Tratamiento domiciliario de la enfermedad tromboembólica venosa

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ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; Api: apixabán; AVK: antagonistas de la vitamina K; Dab: dabigatrán; Edo: edoxabán; EP: embolismo pulmonar; HADO: hospitalización a domicilio; HBPM: heparina de bajo peso molecular; Riv: rivaroxabán; VD: ventrículo derecho. Elaboración propia partir de las referencias <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">2,4-6,22</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "Introducción: magnitud del problema y costes económicosLa enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es un proceso potencialmente mortal, ya que el trombo inicialmente formado en el sistema venoso profundo (trombosis venosa profunda [TVP]) puede fragmentarse y producir embolia pulmonar (EP). La EP es la 3.ª causa de mortalidad cardiovascular (tras la cardiopatía isquémica y el ictus), con una mortalidad hospitalaria cercana al 10%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">1,2</a>. Pero probablemente existe una significativa infravaloración de la mortalidad, pues se ha estimado que más del 30% de los pacientes pueden morir antes de llegar al hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">3</a>. Cerca del 90% de las muertes ocurren en pacientes no tratados porque no fueron diagnosticados, mientras que su tratamiento precoz permite reducir la mortalidad desde el 30 al 8-5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">4</a>. Así mismo, la mortalidad se relaciona con su forma de presentación, pues si aparece como parada cardiorrespiratoria su mortalidad se aproxima al 70%, si lo hace como shock puede ser del 30%, mientras que en pacientes normotensos adecuadamente tratados puede disminuir al 2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">5</a>. A todo ello debe añadirse la disminución de la calidad de vida de los pacientes con ETV debido a las complicaciones. Entre ellas se encuentra el síndrome posflebítico/estasis venosa (incidencia acumulada: 30% a los 20años); hipertensión pulmonar (4% a los 2años tras la EP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">6</a>; recidivas al suspender la anticoagulación (10% [1año], 25% [5años], 36% [10años]; relación caso-mortalidad: 4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">7</a>; hemorragias graves y potencialmente mortales; limitación de la capacidad funcional respiratoria (cerca del 50% de pacientes con EP refieren algún tipo de limitación al año del evento) o global (más del 30% de pacientes no se reincorporan a su trabajo un año tras el episodio)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">6,8</a>.Se estima una incidencia de EP en población general de 39-115/100.000 personas/año, y de TVP de 53-162/100.000 personas/año. Existe acusada dependencia de la edad, siendo 8veces mayor en personas en la década de los ochenta que en los que están en la década de los cincuenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">2,9,10</a>. En el mundo se calculan cerca de 10millones de casos anuales de ETV. En Estados Unidos (2014) se estiman cerca de 676.000 TVP, 340.000 EP y 1.016.000 eventos totales por ETV y unas 60.000-100.000 muertes anuales (para una población de 319 millones)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">2,10,11</a>. Los datos de mortalidad más actuales en Europa (datos de la OMS) cifran en 38.929 el promedio de muertes anuales relacionadas con EP (para una población de 651 millones [2015]). Al mismo tiempo se observa una disminución progresiva de la mortalidad europea por EP (del 12,8 [2000] al 6,5% [2015]; descenso de la tasa de mortalidad anual del 5,0%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">12</a>. Esas mismas cifras referidas a España proporcionan 2.232 muertes anuales (2015)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">12</a>, con ligeras discrepancias con el INE, que las cifra en 2.032<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">13</a> (con disminución de la mortalidad anual del 4,3% en el periodo 2000-2015 [de 8,7 a 4,8%]). En el periodo 2004-2017 la mortalidad intrahospitalaria por EP en el Sistema Nacional de Salud (SNS) descendió del 11,6% al 6,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">14</a>. Tal mortalidad en descenso también se confirma en el Registro Informático de pacientes con Enfermedad Tromboembólica (RIETE) (la mortalidad a 30días en EP pasó del 6,6% [2001-2005] al 4,9% [2010-2013])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">15</a>. Los últimos datos de dicho Registro (1 de marzo de 2020; 44.482 pacientes con EP) muestran una mortalidad (no ajustada) del 5,2%. Esta admite importantes matizaciones según la edad, pues es 3veces mayor en pacientes >81años (9,2%) respecto a los de 36-60años (3,1%). Para la TVP (36.540 pacientes), la mortalidad a 30días es del 2,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">16</a>.De otra parte, las hospitalizaciones en España, si bien cada vez más cortas (la estancia media en EP pasó de 11,6 [2004] a 8,7días [2017])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">14,17</a>, siguen aumentando progresivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">13,14</a> y ocurren en pacientes más ancianos (35% >80años en 2017)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">14</a> y con importantes comorbilidades: cáncer (20%), EPOC (16%), insuficiencia cardiaca (14%), diabetes mellitus (15%), etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">1</a>. Debe notarse que los pacientes que desarrollan una EP en el hospital presentan mayor mortalidad que aquellos con ingreso primario por EP (36% vs. 10,5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">1</a>. Además, los hospitalizados por ETV presentan mayor mortalidad que los ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">17,18</a>. Otros estudios encuentran que el 0,8% de las hospitalizaciones en el SNS sufren ETV sintomática (que corresponde a una tasa estimada de casos anuales de 154/100.000 habitantes (≈68.000 casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">19</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Si tales cifras son preocupantes, lo son mucho más las tendencias previstas en los próximos años. Se estima en un 8,1% la posibilidad a los 45años de desarrollar ETV durante el resto de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">11</a>, posibilidad que aumenta al 10,9% en obesos o al 17,1% en presencia de factorV Leiden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">11</a>. Estudios de proyección de mercados en 7 países desarrollados (Estados Unidos, Francia, Alemania, Italia, España, Reino Unido, Japón) estiman que los casos incidentes de ETV aumentarán de 896.377 (2016) a 1.071.438 (2026) (tasa anual de crecimiento: +2,0%). Con respecto a la EP, se estima que pasará de 276.732 casos incidentes a 327.416 (tasa anual: +1,8%). En este último apartado España será el país que experimente mayor crecimiento (tasa anual estimada: +3,5%): de 20.998 casos (2016) a 38.383 (2026). Además, el número europeo de pacientes médicos en riesgo de padecer ETV aumentará de 23,0 a 26,3 millones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">20</a>.La dimensión de estas cifras ocasiona que dichos procesos se consideren no solo ya como un preocupante problema sanitario, sino también económico. Los costes anuales europeos en relación con la ETV se estiman en 8.500 millones de euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">2</a>. En España se estiman los gastos anuales hospitalarios de la EP en unos 88 millones de euros (2017) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), de los cuales el 85% corresponden a gastos de estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">14,16</a>. Dadas tales magnitudes económicas, es comprensible el interés por los estudios que demuestren que una considerable proporción de pacientes con ETV pueden ser tratados ambulatoriamente de forma segura, eficaz y con notable ahorro de gastos.Tratamiento domiciliario de la ETVEste trabajo se centrará fundamentalmente en el tratamiento ambulatorio de la EP (TtoAmb), pues la TVP, salvo casos excepcionales, debería tratarse rutinariamente de forma domiciliaria. Se ha calculado que cerca del 95% de pacientes que llegan al hospital con EP muestran estabilidad hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">5,6</a>. Las actuales Guías de Práctica Clínica (GPC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">2,21-23</a> sugieren que entre el 30 y el 55% de pacientes con EP de bajo riesgo serían candidatos al TtoAmb o alta temprana. Sin embargo, se observa una importante dicotomía entre los ensayos clínicos y GPC y los datos del mundo real, que muestran que el 80-98% de pacientes con EP son tratados en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">6</a>. Esto es debido a la variabilidad de los modelos asistenciales; por ejemplo, las cifras de TtoAmb en EP pueden ser tan bajas como un 2% en Italia, un 4% en Francia, un 14% en Estados Unidos, pero llegan a >50% en Canadá<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">24</a>. A ello se unen las peculiaridades geográficas, las consideraciones medicolegales y las actitudes de los médicos y las preferencias de los pacientes. Por ello, a continuación examinaremos las evidencias que apoyan el TtoAmb de la EP. Dicho tratamiento precisa un enfoque multidisciplinar, y para que sea eficaz y seguro conviene considerar varios componentes esenciales del mismo: selección adecuada de los pacientes, su educación, seguimiento cuidadoso y acceso a la asistencia sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">4,6,24,25</a>.Selección de los pacientesEs el campo más controvertido, puesto que los criterios de selección han sido variables entre los estudios. Deben identificarse los pacientes con mayor riesgo para desarrollar complicaciones propias de su enfermedad (progresión o recidiva) que requerirán ingreso y aquellos otros en que pueda considerarse un TtoAmb.Evidencia científicaHay ya una notable evidencia científica que muestra que, en pacientes seleccionados, la EP puede tratarse de forma segura con TtoAmb o tras un alta precoz. Aun sin ser exhaustivos podemos mencionar:Al menos 7 ensayos clínicos aleatorizados (revisados en<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">2,6,24,25</a>) han comparado los resultados de TtoAmb respecto al convencional entre pacientes con EP de bajo riesgo, con resultados similares y bajas cifras de mortalidad, recidivas y sangrado a los 3meses.Varios metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">26,27</a> y revisiones sistemáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">6,24</a> (con inclusión de cerca de 4.000 pacientes ambulatorios o >500 con alta temprana) y 2 revisiones Cochrane en 2018/2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">28</a> han corroborado estos resultados con muy bajas mortalidades (<3%) y bajas tasas de recidiva y sangrados.Las más recientes GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">2,21-23</a>, atendiendo a todas estas evidencias, recomiendan, pues, la consideración del TtoAmb o alta precoz (de 48h a <5 días) en la EP de bajo riesgo.Estratificación de los pacientesEn la mayoría de estudios se insiste en una estratificación adecuada para identificar los pacientes con EP de bajo riesgo. A tal fin se han diseñado una serie de herramientas pronósticas, incluyendo algunas escalas de riesgo inmediato de complicaciones a 30días para la EP aguda (p.ej., FAST y Bova Score). La primera tiene el inconveniente de utilizar la proteína ligada a ácido graso de tipo cardiaco (HFABP), no fácilmente disponible. El Bova Score, que ya ha sido validado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">29</a>, puntúa los parámetros PAS 90-100mmHg (+2), elevación de troponina (+2), disfunción ventricular por ecocardiograma o TAC (+2), frecuencia cardiaca >110lpm (+1) y estratifica en 3 estadios la mortalidad: I (0-2 puntos): 4,2%; II (3-4 puntos): 10,8%; III (>4 puntos): 29,2%. También la escala de estratificación de riesgo para EP de la GPC de la European Society of Cardiology de 2014 (ESC2014), actualizada en la ESC2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">2</a>, ha sido validada prospectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">30</a>. Sin embargo, las más experimentadas y utilizadas son otras escalas, como la de Ginebra original y simplificada, el Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), el PESI simplificado (sPESI), la escala de Ottawa, los Criterios de Hestia o la escala RIETE, que han demostrado su utilidad en estudios extensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">2,5,6,29</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La escala PESI establece una estratificación mediante la puntuación de variables pronósticas de fácil obtención en los servicios de urgencias. Su simplificación (sPESI) parece sustituir ventajosamente a la más compleja PESI, siendo ambas ampliamente validadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">2,6,29-32</a>. Por ejemplo, un metaanálisis diseñado para la validación de estas escalas de riesgo de mortalidad a 30días encontró en puntuaciones PESI de bajo riesgo (<65 puntos) una mortalidad del 2,3% y para sPESI (0 puntos) de 1,5%. Para los pacientes de no bajo riesgo la mortalidad fue del 11,4% (PESI) y del 10,7% (sPESI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">2,29,31</a>. Por tanto, los pacientes con puntuaciones inferiores serían los ideales para TtoAmb, y para puntuaciones superiores debería considerarse tratamiento hospitalario.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Así pues, las GPC del American College of Chest Physicians (ACCP) de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">21</a> y la ESC-2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">2</a> han recomendado la escalas PESI/sPESI. La GPC de la British Thoracic Society (BTS) de 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">22</a> propone además los criterios de Hestia —que abordan una serie de cuestiones cuya respuesta positiva contraindicaría el TtoAmb—, que también se han validado prospectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">29,33</a>. La Escala RIETE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">5</a>, aunque precisa su validación externa, incorpora un ítem referente a cáncer (como también las escalas PESI/sPESI, EPIPHANY y POMPE-C). Algunos estudios muestran que PESI/sPESI y los Criterios de Hestia tienen buena sensibilidad, aunque baja especificidad, en la estratificación pronóstica de pacientes con cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">34</a>.Aunque en las GPC se señalan como útiles otras pruebas (ecocardiografía o TAC en la evaluación de sobrecarga de ventrículo derecho [VD], adición de troponina o fragmento aminoterminal del péptido natriuréticoB [NTproBNP] a las escalas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">2,21,22</a>, en general no se recomienda su realización rutinaria en la EP de bajo riesgo identificada por las escalas pronósticas, pues se carece de estudios prospectivos validados de su utilidad en índices pronósticos combinados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">2,5,6</a>. Entre los estudios realizados, el Hestia evaluó por TAC la disfunción del VD en EP y la encontró en el 39% de 275 pacientes ambulatorios (serían, pues, pacientes de riesgo intermedio). A los 30días había muerto un paciente (0,6%) en el grupo sin disfunción VD y otro (1,1%) en el grupo con disfunción VD, ambos por causas no relacionadas con la EP. Por contraste, en pacientes hospitalizados (221) la disfunción de VD se encontró en el 59%, la mortalidad a 30días fue del 3,4% (sin disfunción VD) y del 3,8% (con disfunción VD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">35</a>. El estudio HOME-PE (<a href="https://www.clinicaltrials.gov/">https://www.clinicaltrials.gov</a>, NCT02811237), con cerca de 2.000 participantes y pendiente de comunicación de resultados, evalúa la utilidad de los Criterios de Hestia frente a sPESI en el TtoAmb de la EP. Por su parte, el estudio VESTA no encontró que la adición de los niveles de NTproBNP a los Criterios de Hestia supusiera beneficio adicional en EP con bajo riesgo para TtoAmb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">36</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se recoge un esquema basado en los estudios actuales y GPC y adaptado a nuestro entorno. En nuestro centro los pacientes con TVP y EP elegibles para TtoAmb son seguidos por la Unidad de Hospitalización Domiciliaria (HADO) o remitidos a las consultas externas. Respecto al sangrado, puede utilizarse de forma aproximativa el índice de riesgo de sangrado en el paciente ambulatorio, validado por Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">37</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). En pacientes con dudas sobre el tratamiento una opción, por lo demás rutinariamente realizada en la mayoría de estudios sobre TtoAmb, es la hospitalización breve durante <48h (o 5días según las Guías ACCP de EP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">21</a> para comprobar la factibilidad del tratamiento y la existencia de complicaciones.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La introducción de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) ha hecho que el grupo de pacientes susceptibles de TtoAmb pueda ampliarse. Los estudios capitales de tratamiento de la TVP y la EP —RECOVER, dabigatrán; EINSTEIN-PE post hoc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">38</a>, rivaroxabán; AMPLIFY, apixabán; HOKUSAI-VTE, edoxabán—, algunos de los cuales han analizado post hoc los pronósticos en pacientes ambulatorios con PE estratificados por PESI/sPESI, han mostrado su eficacia y su seguridad frente a warfarina, y con menor riesgo de sangrado en el tratamiento de TVP/EP durante 6meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">39-41</a>. Todo ello llevó a las GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">2,21,22</a> a recomendar los ACOD con preferencia a fármacos antagonistas de la vitaminaK (AVK) en el tratamiento de la ETV. Estudios recientes han explorado directamente la posibilidad del TtoAmb con estos fármacos en EP. Los estudios con rivaroxabán MERCURY-PE y, sobre todo, HOT-PE (525 pacientes; mortalidad: 0,6%; hemorragias graves: 1,2% a los 90días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">42</a> han demostrado la seguridad del TtoAmb (o alta precoz en 48h) en EP de bajo riesgo.En resumen, pues, las opciones para el TtoAmb, una vez estratificados los pacientes de EP de bajo riesgo, son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux, preferentemente en dosis única durante al menos 3meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.HBPM e iniciación de AVK con cambio a estos a los 7-10días, según las cifras de INR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.HBPM ≥7días y paso a ACOD a partir de estos días con dabigatrán (150mg/12h) o edoxabán (60mg/24h).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.ACOD de inicio con apixabán (7días: 10mg/12h y luego 5mg/24h) o rivaroxabán (21días: 15mg/12h y luego 20mg/24h).</li></ul>Sin embargo, resulta pertinente destacar que un inconveniente que debe superarse en España es la falta de financiación actual de los ACOD en estos procesos por el SNS.Educación de los pacientesEl TtoAmb tras el diagnóstico de la ETV exige la educación del paciente y la coordinación entre niveles asistenciales que deben seguir su evolución. Ya hay estudios que demuestran que la implicación de equipos multidisciplinarios en la educación y seguimiento de la EP incrementa los números de TtoAmb<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">6,43</a>. La administración oral de los ACOD facilita esta labor y las GPC lo recomiendan (evidenciaIB)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">2</a>. Se ensayan también con éxito sistemas electrónicos integrados que apoyan la posibilidad y la seguridad del TtoAmb de la EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">43</a>.Es recomendable, pues, que el médico que propone tal tratamiento haga las siguientes comprobaciones:El paciente entiende la importancia del tratamiento y él o un responsable cercano realizan correctamente las técnicas de autoadministración de HBPM o recibe la dosis correcta de AVK o ACOD. Puede proporcionarse material explicativo.Es capaz de comprender y presumiblemente identificar posibles complicaciones de su enfermedad y/o derivadas del tratamiento (hemorragias, progresión de la ETV, síntomas de EP, molestias digestivas en el caso de ACOD, etc.).Sería deseable recabar el consentimiento informado de que accede a dicho TtoAmb y de que ha recibido las instrucciones pertinentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">6,22</a>.Seguimiento de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">4</a>En las instrucciones a pacientes deben hacerse constar claramente las siguientes circunstancias: a)determinar, según las posibilidades organizativas, quién seguirá al paciente: atención primaria, unidades de HADO, consultas externas de hospital u otros dispositivos sanitarios; b)en cualquier caso se elaborará un informe explícito para que sea posible monitorizar posibles complicaciones; c)realizar una instrucción específica en esta patología del personal de enfermería; d)programar, en su caso, las visitas al domicilio o en el hospital. En este sentido, en varias comunidades autónomas (p.ej., Galicia) funciona un servicio de llamada a las 72h posthospitalización que puede integrarse en este seguimiento. El facultativo o el equipo de enfermería podrán evaluar la situación, y en pacientes o cuidadores responsables puede bastar el contacto telefónico cada 2-3días para detectar posibles vicisitudes. En las visitas se atenderá a las posibles complicaciones de la anticoagulación o de la propia enfermedad. Las GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">2,22</a> recomiendan que el seguimiento lo efectúen equipos con especial interés en estos procesos.Se supervisará, así mismo, en su caso, el tránsito de HBPM a AVK y su posterior control mediante el INR, con plan específico de instrucciones. El tratamiento con AVK puede iniciarse al mismo tiempo del diagnóstico de la ETV, junto con las HBPM con dosis idénticas a las utilizadas en el hospital. En estos casos el control deberá realizarse cada 2días y suspender la HBPM cuando el INR sea >2 durante al menos 2-3días consecutivos. También, el AVK puede iniciarse 5-7días después del tratamiento con HBPM cuando el paciente acude a las consultas externas. En este sentido pueden simplificarse los controles, permitiendo el espaciamiento cada 12semanas cuando el INR es estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">2</a>. En el caso de los ACOD se aconseja la valoración del paciente cuando se inicien estos (>7días tras la HBPM en dabigatrán y edoxabán) o en el momento del cambio de dosis (7días con apixabán o 21 con rivaroxabán). La anticoagulación se mantendrá como mínimo 3meses, y al cabo de este tiempo se reevaluará la conveniencia de una anticoagulación extendida.Facilitación de accesibilidad al hospitala) Debe determinarse claramente el proceso de actuación en caso de complicaciones: teléfono de localización de HADO, acudir a urgencias si hemorragias graves, etc. b)Sería conveniente facilitar una forma de contacto con servicios de urgencia hospitalarios y extrahospitalarios. c)En el caso de ACOD, garantizar la existencia de un protocolo de actuación para la reversión de anticoagulación en caso necesario.Satisfacción, calidad de vida y coste-efectividad del tratamiento ambulatorioResulta evidente que, garantizada la seguridad y la efectividad de los tratamientos, estos deben hacerse de forma ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">44,45</a>. Así, tanto los estudios que examinan el beneficio en cuanto a calidad de vida —además del ahorro de costes, estimados en cerca de 3.000 dólares/paciente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">46</a>— como las preferencias mostradas por los pacientes se decantan mayoritariamente por el TtoAmb (hasta el 89% en algunos estudios)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">6</a>. Así mismo, se dispone de análisis de coste-efectividad favorables para el tratamiento de TVP/EP con ACOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">47</a>.ConclusionesAlbert Einstein padeció una TVP en 1952, cuando contaba 73años. El genial físico, que sentía una profunda desconfianza hacia los médicos y sus diagnósticos —solo se fiaba de los post mortem—, se negó a ser hospitalizado e insistió en un tratamiento en su domicilio de Princeton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">48</a>. Hoy, cerca de 70años después de aquel evento, la seguridad y la eficacia de los tratamientos actuales permiten alcanzar el deseo del científico, que coincide con la preferencia de muchos pacientes actuales. Por ello debe insistirse en las estrategias que garanticen la opción domiciliaria, y siempre que se confirme que su riesgo de muerte o de complicaciones sea bajo, no haya comorbilidades o condiciones agravantes que aconsejen la hospitalización y se observe un apropiado seguimiento y tratamiento.Nota al suplementoEste artículo forma parte del suplemento «Protocolos de manejo de la enfermedad tromboembólica venosa. Actualización 2020», que cuenta con la colaboración de Laboratorios Rovi para la impresión y difusión del suplemento." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1503036" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1364123" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1503035" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1364124" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción: magnitud del problema y costes económicos" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tratamiento domiciliario de la ETV" "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Selección de los pacientes" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Evidencia científica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Estratificación de los pacientes" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Educación de los pacientes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Seguimiento de los pacientes" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Facilitación de accesibilidad al hospital" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Satisfacción, calidad de vida y coste-efectividad del tratamiento ambulatorio" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Nota al suplemento" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-01-15" "fechaAceptado" => "2020-03-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1364123" "palabras" => array:4 [ 0 => "Atención ambulatoria" 1 => "Embolia pulmonar" 2 => "Estratificación del riesgo" 3 => "Tromboembolia venosa" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1364124" "palabras" => array:4 [ 0 => "Outpatient care" 1 => "Pulmonary embolism" 2 => "Risk stratification" 3 => "Venous thromboembolism" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "A pesar de los beneficios potenciales de la atención ambulatoria, la mayoría de los pacientes que sufren de embolia pulmonar son hospitalizados por temor a posibles eventos adversos. Sin embargo, existe ya una abundante evidencia científica, procedente de estudios que incluyen más de 4.000 pacientes ambulatorios, que ha llevado a las Guías de Práctica Clínica (GPC) actuales a avalar un tratamiento ambulatorio o de alta temprana cuando pueda confirmarse que el riesgo de muerte o de complicaciones sea bajo, no haya comorbilidades o procesos agravantes que aconsejen la hospitalización y se observen un seguimiento y un tratamiento apropiados. Tal actuación minimiza las complicaciones que puedan surgir en el hospital y suponen un considerable ahorro en los costes. En la selección de estos pacientes adquieren importancia capital las herramientas pronósticas, como el Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), su versión simplificada (sPESI) o los Criterios de Hestia. Aplicando tales herramientas se observan mortalidades bajas a corto plazo (30-90días): en general <3%, además de baja incidencia de otras complicaciones (recidivas, hemorragias importantes: <2%). Así pues, y con la evidencia disponible, el tratamiento ambulatorio puede considerarse actualmente como la más pertinente práctica para la mayoría de pacientes con embolia pulmonar hemodinámicamente estables." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Despite the potential benefits of outpatient care, most patients with pulmonary embolisms are treated in hospitals for fear of possible adverse events. However, there is a wealth of scientific evidence from studies covering more than 4000 outpatients, which has led the current clinical practice guidelines to recommend early discharge or outpatient treatment when a low risk of death or complications has been confirmed, when there are no comorbidities or aggravating processes present to warrant hospitalisation and when appropriate monitoring and treatment are observed. This approach minimises the complications that can arise in hospitals and represents considerable cost savings. When selecting these patients, the use of prognostic tools such as the Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), its simplified version (sPESI) and the Hestia Criteria are of paramount importance. Using these tools, the short-term outcomes (30-90days) show low mortality (in general <3%) and a low incidence of other complications (rate of recurrence and major bleeding <2%). Based on the available evidence, outpatient treatment can be considered the most appropriate strategy at this time for most hemodynamically stable patients with pulmonary embolisms." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2112 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 355264 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución de las hospitalizaciones, los costes y la mortalidad por EP en España. Elaboración propia a partir de las referencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">13-15,17</a>." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2796 "Ancho" => 2170 "Tamanyo" => 499518 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de actuación en el tratamiento domiciliario del EP. ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; Api: apixabán; AVK: antagonistas de la vitamina K; Dab: dabigatrán; Edo: edoxabán; EP: embolismo pulmonar; HADO: hospitalización a domicilio; HBPM: heparina de bajo peso molecular; Riv: rivaroxabán; VD: ventrículo derecho. Elaboración propia partir de las referencias <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">2,4-6,22</a>." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">sPESI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ginebra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riete \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios Hestia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad >80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inestabilidad hemodinámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia de cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad trombólisis o trombectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (no metas); 2 (metas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto riesgo de sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de O2 para mantener Sat. >90% en 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico de EP durante anticoagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca >110lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de analgesia i.v. durante 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAS <100mm Hg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Motivo médico o social para tratamiento en hospital 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia respiratoria >30rpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cl Cr <30 ml/min/1,73 m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sat O2<90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia hepática grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal (CrCl ml min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (mod. 30-60); 2 (sev. <30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TVP confirmada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes trombocitopenia por heparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangrado mayor reciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmovilización reciente >4 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plaquetas <100.000 μl o >450.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clasificación puntuación de riesgo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤ 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No bajo riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582040.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escalas de estratificación pronóstica en el embolismo pulmonar" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.≥65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Sangrado intestinal previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Ictus previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Comorbilidad asociada (una o más) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infarto de miocardio reciente</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal: Cr > 1,5mg/dl</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia severa</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582041.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Índice de riesgo de sangrado en el paciente ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">37</a>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:48 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pulmonary embolism, acute coronary syndrome and ischemic stroke in the Spanish National Discharge Database" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R. 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Tratamiento domiciliario de la enfermedad tromboembólica venosa

Home treatment of venous thromboembolism disease

J. Montes Santiago

Autor para correspondencia

julio.montes.santiago@sergas.es

Autor para correspondencia.

, A.B. Argibay Filgueira

Departamento de Medicina Interna, Complejo Hospital Universitario, Vigo, Pontevedra, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n&#58; magnitud del problema y costes econ&#243;micos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETV&#41; es un proceso potencialmente mortal&#44; ya que el trombo inicialmente formado en el sistema venoso profundo &#40;trombosis venosa profunda &#91;TVP&#93;&#41; puede fragmentarse y producir embolia pulmonar &#40;EP&#41;&#46; La EP es la 3&#46;&#170; causa de mortalidad cardiovascular &#40;tras la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y el ictus&#41;&#44; con una mortalidad hospitalaria cercana al 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Pero probablemente existe una significativa infravaloraci&#243;n de la mortalidad&#44; pues se ha estimado que m&#225;s del 30&#37; de los pacientes pueden morir antes de llegar al hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Cerca del 90&#37; de las muertes ocurren en pacientes no tratados porque no fueron diagnosticados&#44; mientras que su tratamiento precoz permite reducir la mortalidad desde el 30 al 8-5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la mortalidad se relaciona con su forma de presentaci&#243;n&#44; pues si aparece como parada cardiorrespiratoria su mortalidad se aproxima al 70&#37;&#44; si lo hace como shock puede ser del 30&#37;&#44; mientras que en pacientes normotensos adecuadamente tratados puede disminuir al 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A todo ello debe a&#241;adirse la disminuci&#243;n de la calidad de vida de los pacientes con ETV debido a las complicaciones&#46; Entre ellas se encuentra el s&#237;ndrome posfleb&#237;tico&#47;estasis venosa &#40;incidencia acumulada&#58; 30&#37; a los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#59; hipertensi&#243;n pulmonar &#40;4&#37; a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os tras la EP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#59; recidivas al suspender la anticoagulaci&#243;n &#40;10&#37; &#91;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o&#93;&#44; 25&#37; &#91;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#93;&#44; 36&#37; &#91;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#93;&#59; relaci&#243;n caso-mortalidad&#58; 4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; hemorragias graves y potencialmente mortales&#59; limitaci&#243;n de la capacidad funcional respiratoria &#40;cerca del 50&#37; de pacientes con EP refieren alg&#250;n tipo de limitaci&#243;n al a&#241;o del evento&#41; o global &#40;m&#225;s del 30&#37; de pacientes no se reincorporan a su trabajo un a&#241;o tras el episodio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima una incidencia de EP en poblaci&#243;n general de 39-115&#47;100&#46;000 personas&#47;a&#241;o&#44; y de TVP de 53-162&#47;100&#46;000 personas&#47;a&#241;o&#46; Existe acusada dependencia de la edad&#44; siendo 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces mayor en personas en la d&#233;cada de los ochenta que en los que est&#225;n en la d&#233;cada de los cincuenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;10</span></a>&#46; En el mundo se calculan cerca de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de casos anuales de ETV&#46; En Estados Unidos &#40;2014&#41; se estiman cerca de 676&#46;000 TVP&#44; 340&#46;000 EP y 1&#46;016&#46;000 eventos totales por ETV y unas 60&#46;000-100&#46;000 muertes anuales &#40;para una poblaci&#243;n de 319 millones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10&#44;11</span></a>&#46; Los datos de mortalidad m&#225;s actuales en Europa &#40;datos de la OMS&#41; cifran en 38&#46;929 el promedio de muertes anuales relacionadas con EP &#40;para una poblaci&#243;n de 651 millones &#91;2015&#93;&#41;&#46; Al mismo tiempo se observa una disminuci&#243;n progresiva de la mortalidad europea por EP &#40;del 12&#44;8 &#91;2000&#93; al 6&#44;5&#37; &#91;2015&#93;&#59; descenso de la tasa de mortalidad anual del 5&#44;0&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Esas mismas cifras referidas a Espa&#241;a proporcionan 2&#46;232 muertes anuales &#40;2015&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; con ligeras discrepancias con el INE&#44; que las cifra en 2&#46;032<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;con disminuci&#243;n de la mortalidad anual del 4&#44;3&#37; en el periodo 2000-2015 &#91;de 8&#44;7 a 4&#44;8&#37;&#93;&#41;&#46; En el periodo 2004-2017 la mortalidad intrahospitalaria por EP en el Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; descendi&#243; del 11&#44;6&#37; al 6&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Tal mortalidad en descenso tambi&#233;n se confirma en el Registro Inform&#225;tico de pacientes con Enfermedad Tromboemb&#243;lica &#40;RIETE&#41; &#40;la mortalidad a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en EP pas&#243; del 6&#44;6&#37; &#91;2001-2005&#93; al 4&#44;9&#37; &#91;2010-2013&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los &#250;ltimos datos de dicho Registro &#40;1 de marzo de 2020&#59; 44&#46;482 pacientes con EP&#41; muestran una mortalidad &#40;no ajustada&#41; del 5&#44;2&#37;&#46; Esta admite importantes matizaciones seg&#250;n la edad&#44; pues es 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces mayor en pacientes &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;9&#44;2&#37;&#41; respecto a los de 36-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;3&#44;1&#37;&#41;&#46; Para la TVP &#40;36&#46;540 pacientes&#41;&#44; la mortalidad a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as es del 2&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De otra parte&#44; las hospitalizaciones en Espa&#241;a&#44; si bien cada vez m&#225;s cortas &#40;la estancia media en EP pas&#243; de 11&#44;6 &#91;2004&#93; a 8&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#91;2017&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span></a>&#44; siguen aumentando progresivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> y ocurren en pacientes m&#225;s ancianos &#40;35&#37; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en 2017&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y con importantes comorbilidades&#58; c&#225;ncer &#40;20&#37;&#41;&#44; EPOC &#40;16&#37;&#41;&#44; insuficiencia cardiaca &#40;14&#37;&#41;&#44; diabetes mellitus &#40;15&#37;&#41;&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Debe notarse que los pacientes que desarrollan una EP en el hospital presentan mayor mortalidad que aquellos con ingreso primario por EP &#40;36&#37; vs&#46; 10&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los hospitalizados por ETV presentan mayor mortalidad que los ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Otros estudios encuentran que el 0&#44;8&#37; de las hospitalizaciones en el SNS sufren ETV sintom&#225;tica &#40;que corresponde a una tasa estimada de casos anuales de 154&#47;100&#46;000 habitantes &#40;&#8776;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>68&#46;000 casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tales cifras son preocupantes&#44; lo son mucho m&#225;s las tendencias previstas en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46; Se estima en un 8&#44;1&#37; la posibilidad a los 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de desarrollar ETV durante el resto de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; posibilidad que aumenta al 10&#44;9&#37; en obesos o al 17&#44;1&#37; en presencia de factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V Leiden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estudios de proyecci&#243;n de mercados en 7 pa&#237;ses desarrollados &#40;Estados Unidos&#44; Francia&#44; Alemania&#44; Italia&#44; Espa&#241;a&#44; Reino Unido&#44; Jap&#243;n&#41; estiman que los casos incidentes de ETV aumentar&#225;n de 896&#46;377 &#40;2016&#41; a 1&#46;071&#46;438 &#40;2026&#41; &#40;tasa anual de crecimiento&#58; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;0&#37;&#41;&#46; Con respecto a la EP&#44; se estima que pasar&#225; de 276&#46;732 casos incidentes a 327&#46;416 &#40;tasa anual&#58; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8&#37;&#41;&#46; En este &#250;ltimo apartado Espa&#241;a ser&#225; el pa&#237;s que experimente mayor crecimiento &#40;tasa anual estimada&#58; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5&#37;&#41;&#58; de 20&#46;998 casos &#40;2016&#41; a 38&#46;383 &#40;2026&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el n&#250;mero europeo de pacientes m&#233;dicos en riesgo de padecer ETV aumentar&#225; de 23&#44;0 a 26&#44;3 millones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dimensi&#243;n de estas cifras ocasiona que dichos procesos se consideren no solo ya como un preocupante problema sanitario&#44; sino tambi&#233;n econ&#243;mico&#46; Los costes anuales europeos en relaci&#243;n con la ETV se estiman en 8&#46;500 millones de euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En Espa&#241;a se estiman los gastos anuales hospitalarios de la EP en unos 88 millones de euros &#40;2017&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; de los cuales el 85&#37; corresponden a gastos de estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span></a>&#46; Dadas tales magnitudes econ&#243;micas&#44; es comprensible el inter&#233;s por los estudios que demuestren que una considerable proporci&#243;n de pacientes con ETV pueden ser tratados ambulatoriamente de forma segura&#44; eficaz y con notable ahorro de gastos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento domiciliario de la ETV</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo se centrar&#225; fundamentalmente en el tratamiento ambulatorio de la EP &#40;TtoAmb&#41;&#44; pues la TVP&#44; salvo casos excepcionales&#44; deber&#237;a tratarse rutinariamente de forma domiciliaria&#46; Se ha calculado que cerca del 95&#37; de pacientes que llegan al hospital con EP muestran estabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Las actuales Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica &#40;GPC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;21-23</span></a> sugieren que entre el 30 y el 55&#37; de pacientes con EP de bajo riesgo ser&#237;an candidatos al TtoAmb o alta temprana&#46; Sin embargo&#44; se observa una importante dicotom&#237;a entre los ensayos cl&#237;nicos y GPC y los datos del mundo real&#44; que muestran que el 80-98&#37; de pacientes con EP son tratados en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esto es debido a la variabilidad de los modelos asistenciales&#59; por ejemplo&#44; las cifras de TtoAmb en EP pueden ser tan bajas como un 2&#37; en Italia&#44; un 4&#37; en Francia&#44; un 14&#37; en Estados Unidos&#44; pero llegan a &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; en Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; A ello se unen las peculiaridades geogr&#225;ficas&#44; las consideraciones medicolegales y las actitudes de los m&#233;dicos y las preferencias de los pacientes&#46; Por ello&#44; a continuaci&#243;n examinaremos las evidencias que apoyan el TtoAmb de la EP&#46; Dicho tratamiento precisa un enfoque multidisciplinar&#44; y para que sea eficaz y seguro conviene considerar varios componentes esenciales del mismo&#58; selecci&#243;n adecuada de los pacientes&#44; su educaci&#243;n&#44; seguimiento cuidadoso y acceso a la asistencia sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;24&#44;25</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Selecci&#243;n de los pacientes</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el campo m&#225;s controvertido&#44; puesto que los criterios de selecci&#243;n han sido variables entre los estudios&#46; Deben identificarse los pacientes con mayor riesgo para desarrollar complicaciones propias de su enfermedad &#40;progresi&#243;n o recidiva&#41; que requerir&#225;n ingreso y aquellos otros en que pueda considerarse un TtoAmb&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Evidencia cient&#237;fica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay ya una notable evidencia cient&#237;fica que muestra que&#44; en pacientes seleccionados&#44; la EP puede tratarse de forma segura con TtoAmb o tras un alta precoz&#46; Aun sin ser exhaustivos podemos mencionar&#58;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos 7 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;revisados en<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;24&#44;25</span></a>&#41; han comparado los resultados de TtoAmb respecto al convencional entre pacientes con EP de bajo riesgo&#44; con resultados similares y bajas cifras de mortalidad&#44; recidivas y sangrado a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> y revisiones sistem&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24</span></a> &#40;con inclusi&#243;n de cerca de 4&#46;000 pacientes ambulatorios o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500 con alta temprana&#41; y 2 revisiones Cochrane en 2018&#47;2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> han corroborado estos resultados con muy bajas mortalidades &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37;&#41; y bajas tasas de recidiva y sangrados&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las m&#225;s recientes GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;21-23</span></a>&#44; atendiendo a todas estas evidencias&#44; recomiendan&#44; pues&#44; la consideraci&#243;n del TtoAmb o alta precoz &#40;de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 d&#237;as&#41; en la EP de bajo riesgo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estratificaci&#243;n de los pacientes</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de estudios se insiste en una estratificaci&#243;n adecuada para identificar los pacientes con EP de bajo riesgo&#46; A tal fin se han dise&#241;ado una serie de herramientas pron&#243;sticas&#44; incluyendo algunas escalas de riesgo inmediato de complicaciones a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as para la EP aguda &#40;p&#46;ej&#46;&#44; FAST y Bova Score&#41;&#46; La primera tiene el inconveniente de utilizar la prote&#237;na ligada a &#225;cido graso de tipo cardiaco &#40;HFABP&#41;&#44; no f&#225;cilmente disponible&#46; El Bova Score&#44; que ya ha sido validado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; punt&#250;a los par&#225;metros PAS 90-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;&#43;2&#41;&#44; elevaci&#243;n de troponina &#40;&#43;2&#41;&#44; disfunci&#243;n ventricular por ecocardiograma o TAC &#40;&#43;2&#41;&#44; frecuencia cardiaca &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm &#40;&#43;1&#41; y estratifica en 3 estadios la mortalidad&#58; I &#40;0-2 puntos&#41;&#58; 4&#44;2&#37;&#59; II &#40;3-4 puntos&#41;&#58; 10&#44;8&#37;&#59; III &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 puntos&#41;&#58; 29&#44;2&#37;&#46; Tambi&#233;n la escala de estratificaci&#243;n de riesgo para EP de la GPC de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> de 2014 &#40;ESC2014&#41;&#44; actualizada en la ESC2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; ha sido validada prospectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las m&#225;s experimentadas y utilizadas son otras escalas&#44; como la de Ginebra original y simplificada&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Pulmonary Embolism Severity Index</span> &#40;PESI&#41;&#44; el PESI simplificado &#40;sPESI&#41;&#44; la escala de Ottawa&#44; los Criterios de Hestia o la escala RIETE&#44; que han demostrado su utilidad en estudios extensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6&#44;29</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La escala PESI establece una estratificaci&#243;n mediante la puntuaci&#243;n de variables pron&#243;sticas de f&#225;cil obtenci&#243;n en los servicios de urgencias&#46; Su simplificaci&#243;n &#40;sPESI&#41; parece sustituir ventajosamente a la m&#225;s compleja PESI&#44; siendo ambas ampliamente validadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;29-32</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; un metaan&#225;lisis dise&#241;ado para la validaci&#243;n de estas escalas de riesgo de mortalidad a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as encontr&#243; en puntuaciones PESI de bajo riesgo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 puntos&#41; una mortalidad del 2&#44;3&#37; y para sPESI &#40;0 puntos&#41; de 1&#44;5&#37;&#46; Para los pacientes de no bajo riesgo la mortalidad fue del 11&#44;4&#37; &#40;PESI&#41; y del 10&#44;7&#37; &#40;sPESI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;29&#44;31</span></a>&#46; Por tanto&#44; los pacientes con puntuaciones inferiores ser&#237;an los ideales para TtoAmb&#44; y para puntuaciones superiores deber&#237;a considerarse tratamiento hospitalario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; las GPC del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> &#40;ACCP&#41; de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y la ESC-2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> han recomendado la escalas PESI&#47;sPESI&#46; La GPC de la <span class="elsevierStyleItalic">British Thoracic Society</span> &#40;BTS&#41; de 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> propone adem&#225;s los criterios de Hestia &#8212;que abordan una serie de cuestiones cuya respuesta positiva contraindicar&#237;a el TtoAmb&#8212;&#44; que tambi&#233;n se han validado prospectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;33</span></a>&#46; La Escala RIETE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; aunque precisa su validaci&#243;n externa&#44; incorpora un &#237;tem referente a c&#225;ncer &#40;como tambi&#233;n las escalas PESI&#47;sPESI&#44; EPIPHANY y POMPE-C&#41;&#46; Algunos estudios muestran que PESI&#47;sPESI y los Criterios de Hestia tienen buena sensibilidad&#44; aunque baja especificidad&#44; en la estratificaci&#243;n pron&#243;stica de pacientes con c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en las GPC se se&#241;alan como &#250;tiles otras pruebas &#40;ecocardiograf&#237;a o TAC en la evaluaci&#243;n de sobrecarga de ventr&#237;culo derecho &#91;VD&#93;&#44; adici&#243;n de troponina o fragmento aminoterminal del p&#233;ptido natriur&#233;tico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B &#91;NTproBNP&#93; a las escalas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;21&#44;22</span></a>&#44; en general no se recomienda su realizaci&#243;n rutinaria en la EP de bajo riesgo identificada por las escalas pron&#243;sticas&#44; pues se carece de estudios prospectivos validados de su utilidad en &#237;ndices pron&#243;sticos combinados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Entre los estudios realizados&#44; el Hestia evalu&#243; por TAC la disfunci&#243;n del VD en EP y la encontr&#243; en el 39&#37; de 275 pacientes ambulatorios &#40;ser&#237;an&#44; pues&#44; pacientes de riesgo intermedio&#41;&#46; A los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as hab&#237;a muerto un paciente &#40;0&#44;6&#37;&#41; en el grupo sin disfunci&#243;n VD y otro &#40;1&#44;1&#37;&#41; en el grupo con disfunci&#243;n VD&#44; ambos por causas no relacionadas con la EP&#46; Por contraste&#44; en pacientes hospitalizados &#40;221&#41; la disfunci&#243;n de VD se encontr&#243; en el 59&#37;&#44; la mortalidad a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as fue del 3&#44;4&#37; &#40;sin disfunci&#243;n VD&#41; y del 3&#44;8&#37; &#40;con disfunci&#243;n VD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El estudio HOME-PE &#40;<a href="https://www.clinicaltrials.gov/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;clinicaltrials&#46;gov</a>&#44; NCT02811237&#41;&#44; con cerca de 2&#46;000 participantes y pendiente de comunicaci&#243;n de resultados&#44; eval&#250;a la utilidad de los Criterios de Hestia frente a sPESI en el TtoAmb de la EP&#46; Por su parte&#44; el estudio VESTA no encontr&#243; que la adici&#243;n de los niveles de NTproBNP a los Criterios de Hestia supusiera beneficio adicional en EP con bajo riesgo para TtoAmb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se recoge un esquema basado en los estudios actuales y GPC y adaptado a nuestro entorno&#46; En nuestro centro los pacientes con TVP y EP elegibles para TtoAmb son seguidos por la Unidad de Hospitalizaci&#243;n Domiciliaria &#40;HADO&#41; o remitidos a las consultas externas&#46; Respecto al sangrado&#44; puede utilizarse de forma aproximativa el &#237;ndice de riesgo de sangrado en el paciente ambulatorio&#44; validado por Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En pacientes con dudas sobre el tratamiento una opci&#243;n&#44; por lo dem&#225;s rutinariamente realizada en la mayor&#237;a de estudios sobre TtoAmb&#44; es la hospitalizaci&#243;n breve durante &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as seg&#250;n las Gu&#237;as ACCP de EP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> para comprobar la factibilidad del tratamiento y la existencia de complicaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa &#40;ACOD&#41; ha hecho que el grupo de pacientes susceptibles de TtoAmb pueda ampliarse&#46; Los estudios capitales de tratamiento de la TVP y la EP &#8212;RECOVER&#44; dabigatr&#225;n&#59; EINSTEIN-PE <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; rivaroxab&#225;n&#59; AMPLIFY&#44; apixab&#225;n&#59; HOKUSAI-VTE&#44; edoxab&#225;n&#8212;&#44; algunos de los cuales han analizado <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> los pron&#243;sticos en pacientes ambulatorios con PE estratificados por PESI&#47;sPESI&#44; han mostrado su eficacia y su seguridad frente a warfarina&#44; y con menor riesgo de sangrado en el tratamiento de TVP&#47;EP durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39-41</span></a>&#46; Todo ello llev&#243; a las GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;21&#44;22</span></a> a recomendar los ACOD con preferencia a f&#225;rmacos antagonistas de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K &#40;AVK&#41; en el tratamiento de la ETV&#46; Estudios recientes han explorado directamente la posibilidad del TtoAmb con estos f&#225;rmacos en EP&#46; Los estudios con rivaroxab&#225;n MERCURY-PE y&#44; sobre todo&#44; HOT-PE &#40;525 pacientes&#59; mortalidad&#58; 0&#44;6&#37;&#59; hemorragias graves&#58; 1&#44;2&#37; a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> han demostrado la seguridad del TtoAmb &#40;o alta precoz en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en EP de bajo riesgo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; pues&#44; las opciones para el TtoAmb&#44; una vez estratificados los pacientes de EP de bajo riesgo&#44; son&#58;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; o fondaparinux&#44; preferentemente en dosis &#250;nica durante al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HBPM e iniciaci&#243;n de AVK con cambio a estos a los 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; seg&#250;n las cifras de INR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HBPM &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y paso a ACOD a partir de estos d&#237;as con dabigatr&#225;n &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; o edoxab&#225;n &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ACOD de inicio con apixab&#225;n &#40;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#58; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y luego 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; o rivaroxab&#225;n &#40;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#58; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y luego 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; resulta pertinente destacar que un inconveniente que debe superarse en Espa&#241;a es la falta de financiaci&#243;n actual de los ACOD en estos procesos por el SNS&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Educaci&#243;n de los pacientes</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TtoAmb tras el diagn&#243;stico de la ETV exige la educaci&#243;n del paciente y la coordinaci&#243;n entre niveles asistenciales que deben seguir su evoluci&#243;n&#46; Ya hay estudios que demuestran que la implicaci&#243;n de equipos multidisciplinarios en la educaci&#243;n y seguimiento de la EP incrementa los n&#250;meros de TtoAmb<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;43</span></a>&#46; La administraci&#243;n oral de los ACOD facilita esta labor y las GPC lo recomiendan &#40;evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se ensayan tambi&#233;n con &#233;xito sistemas electr&#243;nicos integrados que apoyan la posibilidad y la seguridad del TtoAmb de la EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable&#44; pues&#44; que el m&#233;dico que propone tal tratamiento haga las siguientes comprobaciones&#58;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente entiende la importancia del tratamiento y &#233;l o un responsable cercano realizan correctamente las t&#233;cnicas de autoadministraci&#243;n de HBPM o recibe la dosis correcta de AVK o ACOD&#46; Puede proporcionarse material explicativo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es capaz de comprender y presumiblemente identificar posibles complicaciones de su enfermedad y&#47;o derivadas del tratamiento &#40;hemorragias&#44; progresi&#243;n de la ETV&#44; s&#237;ntomas de EP&#44; molestias digestivas en el caso de ACOD&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#237;a deseable recabar el consentimiento informado de que accede a dicho TtoAmb y de que ha recibido las instrucciones pertinentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Seguimiento de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las instrucciones a pacientes deben hacerse constar claramente las siguientes circunstancias&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>determinar&#44; seg&#250;n las posibilidades organizativas&#44; qui&#233;n seguir&#225; al paciente&#58; atenci&#243;n primaria&#44; unidades de HADO&#44; consultas externas de hospital u otros dispositivos sanitarios&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en cualquier caso se elaborar&#225; un informe expl&#237;cito para que sea posible monitorizar posibles complicaciones&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>realizar una instrucci&#243;n espec&#237;fica en esta patolog&#237;a del personal de enfermer&#237;a&#59; d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>programar&#44; en su caso&#44; las visitas al domicilio o en el hospital&#46; En este sentido&#44; en varias comunidades aut&#243;nomas &#40;p&#46;ej&#46;&#44; Galicia&#41; funciona un servicio de llamada a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posthospitalizaci&#243;n que puede integrarse en este seguimiento&#46; El facultativo o el equipo de enfermer&#237;a podr&#225;n evaluar la situaci&#243;n&#44; y en pacientes o cuidadores responsables puede bastar el contacto telef&#243;nico cada 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as para detectar posibles vicisitudes&#46; En las visitas se atender&#225; a las posibles complicaciones de la anticoagulaci&#243;n o de la propia enfermedad&#46; Las GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;22</span></a> recomiendan que el seguimiento lo efect&#250;en equipos con especial inter&#233;s en estos procesos&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se supervisar&#225;&#44; as&#237; mismo&#44; en su caso&#44; el tr&#225;nsito de HBPM a AVK y su posterior control mediante el INR&#44; con plan espec&#237;fico de instrucciones&#46; El tratamiento con AVK puede iniciarse al mismo tiempo del diagn&#243;stico de la ETV&#44; junto con las HBPM con dosis id&#233;nticas a las utilizadas en el hospital&#46; En estos casos el control deber&#225; realizarse cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y suspender la HBPM cuando el INR sea &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 durante al menos 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as consecutivos&#46; Tambi&#233;n&#44; el AVK puede iniciarse 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as despu&#233;s del tratamiento con HBPM cuando el paciente acude a las consultas externas&#46; En este sentido pueden simplificarse los controles&#44; permitiendo el espaciamiento cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas cuando el INR es estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el caso de los ACOD se aconseja la valoraci&#243;n del paciente cuando se inicien estos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tras la HBPM en dabigatr&#225;n y edoxab&#225;n&#41; o en el momento del cambio de dosis &#40;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as con apixab&#225;n o 21 con rivaroxab&#225;n&#41;&#46; La anticoagulaci&#243;n se mantendr&#225; como m&#237;nimo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; y al cabo de este tiempo se reevaluar&#225; la conveniencia de una anticoagulaci&#243;n extendida&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Facilitaci&#243;n de accesibilidad al hospital</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; Debe determinarse claramente el proceso de actuaci&#243;n en caso de complicaciones&#58; tel&#233;fono de localizaci&#243;n de HADO&#44; acudir a urgencias si hemorragias graves&#44; etc&#46; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ser&#237;a conveniente facilitar una forma de contacto con servicios de urgencia hospitalarios y extrahospitalarios&#46; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En el caso de ACOD&#44; garantizar la existencia de un protocolo de actuaci&#243;n para la reversi&#243;n de anticoagulaci&#243;n en caso necesario&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Satisfacci&#243;n&#44; calidad de vida y coste-efectividad del tratamiento ambulatorio</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta evidente que&#44; garantizada la seguridad y la efectividad de los tratamientos&#44; estos deben hacerse de forma ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; As&#237;&#44; tanto los estudios que examinan el beneficio en cuanto a calidad de vida &#8212;adem&#225;s del ahorro de costes&#44; estimados en cerca de 3&#46;000 d&#243;lares&#47;paciente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#8212; como las preferencias mostradas por los pacientes se decantan mayoritariamente por el TtoAmb &#40;hasta el 89&#37; en algunos estudios&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; se dispone de an&#225;lisis de coste-efectividad favorables para el tratamiento de TVP&#47;EP con ACOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Albert Einstein padeci&#243; una TVP en 1952&#44; cuando contaba 73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; El genial f&#237;sico&#44; que sent&#237;a una profunda desconfianza hacia los m&#233;dicos y sus diagn&#243;sticos &#8212;solo se fiaba de los post mortem&#8212;&#44; se neg&#243; a ser hospitalizado e insisti&#243; en un tratamiento en su domicilio de Princeton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Hoy&#44; cerca de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s de aquel evento&#44; la seguridad y la eficacia de los tratamientos actuales permiten alcanzar el deseo del cient&#237;fico&#44; que coincide con la preferencia de muchos pacientes actuales&#46; Por ello debe insistirse en las estrategias que garanticen la opci&#243;n domiciliaria&#44; y siempre que se confirme que su riesgo de muerte o de complicaciones sea bajo&#44; no haya comorbilidades o condiciones agravantes que aconsejen la hospitalizaci&#243;n y se observe un apropiado seguimiento y tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Nota al suplemento</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento &#171;Protocolos de manejo de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#46; Actualizaci&#243;n 2020&#187;&#44; que cuenta con la colaboraci&#243;n de Laboratorios Rovi para la impresi&#243;n y difusi&#243;n del suplemento&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Necesidad tromb&#243;lisis o trombectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;no metas&#41;&#59; 2 &#40;metas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alto riesgo de sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia cardiaca cr&#243;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Necesidad de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> para mantener Sat&#46; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; en 24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">EPOC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico de EP durante anticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Frecuencia cardiaca &#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">110</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">lpm</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Necesidad de analgesia i&#46;v&#46; durante 24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">PAS &#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">100</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mm Hg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Motivo m&#233;dico o social para tratamiento en hospital 24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Frecuencia respiratoria &#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">30</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">rpm</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cl Cr &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sat O</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">90&#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia hep&#225;tica grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia renal &#40;CrCl ml min&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;mod&#46; 30-60&#41;&#59; 2 &#40;sev&#46; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">TVP confirmada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes trombocitopenia por heparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sangrado mayor reciente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inmovilizaci&#243;n reciente &#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">4 d&#237;as</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Plaquetas &#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">100&#46;000 &#956;l o &#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">450&#46;000</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n puntuaci&#243;n de riesgo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8804; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2020.03.008

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2024 Junio	106	24	130
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