Editorial
Medicina interna y cuidados paliativos: ciencia y humanismo
Internal medicine and palliative care: Science and humanism
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La esperanza de vida se acercará a los 90 años y paralelamente, el número de defunciones se aproximará al medio millón anual.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este envejecimiento poblacional supone un reto para los sistemas sanitarios por la mayor demanda, pero también un cambio cualitativo. Las enfermedades crónicas complejas, aquéllas incurables, potencialmente discapacitantes, sintomáticas y que son las causas de muerte más frecuentes, empeoran tremendamente la sensación de salud percibida, de modo que un 5% de la población origina el 75% del gasto farmacéutico en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además, estas enfermedades suelen presentarse agrupadas, de modo que un 5% de los ancianos en atención primaria presenta 2 o más de estas enfermedades crónicas complejas, pero en una planta de medicina interna general puede encontrarse que del 25 al 50% de los admitidos presenta pluripatología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Tal carga de situaciones al final de la vida supondrá grandes necesidades de cuidados paliativos en el futuro. En estudios llevados a cabo en España, el 1,5% de la población puede necesitar cuidados paliativos, siendo las causas más importantes fragilidad (31%), demencia (23%) y cáncer (13%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por ello, la especialidad de medicina interna tendrá un papel nuclear en la atención a los enfermos crónicos más complejos en situación al final de la vida. Así, la Sociedad Española de Medicina Interna cuenta con un grupo de trabajo de cuidados paliativos, síntoma de la realidad que ya está ocurriendo en España (<a href="http://www.fesemi.org/">www.fesemi.org</a>). Por otra parte, la tercera edición del Proceso Asistencial Integrado «Atención a Pacientes Pluripatológicos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> insiste en la implantación de la Valoración Integral Exhaustiva (VIE) que incluye «la valoración clínica, funcional, cognitiva, afectiva y socio-familiar, pronóstica,… de preferencias y valores de la persona…». Esta VIE recuerda a la valoración multidimensional que recomiendan las sociedades de cuidados paliativos, abordar las necesidades físicas, psíquicas, emocionales, socio-familiares y espirituales (<a href="http://www.secpal.es/">www.secpal.es</a>). La principal diferencia entre la VIE y las recomendaciones de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC) es la mención a las necesidades espirituales en esta última<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Dichas necesidades son difíciles de explorar e investigar, al no ser mensurables y ser diferentes entre distintas culturas, religiones y circunstancias sociales, si bien se están desarrollando proyectos con puntos de vista innovadores humanistas y multidisciplinares, para poder comprender globalmente al ser humano al final de su vida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Algunos ejemplos son los proyectos <span class="elsevierStyleItalic">The Art of Dying</span> londinense, y <span class="elsevierStyleItalic">Seeing the Difference project</span> californiano, que incluyen la visión de artistas junto a profesionales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número, Sancho Zamora et al. evalúan un modelo pronóstico para pacientes en situación terminal consistente en una valoración funcional por la escala Palliative Performance Scale (PPS) más la presencia de dolor/<span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>/disnea, y en concordancia con estudios anteriores encuentran una fuerte asociación entre bajas puntuaciones y mortalidad en períodos tan cortos como 6 días para un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de 20<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. Los autores relacionan esta predicción con una mejor satisfacción de los familiares/cuidadores al haber mejorado la selección de pacientes antes de ser trasladados a un centro de estancia media. En concreto, la EAPC recomienda para un mejor pronóstico emplear el criterio subjetivo del profesional sanitario responsable del paciente, sumado a escalas objetivas con validez y reproducibilidad demostradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El pronóstico subjetivo es más fiable si el clínico tiene experiencia y ha podido comprobar la evolución del enfermo en los tiempos más recientes. Las escalas o índices objetivos se basan en evaluación de la situación funcional, desde los más sencillos Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), índice de Karnofsky (IK), o IK modificado o su variante PPS, que añade la presencia de postración, signos de enfermedad, <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y disfagia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos más complejos contienen otros predictores de diferentes áreas clínicas, demográficas, socio-familiares o analíticas, como el PaP <span class="elsevierStyleItalic">score,</span> Glasgow Palliative Score<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, Palliative Prognostic Index (PPI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, PROFUND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y PALIAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Todos han mostrado buena reproducibilidad y concordancia y, además, PPS y PPI han sido validados en enfermos crónicos complejos y en oncológicos en situación terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12–16</span></a>. El índice PROFUND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> fue validado en pluripatológicos para predecir de la mortalidad a 12 meses y el índice PALIAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a> predice la mortalidad a 6 meses en pacientes con enfermedad avanzada de uno o más aparatos. En cuidados paliativos oncológicos, la escala pronóstica más utilizada es el PPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a>, y después el PPI e IKm. Dichos índices son intercambiables entre sí, y se estableció proporcionalidad entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Además, la escala PPS está validada en castellano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y en una gran variedad de escenarios clínicos, p. ej., crónicos sin cáncer ni terminalidad, y muchas otras situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a>. También se ha demostrado la validez y precisión del PPI, que fue recalibrado en casi 2.000 enfermos crónicos no oncológicos en situación avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Por tanto, los factores pronósticos más reproducibles serían los asociados a la carga y consecuencias de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, y no tanto del tipo de enfermedad, sea o no cáncer. Asimismo, Zimmermann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, expusieron que la opinión subjetiva de médicos o enfermería, sumada a datos objetivos como deterioro funcional, síntomas de severidad (disnea, dolor, astenia, anorexia, etc.), cambios analíticos, y la agresividad de la neoplasia (histopatología, localización del tumor y metástasis) se asocian razonablemente a enfermedad más avanzada y peor supervivencia. Una revisión sistemática reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> sobre el valor pronóstico del PPS incluyó 17 estudios, 9 en oncológicos, y demostró que una puntuación inferior al 30% predijo la mortalidad a 5-36 días y si era inferior al 10%, fallecían en solo de uno a 3 días. En el artículo de Sancho et al., la encuesta de satisfacción no fue validada, pero en realidad hoy día no existe un estándar para evaluar la satisfacción en cuidados paliativos. Además, múltiples factores influyen en la satisfacción, como la hostelería, comodidades o cercanía a los domicilios de los familiares o transportes públicos, de modo que evaluarla satisfacción puede requerir métodos cualitativos. En este trabajo, los autores abordan la utilidad del pronóstico en la toma de decisiones, relación que en cuidados paliativos es particularmente relevante.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 684 "Ancho" => 805 "Tamanyo" => 99903 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pablo Ruiz Picasso, <span class="elsevierStyleItalic">Ciencia y caridad,</span> 1897.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Notas de prensa del INE. 24-10-2014. 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