Editorial
La asistencia compartida, una forma distinta de organizar la colaboración con los servicios quirúrgicos
Shared-care, a different method for organising the collaboration with surgery departments
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La razón de ser de este modelo tiene que ver con las ventajas de concentrar la experiencia en determinadas patologías, permitiendo la diferenciación de los equipos de profesionales de la salud y la asignación de medios técnicos específicos. Sin embargo, muchas de las personas que padecen «problemas quirúrgicos» agudos son las mismas que sufren «problemas médicos».</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ingreso en el hospital, las necesidades de los enfermos «médicos» y «quirúrgicos», más allá del tratamiento de la enfermedad aguda, son muy semejantes. Esto es más evidente cuanto más acentuado es el envejecimiento de la población, con una creciente complejidad clínica y multimorbilidad de los enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto es necesario que existan en todas las salas o servicios hospitalarios, médicos que sean capaces de evaluar integralmente a los enfermos, identificar sus enfermedades crónicas y su estado de compensación, ajustar la medicación crónica a la situación aguda concreta, anticiparse a las posibles descompensaciones o complicaciones, y articular con un equipo multidisciplinar las intervenciones médicas necesarias a lo largo del ingreso. Los internistas están particularmente adaptados para desempeñar esa función, y en diferentes países han sido implementados modelos de cogestión por internistas de los enfermos quirúrgicos, conforme a las recomendaciones nacionales e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La cogestión consiste en compartir la obligación, la autoridad y la responsabilidad de los cuidados de un enfermo hospitalizado entre diferentes especialidades, en este caso cirujanos e internistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio británico clásico, la fractura proximal de fémur por encima de los 69 años presentó una mortalidad del 9,24%, siendo el quinto procedimiento quirúrgico con mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En un metaanálisis con más de medio millón de pacientes la comorbilidad preoperatoria estuvo asociada con la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la fractura de cadera los modelos de cogestión han demostrado ventajas en relación con el modelo tradicional de interconsultas, específicamente menor tiempo hasta la cirugía, menor tasa de infecciones postoperatorias, menos complicaciones globales y menor duración de la hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Montero Ruiz et al. han presentado los resultados del Registro de Interconsultas y Asistencia Compartida de la Sociedad Española de Medicina Interna referidos a Cirugía Ortopédica y Traumatología, incluyendo a casi 700 pacientes ingresados desde los servicios de Urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En el estudio se comparan los resultados de la asistencia compartida frente al modelo tradicional de interconsulta a demanda. La interconsulta se asoció con una demora de 2 días en la intervención quirúrgica, un incremento de 8 días en la estancia hospitalaria y una tendencia a una mayor mortalidad. Además, los pacientes atendidos con un modelo de asistencia compartida se operaron un 11% más. Es difícil establecer una causalidad en estos resultados. Sin embargo, en el modelo de asistencia compartida el internista atendió a los pacientes desde el primer día del ingreso y en los modelos de interconsulta la llamada al internista se hizo tras una mediana de 3 días de ingreso. Es probable que esta atención precoz redunde en un mejor control de las comorbilidades médicas que presenta el paciente y ello permita una cirugía más precoz, con la consiguiente menor tasa de complicaciones y menor tiempo de hospitalización. Por otra parte, en el modelo de asistencia compartida el traumatólogo se preocupa de la atención perioperatoria de la fractura, y el internista de todas las comorbilidades médicas. Sin embargo, en el modelo de interconsulta pueden intervenir diferentes especialistas para cada comorbilidad, por ejemplo, cardiólogos, nefrólogos, endocrinólogos o neurólogos, con la consiguiente visión parcial del enfermo y variabilidad en las terapias. En el modelo de asistencia compartida, al ser el internista el que atiende a los pacientes o coordina al resto de especialistas en su atención, disminuyen estos problemas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes han probado estos beneficios en otros servicios quirúrgicos. Por ejemplo, en un centro norteamericano la presencia de hospitalistas con un modelo de cogestión en servicios de Ortopedia y de Neurocirugía permitió reducir las complicaciones médicas y la duración del ingreso, así como los reingresos en 30 días y el número de consultas médicas, y redujo los costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Un estudio en un servicio de Cirugía Vascular con asistencia compartida con hospitalistas mostró un descenso de la mortalidad, mayor seguridad y mejor control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En pacientes sometidos a cirugía colorrectal la gestión compartida no redujo la mortalidad ni los reingresos, pero sí los ingresos en cuidados intensivos, la estancia media y los costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. También hay experiencias con resultados positivos en Otorrinolaringología y Psiquiatría<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que otros estudios no hayan evidenciado claramente la ventaja del modelo compartido puede tener que ver con la población seleccionada y estudiada, como por ejemplo la opción de incluir solo a los pacientes con cirugía electiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la encuesta RECALMIN, con participación de hospitales públicos de todo el territorio español, el 61% de los servicios de Medicina Interna tienen una unidad de interconsulta con otros servicios hospitalarios, con una media de 1,7 médicos asignados a este cometido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En 2013 cada servicio de Medicina Interna atendió a una media de 809 pacientes por interconsulta, con un rango entre 64 y 5.022, y cada paciente recibió una media de 3,2 visitas. Vistos los resultados presentados en el estudio de Montero et al., es preciso que los servicios de Medicina Interna de los hospitales españoles se planteen cambiar su modelo de interconsulta por un modelo de asistencia compartida de los pacientes si aún no lo tienen.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Asistencia compartida (comanagement)" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "por el Grupo de Trabajo de Asistencia Compartida e Interconsultas de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)" "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "E. 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