Correspondencia
Afectación cardiaca en pacientes con enfermedad hepática avanzada, más allá del síndrome hepatopulmonar
Cardiac involvement in patients with end-stage liver disease, beyond the hepatopulmonary syndrome
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Así, pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y crónica desarrollan síntomas hepáticos, y la cirrosis cardiaca o hepatopatía congestiva engloba un espectro de trastornos hepáticos que tienen lugar en el contexto de la insuficiencia cardiaca derecha. Por otro lado, también se conoce la implicación del sistema cardiovascular en pacientes con enfermedad hepática en fase avanzada (ESLD) y puede considerarse en diversos escenarios en candidatos adultos a trasplante hepático (TH)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El síndrome hepatopulmonar (SHP) es una complicación vascular pulmonar relativamente común de la cirrosis y/o hipertensión portal. Para el diagnóstico del SHP se necesita la presencia de la tríada de enfermedad hepática avanzada, vasodilatación intrapulmonar difusa e hipoxemia arterial consecuencia de un intercambio gaseoso anormal (definido por una elevación del gradiente alveolo-arterial de oxigeno≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,3-5</span></a>. Se ha descrito la presencia de este síndrome en un porcentaje de pacientes con ESLD que abarca desde el 5% al 30%, y se sabe que el pronóstico cardiopulmonar de estos pacientes, con tasas de mortalidad del 41% en 2 años, es aún peor que el de la población general con ELSD. Por lo general, la terapia médica ha sido ineficaz y actualmente el trasplante de hígado es el único tratamiento efectivo del SHP que va a dar como resultado una mejoría significativa en el intercambio gaseoso postoperatorio, y una normalización de los niveles de oxígeno arterial en más del 85% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,3,5</span></a>. No obstante, aunque el TH es el único tratamiento definitivo, la presencia de SHP se asocia a una reducción de la supervivencia y un peor pronóstico incluso en el caso de TH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de enfermedad coronaria en estos pacientes es controvertida; sin embargo, estudios recientes han sugerido que esta podría ser más alta de lo que se pensaba previamente, lo que podría significar un riesgo adicional a la presencia de SHP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo dicho anteriormente, es necesario llevar a cabo una cuidadosa evaluación y selección de los candidatos a TH. El estudio preoperatorio del estado cardiaco cobra una importancia crucial en la estratificación del riesgo y en el manejo, teniendo en cuenta además que, debido a su actividad física reducida, a los síntomas relacionados con su enfermedad hepática y a la morbilidad concurrente, los pacientes con ELSD pueden presentar un cuadro clínico que enmascara la enfermedad cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5,6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propósito de nuestro estudio es evaluar la presencia de afectación cardiaca y la prevalencia de SHP en pacientes con enfermedad hepática en fase avanzada y su resolución y evolución tras el TH.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 2010 y 2014 se seleccionaron un total de 268 pacientes con una edad media de 59 años (DE 8) con enfermedad hepática crónica que cumplían los criterios para este estudio. Todos ellos fueron sometidos a examen clínico, análisis de laboratorio y ecocardiografía transtorácica con inyección de suero salino agitado.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abuso de alcohol fue la causa principal de enfermedad hepática (52% de los casos), seguidos por la infección por el virus de la hepatitis <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> (26%). El 77% eran hombres. En cuanto a factores de riesgo cardiovascular el 27% de los pacientes tenía hipertensión, el 33% diabetes mellitus, el 7% dislipidemia y el 53% tabaquismo. El 10% padecía insuficiencia renal, el 7% enfermedad vascular periférica y el 5% EPOC. Un 5% tenía un historial previo de enfermedad coronaria. Se realizaron pruebas de detección de isquemia en 14 pacientes y la angiografía coronaria en 58 (22%), observándose enfermedad coronaria significativa en el 34% de estos. La arteria coronaria derecha fue el vaso más frecuentemente afectado (59%). En el 2% de los pacientes se realizó revascularización coronaria, y los demás se trataron desde un enfoque farmacológico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia del SHP fue del 17%. Se observó hipoxemia leve en el 65% de los pacientes, moderada en el 33% y grave en el 1%. El ventrículo izquierdo (VI) estaba dilatado en el 8% (VTDVI 103<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, DE 30) y se encontró hipertrofia del VI (HVI) en el 48%. La fracción de eyección fue del 69% (DE 6) y solamente se observó disfunción sistólica del VI en un 3% de los pacientes. Sin embargo un 68% de los pacientes presentaban disfunción diastólica(tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> 53%; tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> 15%) con presiones de llenadodel VI elevadas en el 6% de los casos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la afección valvular se observó calcificación aórtica en el 31% de los pacientes y mitral en el 32% de los casos. La estenosis aórtica estuvo presente en el 5% (grave en un caso y leve en el resto), insuficiencia aórtica en el 12% (moderada en un caso) e insuficiencia mitral en el 46% (todas ellas leves excepto en un 3% que eran moderadas).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aurícula izquierda estaba dilatada en el 53% de los pacientes. La presión arterial sistólica pulmonar fue de 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg (DE 7), con hipertensión pulmonar en el 22% de los casos (moderada en el 1% y leve en el resto). El ventrículo derecho (VD) estaba dilatado en el 22% de los casos, pero solo se observó disfunción sistólica de VD en el 2% de los pacientes.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon las características de la población, los hallazgos ecocardiográficos y otros factores de la población total con aquellos pacientes que desarrollaron un SHP de manera específica, no observándose diferencias estadísticamente significativas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el TH se observó resolución del SHP en el 84% de los pacientes y se obtuvieron datos de permanencia del síndrome en el 16%. La mortalidad durante el seguimiento fue de 6 pacientes; sin embargo, de ellos 5 fallecieron en el primer año tras el trasplante de hígado y todos ellos mostraban una hipoxemia al menos moderada antes del TH.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen ecocardiográfico es determinante a la hora de evaluar la afectación del corazón en la ESLD y para valorar la presencia de SHP, no solo antes del TH sino también después del procedimiento.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de SHP en nuestra población, así como las tasas de resolución fueron similares a las descritas en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. La presencia de repercusióncardiaca, especialmente de HVI, disfunción diastólica y calcificación valvular es común en pacientes con ESLD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y tampoco va a ser infrecuente la presencia de enfermedad coronaria en un grupo seleccionado de estos pacientes.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, el estudio cardiológico debe considerarse una medida de rutina en la evaluación de las posibles causas y repercusiones de la enfermedad hepática y, en el caso de TH, se ha de acompañar de una evaluación de la existencia de SHP tanto previa como en el seguimiento posterior a la intervención.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "International liver transplant society practice guidelines: Diagnosis and management of hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.J. 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