Revisión
Ecografía clínica en el proceso de toma de decisiones en medicina
Clinical ultrasonography in the decision-making process in medicine point-of-care ultrasound in clinical decision making
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The technique is simple: posterior, anterior and lateral face sweeps of both lungs. 1. Normal lung: characterized by the presence of A-lines. 2. Interstitial pattern: characterized by the presence of B-lines. 3. Pulmonary condensation (pneumonia). 4. Pleural effusion.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "G. García de Casasola, I. Casado López, J. Torres-Macho" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "García de Casasola" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Casado López" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." 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(1) Valorar añadir metformina, si no la tomaba previamente, y no existe contraindicación. (2) Preferencia por arGLP-1 si IMC >30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. (3) Empagliflozina y canagliflozina pueden usarse a dosis bajas (10 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg respectivamente) hasta FGe de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min; dapagliflozina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg puede usarse hasta FGe de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min. (4) Liraglutide y dulaglutide pueden usarse hasta FGe de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min; lixisenatide hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min y exenatide LAR hasta 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min. (5) iDPP4: sitagliptina, saxagliptina y alogliptina son seguros desde el punto de vista CV; saxagliptina aumenta el riesgo de IC, y alogliptina tiene una tendencia no significativa a aumentarla; iSGLT2: empagliflozina y canagliflozina han demostrado beneficio cardiovascular (MACE) y disminución de la hospitalización por insuficiencia cardiaca; arGLP1: liraglutide ha demostrado beneficio cardiovascular (MACE), lixisenatide y exenatide LAR son neutros; insulinas: glargina y degludec son seguras desde el punto de vista cardiovascular. Degludec ha demostrado frente a glargina U100 descenso de hipoglucemias graves en pacientes de alto riesgo cardiovascular. ADOs: antidiabéticos orales; IMC: índice de masa corporal; IR: insuficiencia renal; MACE: mace adverse cardiovascular events.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P.J. Pinés Corrales, V. Bellido Castañeda, F.J. Ampudia-Blasco" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P.J." 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En cuadrícula se detalla la captación del trazador en corazón y médula ósea.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AH: adecuado en hierro; DH: déficit de hierro; MO: médula ósea; SH: sobrecarga de hierro.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: adaptada con permiso de Lopes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> (Prof. Jens Reich).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.Á. de las Nieves López" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.Á." 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El punto más importante es la adquisición de la información que se basa en la historia clínica (anamnesis y exploración física clásica). Posteriormente el clínico decide si es necesario solicitar pruebas complementarias adicionales para confirmar las sospechas diagnósticas, interpreta toda la información obtenida e idea un plan de acción (tratamiento). Finalmente valora los resultados. La ecografía puede apoyar al médico en todo el proceso ya que complementa la exploración física, es en sí una prueba complementaria y facilita la monitorización y el seguimiento del enfermo.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los importantes avances tecnológicos en los últimos años han permitido el desarrollo de ecógrafos de buena calidad, relativamente económicos y muchos de ellos portátiles. Esto ha facilitado la generalización de su uso. De esta forma, la ecografía se ha convertido en una prueba de imagen importante en múltiples especialidades médicas (anestesia, cuidados intensivos, dermatología, reumatología, pediatría, nefrología, neurología, neumología, traumatología, urología, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el campo de la medicina interna y atención primaria, la incorporación de la ecografía en la clínica posiblemente ha constituido el avance tecnológico más importante desarrollado en el último siglo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Concepto de ecografía clínica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía clínica se puede definir como la exploración ecográfica realizada por el médico directamente responsable del paciente. Es decir, por el facultativo que realiza la historia clínica y máximo responsable del proceso diagnóstico y terapéutico del enfermo. Esta circunstancia supone un valor añadido con respecto a los estudios reglados que se realizan en los servicios centrales (p. ej.: radiología, cardiología) en los que la información clínica del paciente es limitada.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecografía clínica es esencial que la exploración se realice a la cabecera del paciente («point of care ultrasound»). De esta forma se evita el desplazamiento del enfermo al lugar donde se ubica el ecógrafo como sucede en los servicios centrales. Esto supone una ventaja para el paciente, especialmente si está inestable. Otra característica relevante de la ecografía clínica es que puede repetirse todas las veces que el médico lo considere necesario. Así podemos «monitorizar» la evolución de la enfermedad en múltiples circunstancias (congestión pulmonar y derrame pleural en la insuficiencia cardiaca o en pacientes con sobrecarga de volumen, ascitis, derrame pericárdico, condensación neumónica, etc.).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, una de las claves de la ecografía clínica es la selección, dentro del complejo mundo de la ecografía, de procedimientos o exploraciones sencillas que tengan una alta rentabilidad (utilidad) clínica. Así, por ejemplo, dentro de las dificultades que entraña la valoración ecográfica del abdomen, la caracterización y diagnóstico de las tumoraciones hepáticas o renales puede ser realmente algo complejo y debería reservase para la ecografía reglada propia de los servicios centrales. Sin embargo, la detección de líquido libre dentro del abdomen o el diagnóstico de una retención aguda de orina son sencillos de obtener y están al alcance de cualquier clínico con una formación ecográfica básica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Proceso de toma de decisiones en medicina</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra un esquema del proceso diagnóstico y de toma de decisiones en medicina, que se hace de forma secuencial. El primer paso es el más importante y consiste en recoger la información concerniente al paciente. Para ello realizamos la anamnesis y la exploración física. Dependiendo de la información obtenida establecemos unas posibilidades diagnósticas (diagnóstico diferencial) y mentalmente otorgamos una probabilidad de certeza a cada una de ellas (probabilidad pretest). Posteriormente, en un segundo paso, elegimos las pruebas complementarias (análisis de sangre, estudios de imagen, endoscopias, etc.), necesarias para confirmar nuestra sospecha diagnóstica. La rentabilidad de las pruebas complementarias está directamente ligada a la probabilidad diagnóstica antes de realizar la misma. Por este motivo es esencial realizar lo mejor posible el primer paso: recoger la información del enfermo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de conocer los resultados de las pruebas complementarias interpretamos todos los datos disponibles, establecemos el diagnóstico y planificamos el tratamiento más adecuado. Posteriormente monitorizamos y hacemos un seguimiento del enfermo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desafortunadamente, en este proceso de toma de decisiones con relativa frecuencia se comenten errores. En algunos estudios se ha demostrado que un 14% de los errores médicos están relacionados con falsos diagnósticos o con la omisión de los mismos, generalmente debidos a una anamnesis y exploración física deficientes o incompletas. Obviamente, este tipo de errores son potencialmente evitables. En Estados Unidos se calcula que unos 35.000 pacientes al año fallecen debido a omisión o a error en el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">La exploración física tradicional y sus limitaciones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración física tradicional, basada en la inspección, palpación, percusión y auscultación de diferentes órganos se puede considerar como una prueba diagnóstica cuya precisión es muy variable dependiendo de la habilidad del médico y de las características del paciente. Sin embargo, debido a los enormes avances tecnológicos, en las últimas décadas el interés y la pericia de los profesionales por la exploración física han disminuido de forma sustancial.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace 100 años el diagnóstico de la mayoría de las enfermedades se sustentaba en la detección de determinados signos y síntomas sin ningún tipo de prueba complementaria. En la actualidad, el diagnóstico de muchos procesos se asienta fundamentalmente sobre pruebas analíticas o de imagen. Debido a la mayor disponibilidad y accesibilidad a las mismas, para muchos médicos la exploración física ha quedado relegada a un segundo plano. No obstante, no debemos olvidar que hay bastantes enfermedades (celulitis, psoriasis, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Parkinson, parálisis de Bell, etc.) cuyo diagnóstico se basa de forma exclusiva en la exploración física tradicional.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la importancia de la exploración física, hay que ser conscientes de sus limitaciones. Aunque seamos capaces de palpar y medir la distancia entre el borde hepático y el reborde costal, esta valoración tiene una mala concordancia con el aumento del tamaño hepático. Algo parecido sucede con el bazo. Es relativamente fácil palpar bazos muy grandes (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), pero la sensibilidad para detectar esplenomegalias de 13-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm es muy baja (claramente inferior al 50% en muchas series)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. En lo que respecta al aneurisma de aorta abdominal, si su tamaño es superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm la sensibilidad para detectarlo mediante la palpación puede llegar al 80%, pero si su tamaño está comprendido entre 3 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, y sobre todo si el paciente tiene sobrepeso, la rentabilidad baja considerablemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Únicamente se puede detectar la vejiga urinaria mediante percusión o palpación cuando contiene más de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Cuando la ascitis es inferior a 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml es prácticamente imposible objetivarla mediante la exploración física y solo si supera los 2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml aumenta de forma significativa nuestra sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La estimación de la presión venosa central mediante la inspección de la vena yugular, uno de los paradigmas de la exploración física cardiovascular, es difícil de determinar con exactitud en muchos pacientes, incluso para clínicos expertos, por múltiples motivos (obesidad, cuello corto, escasa colaboración, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Con respecto a la auscultación cardiaca, los cardiólogos expertos son capaces de identificar correctamente un 60% de los soplos sistólicos pero solo el 16% de los soplos diastólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">La ecografía clínica como complemento de la exploración física</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En múltiples estudios se ha demostrado de forma fehaciente que la ecografía clínica mejora la rentabilidad diagnóstica de la exploración física. Esto es especialmente evidente en la exploración física cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Además, para algunos objetivos concretos no es precisa una larga curva de aprendizaje. Incluso estudiantes de medicina con una formación básica en ecografía pueden mejorar sustancialmente su capacidad diagnóstica comparada con la exploración física realizada por médicos expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10,12</span></a>. De forma específica podemos destacar su fiabilidad en el diagnóstico de lesiones valvulares cardiacas, en la estimación de la presión venosa central, en la detección de derrame pleural, pericárdico y de líquido libre abdominal o en el diagnóstico de esplenomegalia o la retención aguda de orina, por poner solo algunos ejemplos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es esencial recalcar que la ecografía clínica no «sustituye» a la exploración física tradicional, sino que la complementa. Por ejemplo, la ecografía pulmonar es una herramienta excelente para detectar lesiones intersticiales (edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico, fibrosis pulmonar), consolidaciones alveolares (neumonía), neumotórax o el derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15–17</span></a>. Sin embargo, la ecografía pulmonar no es capaz de detectar la presencia de roncus y sibilantes de un paciente con asma o con EPOC. En manos expertas la ecografía pulmonar puede tener una rentabilidad diagnóstica superior incluso a la radiografía de tórax para el diagnóstico de neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, pero para ello es necesario realizar un barrido extenso por todos los campos pulmonares. Una auscultación pulmonar previa puede orientar al clínico a elegir las zonas del pulmón donde es más probable detectar la consolidación pulmonar y, por tanto, donde debe ubicar la sonda del ecógrafo. Por el contrario, una auscultación pulmonar anormal, como sucede en las bases de muchos pacientes ancianos, puede hacernos sospechar una neumopatía subyacente y la ecografía pulmonar puede ayudarnos a descartarla.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que la ecocardiografía es claramente superior a la auscultación cardiaca para la detección de lesiones valvulares cardiacas. No obstante, cuando utilizamos ecógrafos portátiles de gama media o baja o cuando la ventana del paciente es deficiente puede ser difícil observar una valvulopatía significativa. En cambio, la auscultación cardiaca tiene una más que aceptable sensibilidad para detectar una estenosis aórtica o una insuficiencia mitral significativa (soplos sistólicos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, la exploración física cardiaca y pulmonar tradicionales siguen siendo de gran utilidad aunque dispongamos de equipos de ecografía y tengamos la formación adecuada para utilizarlos correctamente. Es más, la ecografía clínica (insonación) puede permitir el desarrollo de una forma de exploración física más efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Ecografía clínica multiórgano</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo FAST («Focussed Assessment with Sonography in Trauma») constituye una exploración básica dentro del ámbito de la ecografía de urgencias y posiblemente ha supuesto el germen de la ecografía clínica («point of care ultrasound») tal y como la entendemos en la actualidad.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del protocolo FAST es la detección de líquido libre en la cavidad abdominal en el contexto del paciente con traumatismo abdominal y remplazó al lavado peritoneal diagnóstico como método alternativo al tac abdominal. Desde los años 70 varios equipos de cirujanos en Alemania y Japón comenzaron a describir los hallazgos ecográficos de pacientes con líquido libre peritoneal. A mediados de los años 90 se protocoliza la técnica y se extiende su uso gracias a la disponibilidad de equipos portátiles. Poco tiempo después, a los 3 planos abdominales básicos del protocolo FAST se añade el plano subxifoideo para visualizar el corazón y cortes en región posteroinferior del tórax para descartar hemopericardio y hemotórax, respectivamente. Surge así el denominado protocolo FAST extendido (e-FAST). El e-FAST es una forma de ecografía clínica multiórgano ya que en este protocolo se valora corazón, pulmón y abdomen, aunque sea de forma muy sucinta y con unos objetivos muy concretos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en los servicios de urgencias como en las unidades de cuidados intensivos, especialmente cuando se valora a enfermos graves e inestables, la ecografía clínica debe realizarse en poco tiempo y limitarse a planos básicos que permitan establecer una aproximación diagnóstica a problemas médicos concretos. Para el diagnóstico de algunos síntomas o signos, como la hipotensión-shock o la disnea, es obligada la ecografía de varios órganos o sistemas de forma estructurada. En este sentido en los últimos años se han propuesto múltiples protocolos (RUSH, RUSH-VTI, SHoC, BLUE, FALLS, FEEL, FEER, SEARCH 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Es, LuCUS, LCI, FATE, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20–30</span></a>. La mayoría de estos protocolos se basan en la realización de planos básicos a nivel pulmonar, cardiaco y, ocasionalmente, abdominal (especialmente para valorar la vena cava inferior y la aorta abdominal). Gracias a los estudios basados en estos protocolos, el uso de la ecografía clínica «multiórgano» se ha extendido y popularizado.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curiosamente la ecografía multiórgano es un aspecto de los ultrasonidos que no tiene «dueño» ya que está fuera del ámbito de las ecografías regladas que se hacen en los servicios centrales como radiología y cardiología. La ecografía pulmonar, fundamental en algunos de los protocolos que hemos mencionado anteriormente, de momento no es empleada de forma generalizada por un porcentaje significativo de radiólogos o cardiólogos. La ecografía multiórgano es una herramienta que casi de forma exclusiva utilizan médicos que precisan de una valoración integral del paciente (internistas, médicos de familia, intensivistas, médicos de urgencias, geriatras, pediatras, nefrólogos, etc.).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Sistematización de la ecografía clínica multiórgano en medicina interna</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los objetivos de la ecografía clínica es complementar la exploración física tradicional para mejorar su rentabilidad. De la misma forma que la exploración física está convenientemente reglada y estandarizada y debe hacerse de forma sistemática en la valoración de todos nuestros pacientes, algo parecido debe plantearse con la ecografía clínica.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no existe ningún consenso que especifique cómo debe hacerse una exploración ecográfica sistemática que complemente a la exploración física tradicional. Muy recientemente se está empezando a valorar la utilidad de la ecografía clínica multiórgano de forma estandarizada en enfermos no críticos (estables hemodinámicamente) de forma independiente al motivo de consulta de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>. Ante un enfermo con dolor torácico y fiebre, después de la anamnesis y exploración física, es muy útil realizar una ecografía pulmonar para comprobar si existe consolidación y la posibilidad de derrame pleural asociado. Sin embargo, podría ser más eficiente completar la ecografía focalizada en el pulmón con la ecografía de otros órganos (corazón, abdomen) para detectar otras alteraciones (cardiopatía significativa, aneurisma de aorta abdominal, retención aguda de orina, etc.) que también pueden tener importancia clínica.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros proponemos una exploración ecográfica multiórgano con planos básicos seleccionados de pulmón, corazón y abdomen que debería hacerse en el mismo momento que la anamnesis y la exploración física. La rentabilidad diagnóstica de los planos ecográficos seleccionados ha sido demostrada en múltiples estudios.</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ecografía pulmonar</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía pulmonar es técnicamente sencilla y además puede hacerse con cualquier tipo de sonda, tanto de alta como de baja frecuencia. De la misma forma que hacemos con el fonendoscopio en la auscultación, debemos realizar un barrido con el transductor en ambos pulmones (cara anterior, lateral y posterior). Si la situación clínica del paciente lo permite, lo ideal es hacer la exploración en sedestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. La ecografía pulmonar es excelente para el diagnóstico de derrame pleural, condensaciones (neumonía, tumores)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, neumotórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y patología intersticial (insuficiencia cardiaca, fibrosis pulmonar)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con patología intersticial difusa muchas veces no es preciso el barrido pulmonar completo. Puede ser suficiente con una exploración cráneo-caudal de las regiones posteriores de ambos pulmones.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Ecografía abdominal</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecografía abdominal básica basta con realizar 6 planos esenciales. Los planos coronal derecho e izquierdo a nivel de los últimos arcos costales y corte transversal y longitudinal de la pelvis constituyen los planos del protocolo FAST. El corte longitudinal en epigastrio y transversal en mesogastrio sirven para visualizar la vena cava inferior y la aorta. El plano subcostal derecho permite visualizar el parénquima hepático, la vesícula y la vía biliar. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> mostramos estos planos abdominales, las estructuras que se visualizan y su utilidad clínica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ecografía cardiaca</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar una ecocardioscopia utilizamos 4 planos básicos: plano subxifoideo, paraesternal eje largo y corto y apical 4 cámaras. El plano subxifoideo puede hacerse perfectamente con la sonda convex y, por tanto, añadirse a los cortes del abdomen. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> mostramos estos planos, las estructuras que se visualizan y su utilidad clínica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes seleccionados puede ser necesario completar la exploración ecográfica de otras estructuras. Así, por ejemplo, ante un paciente con sospecha de enfermedad tromboembólica es esencial la ecografía del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores. Para la valoración del riesgo cardiovascular también puede estar indicada la ecografía carotídea.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con cierta experiencia, la ecografía multiórgano pulmonar, abdominal y cardiaca rutinaria puede hacerse en menos de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Además, complementar la exploración física con la ecográfica puede contribuir a mejorar la relación médico-paciente y generar un mayor nivel de satisfacción en pacientes y profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Tras este estudio inicial, la ecografía solo sería necesario repetirla en caso de detectarse anomalías que deban monitorizarse (derrame pleural, ascitis, condensaciones pulmonares, etc.).</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la ecografía multiórgano realizada de forma sistemática en enfermos valorados en urgencias permite el diagnóstico de problemas médicos significativos en hasta un tercio de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía clínica complementa pero no sustituye la exploración física tradicional y sirve para mejorar su rentabilidad y fiabilidad. La ecografía puede ayudar a recuperar y a redefinir la exploración física de una forma más completa y eficaz que el abordaje tradicional.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía clínica debería integrarse de forma rutinaria en el proceso de toma de decisiones en medicina ya que, además de complementar la exploración física, es en sí una prueba complementaria que facilita el diagnóstico, la estratificación pronóstica, la monitorización y el seguimiento del enfermo.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma forma que está estandarizado cómo debe realizarse la exploración física también debería sistematizarse el estudio ecográfico como complemento a la misma. En ese sentido proponemos un protocolo que incluya la ecografía multiórgano de pulmón, corazón y abdomen con planos básicos seleccionados cuya rentabilidad diagnóstica está ampliamente demostrada.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1288769" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1190816" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1288768" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1190817" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Concepto de ecografía clínica" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Proceso de toma de decisiones en medicina" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "La exploración física tradicional y sus limitaciones" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "La ecografía clínica como complemento de la exploración física" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Ecografía clínica multiórgano" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Sistematización de la ecografía clínica multiórgano en medicina interna" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Ecografía pulmonar" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Ecografía abdominal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Ecografía cardiaca" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-04-02" "fechaAceptado" => "2019-04-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1190816" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ecografía clínica" 1 => "Ecocardioscopia" 2 => "Diagnóstico diferencial" 3 => "Pronóstico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1190817" "palabras" => array:4 [ 0 => "Clinical ultrasonography" 1 => "Echocardiography" 2 => "Differential diagnosis" 3 => "Prognosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ecografía clínica ha experimentado un importante desarrollo en los últimos años debido a su gran utilidad y a la miniaturización de los equipos que han permitido llegar a la cabecera del enfermo. Se trata de una herramienta que complementa la anamnesis y la exploración física tradicional aumentando la potencia diagnóstica del profesional que la emplea en numerosos escenarios clínicos y que puede ser aplicada en todos los pasos de la toma de decisiones sobre el paciente. En manos de los generalistas, la aplicación de los ultrasonidos en diferentes áreas del cuerpo (ecografía multiórgano) permite optimizar no solo la capacidad diagnóstica, sino la estratificación pronóstica y el seguimiento evolutivo tras la aplicación de un tratamiento. De la misma forma que existe una sistemática de exploración física convencional, se debe plantear el establecimiento de un protocolo de exploración ecográfica que complemente a la primera y de esta forma poder redefinir y potenciar la exploración clásica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clinical ultrasonography has undergone significant development in recent years due to its considerable usefulness and equipment miniaturisation, which have enabled its use at the point of care. Clinical ultrasonography is a tool that supplements the classical anamnesis and physical examination, thereby increasing the practitioner's diagnostic power. This tool can be employed in numerous clinical scenarios and can be applied at all steps when making decisions about the patient. In the hands of the general practitioner, ultrasonography of the various areas of the body (multiorgan ultrasonography) optimises not only the diagnostic capacity but also the prognostic stratification and monitoring of progress after treatment has been applied. As with the systematic nature of conventional physical examinations, we need to establish an ultrasound examination protocol that supplements the physical examination, thereby redefining and boosting the classic examination.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1150 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 116311 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Proceso de toma de decisiones en medicina. El punto más importante es la adquisición de la información que se basa en la historia clínica (anamnesis y exploración física clásica). Posteriormente el clínico decide si es necesario solicitar pruebas complementarias adicionales para confirmar las sospechas diagnósticas, interpreta toda la información obtenida e idea un plan de acción (tratamiento). Finalmente valora los resultados. La ecografía puede apoyar al médico en todo el proceso ya que complementa la exploración física, es en sí una prueba complementaria y facilita la monitorización y el seguimiento del enfermo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2255 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 223538 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía pulmonar. 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