Editorial
Escala de Norton y pronóstico vital
Norton scale and vital prognosis
J. Ena
Servicio de Medicina Interna, Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante, España
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La escala de Norton fue creada por Doreen Norton en 1962<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> como herramienta para predecir el riesgo de desarrollar úlceras por presión en pacientes ancianos hospitalizados. La escala de Norton incluye la evaluación de 5 factores: estado físico, estado mental, actividad, movilidad y grado de incontinencia, con un valor desde 1 (muy mal) a 4 (muy bien) puntos. La puntuación total tiene un rango entre 5 y 20 puntos, siendo los valores más elevados los que están asociados con un menor riesgo de desarrollo de úlceras por presión. La codificación final de la escala de Norton es la siguiente: muy alto riesgo (menos de 10 puntos), alto riesgo (entre 10 y 14 puntos), riesgo moderado (entre 14 y 18 puntos) y riesgo bajo (superior a 18 puntos). La escala de Norton es bien conocida y habitualmente es aplicada por personal de enfermería para evaluar los pacientes en riesgo y establecer medidas preventivas. Un estudio reciente ha evaluado la concordancia interobservador de los diferentes dominios que incluye la escala de Norton. Entre los factores que incluye la escala de Norton, tres de ellos tienen una sustancial variabilidad interobservador, uno tiene una variabilidad interobservador moderada y otro muy elevada. Sin embargo, la concordancia global interobservador respecto a la evaluación del riesgo es muy alta, con un valor medio de 0,97 (intervalo de Confianza [IC] del 95%: 0,94-0,98)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio presentado por Diez-Manglano utiliza la escala de Norton como factor pronóstico, no de desarrollo de úlceras por presión, sino como factor predictor de mortalidad en pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna. El estudio incluyó un total de 714 pacientes ingresados en un hospital universitario de tercer nivel, con un seguimiento de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. La escala de Norton mostró una capacidad predictiva de mortalidad a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>año buena, medida por un área bajo la curva operador receptor (AUC) de 0,76. El estudio utilizó la evaluación de la escala de Norton llevada a cabo por el personal de enfermería.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que los avances socioeconómicos, las innovaciones tecnológicas y las mejoras de la sanidad han incrementado la esperanza de vida de la población y, por consiguiente, se ha incrementado la tasa de pacientes con patologías crónicas. En la actualidad los servicios de medicina interna en España atienden aproximadamente el 19% de la población ingresada en el hospital. Esta población se caracteriza por una edad media de 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y presentar un elevado índice de comorbilidad de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Debido a que la mayoría de pacientes presentan varias enfermedades crónicas y un diverso grado de discapacidad, la predicción de la mortalidad tiene una gran trascendencia, ya que muchos pacientes podrían beneficiarse del inicio precoz de cuidados paliativos y de medidas de apoyo social. Sin embargo, no es fácil para clínicos ni para gestores identificar el inicio de una fase terminal de una enfermedad crónica, por ello los pacientes son sometidos con frecuencia a la realización de pruebas diagnósticas innecesarias o tratamientos fútiles. En muchos casos la frontera entre la adherencia a las guías de práctica clínica, el nihilismo o la buena práctica clínica es difícil de establecer.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última década se han publicado varias reglas de predicción de mortalidad en pacientes crónicos complejos. Algunas de ellas bien conocidas y publicadas por investigadores de la Sociedad Española de Medicina Interna son el índice PALIAR o el índice PROFUND<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En ambos índices, las cohortes de pacientes que formaron parte de los estudios mostraron una mortalidad entre el 35 y el 40% durante el seguimiento. El índice PALIAR estimó la mortalidad a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de un total de 1.778 pacientes crónicos complejos y su capacidad predictiva medida por el AUC fue 0,69<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El índice PROFUND estimó la mortalidad a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>año de 1.632 pacientes crónicos y mostró una capacidad predictiva medida por AUC de 0,73<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El índice PROFUND ha tenido una validación externa confirmando su capacidad pronóstica en pacientes ingresados tanto en servicios de medicina interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> como en servicios de cardiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los índices PALIAR y PROFUND cuentan con la ventaja de haber sido desarrollados en España y por lo tanto ser aplicables a nuestro sistema de salud. Aunque la evaluación interobservador de ambos índices no se ha evaluado de forma explícita, las variables que conforman ambos índices permiten una cuantificación objetiva. Más recientemente, Sakhnini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> han publicado un índice que predice la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes ingresados en servicios de medicina interna. La mortalidad intrahospitalaria en el estudio fue del 7,1%. El modelo de predicción fue elaborado a partir de una cohorte de 7.268 pacientes y confirmado en una cohorte independiente de 7.843 pacientes atendidos en un hospital universitario de Israel. El modelo de predicción utilizó variables objetivas fáciles de recoger, tales como edad, presión arterial media, índice de masa corporal, historia de ingreso en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos, presencia de enfermedad crónica (insuficiencia cardiaca o cáncer) y uso de ciertos fármacos (estatinas y antiagregantes plaquetarios). El AUC del modelo en la cohorte independiente de validación fue de 0,81. Los autores destacan como limitaciones del estudio que su modelo estaba basado en datos retrospectivos y que se encontraba carente de una validación externa.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como describen Diez-Manglano y colegas en el presente estudio, el índice de Norton puede ser calculado con elevada reproducibilidad tanto por personal de enfermería como por médicos, y su elaboración no consume más de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. La mortalidad observada por Diez-Manglano y colegas durante el ingreso, a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y al año fue del 11,9, del 28,2 y del 34%, respectivamente. La capacidad del índice de Norton para predecir mortalidad durante la hospitalización, a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>año tuvo un AUC de 0,75, 0,74 y 0,76, respectivamente. Estos valores de AUC permiten afirmar que el índice de Norton constituye una herramienta fácil de aplicar, con frecuencia disponible en los registros de enfermería y que resulta fiable para predecir el pronóstico vital de pacientes crónicos complejos ingresados en medicina interna. La asociación descrita entre la baja puntuación del índice de Norton y el incremento del riesgo de mortalidad ha sido también confirmada por Leshem-Rubinow et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El estudio de Leshem-Rubinow y colegas fue llevado a cabo en un hospital israelí e incluyó una población de 259 pacientes con una edad media de 81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. La mortalidad intrahospitalaria fue del 3,9% y la mortalidad a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>año fue del 28,6%. Desafortunadamente los autores no evalúan la capacidad pronóstica del índice de Norton con una curva operador receptor.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El índice de Norton ha mostrado también ser un índice pronóstico válido para predecir mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, en pacientes sometidos a implantación transcatéter de válvula aórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> o en pacientes que han sufrido amputaciones de miembros inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. También se ha utilizado el índice de Norton para predecir el riesgo de caída en pacientes que han sufrido fractura de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> o para determinar el grado de intensidad y duración de la rehabilitación en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Puntuación de la escala de Norton al ingreso y mortalidad a corto, medio y largo plazo en pacientes hospitalizados en medicina interna" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. 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