EDITORIAL
Es básico realizar una valoración e intervención geriátricas en el paciente anciano hospitalizado
A geriatric assessment followed by geriatric intervention is essential for elderly hospitalized patients
F. Formiga
, D. Chivite
Autor para correspondencia
Programa de Geriatría, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
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Entre las diversas soluciones propuestas para paliar este fenómeno, está la búsqueda de alternativas a la hospitalización convencional, entre las que se encuentran las unidades de corta estancia (UCE). Las UCE nacen con la intención de proporcionar una modalidad de atención hospitalaria que permite acotar el tiempo de ingreso al mínimo imprescindible. Se han demostrado útiles para reducir el impacto que la hospitalización convencional genera en los pacientes mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para profundizar en la adecuación del uso de estos dispositivos son necesarios artículos como el de Fernández Alonso et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, publicado en este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Clínica Española</span>. Los autores analizan el efecto de una intervención multidimensional sobre la evolución a corto plazo de una cohorte de pacientes ancianos frágiles, tras un ingreso en una UCE. Se incluyó a pacientes de ≥ 75 años (identificados como «frágiles» a partir de una puntuación ≥ 2 en la escala Identification of Seniors at Risk [ISAR]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>), comparando en la evolución postalta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cohortes: una de control preintervención (81 pacientes atendidos en 2013) y otra de intervención (137 pacientes atendidos en 2016). La intervención se inicia con la gestión de una cita médica precoz tras el alta y la detección y modificación de prescripciones potencialmente inapropiadas. Este tipo de intervenciones se deben practicar de modo sistemático en cualquier persona anciana hospitalizada, por lo que es de suponer que, en la cohorte control, y dentro de la práctica clínica habitual, se habrían realizado ya en alguna medida. También se efectuó, cuando se detectó la necesidad, una intervención nutricional (interconsulta con especialista e inicio de suplementos energético-proteicos según indicación), funcional (cita con rehabilitador o terapeuta ocupacional en caso de deterioro funcional agudo potencialmente reversible), cognitiva (cita con el especialista e inicio de psicofármacos si se consideraba oportuno) y social (intervención de trabajadora social con provisión de información y gestión de nuevos recursos sociales en caso de resultar necesarios). Finalmente, al alta se contactó con Atención Primaria para asegurar la continuidad asistencial.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opinión como internistas dedicados a la atención geriátrica, este conjunto de medidas debería ser sistemático e imprescindible para una práctica clínica correcta con relación al paciente anciano, que debe ser abordado de forma global y no como un conjunto de «enfermedades» aisladas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> realza la importancia de no quedarse en la valoración geriátrica global (VGG), sino en aplicar la intervención correspondiente. El análisis multivariable demostró que la realización de una intervención multidimensional actuó como un factor de protección para el desarrollo futuro de eventos adversos (muerte/reingreso por cualquier causa/deterioro funcional grave) durante los 30 días posteriores al alta (riesgo relativo ajustado: 0,40; intervalo de confianza del 95%: 0,23-0,68; p = 0,001). Este beneficio se conseguía a pesar de las potenciales diferencias entre los grupos control y de intervención que caracterizan a un estudio con diseño cuasiexperimental, en los que nunca se puede descartar la «contaminación» que los pacientes del grupo control podían haber recibido en forma de intervención geriátrica no documentada.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más allá del diseño, el estudio adolece de algunas limitaciones importantes, ya reconocidas por los autores, como el hecho de ser unicéntrico o que el plan de atención se estableció a criterio del médico, según los dominios de la valoración geriátrica abreviada afectados, pero sin que se hubieran establecido unos criterios objetivos predeterminados para generar la intervención. No se puede asegurar el grado de cumplimiento tras aconsejar la intervención, no se diferenció la intervención en función de la enfermedad predominante y, finalmente, el seguimiento no fue presencial.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habría sido interesante conocer la evolución del grupo que se excluyó de la intervención, ya que probablemente incluyó a pacientes en los que, a consecuencia de una VGG, se indicarían medidas que de algún modo podrían haber mejorado los resultados de salud en el grupo de control.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que recordar que la forma de abordar al paciente anciano más beneficiosa y con mayor grado de evidencia es la VGG, basada en una evaluación clínica, funcional, cognitiva, social y nutricional (dominios todos valorados en el estudio que se comenta) y que conduce al diseño de un plan de tratamiento y seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, existen algunos condicionantes, como el tiempo necesario para practicar la VGG (15 min en su versión «abreviada», según los autores) y la posible dificultad que un ingreso hospitalario corto puede significar para evaluar correctamente todos sus componentes.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo importante es que los equipos sanitarios que atienden al paciente anciano dispongan de formación (y sensibilidad) geriátrica, para que de manera multi e interdisciplinar se incorporen sistemáticamente los datos de la VGG a las historias clínicas, como se hace con los antecedentes cardiovasculares o las intervenciones quirúrgicas. Si la VGG está disponible en el momento del ingreso hospitalario, se podrán realizar intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y coincidimos con los autores en que es mejor disponer de información relacionada con función, cognición, riesgo nutricional o social durante la hospitalización que tras el alta. Esta información probablemente sería de utilidad en todos los pacientes ingresados mayores de 75 años e incluso en nonagenarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, y no solo entre los seleccionados por una escala de cribado como la ISAR.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También sería recomendable, mediante un consenso de expertos, intentar sistematizar las escalas y los procedimientos de aplicación de los diferentes ítems de la VGG para homogeneizar los resultados esperables de una potencial intervención y hacerla lo más eficiente posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En el estudio evaluado, se utilizan escalas de amplia difusión, aunque merece la pena detenerse en cómo se evaluó la fragilidad. Existen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>métodos de evaluación de la misma: el primero considera la fragilidad como un fenotipo caracterizado por déficits objetivos de función física que anteceden a la dependencia, pero son, <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>, independientes de la comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, mientras que el segundo considera la fragilidad como la consecuencia del acumulo de déficits compuesto por enfermedades, discapacidad, síntomas clínicos y datos de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El uso por parte de los autores de una puntuación ≥ 2 en la escala ISAR (que evalúa la necesidad de ayuda para las actividades de la vida diaria, de más ayuda tras el proceso agudo, el déficit sensorial, deterioro cognitivo, hospitalización en los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>últimos meses y consumo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o más fármacos) estaría en consonancia con el segundo enfoque. Una alternativa muy sencilla de aplicar es el cuestionario FRAIL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, que evalúa fatiga, resistencia, deambulación, comorbilidades y pérdida de peso, mediante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>preguntas simples, de gran utilidad para una aproximación inicial a la fragilidad en pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, creemos que es básico evaluar de forma integral el estado de salud de los pacientes ancianos hospitalizados, no tan solo mediante el conocimiento de la enfermedad que motiva el ingreso, sino a través de una valoración que incluya, al menos, los aspectos básicos de la VGG: comorbilidad, polifarmacia, función, cognición, nutrición y riesgo social. Probablemente, sea deseable añadir la prevención, detección precoz y tratamiento de los síndromes geriátricos <span class="elsevierStyleItalic">(delirium</span>, insomnio, caídas, etc.) durante la hospitalización e incorporar la valoración de la fragilidad al día a día de los pacientes mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Los resultados obtenidos en el estudio de Fernández Alonso et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> refuerzan la idea, compartida por estos editorialistas, de que es un gran error clínico no conocer al paciente anciano en su globalidad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The THIRD transition: The clinical evolution oriented to the contemporary older patient" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "L. Rodriguez-Mañas" 1 => "F. Rodriguez-Artalejo" 2 => "A.J. 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