EDITORIAL
Ingresos cardiovasculares en la diabetes: una ventana de oportunidad
Cardiovascular hospitalisations in diabetes: a window of opportunity
J. García Alegría
Director Línea de Procesos Médicos, Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella (Málaga), Consejería de Salud de Andalucía, Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC), España
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En nuestro país, con una prevalencia aproximada de DM en adultos del 14%, casi la mitad de los pacientes desconoce que tiene la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La resolución de este déficit diagnóstico, tanto en las poblaciones de riesgo o mediante la indagación oportunista de manera precoz, es un reto prioritario de salud ya que es imprescindible conseguir un buen control en este periodo de mayor vulnerabilidad. Mantener durante el primer año, tras el diagnóstico, una HbA1c ≥ 6,5% se asocia a una mayor tasa de complicaciones micro- y macrovasculares, y de la mortalidad total a los 10 años, por lo que tras su reconocimiento inicial es necesario un tratamiento inmediato e intensivo para reducirlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con DM que mantienen cinco factores de riesgo dentro de los rangos objetivo (HbA1c, niveles de LDL-C, albuminuria, tabaquismo e hipertensión arterial) tienen poco o ningún riesgo de muerte, de infarto de miocardio o de ictus en comparación con la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>; lo que confirma la importancia de la evaluación integral y del control multifactorial de la enfermedad. Por otra parte una HbA1c por encima del objetivo es el mejor predictor de ictus y de infarto agudo de miocardio, el tabaquismo de mortalidad, y la DM incrementa el riesgo de ingreso hospitalario un 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España durante los últimos años se ha reducido la mortalidad ajustada por DM, un 25% en los hombres y un 41% en las mujeres, y se ha comprobado una convergencia de los resultados entre las diferentes comunidades autónomas y provincias, con una mayor homogeneidad actual que es atribuible a un mejor control global de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las personas con DM, tanto conocida como desconocida, o con prediabetes tienen unas tasas significativamente más altas de hospitalizaciones por causas cardiovasculares, endocrinológicas, respiratorias, gastrointestinales, yatrogenia o lesiones, neoplasias, genitourinarias, neurológicas e infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin duda, la mayor relevancia la tienen los ingresos por enfermedad cardiovascular (ECV) por su frecuencia, por su impacto en la morbimortalidad, por su complejidad y por los costes asociados.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número de RCE se incluye un estudio realizado mediante el análisis del CMBD nacional que evalúa las hospitalizaciones por ECV en la DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El CMBD es una fuente de información esencial para conocer la realidad asistencial, las tendencias temporales, la eficiencia, los costes y la calidad de los cuidados hospitalarios. La primera conclusión del estudio es la alta prevalencia de DM en muchas especialidades médico-quirúrgicas que atienden ECV. Ello obliga a estas especialidades a tener conocimientos necesarios para poder afrontar un tratamiento adecuado durante el ingreso a fin de minimizar los riesgos relacionados con la hiper- y la hipoglucemia, a coordinarse en la atención multidisciplinar y a disponer de protocolos de insulinización que faciliten la toma de decisiones.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio hace énfasis en la asociación de la DM con la insuficiencia cardíaca (IC) que en la actualidad es, con mucho, la enfermedad cardiovascular que genera un mayor número de ingresos, que casi son un 50% del total. En nuestro país se ha descrito un incremento anual de los ingresos por IC en la DM del 7% entre 2001 y 2007, con una estabilización en los 8 años posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Un metaanálisis reciente acerca del impacto de la DM en la IC ha mostrado incremento del riesgo, en un periodo de 3 años, del 30% en la mortalidad total y del 35% en la mortalidad cardiovascular y en la hospitalización, siendo su impacto mayor en la IC crónica que en la aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM puede inducir IC, con función ventricular reducida, conservada o un solapamiento de ambas (fracción de eyección intermedia), por enfermedad coronaria o por miocardiopatía diabética, con un incremento del riesgo de 2-4 veces respecto a la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El vínculo fisiopatológico entre ambas se explica mejor por la hiperinsulinemia que por la hiperglucemia, y son precisamente las dos familias de fármacos hipoglucemiantes que reducen la insulina (metformina y los inhibidores del cotranportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2) las únicas que reducen el riesgo de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los enfermos con DM y ECV clínica que no alcanzan los objetivos glucémicos, tras dieta y metformina, deberían ser tratados con un fármaco que haya demostrado una reducción de los eventos cardiovasculares y de la mortalidad; bien un iSGLT-2 (empagliflozina o canaglifozina) o un análogo del GLP-1 (liraglutide, semaglutide), tras considerar los factores del paciente y las características del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Solamente los iSGLT-2 han demostrado una reducción en las hospitalizaciones por IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. En el paciente con ECV y DM la selección del tratamiento hipoglucemiante tiene que tener en cuenta los resultados de seguridad cardiovascular de cada fármaco en particular, pues no parece existir un efecto clase en ninguna de las familias estudiadas. A pesar de que en las guías actuales de tratamiento de IC no hay un apartado específico de tratamiento cuando coexiste DM disponemos de información para hacer una selección apropiada de los fármacos hipoglucemiantes en esta situación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ingreso hospitalario en la DM proporciona una oportunidad especial para identificar a los pacientes no diagnosticados, para evaluar la calidad del control integral, para educar al paciente y a los cuidadores y para optimizar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Una transición adecuada al alta y un informe de alta hospitalaria con unos criterios definidos de calidad puede facilitarla y es una herramienta imprescindible para la coordinación de cuidados con atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@*bet.es Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. Soriguer" 1 => "A. Goday" 2 => "A. Bosch-Comas" 3 => "E. Bordiú" 4 => "A. Calle-Pascual" 5 => "R. 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