Editorial
Escalas clínicas: una herramienta para el diagnóstico de angina inestable
Clinical scales: Tools for the diagnosis of unstable angina
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Su forma de presentación más habitual es el síndrome coronario agudo (SCA), que suele manifestarse como dolor torácico no traumático. El SCA incluye 3 entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> el infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST, cuyo diagnóstico se establece por la presencia de alteraciones específicas en el electrocardiograma (ECG); <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> el IAM sin elevación del segmento ST, para cuyo diagnóstico es necesario demostrar la existencia de cambios en la concentración (tanto aumentos como descensos significativos) en las determinaciones seriadas de troponina cardiaca (Tnc), y <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> la angina inestable, en la que hay isquemia miocárdica, que puede acompañarse de cambios en el ECG, pero sin modificaciones significativas en la determinación seriada de Tnc. El diagnóstico de esta última entidad es el más complejo y suele requerir estudios adicionales como la ergometría o la angiotomografía computarizada.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de pacientes con sospecha clínica inicial de SCA, este se acaba excluyendo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, a expensas de tiempos de observación prolongados y diferentes exploraciones complementarias. Por tanto, es fundamental contar con estrategias que permitan distinguir de forma precoz a los pacientes con dolor torácico que no tienen un SCA, de aquellos que sí lo presentan.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para identificar los pacientes sin un SCA se han propuesto múltiples estrategias que pueden basarse en la historia clínica y exploraciones complementarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, combinaciones de biomarcadores con escalas de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> e incluso la realización de pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En el trabajo de Montero-Perez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, publicado en este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Clínica Española</span>, los autores proponen una escala clínica para el grupo de pacientes con sospecha de SCA, en el que el ECG y los biomarcadores no son concluyentes, con el fin de discernir cuales presentan angina inestable o un dolor de origen no coronario. Para ello se incluyeron de forma prospectiva 286 pacientes atendidos en urgencias de un hospital terciario por dolor torácico, con ECG normal y sin elevación de Tnc. El diagnóstico final fue de SCA en 103 pacientes (36%) y se realizó por consenso, de al menos 2 médicos, basándose en los datos clínicos y las pruebas complementarias, incluida la concentración de Tnc I. Mediante regresión logística múltiple se identificaron 3 variables predictoras de SCA: los antecedentes personales de enfermedad coronaria, la hiperlipidemia y una puntuación en la escala de Geleijnse<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 puntos. El área bajo la curva <span class="elsevierStyleItalic">Receiver Operating Characteristic</span> (ROC) para el modelo obtenido fue de 0,90 (intervalo de confianza al 95% [IC 95%]: 0,85-0,93). Los autores propusieron un punto de decisión para la asignación del diagnóstico de SCA de 5 puntos, que obtuvo una sensibilidad del 76,7% (IC 95%: 68-84%) y una especificidad del 91,8% (IC 95%: 87-95%).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de lo interesante del enfoque, hay varios aspectos del trabajo que merecen ser comentados. En primer lugar, aunque la asignación del diagnóstico final por consenso es la metodología habitual en este tipo de estudios, un estudio previo demostró que, pese a haber una concordancia aceptable (k<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,79; IC 95%: 0,73-0,85) entre 2 grupos de evaluadores (uno local y otro central) en la asignación del diagnóstico final, hasta un 34% de los pacientes fueron reasignados en la evaluación central a una categoría diagnóstica diferente de la efectuada en la evaluación local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La falta de acuerdo absoluto en la asignación es intrínseca a la metodología utilizada, pero la asignación final de los casos discordantes, en una u otra categoría, podría afectar a los resultados y, en consecuencia, a su interpretación.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, los autores utilizaron un método contemporáneo para determinar la Tnc con un punto de decisión de 0,30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (correspondiente al valor por encima del percentil 99). No obstante, las guías de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> recomiendan el uso de Tnc de alta sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>; un inmunoanálisis que permite medir concentraciones muy bajas de Tnc con la calidad analítica recomendada en las sucesivas definiciones del IAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> (un coeficiente de variación <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% en la concentración correspondiente al percentil 99). Esta mayor sensibilidad analítica tiene 2 consecuencias. Por un lado, aumenta el diagnóstico del IAM a expensas de un menor número de anginas inestables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por otro, aumenta el número de pacientes con concentraciones de biomarcadores elevados en situaciones diferentes al IAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Independientemente del diagnóstico final del paciente, la detección de valores elevados de Tnc se asocia a una mayor mortalidad en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>, aunque aún no se ha determinado que estrategia se debe seguir en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar, basándose en los valores de la curva ROC obtenida, los autores proponen un punto de decisión para el uso de la escala analizada con intención diagnóstica. Se considera que las estrategias con <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1% de falsos negativos pueden ser de utilidad para plantear el alta a domicilio de los pacientes con dolor torácico no traumático, sin necesidad de estudios adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Es por ello que sería necesario realizar estudios adicionales que comprueben la validez de la escala y su inclusión en un algoritmo de toma de decisiones.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el trabajo de Montero-Pérez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> pone de manifiesto la necesidad de identificar de forma precisa a los pacientes con angina inestable. Nos muestra una nueva herramienta basada en parámetros clínicos, de fácil implementación, que podría facilitar su diagnóstico y estandarizar la toma de decisiones.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C.W. Hamm" 1 => "J.P. Bassand" 2 => "S. Agewall" 3 => "J. Bax" 4 => "E. 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