Editorial
Investigación en servicios de salud para pacientes hospitalizados con diabetes mellitus
Health services research for hospitalized patients with diabetes mellitus
J. Ena
Servicio de Medicina Interna, Hospital Marina Baixa, La Vila Joiosa, Alicante, España
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Las causas de ingreso más frecuentes en los pacientes con diabetes son las descompensaciones de enfermedades cardiovasculares y respiratorias, así como la presencia de procesos infecciosos; en la actualidad los ingresos directamente relacionados con defectos en el control glucémico suponen menos del 5%. La mayor parte de los pacientes con diabetes ingresados en servicios de medicina interna son adecuadamente tratados por especialistas en medicina interna, siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Estas guías aconsejan realizar una determinación de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> en todos los pacientes con diabetes o con valores de glucosa al ingreso ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, administrar insulina como tratamiento de la hiperglucemia (valores de glucosa ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), tener un objetivo de control de glucosa entre 140-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, utilizar insulina en régimen basal-bolo, evitando la administración de insulina en régimen de escala móvil, disponer de un protocolo de tratamiento de la hipoglucemia (glucosa ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y de una planificación adecuada del paciente en el momento del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transición del paciente hospitalizado con diabetes mellitus al alta es un aspecto clave y que debe ser individualizado. Según las circunstancias del paciente, este puede ser dado de alta a su domicilio, a una unidad de hospitalización domiciliaria o a una residencia de ancianos. En todos los casos la transición del paciente debe contemplar el tipo de diabetes y severidad, los efectos de la enfermedad en curso sobre los valores de glucosa y las capacidades y deseos del paciente. La Asociación Americana de Diabetes recomienda que los pacientes tengan una cita con atención primaria en los 30 días tras el alta y si han existido cambios en la medicación o si el control glucémico no es el deseado, la cita debería ser en el plazo de 10-15 días tras el alta. En los EE. UU., la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) recomienda que la información mínima que debe incluir el informe de alta sea la reconciliación de la medicación y un plan estructurado de comunicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En España, disponemos de un documento de consenso elaborado por 4 sociedades científicas (Sociedad Española de Diabetes, Sociedad Española de Medicina Interna, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria) que incluye recomendaciones sobre la transición desde la hospitalización al alta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El documento recoge un total de 9 directrices dirigidas a reducir los riesgos de hipoglucemia, reingreso hospitalario y complicaciones, sobre todo en pacientes pluripatológicos y polimedicados como suele ocurrir en muchos pacientes con diabetes. Hasta ahora ningún estudio ha evaluado el grado de adherencia a las recomendaciones sugeridas y su impacto sobre desenlaces clínicamente relevantes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio cuasi-experimental (pre y postintervención) llevado a cabo por Pérez et al. muestra los resultados de una intervención dirigida a mejorar aspectos básicos del cuidado y tratamiento de los pacientes con diabetes durante la hospitalización y al alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La intervención realizada se basó en las recomendaciones del documento de consenso multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El objetivo principal del estudio fue demostrar que la adherencia a las recomendaciones se asocia con una reducción en los valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> a los 3 meses del seguimiento. Los pacientes incluidos en el estudio tenían una edad media de 68 años, aproximadamente un 50% con enfermedad cardiovascular y un 33% con enfermedad renal crónica. En el momento de entrar en el estudio, la media de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> era en ambos grupos 8,2 vs. 8,3%, preintervención y postintervención, respectivamente. El estudio mostró en el grupo postintervención una mayor adherencia a las recomendaciones en relación con la dieta, el ejercicio, la educación diabetológica, la automonitorización de glucosa y la descripción de las especificaciones para la visita de seguimiento. Entre desenlaces evaluados, hubo una reducción significativa de los valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> al final del estudio, con valores finales similares en ambos grupos (7,3 vs. 7,2%) pre y postintervención. Respecto a otros desenlaces, no hubo diferencias en la incidencia de utilización de insulina, hipoglucemias o reingreso hospitalario entre ambos grupos. Los autores reconocen como limitaciones en su estudio, la participación de los mismos investigadores en los grupos pre y postintervención, la corta duración del seguimiento y finalmente la presencia de un efecto Hawthorne por el mero hecho de la observación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Es posible que si el estudio hubiera incluido población de más alto riesgo se pudieran objetivar los beneficios de la intervención. Es bien conocido que los pacientes de 80 o más años, en tratamiento con insulina tienen un riesgo 5 veces mayor de ingresar debido a hipoglucemia que los sujetos de entre 45 y 64 años. La proporción de pacientes que utilizaron insulina tras el alta en el estudio de Pérez et al. se situó aproximadamente en un 55-60%. También es evidente que el número de comorbilidades y polifarmacia aumenta con la edad, por lo que la reconciliación de la medicación se torna más compleja. La reconciliación de la medicación es un proceso que consume entre 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min por paciente, lo cual supone una barrera importante para cumplir los objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Una importante área de estudio sería conocer el impacto sobre las visitas a urgencias o los ingresos hospitalarios de la reconciliación de otros fármacos de riesgo (tales como anticoagulantes y opiáceos) frecuentemente administrados a pacientes con diabetes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>: hemoglobina glucosilada; MDRD: Modification of Diet in Renal Disease.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Determinación de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> durante el ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Incluir la función renal al alta (MDRD) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. Situación clínica del paciente al alta y evolución previsible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4. Fijar los objetivos de control glucémico (HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> y glucemias) y de otros factores de riesgo (lípidos, presión arterial, tabaco y reducción del peso) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5. Especificar el nivel de educación diabetológica y las necesidades pendientes de cubrir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6. Incluir recomendaciones individualizadas sobre la dieta y el ejercicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7. Indicar los cambios efectuados en el tratamiento y su justificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8. Especificar indicación y frecuencia de los controles glucémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9. Definir las necesidades de seguimiento: plazo de revisión y nivel asistencial (primaria, especializada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1949277.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicadores de calidad en el informe de alta del paciente con diabetes</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hyperglycemia management in patients admitted to internal medicine in Spain: A point-prevalence survey examining adequacy of glycemic control and guideline adherence" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Diabetes and Obesity Working Group of the Spanish Society of Internal Medicine." 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| 2020 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Septiembre | 2 | 2 | 4 |
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| 2019 Julio | 1 | 0 | 1 |
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| 2019 Febrero | 12 | 2 | 14 |
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