación externa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">32</a>, variables complejas, puntuaciones heterogéneas).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Medidas para la profilaxisLa TP primaria tiene como objetivo prevenir la aparición de fenómenos tromboembólicos venosos, ya sea mediante medidas farmacológicas o utilizando métodos mecánicos.Tromboprofilaxis farmacológicaEs la medida más habitual en la práctica clínica de los pacientes que ingresan por patologías médicas. Se dispone de 3 opciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Fondaparinux</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Heparina no fraccionada (HNF)</li></ul>Los estudios han demostrado que el uso de HBPM, fondaparinux o HNF disminuye el riesgo de TVP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">33</a>. Diversos trabajos han comparado la HNF frente a la HBPM demostrando una eficacia similar, tanto en profilaxis de los eventos trombóticos como en la mortalidad global; sin embargo, la HBPM ha demostrado una menor incidencia de complicaciones hemorrágicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">34,35</a>. La HBPM y el fondaparinux tienen mayor biodisponibilidad y semivida, lo que permite su dosificación una vez al día; a diferencia de la HNF, no precisan monitorización mediante controles analíticos. En nuestro medio el uso de la HNF para la TP farmacológica se limita a casos muy seleccionados, siendo la HBPM de primera elección. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> se describen los 3 grupos de fármacos.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>La dosis para TP farmacológica es fija e independiente del peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">7</a>. En aquellos pacientes con obesidad mórbida (IMC≥35) se desconoce la dosificación más adecuada. Parece razonable aplicarla de manera empírica cada 12h.Inicio y duración de la TP farmacológicaLa TP farmacológica debe iniciarse de manera precoz en las primeras 48h del ingreso hospitalario. Se mantendrá durante todo el ingreso, con reevaluaciones periódicas del riesgo trombótico y hemorrágico. Es recomendable monitorizar el número de plaquetas regularmente en aquellos pacientes que reciben HBPM para detectar la posible aparición de trombocitopenia inducida por heparina (TIH).La profilaxis extendida (hasta 5 semanas) tras el alta demostró reducir la aparición de ETV en el estudio EXCLAIM, pero con un aumento significativo del número de eventos hemorrágicos; además, no se encontraron variaciones en la mortalidad global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">36</a>. Se recomienda valorar de manera individualizada la necesidad de prolongar la TP tras el alta en aquellos casos en los que persistan los factores de riesgo que precisaron su indicación.Contraindicaciones de la TP farmacológicaSe debe evaluar cuidadosamente la indicación de TP farmacológica en aquellos pacientes con elevado riesgo de sangrado (escala IMPROVE≥7 puntos). Su uso está contraindicado en los casos de sangrado activo (hemorragia digestiva, intracraneal, hemoptisis, etc.).TP farmacológica en insuficiencia renalEn los pacientes con FG≤30ml/min/1,73m2 se recomienda la reducción de dosis (fondaparinux 1,5mg/24h, bemiparina 2500 UI/24 h, enoxaparina 20mg/24h o nadroparina un 25-33%). Existen evidencias de que la dosis de tinzaparina podría mantenerse hasta FG de 20ml/min/1,73 m2 (aunque no está recomendado su uso para <30 ml/min/1,73m2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">37</a>.Anticoagulantes orales de acción directaEn nuestro país los anticoagulantes de acción directa no están aprobados en la actualidad para la prevención de la ETV en el paciente médico no quirúrgico. Únicamente están indicados en aquellos pacientes sometidos a cirugía de prótesis de cadera o rodilla. Tanto rivaroxabán, apixabán como dabigatrán han demostrado su no inferioridad frente a HBPM, si bien presentaron un incremento significativo de las hemorragias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">38</a>. En los enfermos oncológicos varias guías de práctica clínica plantean ya el uso de estos fármacos (rivaroxabán o apixabán) para la profilaxis a nivel ambulatorio. Aquellos pacientes que reciben quimioterapia, con riesgo intermedio-alto de ETV (cáncer de páncreas, pulmón o con escala de Khorana≥2) y no tienen riesgo hemorrágico elevado podrían beneficiarse de su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">39</a>.Otras consideracionesLa realización de una técnica de anestesia neuroaxial (punción lumbar o inserción de catéter) se debe retrasar 12h tras la administración de una dosis profiláctica de HBPM. Una vez realizada deben transcurrir al menos 6h para reiniciar la TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">40</a>.Tromboprofilaxis mecánicaLas medidas de compresión mecánica han demostrado ser eficaces en el paciente quirúrgico con contraindicación para la TP farmacológica por riesgo de sangrado. Sin embargo, su beneficio en el paciente con patología médica no está del todo demostrado. Guías recientes de TP sugieren su uso en aquellos pacientes en los que el riesgo hemorrágico sea muy elevado y por lo tanto se contraindique la TP farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">41</a>. Los métodos más habituales son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Medias de compresión gradual y bombas plantares: no han demostrado claro beneficio en poblaciones de alto riesgo como los pacientes con ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">42</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Compresión neumática intermitente (CNI): los sistemas de CNI previenen la TVP mejorando el flujo sanguíneo en las extremidades inferiores, evitando así la estasis venosa. Aunque las evidencias son limitadas existen estudios que han demostrado reducir la incidencia de ETV, por lo que se considera el método de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">43</a>.</li></ul>Otras medidas de tromboprofilaxisEn todos los pacientes médicos ingresados se debe:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Favorecer la movilización precoz tan pronto sea posible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Asegurar un adecuado estado de hidratación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Evitar procedimientos que supongan limitación para la movilidad como son el sondaje vesical, la sueroterapia y las medidas de contención física. Adecuar las indicaciones de estas técnicas de manera individualizada y con revisiones periódicas a lo largo del ingreso es una medida elemental.</li></ul>Sistemas de alerta para la prevención de la ETVCon el objetivo de optimizar la profilaxis de ETV en los pacientes médicos hospitalizados, varios estudios han demostrado la utilidad de incluir sistemas de alertas electrónicas y guías de práctica clínica en las historias clínicas digitalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">44</a>. Estas medidas conllevan una mejora en la adecuación de la TP individualizada. Además, permitirían disminuir la mortalidad relacionada con la ETV en este tipo pacientes, si bien las evidencias disponibles al respecto aún son limitadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">45</a>.Algoritmo de actuaciónEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se propone un algoritmo a modo de resumen y de carácter práctico para la valoración de la profilaxis de ETV en el paciente médico hospitalizado.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.Nota al suplementoEste artículo forma parte del suplemento «Protocolos de manejo de la enfermedad tromboembólica venosa. Actualización 2020», que cuenta con la colaboración de Laboratorios Rovi para la impresión y difusión del suplemento." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1503017" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1364105" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1503018" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1364106" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Factores de riesgo" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Estratificación del riesgo" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Escalas de riesgo trombótico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Escala de Padua" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Escala IMPROVE" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Guía PRETEMED" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Escalas de riesgo hemorrágico" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Medidas para la profilaxis" "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tromboprofilaxis farmacológica" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Inicio y duración de la TP farmacológica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Contraindicaciones de la TP farmacológica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "TP farmacológica en insuficiencia renal" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Anticoagulantes orales de acción directa" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Otras consideraciones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Tromboprofilaxis mecánica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Otras medidas de tromboprofilaxis" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Sistemas de alerta para la prevención de la ETV" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Algoritmo de actuación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Nota al suplemento" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-01-08" "fechaAceptado" => "2020-07-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1364105" "palabras" => array:4 [ 0 => "Enfermedad tromboembólica venosa" 1 => "Profilaxis" 2 => "Enfermedad médica" 3 => "Heparina bajo peso molecular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1364106" "palabras" => array:4 [ 0 => "Venous thromboembolism" 1 => "Prophylaxis" 2 => "Medical patients" 3 => "Low molecular weight heparin" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una de las complicaciones más frecuentes y graves de los enfermos médicos hospitalizados, siendo la embolia pulmonar la primera causa de muerte prevenible. La ETV prolonga la estancia hospitalaria, con un mayor consumo de recursos y un aumento del gasto sanitario. Los factores de riesgo para su desarrollo pueden ser intrínsecos al paciente o estar relacionados con la propia hospitalización. Conocer e identificar estos factores, tanto al ingreso como durante la evolución del proceso médico, debe ser una prioridad. La profilaxis de la ETV ha demostrado ser eficaz y eficiente. Su aplicación en el paciente médico conlleva una disminución de la embolia pulmonar mortal, de las trombosis venosas profundas sintomáticas y de la mortalidad en los 3 meses posteriores al alta. La valoración individual y detallada del riesgo-beneficio de esta profilaxis es, por tanto, fundamental. Las heparinas de bajo peso molecular siguen siendo de primera elección en la profilaxis farmacológica de la ETV en los enfermos médicos. En aquellos pacientes en los que el uso de fármacos esté contraindicado se podría plantear el uso de medidas físicas para su prevención." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Venous thromboembolism (VTE) is a prevalent and serious complication in hospitalized medical patients. Pulmonary embolism is the most common preventable cause of hospital death. VTE extends hospitalization, with a higher resource consumption and an increase in healthcare costs. Risk factors for VTE include intrinsic factors and those related to hospitalization. It is important to know and to identify these factors at the moment of hospital admission and during the course of disease. VTE prophylaxis has demonstrated to be an efficient and effective action. Its implementation reduces life-threatening pulmonary embolism, symptomatic deep vein thrombosis and death rate three months after discharge. An individual and detailed assessment of prophylaxis risk-benefit is a priority. In our country, low molecular weight heparins are still the first option for VTE pharmacological prophylaxis. In those patients at high risk of bleeding or in whom anticoagulation is contraindicated mechanical methods could be used." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3309 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 414214 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de actuación para la profilaxis de ETV en el paciente médico. ETV: enfermedad tromboembólica venosa; FG: filtrado glomerular; HNF: heparina no fraccionada; IAM: infarto agudo de miocardio; IMC: índice de masa corporal; UCI: unidad de cuidados intensivos." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Konstantinides et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">12</a>." "tablatextoimagen" => array:3 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo alto (OR>10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura de extremidad inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospitalización por insuficiencia cardíaca o fibrilación/flutter auricular en los últimos 3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prótesis de cadera o rodilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumatismo mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infarto agudo de miocardio en los últimos 3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ETV previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión en médula espinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582004.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo moderado (OR 2-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía de rodilla por artroscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad autoinmune \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transfusión hemática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter venoso central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cables y catéteres intravenosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos estimulantes de eritropoyesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia hormonal sustitutiva (dependiendo del tipo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fertilización in vitro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticonceptivos orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puerperio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones (sobre todo neumonía, tracto urinario y VIH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad inflamatoria crónica intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer (mayor riesgo en enfermedad metastásica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus con parálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombosis venosa superficial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombofilias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582007.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo débil (OR<2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encamamiento >3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmovilización debido a sedestación (viajes prolongados) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad avanzada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía laparoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Venas varicosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582008.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica venosa (ETV)" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Barbar y Prandoni<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">13</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ETV previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmovilización o reposo en cama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad superior a 75 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombofilia conocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología infecciosa aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumatismo en los 3 meses previos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema de miembros inferiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACV con hemiplejía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter venoso central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombocitosis >350.000/mm3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582000.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en el paciente médico hospitalizado" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Fuente: Gallardo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">22</a>.ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: índice de masa corporal; TVS: trombosis venosa superficial." "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ETV previa (no TVS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movilidad reducida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombofilia conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía o trauma reciente (≤1 mes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad ≥70 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardíaca y/o respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infarto agudo de miocardio o ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección aguda y/o patología reumática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad (IMC≥30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia hormonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582001.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥4 puntos: alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><4 puntos: bajo riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582006.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Enfermedad local o metastásica y/o quimioterapia o radioterapia en los 6 meses anteriores." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Mínimo 72h con movilidad solo al baño." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Déficit de antitrombina, proteína C o proteína S, factor V Leiden, mutación de la protrombina 20210A y síndrome antifosfolípido." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala Predictiva de Padua" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Fuente: Spyropoulos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">27</a>.ETV: enfermedad tromboembólica venosa; UCI: unidad de cuidados intensivos." "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ETV previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombofilia conocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parálisis aguda extremidades inferiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmovilización ≥7 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ingreso en UCI/de Coronarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad >60 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582009.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><2 puntos: bajo riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>2 puntos: indicada tromboprofilaxis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>4 puntos: riesgo elevado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582002.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "a" "nota" => "Cama-sillón." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala de riesgo IMPROVE" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Decousus et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">31</a>.FG: filtrado glomerular; UCI: unidad de cuidados intensivos." "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo hemorrágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlcera gastroduodenal activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia en los 3 meses previos al ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plaquetas <50.000/mm3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad ≥85 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia hepática (INR>1,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal moderada (FG=30-59 ml/min/1.73 m2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ingreso en UCI/Unidad de Coronarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter venoso central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad reumática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad 40-84 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal moderada (FG = 30-59 ml/min/1.73 m2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582005.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥7: alto riesgo hemorrágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2581999.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala de riesgo hemorrágico IMPROVE" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Kearon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">7</a> y Nutescu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">37</a>.FG: filtrado glomerular; sc: subcutánea." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis y vía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heparina no fraccionada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5.000UI/8h, sc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fondaparinux \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5mg/24h, sc(1,5mg/24h, sc si FG≤30ml/min/1,73m2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heparinas de bajo peso molecular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bemiparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.500UI/24h, sc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.500 UI/24 h sc si FG ≤ 30 ml/min/1,73 m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dalteparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5.000UI/24h, sc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enoxaparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.000UI (40mg)/24h, sc(2.000UI (20mg)/24h, sc si FG≤30ml/min/1,73m2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nadroparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤70kg: 3.800UI/24h, sc>70kg: 5.700UI/24h, sc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tinzaparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.500UI/24h, sc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582003.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fármacos para tromboprofilaxis farmacológica de la enfermedad tromboembólica venosa" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:45 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevention of venous thromboembolism: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "W.H. 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La profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en los pacientes con enfermedad médica

Prophylaxis of venous thromboembolism in medical patients

J. Criado-García

Unidad de Enfermedad Tromboembólica Venosa, Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna, Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC), Hospital Universitario Reina Sofía, Universidad de Córdoba, Córdoba, España

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hasta el 60&#37; de la ETV estaba relacionada con el ingreso o aparec&#237;a en los 3 meses posteriores al alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de ETV relacionada con la hospitalizaci&#243;n en servicios de Medicina Interna en los que no se realiza una adecuada profilaxis puede alcanzar el 25&#37;&#46; En determinadas patolog&#237;as&#44; como en el ictus o la insuficiencia card&#237;aca&#44; puede llegar hasta el 40-60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis farmacol&#243;gica ha demostrado ser efectiva y segura en diferentes metaan&#225;lisis de pacientes m&#233;dicos hospitalizados&#46; Su indicaci&#243;n conlleva una disminuci&#243;n de las EP fatales y de las trombosis venosas profundas &#40;TVP&#41; sintom&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias para la prevenci&#243;n de la ETV&#44; como las llevadas a cabo en el Sistema Nacional de Salud brit&#225;nico&#44; han supuesto un descenso de m&#225;s del 15&#37; en la mortalidad por ETV a los 90 d&#237;as del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de ETV hospitalaria conlleva un mayor consumo de recursos y un aumento del gasto sanitario&#46; La profilaxis ha demostrado ser eficiente&#44; teniendo en cuenta variables como los procedimientos diagn&#243;sticos&#44; terap&#233;uticos y el incremento de la estancia hospitalaria que conlleva su aparici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a estos hallazgos resulta esencial realizar una adecuada prevenci&#243;n de ETV en los pacientes m&#233;dicos hospitalizados&#46; Para ello es imprescindible&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer e identificar los factores de riesgo asociados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar el riesgo tromb&#243;tico y hemorr&#225;gico&#44; tanto al ingreso como durante la evoluci&#243;n del proceso m&#233;dico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer las medidas de profilaxis y aplicar la m&#225;s adecuada&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Factores de riesgo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETV aparece como consecuencia de la interacci&#243;n de m&#250;ltiples factores&#46; Unos est&#225;n relacionados con el propio paciente&#44; siendo en su mayor&#237;a permanentes&#46; Otros con la patolog&#237;a aguda intercurrente y con el entorno con el que interact&#250;a &#40;hospital&#41;&#44; por lo que se considerar&#237;an temporales&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pr&#225;cticamente todos los pacientes hospitalizados se identifica al menos un factor de riesgo para el desarrollo de ETV y hasta el 40&#37; presentan 3 o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Para los pacientes m&#233;dicos hospitalizados el American College of Chest Physicians &#40;ACCP&#41; estableci&#243; como factores de alto riesgo para ETV la insuficiencia card&#237;aca grado III-IV de la NYHA&#44; la sepsis y la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; descompensada&#59; como factores complementarios&#44; la edad avanzada&#44; el antecedente de ETV&#44; el ictus con par&#225;lisis de miembros inferiores&#44; la presencia de c&#225;ncer activo&#44; el infarto agudo de miocardio y la inmovilizaci&#243;n en cama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las &#250;ltimas gu&#237;as de las Sociedades Europeas de Cardiolog&#237;a y Respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> para el manejo de la EP enumeran los factores predisponentes para la aparici&#243;n de ETV clasific&#225;ndolos en funci&#243;n del riesgo&#58; alto&#44; moderado o bajo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente hospitalizado con patolog&#237;a m&#233;dica&#44; una revisi&#243;n publicada por Barbar y Prandoni<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> selecciona aquellos factores que se han relacionado con un mayor riesgo de presentar ETV&#46; Se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre todos estos factores destaca el reposo&#44; tanto por su frecuencia como por tratarse de un predictor de riesgo para la aparici&#243;n de ETV&#46; Se ha observado que el encamamiento prolongado m&#225;s all&#225; de 2 semanas aumenta hasta en 5 veces la posibilidad de desarrollar eventos tromb&#243;ticos venosos en pacientes mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en aquellos pacientes m&#233;dicos con movilidad reducida&#44; el riesgo de ETV se multiplica por 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Existen variaciones en cuanto a la definici&#243;n del reposo&#47;inmovilizaci&#243;n y a su peso como factor predisponente para la ETV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Las principales gu&#237;as y escalas lo establecen como aquel que conlleva un encamamiento total durante al menos 3 d&#237;as&#44; con uso del ba&#241;o como &#250;nica movilidad &#40;&#171;<span class="elsevierStyleItalic">bathroom privileges</span>&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los pacientes m&#233;dicos&#44; dos grupos se consideran de especial riesgo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ictus&#58; la ETV es una complicaci&#243;n frecuente&#44; con una prevalencia de hasta el 10&#37;&#44; sobre todo en aquellos con par&#225;lisis de miembros inferiores e inmovilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se ha observado un mayor riesgo entre el segundo y el s&#233;ptimo d&#237;a tras el cuadro agudo&#44; sobre todo en la extremidad paralizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermos ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#58; presentan m&#250;ltiples factores predisponentes y pueden desarrollar ETV incluso con profilaxis&#46; La evaluaci&#243;n del riesgo debe ser exhaustiva&#44; tanto al ingreso como durante la evoluci&#243;n diaria&#46; Es importante destacar que estos pacientes pueden presentar complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; siendo necesario valorar cuidadosamente el riesgo-beneficio de la profilaxis farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estratificaci&#243;n del riesgo</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETV que aparece en los pacientes ingresados por patolog&#237;as m&#233;dicas tiene un comportamiento diferente a la que se desarrolla en los pacientes quir&#250;rgicos&#58; es m&#225;s frecuente&#44; conlleva un peor pron&#243;stico y ha demostrado un mayor n&#250;mero de complicaciones hemorr&#225;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Pese a ello los pacientes m&#233;dicos reciben menos profilaxis que los quir&#250;rgicos&#44; como han demostrado m&#250;ltiples estudios realizados en hospitales espa&#241;oles&#46; En el a&#241;o 2006&#44; Nieto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> publicaron un trabajo en el que se analiz&#243; el riesgo de ETV y la profilaxis antitromb&#243;tica en 20 centros hospitalarios que hab&#237;an participado en el estudio internacional ENDORSE&#46; Para ello se utilizaron las gu&#237;as y las recomendaciones de la 7&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> Conferencia del ACCP&#46; Encontraron que solo el 64&#37; de los enfermos m&#233;dicos recibieron profilaxis&#44; frente al 84&#37; de los quir&#250;rgicos&#59; adem&#225;s&#44; casi el 29&#37; de los pacientes considerados de alto riesgo de ETV&#44; especialmente en plantas m&#233;dicas&#44; no recibieron ning&#250;n tipo de tromboprofilaxis &#40;TP&#41;&#46; En un estudio posterior&#44; en el que se compararon dos gu&#237;as para la profilaxis en pacientes hospitalizados no quir&#250;rgicos &#40;Gu&#237;a de Prevenci&#243;n de Enfermedad Tromboemb&#243;lica venosa en Patolog&#237;a M&#233;dica &#91;PRETEMED&#93; y las recomendaciones de la 8&#170; Conferencia del ACCP&#41;&#44; se observ&#243; que en casi el 25&#37; de estos pacientes la TP no era la adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En el a&#241;o 2015 se public&#243; un estudio multic&#233;ntrico&#44; realizado en hospitales de la comunidad aut&#243;noma de Andaluc&#237;a&#44; en el que se detect&#243; que el 40&#37; de los pacientes ingresados en servicios de Medicina Interna recib&#237;an la TP de manera inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La raz&#243;n principal para esta menor profilaxis parece ser la heterogeneidad de los pacientes m&#233;dicos&#46; La presencia de procesos agudos de diversa etiolog&#237;a&#44; la pluripatolog&#237;a&#44; la polimedicaci&#243;n y la gran variabilidad de los factores de riesgo dificultan la estandarizaci&#243;n de la profilaxis y la elaboraci&#243;n de protocolos de actuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la evaluaci&#243;n del beneficio de la profilaxis farmacol&#243;gica frente al riesgo hemorr&#225;gico es un proceso complejo&#46; Es necesario realizar una selecci&#243;n adecuada de los pacientes&#46; Para ello se ha propuesto el uso de escalas del riesgo&#44; tanto tromb&#243;tico como hemorr&#225;gico&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas existentes presentan una serie de limitaciones&#58; variabilidad en la validaci&#243;n externa&#44; aplicabilidad restringida a grupos de riesgo elevado&#44; existencia de m&#250;ltiples variables que pueden complicar su manejo en el &#225;mbito cl&#237;nico y resultados heterog&#233;neos cuando se comparan entre ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;24&#44;25</span></a>&#46; Pese a todo&#44; estas escalas son herramientas de gran utilidad en la evaluaci&#243;n del riesgo individual de desarrollar ETV de los pacientes m&#233;dicos ingresados y un apoyo fundamental para la toma de decisiones por parte del cl&#237;nico&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Escalas de riesgo tromb&#243;tico</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Escala de Padua</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Propuesta en el a&#241;o 2010 establece 11 variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; de las cuales 4 conllevan el mayor riesgo&#58; c&#225;ncer activo &#40;definido como aquel con afectaci&#243;n local o metast&#225;sica y&#47;o quimioterapia o radioterapia en los 6 meses anteriores&#41;&#44; ETV previa &#40;excluyendo la trombosis venosa superficial&#41;&#44; movilidad reducida &#40;encamamiento durante al menos 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con movilidad solo para ir al ba&#241;o&#41; y trombofilia conocida &#40;d&#233;ficit de antitrombina&#44; prote&#237;na C o prote&#237;na S&#44; factor V Leiden&#44; mutaci&#243;n de la protrombina 20210A y s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#41;&#46; Los pacientes se consideran de alto riesgo si suman <span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 puntos y de bajo riesgo con una puntuaci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 puntos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Escala IMPROVE</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deriva del registro IMPROVE &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#171;The international Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism&#187;&#41;</span> e incluye 7 factores cl&#237;nicos relacionados con complicaciones tromb&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Puntuada del 1 al 3&#44; confiere el mayor riesgo al antecedente de ETV previa&#44; seguido de la trombofilia conocida&#44; la par&#225;lisis aguda de extremidades inferiores y el c&#225;ncer activo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; A diferencia de la escala de Padua&#44; la inmovilizaci&#243;n se considera de riesgo cuando es de al menos 7 d&#237;as &#40;cama-sill&#243;n&#41;&#46; Otro aspecto a destacar es que la escala considera el ingreso en UCI y&#47;o unidad de coronarias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n con sus limitaciones&#44; ambas escalas han sido validadas por estudios externos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Las gu&#237;as del ACCP recomiendan la escala de Padua para valorar la prevenci&#243;n de la ETV en el paciente no quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Gu&#237;a PRETEMED</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a de Prevenci&#243;n de la ETV en el paciente m&#233;dico &#40;PRETEMED&#41;&#44; elaborada por la Sociedad Andaluza de Medicina Interna &#40;SADEMI&#41; y la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria &#40;SAMFyC&#41; y avalada por m&#250;ltiples sociedades cient&#237;ficas espa&#241;olas&#44; se present&#243; por primera vez en el a&#241;o 2003&#44; con una actualizaci&#243;n posterior en el 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Su objetivo es facilitar la valoraci&#243;n del riesgo de ETV en pacientes m&#233;dicos hospitalizados y ambulatorios&#46; Para ello establece y cuantifica los diferentes factores de riesgo&#44; ofreciendo unas recomendaciones espec&#237;ficas para su prevenci&#243;n&#46; Esta gu&#237;a&#44; de amplio uso en nuestro pa&#237;s&#44; ha sido validada en pacientes m&#233;dicos hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Escalas de riesgo hemorr&#225;gico</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del riesgo de sangrado es otro de los aspectos importantes a la hora de plantear la profilaxis farmacol&#243;gica de la ETV&#46; Como se ha comentado previamente&#44; los enfermos m&#233;dicos presentan una mayor incidencia de hemorragias&#46; La &#250;nica escala de la que disponemos para su valoraci&#243;n es la escala de riesgo hemorr&#225;gico IMPROVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Incluye 13 factores relacionados en la poblaci&#243;n m&#233;dica&#46; La &#250;lcera gastroduodenal activa&#44; el sangrado en los 3 meses previos al ingreso&#44; la trombocitopenia &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plaquetas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y la edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os son los factores de mayor peso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; Una puntuaci&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 se considera de alto riesgo&#46; En estos pacientes se recomienda extremar las precauciones a la hora de iniciar la profilaxis farmacol&#243;gica o incluso contraindicarla&#46; Al igual que las de riesgo de ETV&#44; esta escala tambi&#233;n tiene limitaciones &#40;validaci&#243;n externa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; variables complejas&#44; puntuaciones heterog&#233;neas&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Medidas para la profilaxis</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TP primaria tiene como objetivo prevenir la aparici&#243;n de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos venosos&#44; ya sea mediante medidas farmacol&#243;gicas o utilizando m&#233;todos mec&#225;nicos&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tromboprofilaxis farmacol&#243;gica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la medida m&#225;s habitual en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de los pacientes que ingresan por patolog&#237;as m&#233;dicas&#46; Se dispone de 3 opciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heparinas de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fondaparinux</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heparina no fraccionada &#40;HNF&#41;</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios han demostrado que el uso de HBPM&#44; fondaparinux o HNF disminuye el riesgo de TVP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Diversos trabajos han comparado la HNF frente a la HBPM demostrando una eficacia similar&#44; tanto en profilaxis de los eventos tromb&#243;ticos como en la mortalidad global&#59; sin embargo&#44; la HBPM ha demostrado una menor incidencia de complicaciones hemorr&#225;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; La HBPM y el fondaparinux tienen mayor biodisponibilidad y semivida&#44; lo que permite su dosificaci&#243;n una vez al d&#237;a&#59; a diferencia de la HNF&#44; no precisan monitorizaci&#243;n mediante controles anal&#237;ticos&#46; En nuestro medio el uso de la HNF para la TP farmacol&#243;gica se limita a casos muy seleccionados&#44; siendo la HBPM de primera elecci&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> se describen los 3 grupos de f&#225;rmacos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis para TP farmacol&#243;gica es fija e independiente del peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En aquellos pacientes con obesidad m&#243;rbida &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#41; se desconoce la dosificaci&#243;n m&#225;s adecuada&#46; Parece razonable aplicarla de manera emp&#237;rica cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Inicio y duraci&#243;n de la TP farmacol&#243;gica</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TP farmacol&#243;gica debe iniciarse de manera precoz en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso hospitalario&#46; Se mantendr&#225; durante todo el ingreso&#44; con reevaluaciones peri&#243;dicas del riesgo tromb&#243;tico y hemorr&#225;gico&#46; Es recomendable monitorizar el n&#250;mero de plaquetas regularmente en aquellos pacientes que reciben HBPM para detectar la posible aparici&#243;n de trombocitopenia inducida por heparina &#40;TIH&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis extendida &#40;hasta 5 semanas&#41; tras el alta demostr&#243; reducir la aparici&#243;n de ETV en el estudio EXCLAIM&#44; pero con un aumento significativo del n&#250;mero de eventos hemorr&#225;gicos&#59; adem&#225;s&#44; no se encontraron variaciones en la mortalidad global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Se recomienda valorar de manera individualizada la necesidad de prolongar la TP tras el alta en aquellos casos en los que persistan los factores de riesgo que precisaron su indicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Contraindicaciones de la TP farmacol&#243;gica</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe evaluar cuidadosamente la indicaci&#243;n de TP farmacol&#243;gica en aquellos pacientes con elevado riesgo de sangrado &#40;escala IMPROVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 puntos&#41;&#46; Su uso est&#225; contraindicado en los casos de sangrado activo &#40;hemorragia digestiva&#44; intracraneal&#44; hemoptisis&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">TP farmacol&#243;gica en insuficiencia renal</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se recomienda la reducci&#243;n de dosis &#40;fondaparinux 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; bemiparina 2500 UI&#47;24 h&#44; enoxaparina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o nadroparina un 25-33&#37;&#41;&#46; Existen evidencias de que la dosis de tinzaparina podr&#237;a mantenerse hasta FG de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;aunque no est&#225; recomendado su uso para &#60;30 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Anticoagulantes orales de acci&#243;n directa</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s los anticoagulantes de acci&#243;n directa no est&#225;n aprobados en la actualidad para la prevenci&#243;n de la ETV en el paciente m&#233;dico no quir&#250;rgico&#46; &#218;nicamente est&#225;n indicados en aquellos pacientes sometidos a cirug&#237;a de pr&#243;tesis de cadera o rodilla&#46; Tanto rivaroxab&#225;n&#44; apixab&#225;n como dabigatr&#225;n han demostrado su no inferioridad frente a HBPM&#44; si bien presentaron un incremento significativo de las hemorragias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En los enfermos oncol&#243;gicos varias gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica plantean ya el uso de estos f&#225;rmacos &#40;rivaroxab&#225;n o apixab&#225;n&#41; para la profilaxis a nivel ambulatorio&#46; Aquellos pacientes que reciben quimioterapia&#44; con riesgo intermedio-alto de ETV &#40;c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#44; pulm&#243;n o con escala de Khorana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; y no tienen riesgo hemorr&#225;gico elevado podr&#237;an beneficiarse de su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Otras consideraciones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de una t&#233;cnica de anestesia neuroaxial &#40;punci&#243;n lumbar o inserci&#243;n de cat&#233;ter&#41; se debe retrasar 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la administraci&#243;n de una dosis profil&#225;ctica de HBPM&#46; Una vez realizada deben transcurrir al menos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para reiniciar la TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tromboprofilaxis mec&#225;nica</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de compresi&#243;n mec&#225;nica han demostrado ser eficaces en el paciente quir&#250;rgico con contraindicaci&#243;n para la TP farmacol&#243;gica por riesgo de sangrado&#46; Sin embargo&#44; su beneficio en el paciente con patolog&#237;a m&#233;dica no est&#225; del todo demostrado&#46; Gu&#237;as recientes de TP sugieren su uso en aquellos pacientes en los que el riesgo hemorr&#225;gico sea muy elevado y por lo tanto se contraindique la TP farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Los m&#233;todos m&#225;s habituales son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medias de compresi&#243;n gradual y bombas plantares&#58; no han demostrado claro beneficio en poblaciones de alto riesgo como los pacientes con ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compresi&#243;n neum&#225;tica intermitente &#40;CNI&#41;&#58; los sistemas de CNI previenen la TVP mejorando el flujo sangu&#237;neo en las extremidades inferiores&#44; evitando as&#237; la estasis venosa&#46; Aunque las evidencias son limitadas existen estudios que han demostrado reducir la incidencia de ETV&#44; por lo que se considera el m&#233;todo de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Otras medidas de tromboprofilaxis</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes m&#233;dicos ingresados se debe&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Favorecer la movilizaci&#243;n precoz tan pronto sea posible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar un adecuado estado de hidrataci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar procedimientos que supongan limitaci&#243;n para la movilidad como son el sondaje vesical&#44; la sueroterapia y las medidas de contenci&#243;n f&#237;sica&#46; Adecuar las indicaciones de estas t&#233;cnicas de manera individualizada y con revisiones peri&#243;dicas a lo largo del ingreso es una medida elemental&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Sistemas de alerta para la prevenci&#243;n de la ETV</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de optimizar la profilaxis de ETV en los pacientes m&#233;dicos hospitalizados&#44; varios estudios han demostrado la utilidad de incluir sistemas de alertas electr&#243;nicas y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica en las historias cl&#237;nicas digitalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Estas medidas conllevan una mejora en la adecuaci&#243;n de la TP individualizada&#46; Adem&#225;s&#44; permitir&#237;an disminuir la mortalidad relacionada con la ETV en este tipo pacientes&#44; si bien las evidencias disponibles al respecto a&#250;n son limitadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Algoritmo de actuaci&#243;n</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se propone un algoritmo a modo de resumen y de car&#225;cter pr&#225;ctico para la valoraci&#243;n de la profilaxis de ETV en el paciente m&#233;dico hospitalizado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Nota al suplemento</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento &#171;Protocolos de manejo de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#46; Actualizaci&#243;n 2020&#187;&#44; que cuenta con la colaboraci&#243;n de Laboratorios Rovi para la impresi&#243;n y difusi&#243;n del suplemento&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo alto &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fractura de extremidad inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hospitalizaci&#243;n por insuficiencia card&#237;aca o fibrilaci&#243;n&#47;<span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular en los &#250;ltimos 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pr&#243;tesis de cadera o rodilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infarto agudo de miocardio en los &#250;ltimos 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ETV previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n en m&#233;dula espinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo moderado &#40;OR 2-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a de rodilla por artroscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad autoinmune&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Transfusi&#243;n hem&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cat&#233;ter venoso central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cables y cat&#233;teres intravenosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia card&#237;aca congestiva o insuficiencia respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#225;rmacos estimulantes de eritropoyesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Terapia hormonal sustitutiva &#40;dependiendo del tipo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fertilizaci&#243;n in vitro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Puerperio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones &#40;sobre todo neumon&#237;a&#44; tracto urinario y VIH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad inflamatoria cr&#243;nica intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;ncer &#40;mayor riesgo en enfermedad metast&#225;sica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ictus con par&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trombosis venosa superficial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trombofilias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo d&#233;bil &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Encamamiento &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inmovilizaci&#243;n debido a sedestaci&#243;n &#40;viajes prolongados&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a laparosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Venas varicosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">ETV previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inmovilizaci&#243;n o reposo en cama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad superior a 75 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trombofilia conocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a infecciosa aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Traumatismo en los 3 meses previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edema de miembros inferiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ACV con hemiplej&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cat&#233;ter venoso central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trombocitosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;ncer activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ETV previa &#40;no TVS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Movilidad reducida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Trombofilia conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a o trauma reciente &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia card&#237;aca y&#47;o respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infarto agudo de miocardio o ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n aguda y&#47;o patolog&#237;a reum&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Obesidad &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Terapia hormonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 puntos&#58; alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 puntos&#58; bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trombofilia conocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;ncer activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ingreso en UCI&#47;de Coronarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 puntos&#58; bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 puntos&#58; indicada tromboprofilaxis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 puntos&#58; riesgo elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#218;lcera gastroduodenal activa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemorragia en los 3 meses previos al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Plaquetas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia hep&#225;tica &#40;INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia renal moderada &#40;FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30-59 ml&#47;min&#47;1&#46;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ingreso en UCI&#47;Unidad de Coronarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cat&#233;ter venoso central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad reum&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;ncer activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia renal moderada &#40;FG &#61; 30-59 ml&#47;min&#47;1&#46;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#58; alto riesgo hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis y v&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; sc&#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; sc si FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bemiparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;500 UI&#47;24 h sc si FG &#8804; 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dalteparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nadroparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#58; 3&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; sc&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#58; 5&#46;700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2020.07.005

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	30	1	31
2024 Octubre	468	76	544
2024 Septiembre	446	59	505
2024 Agosto	334	45	379
2024 Julio	357	48	405
2024 Junio	346	54	400
2024 Mayo	320	59	379
2024 Abril	384	108	492
2024 Marzo	334	62	396
2024 Febrero	265	58	323
2024 Enero	282	34	316
2023 Diciembre	110	31	141
2023 Noviembre	224	41	265
2023 Octubre	224	55	279
2023 Septiembre	246	51	297
2023 Agosto	130	31	161
2023 Julio	150	37	187
2023 Junio	184	44	228
2023 Mayo	154	48	202
2023 Abril	138	34	172
2023 Marzo	288	69	357
2023 Febrero	288	76	364
2023 Enero	107	40	147
2022 Diciembre	121	29	150
2022 Noviembre	139	33	172
2022 Octubre	130	30	160
2022 Septiembre	104	58	162
2022 Agosto	143	89	232
2022 Julio	118	45	163
2022 Junio	102	45	147
2022 Mayo	125	64	189
2022 Abril	174	44	218
2022 Marzo	109	59	168
2022 Febrero	119	52	171
2022 Enero	87	37	124
2021 Diciembre	22	10	32
2021 Noviembre	2	2	4
2021 Octubre	3	5	8
2021 Septiembre	2	2	4
2021 Agosto	147	8	155
2021 Julio	5	8	13
2021 Junio	13	21	34
2021 Mayo	13	20	33
2021 Abril	10	14	24
2021 Marzo	8	14	22
2021 Febrero	42	30	72
2021 Enero	8	8	16
2020 Diciembre	1	2	3
2020 Noviembre	7	6	13
2020 Octubre	54	17	71
2020 Septiembre	25	26	51

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