Profilaxis tromboembólica en cirugía ortopédica y traumatología

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Sin embargo, en el resto de las cirugías ortopédicas el riesgo es menor, aunque no despreciable y siempre habrá que valorar los factores de riesgo de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">1</a>.Estratificación del riesgo de trombosis y sangradoEl riesgo de sangrado y de ETV postoperatoria en pacientes con cirugía ortopédica depende, por un lado, del procedimiento que se vaya a realizar y, por otro, de los factores de riesgo que presente el paciente. Es importante diferenciar si es cirugía programada o cirugía urgente relacionada con traumatismos y además el espectro de cirugías es amplio y varía entre la COM (artroplastia rodilla y cadera o cirugía fractura de cadera) y el resto. Por lo tanto, la valoración individual del riesgo de sangrado y de trombosis es altamente variable y por ello el método de tromboprofilaxis debe ser individualizado.Valoración del riesgo de trombosis venosaDeterminadas cirugías ortopédicas se consideran de alto riesgo de trombosis (artroplastia de cadera y rodilla, CFC, cirugía de pelvis y de fracturas múltiples) y en cambio otras se consideran de bajo riesgo de trombosis (fracturas de tobillo y pie; cirugía de hombro, codo y tibia; cirugía artroscópica) para desarrollar ETV, haciéndose necesaria una estratificación acorde con el tipo de cirugía y la existencia de factores de riesgo del paciente.Relacionado con el procedimiento: algunos factores contribuyen al riesgo de ETV, como el tipo de anestesia, la complejidad y la duración de la cirugía, y la posibilidad de inmovilización postoperatoria.Relacionado con el paciente: entre los factores de riesgo habituales para ETV, hay algunos que son específicos en pacientes que son intervenidos de COM, como la edad superior a los 75 años y especialmente por encima de los 85 años, una reducida deambulación previa a la cirugía, la obesidad y la enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva e ictus)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">2</a>.Cirugía de alto riesgo de ETVEn general, el riesgo es muy alto en aquellos pacientes intervenidos de:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Prótesis total de cadera (PTC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Prótesis total de rodilla (PTR).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–CFC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Politraumatismo con múltiples fracturas.</li></ul>El American College of Chest Physiciens (ACCP) ha estimado que el riesgo basal en los primeros 35 días tras la cirugía es de 4,3%, siendo el intervalo de mayor riesgo el comprendido entre los días 7 al 14 (1,8% para trombosis venosa profunda [TVP] sintomática y un 1% para la embolia de pulmón [EP]); las tasas caen en los siguientes 15 a 35 días (1% y 0,5% para TVP sintomática y EP, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">3</a>.Cirugía de bajo riesgo de ETV<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–Cirugía por debajo de la rodilla (fracturas de tobillo y pie, osteotomía de tibia, reparación de tendones y hallux valgus).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–Cirugía artroscópica de miembros inferiores (sobre todo la diagnóstica).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–Cirugía de extremidad superior (hombro, codo y cirugía de mano).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">–Cirugía programada de columna.</li></ul>El riesgo es menor en este otro tipo de cirugías ortopédicas (asumiendo que no existan otros factores de riesgo adicionales). Sin embargo, existen pocos datos que estimen la verdadera prevalencia de ETV en estos escenarios. Extrapolando de los datos de ensayos clínicos, la mayoría de estos pacientes tienen un riesgo < 2% de desarrollar ETV en los primeros 3 meses tras la cirugía ortopédica.Valoración del riesgo hemorrágicoEn los pacientes con indicación de tromboprofilaxis debe valorarse el riesgo hemorrágico. La ACCP ha estimado que el riesgo hemorrágico en pacientes no tratados es < 2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">3</a>.El riesgo es mayor en pacientes con múltiples fracturas o politraumatismos.Pacientes con riesgo aumentado de sangrado son aquellos con contraindicaciones para la tromboprofilaxis (sangrado activo o hemorragia intracraneal), aquellos con diátesis hemorrágica o trombocitopenia (< 50.000 plaquetas/μl) o en aquellos donde el riesgo de sangrado es potencialmente catastrófico. La epistaxis y el sangrado menstrual no son contraindicaciones para la tromboprofilaxis farmacológica.Cirugía ortopédica mayorBásicamente, se siguen las mismas recomendaciones que estableció la ACCP en el 2012, puesto que no ha habido ninguna actualización al respecto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), con algunas matizaciones en relación con una mayor experiencia con el uso de los anticoagulantes de acción directa (ACOD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>A. Bajo riesgo de sangrado: profilaxis farmacológica hasta 10-14 díasPara pacientes intervenidos de PTC y PTR se recomienda:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">–Tromboprofilaxis con o sin compresión neumática intermitente (CNI). El agente preferido son las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o los ACOD; entre estos últimos, se prefiere rivaroxabán o apixabán más que dabigatrán o edoxabán.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">–Las HBPM, el fondaparinux y la mayoría de los ACOD se excretan por el riñón. Por ello, para pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento creatinina < 20-30ml/min) las heparinas no fraccionadas (HNF) son la alternativa elegida frente a las HBPM y ACOD. Los antivitamina K (AVK) podrían ser usados en caso de que se rechacen las inyecciones de HNF.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">–La aspirina no debe ser usada como agente inicial, pero en pacientes seleccionados de bajo riesgo tras un ciclo corto de rivaroxabán (5 días), se podría utilizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">4</a>.</li></ul>En pacientes intervenidos de CFC, las recomendaciones son las mismas, exceptuando los ACOD, dado que no han sido evaluados en estos pacientes, y es preferible evitarlos, hasta tener datos de seguridad y eficacia. En aquellos pacientes donde la CFC es retrasada por alguna razón médica, la estrategia es la misma, puesto que la fractura por sí sola y unida además a la inmovilización aumentan el riesgo de ETV, por lo que requieren profilaxis farmacológica o métodos combinados de profilaxis.En pacientes intervenidos de COM, las HBPM han sido consideradas de elección pues se han mostrado más eficaces que las dosis bajas de HNF (DBHNF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">5</a> o los AVK, pero menos efectivas que el fondaparinux. Las tasas de sangrado parecen similares entre estos agentes a excepción del fondaparinux, que podría estar asociado con mayor incidencia de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">6</a>.La mayoría de los ensayos sugieren que dosis profilácticas de ACOD, particularmente rivaroxabán o apixabán, tienen una eficacia y seguridad similares a las HBPM y podrían ser una opción para pacientes con trombocitopenia inducida por heparina. Comparaciones indirectas de los ACOD sugieren que rivaroxabán podría ser más eficaz para prevenir TVP sintomática (RR 0,50, IC del 95%, 0,37-0,68) comparado con apixabán o dabigatrán, pero asociado con un mayor riesgo de sangrado (RR 1,14; IC del 95%, 0,80-1,64)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">7</a>.La aspirina dispone de menos datos que apoyen su uso en las primeras 2 semanas, cuando el riesgo de ETV es mayor, pero hay datos que apoyan su uso como profilaxis extendida tras los primeros 5 días.Métodos combinados. Mientras muchos expertos combinan profilaxis farmacológica y mecánica, hay pocos estudios que hayan examinado los beneficios de esta estrategia. Así, en un estudio en pacientes con cirugía de alto riesgo de ETV, aquellos pacientes que combinaron la profilaxis mecánica y farmacológica, en comparación con los que usaron solo CNI, tuvieron una mayor reducción de ETV (para EP de 3 al 1% y para TVP del 4 al 1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">8</a>.Hay que tener en cuenta que la tromboprofilaxis disminuye el riesgo de ETV pero no lo elimina de forma completa; tiene un mayor impacto en reducir eventos asintomáticos que sintomáticos y tiene un mínimo efecto en la mortalidad. Esto es particularmente cierto en los pacientes de mayor riesgo.B. Alto riesgo de sangradoDisponemos de distintas opciones para los métodos mecánicos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">–CNI.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">–Medias de compresión gradual (MCG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">–Bombas venosas plantares.</li></ul>Entre ellos, la CNI es la que tiene mayor evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">3</a>.Para pacientes con contraindicaciones de profilaxis farmacológica o para pacientes con alto riesgo de sangrado (traumatismo, coagulopatía), se sugiere utilizar métodos mecánicos, preferiblemente con CNI. Tan pronto como sea posible, hay que añadir un método farmacológico para mejorar la tromboprofilaxis.Una ventaja importante es que pueden usarse en la pierna no intervenida, pues un 20% de las TVP ocurren en la extremidad no intervenida. La principal desventaja es su mal uso, pues hay estudios que cifran una mala utilización hasta en más del 50% de los casos, lo cual podría mejorarse con dispositivos con batería portátil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">9</a>.Los filtros de vena cava inferior no deben usarse de forma rutinaria.C. Administración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">–Inicio medicación. El momento óptimo para el inicio de la tromboprofilaxis es desconocido y, por lo tanto, muy variable en la práctica clínica en los cirujanos. También depende del fármaco elegido.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">–HBPM y HNF: la mayoría de expertos están de acuerdo en no utilizarlas en el momento perioperatorio (4 h). Se pueden usar 12 h antes como en general se hace en Europa (a excepción de bemiparina que se puede utilizar 6 horas después) o 12 horas después como en Estados Unidos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">–Se usa la misma estrategia para las HNF ante la ausencia de datos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">–Fondoparinux: se comienza 6 h o más tras la cirugía. Muchos expertos comienzan la primera dosis 8-12 h tras la cirugía, para disminuir el riesgo de sangrado, una práctica que está de acuerdo con las guías.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">–Métodos mecánicos: se utilizan justo antes de la cirugía, en quirófano y hasta la deambulación completa o el alta hospitalaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">–Agentes orales: se comienza con ACOD, AVK y ácido acetilsalicílico (AAS) de 8 a 12 h tras la cirugía.</li></ul>D. DuraciónEn pacientes con PTR, PTC y CFC, se recomienda la administración de profilaxis farmacológica por un mínimo de 10 a 14 días y se sugiere continuar hasta los 35 días tras la cirugía. Sin embargo, los clínicos prefieren un período de 14 días para los pacientes intervenidos de PTR y un ciclo de al menos 30 días para los intervenidos de PTC. Podría plantearse la retirada de la tromboprofilaxis una vez asegurados los 14 días en aquellos pacientes que deambulan con normalidad a las 2 semanas.Este abordaje está basado en metaanálisis y ensayos clínicos en pacientes intervenidos de COM, donde se reporta una reducción significativa de la tasa de ETV sin incremento significativo del sangrado en las primeras 2 semanas, que es el período de máximo riesgo de ETV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">10,11</a>.E. Selección de la tromboprofilaxis farmacológicaEntre los distintos fármacos, las HBPM han sido tradicionalmente las preferidas dada la experiencia acumulada y su eficacia.Sin embargo, últimamente los ACOD, bien solos o con estrategias de ciclos cortos y luego un cambio a aspirina, están mostrando igualmente su eficacia. Así en el ensayo clínico aleatorizado (ECA) EPCAT II que se realizó en pacientes intervenidos de PTR y PTC, donde se utilizó un ciclo corto de 5 días de rivaroxabán seguido por un tratamiento extendido de aspirina con una duración de 9 a 30 días según la cirugía fuera PTR o PTC, respectivamente, se encontró que esta estrategia fue tan efectiva como la profilaxis extendida con dosis bajas de rivaroxabán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">4</a>. Basados en este ECA, se sugiere que rivaroxabán en dosis bajas seguido por aspirina puede ser una alternativa a las HBPM para pacientes seleccionados de bajo riesgo que se intervengan de PTC o PTR (cirugía electiva unilateral que estén en régimen ambulatorio a las 24 h de la cirugía y que no presenten ningún otro factor de riesgo adicional de ETV).Por otro lado, todos los grandes ECA de rivaroxabán (RECORDS2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">12</a>, dabigatrán (RENOVATE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">13</a> y apixabán (ADVANCE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">14</a>, reportaron una reducción de la ETV y en la mortalidad por cualquier causa, sin incremento en el riesgo de hemorragia mayor en pacientes intervenidos de PTC que recibieron una tromboprofilaxis extendida de 35 días, comparada con la convencional de 10-14 días.F. Dosis<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">–HBPM: la dosis inicial se debe administrar 12 h antes o después de la cirugía. Se sigue las recomendaciones de la ACCP 2012 y pueden diferir en algún detalle con las recomendaciones del producto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">–En pacientes con insuficiencia renal, las HBPM se deben ajustar, al igual que en pacientes obesos, donde se sugiere un ajuste de dosis, aunque la dosis óptima es desconocida y se basa en recomendaciones de expertos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">–HNF: 5.000 UI/12 h/sc. En pacientes obesos, la dosis óptima es desconocida, pero algunos expertos recomiendan 7.500 UI/12 h. No precisan ajuste renal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">–Fondoparinux: 2,5mg/24 h/sc, tras 8-12 h de la cirugía. Debe ser evitada en pacientes con insuficiencia renal o con peso < 50 kg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">–AAS: dosis de 100mg/24 h.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">–AVK: en España no hay costumbre de utilizarlos como profilaxis, pero en caso de usarlos habría que ajustar el INR entre 2-3.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">–ACOD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>):<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">1.Rivaroxabán: 10mg/24h comenzando entre 6-10 h tras la cirugía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">2.Dabigatrán: inicialmente 110mg, dado entre 1-4 h tras la cirugía y el primer día tras la cirugía la dosis será de 220mg/24 h.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">3.Apixabán: 2,5mg/12h comenzando más de 12 h tras la cirugía.</li></ul>Traumatismo miembro inferior con inmovilizaciónEste es un grupo heterogéneo de pacientes, habitualmente jóvenes, que incluyen fracturas por debajo de la rodilla, roturas tendinosas, traumatismos de rodilla y tobillo, y cirugía de pie y tobillo. Hay algunos factores que pueden contribuir a elevar el riesgo de ETV en estos pacientes, como el grado de inmovilización, la proximidad de la lesión a la rodilla (se asocia a mayor riesgo) y el tipo de cirugía (la cirugía del tendón de Aquiles es de las de mayor riesgo de ETV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">15</a>.Para la mayoría de los pacientes con lesiones aisladas de la extremidad inferior, la ACCP del 2012 sugiere no pautar tromboprofilaxis de forma rutinaria y aconseja la movilización precoz. Sin embargo, dado el amplio rango de riesgo en esta población (hasta el 40%), debe existir un bajo umbral para pautar tromboprofilaxis farmacológica, particularmente en aquellos pacientes con factores de riesgo adicionales como TVP previa, inmovilización rígida, lesiones importantes de la extremidad inferior (luxaciones, fracturas, rotura de ligamentos), o cuando el apoyo no es posible y se produce la combinación de 2 o más factores de riesgo de ETV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">16,17</a>. Además, hay que tener en cuenta que estas lesiones son muy frecuentes, con lo que el número de complicaciones puede ser elevado y así se pudo comprobar en un estudio basado en el registro RIETE, que comparó a pacientes con lesiones aisladas de miembros inferiores sin cirugía con pacientes con COM y menor, donde la tromboprofilaxis en esta población fue recibida solo por 1/3 de los pacientes y, sin embargo, el número de muertes por EP fue el doble que en el grupo de COM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">18</a>, por lo que habría que seleccionar bien a la población susceptible de tromboprofilaxis.Cuando se emplea tromboprofilaxis, se prefieren las HBPM y la duración abarca todo el período de la inmovilización.En pacientes con lesiones aisladas de la extremidad inferior con inmovilización, hay algunos estudios y metaanálisis que revelan cierta controversia en cuanto al beneficio de las HBPM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">19-23</a>. Sin embargo, aunque con algunos defectos metodológicos, estos estudios demostraron consistentemente que el riesgo de ETV es amplio, lo que sugiere que algunos pacientes, particularmente aquellos considerados de alto riesgo (rotura del tendón de Aquiles), se beneficiarían de la profilaxis farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">21</a>.Por otro lado, en el estudio POT-CAST de 1.519 pacientes a los que se inmovilizó la extremidad inferior (con manejo conservador o cirugía), la tasa de ETV fue similar en el grupo que recibió tromboprofilaxis comparado con el grupo control (1,4% vs. 1,8%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">24</a>. Hay que tener en cuenta que se trataba de una población de bajo riesgo donde se excluyó a los pacientes de alto riesgo (ETV previa) y que además recibieron profilaxis con dosis de bajo riesgo (nadroparina 2.850 U/día o dalteparina 2.500 U/día).En contraste, un metaanálisis de 8 ECA (que incluyó a pacientes de POT-CAST) mostró una menor incidencia de ETV usando HBPM comparada con placebo en pacientes con inmovilización de la extremidad inferior (OR = 0,45)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">25</a>. Sin embargo, las tasas de ETV tuvieron unos rangos amplios 0-37% para el grupo de HBPM vs. 4-40% para el grupo de placebo. Y recientemente, en un ECA que ha comparado la tromboprofilaxis con rivaroxabán frente a enoxaparina en cirugía ortopédica de miembros inferiores con inmovilización se demostró que el tratamiento con rivaroxabán se asoció con una reducción del 75% del riesgo de tromboembolia venosa comparado con enoxaparina (el 0,2% frente al 1,1%) y no se asoció a un aumento de la incidencia de sangrado mayor y otros eventos de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">26</a>.La Sociedad Española de Cirugía Traumatológica y Ortopédica (SECOT) sugiere pautar tromboprofilaxis con HBPM en caso de que se plantea la inmovilización durante 7 o más días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">27</a>. La guía británica National Institute for Health and Care Excellence (NICE) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">28</a>, muy práctica, aconseja la tromboprofilaxis en los pacientes inmovilizados si el riesgo de ETV es mayor que el de sangrado y en ese caso no más de 42 días, y en caso de fracturas de tobillo y pie, si la cirugía con anestesia sobrepasa los 90 min o el riesgo de ETV supera al de sangrado.Artroscopia de rodillaLa tromboprofilaxis en pacientes que se intervienen de una artroscopia de rodilla también es controvertida y hay que tener en cuenta que habitualmente son pacientes jóvenes y sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">29-31</a>. Los datos no apoyan el uso rutinario de la tromboprofilaxis con HBPM en pacientes que se intervengan de una artroscopia de rodilla, a no ser que tengan factores de riesgo de ETV (ETV previa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">3</a>.En el estudio POT-KAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">24</a>, 1.543 pacientes se realizaron una artroscopia de rodilla y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control sin profilaxis y el que recibió HBPM (8 días) (0,4 vs. 0,7%) y no hubo eventos hemorrágicos mayores. Ahora bien, las cirugías fueron simples, sin ninguna ligamentoplastia y con una duración inferior a la media hora. Por lo tanto, se seleccionó la cirugía artroscópica de menor riesgo. Así en otros estudios, como el de Marlovits et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">32</a>, sí se demostró la eficacia de las HBPM en artroscopia de ligamento cruzado anterior y, por otro lado, la ACCP del 2008 recomendaba la tromboprofilaxis con HBPM en procesos complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">33</a>.Otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">2</a> sí demostraron beneficios de la tromboprofilaxis, pero a costa de un elevado riesgo de sangrado. Sin embargo, la interpretación de los datos es limitada, pues hubo un número bajo de eventos y la mayoría de los eventos prevenidos fueron TVP distales asintomáticas. Recientemente, se ha publicado el estudio Pronomos, que comparó rivaroxabán 10mg/día frente a enoxaparina 40mg/día como tromboprofilaxis en la cirugía ortopédica menor de miembros inferiores (cirugía ortopédica que no sea artroplastia de cadera y rodilla, ni CFC), donde un 1/3 de los pacientes fueron intervenidos de ligamentoplastia de rodilla, y concluyó que el rivaroxabán fue más eficiente y sin diferencias en las complicaciones hemorrágicas, que la enoxaparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">26</a>.Las guías NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">28</a> recomiendan en la artroscopia de rodilla: considerar HBPM 6-12 h tras la cirugía y durante 14 días si:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">–el tiempo total de anestesia es mayor de 90 min, o</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">–el riesgo de ETV del paciente es mayor que el de sangrado.</li></ul>Cirugía de columnaEn un metaanálisis reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">34</a> realizado en pacientes con cirugía de columna en los que se comparó a los pacientes que recibieron quimioprofilaxis con los que no lo hicieron se comprobó que la incidencia de ETV fue baja, independientemente del grupo al que pertenecieran, y sin diferencias estadísticamente significativas, al igual que la tasa de hematoma epidural (0,3%), aunque determinar la verdadera incidencia de eventos es muy difícil teniendo en cuenta el bajo número de estudios y la heterogeneidad de los mismos. No obstante, el estudio sugiere que la quimioprofilaxis podría tener un papel dado el relativamente alto índice de EP fatal (6%), sobre todo en aquellos pacientes de alto riesgo que han sufrido traumatismo, malignidad, combinación de cirugía por vía anterior y posterior, y en pacientes con historia de ETV previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">3</a>. El papel de la tromboprofilaxis rutinaria es incierta.Las recomendaciones de la guía NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">28</a> para cirugía programada de columna son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">–Profilaxis mecánica con CNI o MCG. Continuar 30 días o hasta que la persona se movilice de forma completa o se vaya de alta (lo que se produzca antes).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">–Considerar añadir quimioprofilaxis con HBPM cuando el riesgo de ETV sea mayor que el de sangrado, teniendo en cuenta las características del paciente y el tipo de cirugía (cirugía mayor o compleja) y acorde con el juicio clínico del cirujano.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">–Comenzar con HBPM a las 24-48 h (se puede comenzar antes según el protocolo local) de la cirugía y mantenerla hasta 30 días o hasta que el paciente se mueva completamente o sea dado de alta (lo que se produzca antes).</li></ul>Cirugía ortopédica de extremidad superiorEn la actualidad, no hay un consenso en la profilaxis tromboembólica en relación con la cirugía ortopédica de la extremidad superior. Hasta hace unos 10 años, no había un reconocimiento claro de la relación de la ETV con este tipo de cirugías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">35</a>. Así, en un estudio retrospectivo de TVP en la extremidad superior, se ha encontrado que en torno a una cuarta parte de los pacientes se había intervenido ortopédicamente de la extremidad superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">36</a>. Y, por otro lado, Smith et al., en una revisión sistemática en el 2010, encontró que casi el 50% de los casos de TVP y el 100% de las EP encontradas estuvieron relacionadas con la artroplastia de hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">37</a>. Aunque el riesgo de desarrollar una ETV es mayor en cirugías de hombro y parte proximal del húmero que en el resto de cirugías de extremidad superior (codo, muñeca y mano), el riesgo es bajo.En general, las guías internacionales no indican la profilaxis de forma rutinaria en la cirugía ortopédica de la extremidad superior.La British Society for Surgery of Hand (BSSH) recomienda (en la misma línea que la SECOT 27 y las guías NICE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">28,38</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">1.Sin riesgo: no se requiere tromboprofilaxis:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">–Cirugía de extremidad superior con anestesia general (AG) < 90 min de duración y sin factores de riesgo de ETV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">–Cirugía de extremidad superior con anestesia regional o local, con o sin factores de riesgo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">2.Riesgo bajo o moderado: uso de métodos mecánicos en el quirófano y hasta la movilidad completa</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">–Cirugía de extremidad superior con AG > 90 min.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">–Cirugía de extremidad superior con AG y de extremidad inferior > 60 min.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">–Cirugía de extremidad superior con AG y un factor de riesgo adicional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">3.Alto riesgo: considerar HBPM a las 6 h de la cirugía y hasta movilidad completa. Entre 1-2 semanas:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">–Cirugía de extremidad superior con AG > 90 min y > 1 factor de riesgo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">–Cirugía de extremidad superior con AG y de extremidad inferior > 60 min y > 1 factor de riesgo.</li></ul>Guías NICE:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">–Generalmente, no se necesita tromboprofilaxis en cirugías de la extremidad superior donde se use la anestesia regional o local.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">–Considerar la tromboprofilaxis para pacientes que se intervengan de la extremidad superior si el tiempo de la AG > 90 min o si va a suponer una limitación de movilidad para el paciente (por encamamiento, por ejemplo).</li></ul>ConclusionesLa COM (PTC, PTR, CFC) es de alto riesgo de complicaciones tromboembólicas y la tromboprofilaxis está bien establecida, mientras que el resto de la cirugía ortopédica de miembros inferiores y de miembros superiores está considerado de bajo riesgo, aunque habrá que tener un bajo umbral para pautar tromboprofilaxis, en función de los factores de riesgo que presente el paciente (antecedentes de ETV previa, cirugía de rotura de tendón de Aquiles, fractura de fémur, fractura de meseta tibial). En el caso de cirugía ortopédica de miembros superiores, habrá que considerar la tromboprofilaxis si se usa la AG y la cirugía se prolonga más de 90 min.La tromboprofilaxis se realizará fundamentalmente con HBPM, aunque se puede considerar el uso de ACOD en la cirugía de miembros inferiores, siendo en este caso de elección rivaroxabán y apixabán. El uso de AAS no está establecido en Europa, aunque en EE. UU. en pacientes seleccionados de bajo riesgo en PTC/PTR unilaterales y con deambulación a las 24 h de la cirugía y sin otros factores de riesgo de ETV podría considerarse en regímenes híbridos con rivaroxabán durante los primeros 5 días y luego pasar a AAS.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.Nota al suplementoEste artículo forma parte del suplemento «Protocolos de manejo de la enfermedad tromboembólica venosa. Actualización 2020», que cuenta con la colaboración de Laboratorios Rovi para la impresión y difusión del suplemento." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1503023" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1364112" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1503024" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1364111" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Estratificación del riesgo de trombosis y sangrado" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Valoración del riesgo de trombosis venosa" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Cirugía de alto riesgo de ETV" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Cirugía de bajo riesgo de ETV" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Valoración del riesgo hemorrágico" "secciones" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Cirugía ortopédica mayor" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "A. 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UU. la aspirina podría tener su indicación en pacientes de bajo riesgo que se intervengan de artroplastia de cadera o rodilla.En el resto de cirugía ortopédica (cirugía de extremidad inferior por debajo de la rodilla, tobillo y pie; artroscopia de rodilla, cirugía de extremidad superior y cirugía de columna), dado que el riesgo de enfermedad tromboembólica es menor, exige una individualización de la profilaxis tromboembólica, según los factores de riesgo del paciente y las características de la cirugía. En este grupo de pacientes el agente elegido son las HBPM, dado que los ACOD no están aprobados en estos tipos de cirugía." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Thromboembolism prophylaxis is well-established in major orthopaedic surgery (hip and knee arthroplasty and hip fracture surgery), with low-molecular-weight heparins the most often chosen agent. In recent years, however, direct-acting anticoagulants have been gaining ground and can be used in this scenario (except for hip fracture surgery). In the US, even aspirin could be indicated for low-risk patients who undergo hip or knee arthroplasty.For other orthopaedic procedures (leg surgery below the knee, ankle and foot; knee arthroscopy; arm surgery; and spine surgery), thromboembolism prophylaxis requires individualisation based on the patient's risk factors and the surgery's characteristics, given that the risk of venous thromboembolic disease is minor. 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ACCP 2012" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "IMC: índice de masa corporal; IR: insuficiencia renal; ND: no disponible." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">DosisU/24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis IRAclaramiento creatinina ml/min</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis obesidadIMC kg/m2</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">30-50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">< 30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">30-39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">≥ 40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enoxaparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.000/3.000/12 h (en Estados Unidos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin cambios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin cambios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentar 30%(40 mg/12 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dalteparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin cambios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentar 30%(6.500 U/24 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nadroparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.800/5.700<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir 25-33% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tinzaparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se recomienda su uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bemiparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin cambios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin cambios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582024.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Dosis nadroparina: 38 U/kg/24 h los 3 primeros días (máximo 3.800 U); a partir del 4.° día 57 U/kg/24 h (máximo 5.700 U). Modificada de Domènech Santasusana P. Anticoagulantes de administración parenteral. Máster en Tratamiento Anticoagulante. 2ª ed. 2017-19." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "HBPM. Profilaxis en Traumatología. Dosis habituales en insuficiencia renal y en pacientes obesos" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "CYP3A4: citocromo P450 3A4; Gp-P: glucoproteína-P." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatrán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rivaroxabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apixabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edoxabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nombre comercial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pradaxa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xarelto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eliquis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lixiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor Xa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor Xa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor Xa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biodisponibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vida media, h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12-14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7-11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8-13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9-11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aclaramiento renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gp-P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gp-P/citocromo P450(CYP3A4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gp-P/citocromoP450 (CYP3A4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gp-P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis (mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110/220 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5/12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudios profilaxis Traumatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Re-NOVATERe-MODELRe-MOBILIZE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RECORD1-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ADVANCE 1-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ArtroplastiaRodilla/cadera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antídoto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582022.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Comercializado en Japón: no disponible en España para la indicación de tromboprofilaxis en cirugía ortopédica mayor. 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REVISIÓN

Profilaxis tromboembólica en cirugía ortopédica y traumatología

Thromboembolism prophylaxis in orthopaedic surgery and trauma

J. Gutiérrez Guisado

Universidad Francisco de Vitoria, Departamento de Medicina Interna, Hospital Asepeyo Coslada, Madrid, España

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por un lado&#44; del procedimiento que se vaya a realizar y&#44; por otro&#44; de los factores de riesgo que presente el paciente&#46; Es importante diferenciar si es cirug&#237;a programada o cirug&#237;a urgente relacionada con traumatismos y adem&#225;s el espectro de cirug&#237;as es amplio y var&#237;a entre la COM &#40;artroplastia rodilla y cadera o cirug&#237;a fractura de cadera&#41; y el resto&#46; Por lo tanto&#44; la valoraci&#243;n individual del riesgo de sangrado y de trombosis es altamente variable y por ello el m&#233;todo de tromboprofilaxis debe ser individualizado&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Valoraci&#243;n del riesgo de trombosis venosa</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinadas cirug&#237;as ortop&#233;dicas se consideran de <span class="elsevierStyleItalic">alto riesgo de trombosis</span> &#40;artroplastia de cadera y rodilla&#44; CFC&#44; cirug&#237;a de pelvis y de fracturas m&#250;ltiples&#41; y en cambio otras se consideran de <span class="elsevierStyleItalic">bajo riesgo de trombosis</span> &#40;fracturas de tobillo y pie&#59; cirug&#237;a de hombro&#44; codo y tibia&#59; cirug&#237;a artrosc&#243;pica&#41; para desarrollar ETV&#44; haci&#233;ndose necesaria una estratificaci&#243;n acorde con el tipo de cirug&#237;a y la existencia de factores de riesgo del paciente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionado con el procedimiento&#58;</span> algunos factores contribuyen al riesgo de ETV&#44; como el tipo de anestesia&#44; la complejidad y la duraci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; y la posibilidad de inmovilizaci&#243;n postoperatoria&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionado con el paciente&#58;</span> entre los factores de riesgo habituales para ETV&#44; hay algunos que son espec&#237;ficos en pacientes que son intervenidos de COM&#44; como la edad superior a los 75 a&#241;os y especialmente por encima de los 85 a&#241;os&#44; una reducida deambulaci&#243;n previa a la cirug&#237;a&#44; la obesidad y la enfermedad cardiovascular &#40;infarto de miocardio&#44; insuficiencia card&#237;aca congestiva e ictus&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cirug&#237;a de alto riesgo de ETV</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el riesgo es muy alto en aquellos pacientes intervenidos de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#243;tesis total de cadera &#40;PTC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#243;tesis total de rodilla &#40;PTR&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CFC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Politraumatismo con m&#250;ltiples fracturas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El American College of Chest Physiciens &#40;ACCP&#41; ha estimado que el riesgo basal en los primeros 35 d&#237;as tras la cirug&#237;a es de 4&#44;3&#37;&#44; siendo el intervalo de mayor riesgo el comprendido entre los d&#237;as 7 al 14 &#40;1&#44;8&#37; para trombosis venosa profunda &#91;TVP&#93; sintom&#225;tica y un 1&#37; para la embolia de pulm&#243;n &#91;EP&#93;&#41;&#59; las tasas caen en los siguientes 15 a 35 d&#237;as &#40;1&#37; y 0&#44;5&#37; para TVP sintom&#225;tica y EP&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cirug&#237;a de bajo riesgo de ETV</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a por debajo de la rodilla &#40;fracturas de tobillo y pie&#44; osteotom&#237;a de tibia&#44; reparaci&#243;n de tendones y hallux valgus&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a artrosc&#243;pica de miembros inferiores &#40;sobre todo la diagn&#243;stica&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a de extremidad superior &#40;hombro&#44; codo y cirug&#237;a de mano&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a programada de columna&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo es menor en este otro tipo de cirug&#237;as ortop&#233;dicas &#40;asumiendo que no existan otros factores de riesgo adicionales&#41;&#46; Sin embargo&#44; existen pocos datos que estimen la verdadera prevalencia de ETV en estos escenarios&#46; Extrapolando de los datos de ensayos cl&#237;nicos&#44; la mayor&#237;a de estos pacientes tienen un riesgo &#60; 2&#37; de desarrollar ETV en los primeros 3 meses tras la cirug&#237;a ortop&#233;dica&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Valoraci&#243;n del riesgo hemorr&#225;gico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con indicaci&#243;n de tromboprofilaxis debe valorarse el riesgo hemorr&#225;gico&#46; La ACCP ha estimado que el riesgo hemorr&#225;gico en pacientes no tratados es &#60; 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo es mayor en pacientes con m&#250;ltiples fracturas o politraumatismos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con riesgo aumentado de sangrado son aquellos con contraindicaciones para la tromboprofilaxis &#40;sangrado activo o hemorragia intracraneal&#41;&#44; aquellos con di&#225;tesis hemorr&#225;gica o trombocitopenia &#40;&#60; 50&#46;000 plaquetas&#47;&#956;l&#41; o en aquellos donde el riesgo de sangrado es potencialmente catastr&#243;fico&#46; La epistaxis y el sangrado menstrual no son contraindicaciones para la tromboprofilaxis farmacol&#243;gica&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cirug&#237;a ortop&#233;dica mayor</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#225;sicamente&#44; se siguen las mismas recomendaciones que estableci&#243; la ACCP en el 2012&#44; puesto que no ha habido ninguna actualizaci&#243;n al respecto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; con algunas matizaciones en relaci&#243;n con una mayor experiencia con el uso de los anticoagulantes de acci&#243;n directa &#40;ACOD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">A&#46; Bajo riesgo de sangrado&#58; profilaxis farmacol&#243;gica hasta 10-14 d&#237;as</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes intervenidos de PTC y PTR se recomienda&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tromboprofilaxis con o sin compresi&#243;n neum&#225;tica intermitente &#40;CNI&#41;&#46; El agente preferido son las heparinas de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; o los ACOD&#59; entre estos &#250;ltimos&#44; se prefiere rivaroxab&#225;n o apixab&#225;n m&#225;s que dabigatr&#225;n o edoxab&#225;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las HBPM&#44; el fondaparinux y la mayor&#237;a de los ACOD se excretan por el ri&#241;&#243;n&#46; Por ello&#44; para pacientes con insuficiencia renal &#40;aclaramiento creatinina &#60; 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; las heparinas no fraccionadas &#40;HNF&#41; son la alternativa elegida frente a las HBPM y ACOD&#46; Los antivitamina K &#40;AVK&#41; podr&#237;an ser usados en caso de que se rechacen las inyecciones de HNF&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspirina no debe ser usada como agente inicial&#44; pero en pacientes seleccionados de bajo riesgo tras un ciclo corto de rivaroxab&#225;n &#40;5 d&#237;as&#41;&#44; se podr&#237;a utilizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes intervenidos de CFC&#44; las recomendaciones son las mismas&#44; exceptuando los ACOD&#44; dado que no han sido evaluados en estos pacientes&#44; y es preferible evitarlos&#44; hasta tener datos de seguridad y eficacia&#46; En aquellos pacientes donde la CFC es retrasada por alguna raz&#243;n m&#233;dica&#44; la estrategia es la misma&#44; puesto que la fractura por s&#237; sola y unida adem&#225;s a la inmovilizaci&#243;n aumentan el riesgo de ETV&#44; por lo que requieren profilaxis farmacol&#243;gica o m&#233;todos combinados de profilaxis&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes intervenidos de COM&#44; las HBPM han sido consideradas de elecci&#243;n pues se han mostrado m&#225;s eficaces que las dosis bajas de HNF &#40;DBHNF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o los AVK&#44; pero menos efectivas que el fondaparinux&#46; Las tasas de sangrado parecen similares entre estos agentes a excepci&#243;n del fondaparinux&#44; que podr&#237;a estar asociado con mayor incidencia de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los ensayos sugieren que dosis profil&#225;cticas de ACOD&#44; particularmente rivaroxab&#225;n o apixab&#225;n&#44; tienen una eficacia y seguridad similares a las HBPM y podr&#237;an ser una opci&#243;n para pacientes con trombocitopenia inducida por heparina&#46; Comparaciones indirectas de los ACOD sugieren que rivaroxab&#225;n podr&#237;a ser m&#225;s eficaz para prevenir TVP sintom&#225;tica &#40;RR 0&#44;50&#44; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;37-0&#44;68&#41; comparado con apixab&#225;n o dabigatr&#225;n&#44; pero asociado con un mayor riesgo de sangrado &#40;RR 1&#44;14&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;80-1&#44;64&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspirina dispone de menos datos que apoyen su uso en las primeras 2 semanas&#44; cuando el riesgo de ETV es mayor&#44; pero hay datos que apoyan su uso como profilaxis extendida tras los primeros 5 d&#237;as&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#233;todos combinados&#46;</span> Mientras muchos expertos combinan profilaxis farmacol&#243;gica y mec&#225;nica&#44; hay pocos estudios que hayan examinado los beneficios de esta estrategia&#46; As&#237;&#44; en un estudio en pacientes con cirug&#237;a de alto riesgo de ETV&#44; aquellos pacientes que combinaron la profilaxis mec&#225;nica y farmacol&#243;gica&#44; en comparaci&#243;n con los que usaron solo CNI&#44; tuvieron una mayor reducci&#243;n de ETV &#40;para EP de 3 al 1&#37; y para TVP del 4 al 1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta que la tromboprofilaxis disminuye el riesgo de ETV pero no lo elimina de forma completa&#59; tiene un mayor impacto en reducir eventos asintom&#225;ticos que sintom&#225;ticos y tiene un m&#237;nimo efecto en la mortalidad&#46; Esto es particularmente cierto en los pacientes de mayor riesgo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">B&#46; Alto riesgo de sangrado</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de distintas opciones para los m&#233;todos mec&#225;nicos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CNI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medias de compresi&#243;n gradual &#40;MCG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bombas venosas plantares&#46;</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre ellos&#44; la CNI es la que tiene mayor evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes con contraindicaciones de profilaxis farmacol&#243;gica o para pacientes con alto riesgo de sangrado &#40;traumatismo&#44; coagulopat&#237;a&#41;&#44; se sugiere utilizar m&#233;todos mec&#225;nicos&#44; preferiblemente con CNI&#46; Tan pronto como sea posible&#44; hay que a&#241;adir un m&#233;todo farmacol&#243;gico para mejorar la tromboprofilaxis&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ventaja importante es que pueden usarse en la pierna no intervenida&#44; pues un 20&#37; de las TVP ocurren en la <span class="elsevierStyleItalic">extremidad no intervenida</span>&#46; La principal desventaja es su mal uso&#44; pues hay estudios que cifran una mala utilizaci&#243;n hasta en m&#225;s del 50&#37; de los casos&#44; lo cual podr&#237;a mejorarse con dispositivos con bater&#237;a port&#225;til<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los filtros de vena cava inferior no deben usarse de forma rutinaria&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">C&#46; Administraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inicio medicaci&#243;n&#46;</span> El momento &#243;ptimo para el inicio de la tromboprofilaxis es desconocido y&#44; por lo tanto&#44; muy variable en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en los cirujanos&#46; Tambi&#233;n depende del f&#225;rmaco elegido&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">HBPM y HNF&#58;</span> la mayor&#237;a de expertos est&#225;n de acuerdo en no utilizarlas en el momento perioperatorio &#40;4 h&#41;&#46; Se pueden usar 12 h antes como en general se hace en Europa &#40;a excepci&#243;n de bemiparina que se puede utilizar 6 horas despu&#233;s&#41; o 12 horas despu&#233;s como en Estados Unidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se usa la misma estrategia para las HNF ante la ausencia de datos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fondoparinux&#58;</span> se comienza 6 h o m&#225;s tras la cirug&#237;a&#46; Muchos expertos comienzan la primera dosis 8-12 h tras la cirug&#237;a&#44; para disminuir el riesgo de sangrado&#44; una pr&#225;ctica que est&#225; de acuerdo con las gu&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#233;todos mec&#225;nicos&#58;</span> se utilizan justo antes de la cirug&#237;a&#44; en quir&#243;fano y hasta la deambulaci&#243;n completa o el alta hospitalaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Agentes orales&#58;</span> se comienza con ACOD&#44; AVK y &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; de 8 a 12 h tras la cirug&#237;a&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">D&#46; Duraci&#243;n</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con PTR&#44; PTC y CFC&#44; se recomienda la administraci&#243;n de profilaxis farmacol&#243;gica por un m&#237;nimo de 10 a 14 d&#237;as y se sugiere continuar hasta los 35 d&#237;as tras la cirug&#237;a&#46; Sin embargo&#44; los cl&#237;nicos prefieren un per&#237;odo de 14 d&#237;as para los pacientes intervenidos de PTR y un ciclo de al menos 30 d&#237;as para los intervenidos de PTC&#46; Podr&#237;a plantearse la retirada de la tromboprofilaxis una vez asegurados los 14 d&#237;as en aquellos pacientes que deambulan con normalidad a las 2 semanas&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este abordaje est&#225; basado en metaan&#225;lisis y ensayos cl&#237;nicos en pacientes intervenidos de COM&#44; donde se reporta una reducci&#243;n significativa de la tasa de ETV sin incremento significativo del sangrado en las primeras 2 semanas&#44; que es el per&#237;odo de m&#225;ximo riesgo de ETV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">E&#46; Selecci&#243;n de la tromboprofilaxis farmacol&#243;gica</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los distintos f&#225;rmacos&#44; las HBPM han sido tradicionalmente las preferidas dada la experiencia acumulada y su eficacia&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; &#250;ltimamente los ACOD&#44; bien solos o con estrategias de ciclos cortos y luego un cambio a aspirina&#44; est&#225;n mostrando igualmente su eficacia&#46; As&#237; en el ensayo cl&#237;nico aleatorizado &#40;ECA&#41; EPCAT II que se realiz&#243; en pacientes intervenidos de PTR y PTC&#44; donde se utiliz&#243; un ciclo corto de 5 d&#237;as de rivaroxab&#225;n seguido por un tratamiento extendido de aspirina con una duraci&#243;n de 9 a 30 d&#237;as seg&#250;n la cirug&#237;a fuera PTR o PTC&#44; respectivamente&#44; se encontr&#243; que esta estrategia fue tan efectiva como la profilaxis extendida con dosis bajas de rivaroxab&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Basados en este ECA&#44; se sugiere que rivaroxab&#225;n en dosis bajas seguido por aspirina puede ser una alternativa a las HBPM para pacientes seleccionados de bajo riesgo que se intervengan de PTC o PTR &#40;cirug&#237;a electiva unilateral que est&#233;n en r&#233;gimen ambulatorio a las 24 h de la cirug&#237;a y que no presenten ning&#250;n otro factor de riesgo adicional de ETV&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; todos los grandes ECA de rivaroxab&#225;n &#40;RECORDS2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; dabigatr&#225;n &#40;RENOVATE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y apixab&#225;n &#40;ADVANCE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; reportaron una reducci&#243;n de la ETV y en la mortalidad por cualquier causa&#44; sin incremento en el riesgo de hemorragia mayor en pacientes intervenidos de PTC que recibieron una tromboprofilaxis extendida de 35 d&#237;as&#44; comparada con la convencional de 10-14 d&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">F&#46; Dosis</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HBPM&#58; la dosis inicial se debe administrar 12 h antes o despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; Se sigue las recomendaciones de la ACCP 2012 y pueden diferir en alg&#250;n detalle con las recomendaciones del producto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con insuficiencia renal&#44; las HBPM se deben ajustar&#44; al igual que en pacientes obesos&#44; donde se sugiere un ajuste de dosis&#44; aunque la dosis &#243;ptima es desconocida y se basa en recomendaciones de expertos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HNF&#58; 5&#46;000 UI&#47;12 h&#47;sc&#46; En pacientes obesos&#44; la dosis &#243;ptima es desconocida&#44; pero algunos expertos recomiendan 7&#46;500 UI&#47;12 h&#46; No precisan ajuste renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fondoparinux&#58; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24 h&#47;sc&#44; tras 8-12 h de la cirug&#237;a&#46; Debe ser evitada en pacientes con insuficiencia renal o con peso &#60; 50 kg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AAS&#58; dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24 h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AVK&#58; en Espa&#241;a no hay costumbre de utilizarlos como profilaxis&#44; pero en caso de usarlos habr&#237;a que ajustar el INR entre 2-3&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ACOD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rivaroxab&#225;n&#58; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h comenzando entre 6-10 h tras la cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dabigatr&#225;n&#58; inicialmente 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; dado entre 1-4 h tras la cirug&#237;a y <span class="elsevierStyleItalic">el primer d&#237;a tras la cirug&#237;a la dosis ser&#225; de 220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24 h&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apixab&#225;n&#58; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h comenzando m&#225;s de 12 h tras la cirug&#237;a&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Traumatismo miembro inferior con inmovilizaci&#243;n</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es un grupo heterog&#233;neo de pacientes&#44; habitualmente j&#243;venes&#44; que incluyen fracturas por debajo de la rodilla&#44; roturas tendinosas&#44; traumatismos de rodilla y tobillo&#44; y cirug&#237;a de pie y tobillo&#46; Hay algunos factores que pueden contribuir a elevar el riesgo de ETV en estos pacientes&#44; como el grado de inmovilizaci&#243;n&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">proximidad de la lesi&#243;n a la rodilla</span> &#40;se asocia a mayor riesgo&#41; y el tipo de cirug&#237;a &#40;la cirug&#237;a del tend&#243;n de Aquiles es de las de mayor riesgo de ETV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la mayor&#237;a de los pacientes con lesiones aisladas de la extremidad inferior&#44; la ACCP del 2012 sugiere no pautar tromboprofilaxis de forma rutinaria y aconseja la movilizaci&#243;n precoz&#46; Sin embargo&#44; dado el amplio rango de riesgo en esta poblaci&#243;n &#40;hasta el 40&#37;&#41;&#44; debe existir un bajo umbral para pautar tromboprofilaxis farmacol&#243;gica&#44; particularmente en aquellos pacientes con factores de riesgo adicionales como TVP previa&#44; inmovilizaci&#243;n r&#237;gida&#44; lesiones importantes de la extremidad inferior &#40;luxaciones&#44; fracturas&#44; rotura de ligamentos&#41;&#44; o cuando el apoyo no es posible y se produce la combinaci&#243;n de 2 o m&#225;s factores de riesgo de ETV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; hay que tener en cuenta que estas lesiones son muy frecuentes&#44; con lo que el n&#250;mero de complicaciones puede ser elevado y as&#237; se pudo comprobar en un estudio basado en el registro RIETE&#44; que compar&#243; a pacientes con lesiones aisladas de miembros inferiores sin cirug&#237;a con pacientes con COM y menor&#44; donde la tromboprofilaxis en esta poblaci&#243;n fue recibida solo por 1&#47;3 de los pacientes y&#44; sin embargo&#44; el n&#250;mero de muertes por EP fue el doble que en el grupo de COM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; por lo que habr&#237;a que seleccionar bien a la poblaci&#243;n susceptible de tromboprofilaxis&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se emplea tromboprofilaxis&#44; se prefieren las HBPM y la duraci&#243;n abarca todo el per&#237;odo de la inmovilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con lesiones aisladas de la extremidad inferior con inmovilizaci&#243;n&#44; hay algunos estudios y metaan&#225;lisis que revelan cierta controversia en cuanto al beneficio de las HBPM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19-23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; aunque con algunos defectos metodol&#243;gicos&#44; estos estudios demostraron consistentemente que el riesgo de ETV es amplio&#44; lo que sugiere que algunos pacientes&#44; particularmente aquellos considerados de alto riesgo &#40;rotura del tend&#243;n de Aquiles&#41;&#44; se beneficiar&#237;an de la profilaxis farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en el estudio POT-CAST de 1&#46;519 pacientes a los que se inmoviliz&#243; la extremidad inferior &#40;con manejo conservador o cirug&#237;a&#41;&#44; la tasa de ETV fue similar en el grupo que recibi&#243; tromboprofilaxis comparado con el grupo control &#40;1&#44;4&#37; vs&#46; 1&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que se trataba de una poblaci&#243;n de bajo riesgo donde se excluy&#243; a los pacientes de alto riesgo &#40;ETV previa&#41; y que adem&#225;s recibieron profilaxis con dosis de bajo riesgo &#40;nadroparina 2&#46;850 U&#47;d&#237;a o dalteparina 2&#46;500 U&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste&#44; un metaan&#225;lisis de 8 ECA &#40;que incluy&#243; a pacientes de POT-CAST&#41; mostr&#243; una menor incidencia de ETV usando HBPM comparada con placebo en pacientes con inmovilizaci&#243;n de la extremidad inferior &#40;OR &#61; 0&#44;45&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las tasas de ETV tuvieron unos rangos amplios 0-37&#37; para el grupo de HBPM vs&#46; 4-40&#37; para el grupo de placebo&#46; Y recientemente&#44; en un ECA que ha comparado la tromboprofilaxis con rivaroxab&#225;n frente a enoxaparina en cirug&#237;a ortop&#233;dica de miembros inferiores con inmovilizaci&#243;n se demostr&#243; que el tratamiento con rivaroxab&#225;n se asoci&#243; con una reducci&#243;n del 75&#37; del riesgo de tromboembolia venosa comparado con enoxaparina &#40;el 0&#44;2&#37; frente al 1&#44;1&#37;&#41; y no se asoci&#243; a un aumento de la incidencia de sangrado mayor y otros eventos de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Cirug&#237;a Traumatol&#243;gica y Ortop&#233;dica &#40;SECOT&#41; sugiere pautar tromboprofilaxis con HBPM en caso de que se plantea la inmovilizaci&#243;n durante 7 o m&#225;s d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La gu&#237;a brit&#225;nica <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> &#40;NICE&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; muy pr&#225;ctica&#44; aconseja la tromboprofilaxis en los pacientes inmovilizados si el riesgo de ETV es mayor que el de sangrado y en ese caso no m&#225;s de 42 d&#237;as&#44; y en caso de fracturas de tobillo y pie&#44; si la cirug&#237;a con anestesia sobrepasa los 90 min o el riesgo de ETV supera al de sangrado&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Artroscopia de rodilla</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tromboprofilaxis en pacientes que se intervienen de una artroscopia de rodilla tambi&#233;n es controvertida y hay que tener en cuenta que habitualmente son pacientes j&#243;venes y sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29-31</span></a>&#46; Los datos no apoyan el uso rutinario de la tromboprofilaxis con HBPM en pacientes que se intervengan de una artroscopia de rodilla&#44; a no ser que tengan factores de riesgo de ETV &#40;ETV previa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio POT-KAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; 1&#46;543 pacientes se realizaron una artroscopia de rodilla y no hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre el grupo control sin profilaxis y el que recibi&#243; HBPM &#40;8 d&#237;as&#41; &#40;0&#44;4 vs&#46; 0&#44;7&#37;&#41; y no hubo eventos hemorr&#225;gicos mayores&#46; Ahora bien&#44; las cirug&#237;as fueron simples&#44; sin ninguna ligamentoplastia y con una duraci&#243;n inferior a la media hora&#46; Por lo tanto&#44; se seleccion&#243; la cirug&#237;a artrosc&#243;pica de menor riesgo&#46; As&#237; en otros estudios&#44; como el de Marlovits et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; s&#237; se demostr&#243; la eficacia de las HBPM en artroscopia de ligamento cruzado anterior y&#44; por otro lado&#44; la ACCP del 2008 recomendaba la tromboprofilaxis con HBPM en procesos complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> s&#237; demostraron beneficios de la tromboprofilaxis&#44; pero a costa de un elevado riesgo de sangrado&#46; Sin embargo&#44; la interpretaci&#243;n de los datos es limitada&#44; pues hubo un n&#250;mero bajo de eventos y la mayor&#237;a de los eventos prevenidos fueron TVP distales asintom&#225;ticas&#46; Recientemente&#44; se ha publicado el estudio Pronomos&#44; que compar&#243; rivaroxab&#225;n 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a frente a enoxaparina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a como tromboprofilaxis en la cirug&#237;a ortop&#233;dica menor de miembros inferiores &#40;cirug&#237;a ortop&#233;dica que no sea artroplastia de cadera y rodilla&#44; ni CFC&#41;&#44; donde un 1&#47;3 de los pacientes fueron intervenidos de ligamentoplastia de rodilla&#44; y concluy&#243; que el rivaroxab&#225;n fue m&#225;s eficiente y sin diferencias en las complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; que la enoxaparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> recomiendan en la artroscopia de rodilla&#58; considerar HBPM 6-12 h tras la cirug&#237;a y durante 14 d&#237;as si&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">el tiempo total de anestesia es mayor de 90 min&#44; o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">el riesgo de ETV del paciente es mayor que el de sangrado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cirug&#237;a de columna</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> realizado en pacientes con cirug&#237;a de columna en los que se compar&#243; a los pacientes que recibieron quimioprofilaxis con los que no lo hicieron se comprob&#243; que la incidencia de ETV fue baja&#44; independientemente del grupo al que pertenecieran&#44; y sin diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; al igual que la tasa de hematoma epidural &#40;0&#44;3&#37;&#41;&#44; aunque determinar la verdadera incidencia de eventos es muy dif&#237;cil teniendo en cuenta el bajo n&#250;mero de estudios y la heterogeneidad de los mismos&#46; No obstante&#44; el estudio sugiere que la quimioprofilaxis podr&#237;a tener un papel dado el relativamente alto &#237;ndice de EP fatal &#40;6&#37;&#41;&#44; sobre todo en aquellos pacientes de alto riesgo que han sufrido traumatismo&#44; malignidad&#44; combinaci&#243;n de cirug&#237;a por v&#237;a anterior y posterior&#44; y en pacientes con historia de ETV previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El papel de la tromboprofilaxis rutinaria es incierta&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la gu&#237;a NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> para cirug&#237;a programada de columna son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profilaxis mec&#225;nica con CNI o MCG&#46; Continuar 30 d&#237;as o hasta que la persona se movilice de forma completa o se vaya de alta &#40;lo que se produzca antes&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar a&#241;adir quimioprofilaxis con HBPM cuando el riesgo de ETV sea mayor que el de sangrado&#44; teniendo en cuenta las caracter&#237;sticas del paciente y el tipo de cirug&#237;a &#40;cirug&#237;a mayor o compleja&#41; y acorde con el juicio cl&#237;nico del cirujano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comenzar con HBPM a las 24-48 h &#40;se puede comenzar antes seg&#250;n el protocolo local&#41; de la cirug&#237;a y mantenerla hasta 30 d&#237;as o hasta que el paciente se mueva completamente o sea dado de alta &#40;lo que se produzca antes&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cirug&#237;a ortop&#233;dica de extremidad superior</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; no hay un consenso en la profilaxis tromboemb&#243;lica en relaci&#243;n con la cirug&#237;a ortop&#233;dica de la extremidad superior&#46; Hasta hace unos 10 a&#241;os&#44; no hab&#237;a un reconocimiento claro de la relaci&#243;n de la ETV con este tipo de cirug&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; As&#237;&#44; en un estudio retrospectivo de TVP en la extremidad superior&#44; se ha encontrado que en torno a una cuarta parte de los pacientes se hab&#237;a intervenido ortop&#233;dicamente de la extremidad superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Y&#44; por otro lado&#44; Smith et al&#46;&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica en el 2010&#44; encontr&#243; que casi el 50&#37; de los casos de TVP y el 100&#37; de las EP encontradas estuvieron relacionadas con la artroplastia de hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Aunque el riesgo de desarrollar una ETV es mayor en cirug&#237;as de hombro y parte proximal del h&#250;mero que en el resto de cirug&#237;as de extremidad superior &#40;codo&#44; mu&#241;eca y mano&#41;&#44; el riesgo es bajo&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; las gu&#237;as internacionales no indican la profilaxis de forma rutinaria en la cirug&#237;a ortop&#233;dica de la extremidad superior&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La British Society for Surgery of Hand &#40;BSSH&#41; recomienda &#40;en la misma l&#237;nea que la SECOT 27 y las gu&#237;as NICE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;38</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin riesgo&#58; no se requiere tromboprofilaxis&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a de extremidad superior con anestesia general &#40;AG&#41; &#60; 90 min de duraci&#243;n y sin factores de riesgo de ETV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a de extremidad superior con anestesia regional o local&#44; con o sin factores de riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo bajo o moderado&#58; uso de m&#233;todos mec&#225;nicos en el quir&#243;fano y hasta la movilidad completa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a de extremidad superior con AG &#62; 90 min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a de extremidad superior con AG y de extremidad inferior &#62; 60 min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a de extremidad superior con AG y un factor de riesgo adicional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alto riesgo&#58; considerar HBPM a las 6 h de la cirug&#237;a y hasta movilidad completa&#46; Entre 1-2 semanas&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a de extremidad superior con AG &#62; 90 min y &#62; 1 factor de riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a de extremidad superior con AG y de extremidad inferior &#62; 60&#160;min y &#62; 1 factor de riesgo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;as NICE&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente&#44; no se necesita tromboprofilaxis en cirug&#237;as de la extremidad superior donde se use la anestesia regional o local&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar la tromboprofilaxis para pacientes que se intervengan de la extremidad superior si el tiempo de la AG &#62; 90 min o si va a suponer una limitaci&#243;n de movilidad para el paciente &#40;por encamamiento&#44; por ejemplo&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La COM &#40;PTC&#44; PTR&#44; CFC&#41; es de alto riesgo de complicaciones tromboemb&#243;licas y la tromboprofilaxis est&#225; bien establecida&#44; mientras que el resto de la cirug&#237;a ortop&#233;dica de miembros inferiores y de miembros superiores est&#225; considerado de bajo riesgo&#44; aunque habr&#225; que tener un bajo umbral para pautar tromboprofilaxis&#44; en funci&#243;n de los factores de riesgo que presente el paciente &#40;antecedentes de ETV previa&#44; cirug&#237;a de rotura de tend&#243;n de Aquiles&#44; fractura de f&#233;mur&#44; fractura de meseta tibial&#41;&#46; En el caso de cirug&#237;a ortop&#233;dica de miembros superiores&#44; habr&#225; que considerar la tromboprofilaxis si se usa la AG y la cirug&#237;a se prolonga m&#225;s de 90 min&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tromboprofilaxis se realizar&#225; fundamentalmente con HBPM&#44; aunque se puede considerar el uso de ACOD en la cirug&#237;a de miembros inferiores&#44; siendo en este caso de elecci&#243;n rivaroxab&#225;n y apixab&#225;n&#46; El uso de AAS no est&#225; establecido en Europa&#44; aunque en EE&#46; UU&#46; en pacientes seleccionados de bajo riesgo en PTC&#47;PTR unilaterales y con deambulaci&#243;n a las 24 h de la cirug&#237;a y sin otros factores de riesgo de ETV podr&#237;a considerarse en reg&#237;menes h&#237;bridos con rivaroxab&#225;n durante los primeros 5 d&#237;as y luego pasar a AAS&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Nota al suplemento</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento &#171;Protocolos de manejo de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#46; Actualizaci&#243;n 2020&#187;&#44; que cuenta con la colaboraci&#243;n de Laboratorios Rovi para la impresi&#243;n y difusi&#243;n del suplemento&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comienzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">HBPM&#44; fondoparinux&#44;DBHNF&#44; AVK&#44; AAS &#40;grado 1B&#41; o CNI &#40;grado 1C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PTC&#44; PTR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">HBPM&#44; fondoparinux&#44; apixab&#225;n&#44; rivaroxab&#225;n&#44; dabigatr&#225;n&#44; BDHNF&#44; AVK&#44; AAS &#40;grado 1B&#41; o CNI &#40;grado 1C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;HBPM&#41;12 h antes o despu&#233;s de la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#237;nimo 10-14 d&#237;as extendiendo hasta 35 d&#237;as &#40;grado 2B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis IRAclaramiento creatinina ml&#47;min</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis obesidadIMC kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#8805; 40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;000&#47;3&#46;000&#47;12 h &#40;en Estados Unidos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sin cambios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aumentar 30&#37;&#40;40 mg&#47;12 h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sin cambios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumentar 30&#37;&#40;6&#46;500 U&#47;24 h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nadroparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;800&#47;5&#46;700<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducir 25-33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tinzaparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se recomienda su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bemiparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sin cambios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin cambios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatr&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rivaroxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apixab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edoxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nombre comercial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pradaxa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Xarelto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Eliquis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Lixiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Trombina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Factor Xa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Factor Xa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Biodisponibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prof&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vida media&#44; h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aclaramiento renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Interacciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gp-P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estudios profilaxis Traumatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2020.04.016

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2024 Noviembre	243	29	272
2024 Octubre	2149	186	2335
2024 Septiembre	2397	175	2572
2024 Agosto	2291	177	2468
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2024 Marzo	1822	209	2031
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2023 Noviembre	1749	318	2067
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2021 Noviembre	1	4	5
2021 Octubre	2	3	5
2021 Agosto	1	4	5
2021 Julio	4	10	14
2021 Junio	6	15	21
2021 Mayo	7	18	25
2021 Abril	4	8	12
2021 Marzo	20	30	50
2021 Febrero	14	22	36
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2020 Noviembre	2	3	5
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2020 Septiembre	2	2	4
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