Editorial
Más que internistas
More than just internists
A. Zapatero Gaviria
, J. Marco Martínez
Autor para correspondencia
Directores Médicos Hospital de Ifema, Madrid, España
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Cuando llegamos a lo que más tarde ha sido bautizado Hospital de Ifema, sede poco antes de ARCOmadrid, eran los primeros días de esta aciaga primavera y hubo que echar mano de todo. Si los internistas habían sido los encargados de atender a los pacientes infectados por COVID-19, en los inicios de la epidemia en los hospitales del país, pronto se vio que aquello no iba a bastar.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Urgenciólogos, geriatras, digestólogos, cardiólogos, neumólogos, se incorporaron rápidamente a las huestes de especialistas médicos que hacían falta para atender a la oleada de pacientes que desembarcaban en las Urgencias de todos los hospitales y superaban esas dependencias para ocupar hasta el último espacio disponible habilitado como planta de hospitalización.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo fue creciendo con pediatras, hematólogos, oncólogos. Rodeados de un equipo de cirujanos, rehabilitadores, endocrinos, médicos de todo el hospital que colaboran en solicitar pruebas, escribir las altas, las gestiones con otros hospitales, lo que sea. Equipos quiméricos capaces de acometer cualquier misión, que se distribuyen el trabajo por las mañanas y que no tienen hora de salida. Todos juntos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos encontramos los pabellones 5, 7 y 9 prácticamente vacíos, y ese primer día se montaron camas y controles de enfermería en el pabellón 5, que iba a ser transitorio, y se recibieron por la tarde noche, los primeros 40 pacientes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos asistenciales pueden esquematizarse. La admisión ejercía dos funciones: la administrativa con filiación y archivo de la información, y la de triaje. Para esto último, establecimos cuatro niveles de gravedad:</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Grupo 1</span>. Pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (deben cumplir al menos uno):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Saturación de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> <92-93% con mascarilla-reservorio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia respiratoria >28 rpm.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inestabilidad hemodinámica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteración del nivel de conciencia sin otra explicación.</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Grupo 2</span>. Con criterios de mal pronóstico (deben cumplir al menos uno):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infiltrados intersticiales bilaterales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia respiratoria a la llegada a Urgencias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D-dímero >1.500 ng/mL.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comorbilidad cardiopulmonar.</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Grupo 3.</span> Sin criterios de mal pronóstico a corto plazo.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Grupo 4.</span> Pacientes con limitación para el tratamiento experimental:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con enfermedad de órgano terminal (insuficiencia cardíaca crónica avanzada, enfermedad obstructiva crónica grave, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica grave).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente con escala clínica de fragilidad (CFS) GDS ≥ 6.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con demencia grave.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con cáncer en fase terminal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente con cualquier enfermedad y una expectativa de vida inferior a un año.</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cuarto día de funcionamiento se había conseguido extender el sistema informático a todas las unidades clínicas (llegaron a ser 25 con 50 camas cada una). La historia clínica electrónica se configuró como formularios para facilitar el manejo de los pacientes en un escenario con gran heterogeneidad de médicos de diferente formación. Se creó un formulario de ingreso, de pase de visita y de alta. También se protocolizaron los distintos esquemas de tratamiento.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodología de trabajo se estableció en dos turnos, mañana y tarde, con altas en los dos los siete días de la semana. Por la noche trabajan dos médicos del Servicio de Urgencia Médica de la Comunidad de Madrid (SUMMA), dos del Servicio de Asistencia Municipal de Urgencias y Rescates (SAMUR), y dos médicos hospitalarios de nuestra plantilla que se dividen el trabajo de los dos pabellones.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La instalación final consta de dos pabellones conectados con 550 y 736 camas, y una UCI que admite 16 pacientes hasta un total de 1.300 camas. Está complementada por dos salas de radiología de tórax, cinco unidades portátiles, cinco ecógrafos portátiles, un escáner, cinco gasómetros y la posibilidad de realizar analíticas con un mostrador de preanalíticas en cada pabellón y salida de muestras en turno de mañana cada dos horas. Pueden realizarse determinaciones urgentes en cualquier momento con un coche lanzadera a un gran hospital que nos provee todo este servicio.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros dispositivos montados en el pabellón incluyen: Dos grandes salas de trabajo para personal médico, una sala panelada con cuatro espacios donde los pacientes graves pueden estar acompañados por sus familias y un espacio dedicado a triaje y admisión.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso la información recogida incluye:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nombre</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital de procedencia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fecha de nacimiento</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripción de la neumonía</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PCR COVID (resultado)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constantes en Urgencias de hospital de procedencia (frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura, frecuencia cardíaca, nivel de consciencia, presión arterial) y a la llegada al centro</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Días desde el inicio de los síntomas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comorbilidad significativa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analítica en Urgencias: leucocitos, linfocitos, PCR, d-dimero, PCT (si disponible), lactato, creatinina, LDH</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escala clínica de fragilidad (CFS)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificación triaje: grupo 1, 2, 3 o 4</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes del grupo 1 o 2 se realiza ECG y calcula intervalo QT</p></li></ul></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el tratamiento, es el propio equipo médico el que lo ha ido discutiendo y modificando diariamente en función de la literatura que día a día está disponible en la red. Posteriormente, se actualizan en los protocolos de la historia clínica para ser implementado por todo el personal médico involucrado.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se creó desde el inicio un servicio de información a familiares atendido por médicos que han superado la prueba MIR. Funciona mediante acceso a los comentarios evolutivos de la historia clínica electrónica. El contenido es escueto, pero cercano. La media es de 600 casos diarios y está conectada con atención psicológica en caso de demanda del médico o enfermera responsable o del propio informador.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo cuenta también con una farmacia hospitalaria, que surte a las distintas unidades clínicas por la mañana y según necesidad, además de una unidad logística con un inmenso almacén que gestiona pedidos y recibe donaciones. Ifema pone a disposición todas sus instalaciones, algo fundamental: Seguridad, limpieza, personal.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la puesta en marcha del hospital, fue necesario escribir de forma dinámica todos los circuitos a medida que surgía cada necesidad (circuito de alta, circuito de <span class="elsevierStyleItalic">exitus</span>, de pedidos a farmacia, de solicitud de analítica), así hasta más de 20 que quedaron disponibles en la historia clínica electrónica. Es infinita la lista de detalles que hubo que organizar, disponer y prever para que todo funcionase. Una estructura no diseñada como hospital, que hubo que montar contra reloj, que se llenó a ojos vista, primero de trabajadores y luego de pacientes. Para algunos milagroso, para otros un resultado en el que fuimos creyendo cada día más.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquí estuvo la clave: Recurrir a todo tipo de profesionales, no solo internistas. médicos de atención primaria, especialistas médicos, pediatras y especialistas quirúrgicos se unieron al proyecto. Establecimos equipos formados por un médico hospitalario, que lideraba, rodeado por cuatro médicos de atención primaria con un ratio de 50 pacientes que era el tamaño de nuestros controles de enfermería. La noche se cubrió inicialmente con médicos del SUMMA hasta que se incorporaron también médicos hospitalarios, y funcionó.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total dispusimos de 392 médicos, de ellos 260 de atención primaria, 81 de hospitales, 24 del SUMMA, dos del SAMUR y 25 médicos recién licenciados que actuaban de informadores. Además, 436 enfermeras (353 de atención primaria), 357 auxiliares de clínica y 228 celadores. A su vez se contrataron técnicos de radiología y de laboratorio. También se montó en tiempo récord una farmacia del hospital conectada a la historia clínica electrónica, para prescripción electrónica y gestión de stocks.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estos equipos se unieron cirujanos que ayudaron a elaborar las altas y especialistas médicos de todas las especialidades: Oncólogos, pediatras, cardiólogos, neumólogos o geriatras se han mostrado valiosísimos. Como se ha mencionado desde el principio, se creó una historia clínica electrónica y se decidió trabajar al máximo con formularios para facilitar las cosas. Se han protocolizado los tratamientos en la herramienta de prescripción, también las analíticas que había que solicitar. Esta metodología, sin duda, facilitó la incorporación de médicos de toda procedencia con diferentes rutinas de trabajo.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 15 días ya habíamos recibido más de 2.500 ingresos y se habían dado más de 1.500 altas.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ha sido cosa de internistas, ni de infectólogos, ni de virólogos, ni de epidemiólogos. Ni de otros muchos «loquesealogos». Lo que desde aquí queremos subrayar, y es la razón de este editorial, es la importancia que han tenido los médicos en general, como profesionales, sin distinción de categoría, de especialidad o de procedencia, en la lucha y segura victoria contra esta epidemia maldita que nos ha tocado vivir. 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| 2024 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2024 Enero | 1 | 1 | 2 |
| 2023 Marzo | 2 | 3 | 5 |
| 2022 Marzo | 2 | 2 | 4 |
| 2021 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2021 Marzo | 7 | 1 | 8 |
| 2021 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Octubre | 4 | 4 | 8 |
| 2020 Septiembre | 3 | 2 | 5 |
| 2020 Agosto | 31 | 18 | 49 |
| 2020 Junio | 3 | 4 | 7 |
| 2020 Mayo | 1 | 2 | 3 |
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