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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que padecen varias enfermedades cr&#243;nicas en fase avanzada tienen unas caracter&#237;sticas sanitarias singulares&#44; que se solapan con los cambios fisiol&#243;gicos propios del envejecimiento&#46; No solo padecen enfermedades incurables&#44; sino que de forma habitual tienen dolor y otros s&#237;ntomas como astenia&#44; insomnio&#44; disnea&#44; ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; n&#225;useas o anorexia&#44; que afectan a la calidad de vida y la supervivencia&#46; Los estudios sobre c&#243;mo tratar estas manifestaciones son escasos&#44; lo cual limita la informaci&#243;n para guiar el tratamiento y obtener un buen control sintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; estos pacientes consumen muchos recursos sanitarios&#46; Como ejemplo&#44; la poblaci&#243;n de edad avanzada&#44; que frecuentemente padece procesos cr&#243;nicos concomitantes&#44; origina el 40-50&#37; del gasto sanitario&#44; el 30-40&#37; del gasto total de f&#225;rmacos y el 75&#37; del gasto de los tratamientos cr&#243;nicos en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello&#44; los pacientes con pluripatolog&#237;a en fases avanzadas de la enfermedad reciben una atenci&#243;n sanitaria fragmentada y de calidad deficiente que deteriora su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Son muy pocos los pacientes pluripatol&#243;gicos que&#44; precis&#225;ndolo&#44; reciben una atenci&#243;n paliativa&#44; que ya ha demostrado mejor&#237;as en la calidad de vida de estos enfermos&#44; mediante la planificaci&#243;n de cuidados con un enfoque integral y multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; los cuidados paliativos consisten en el abordaje de cualquier proceso que amenaza la vida con un enfoque que busca&#44; m&#225;s all&#225; de la curaci&#243;n&#44; la mejora en la calidad de vida mediante la identificaci&#243;n temprana del sufrimiento&#44; con una impecable evaluaci&#243;n y tratamiento del dolor y otros problemas f&#237;sicos&#44; psicosociales y espirituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos de la Estrategia de <span class="elsevierStyleItalic">Cuidados Paliativos en el Sistema Nacional de Salud</span>&#44; alrededor del 30&#37; de los pacientes que fallecen por causas no oncol&#243;gicas ser&#237;an subsidiarios de recibir cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Seg&#250;n esta estrategia&#44; el marco de la actuaci&#243;n paliativa en pacientes con pluripatolog&#237;a deber&#237;a ser interdisciplinar&#44; y la toma de decisiones y la administraci&#243;n de cuidados compartida con el paciente&#44; teniendo en cuenta tanto la gravedad de la enfermedad como el deterioro global del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Evaluaci&#243;n pron&#243;stica de pacientes con enfermedades avanzadas no oncol&#243;gicas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sufrir 3 o m&#225;s enfermedades conjuntamente incrementa significativamente el riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Algunas comorbilidades cardiometab&#243;licas como la diabetes&#44; el ictus o el infarto agudo de miocardio pueden multiplicar por 8 la probabilidad de morir y reducir hasta 15 a&#241;os la expectativa de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la multimorbilidad deteriora f&#237;sicamente a los pacientes&#44; reduce su autonom&#237;a y aumenta el riesgo de padecer deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sus consecuencias son la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; la discapacidad y la disminuci&#243;n de la calidad de vida&#46; A todo ello hay que sumar los posibles efectos derivados de las interacciones de los f&#225;rmacos prescritos&#44; de estos con las enfermedades de base y de las propias enfermedades entre s&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; adem&#225;s de los efectos delet&#233;reos de las prescripciones inadecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un intento de disminuir la incertidumbre a la hora de abordar a los pacientes con multimorbilidad&#44; se han publicado diversos trabajos que desarrollan &#237;ndices pron&#243;sticos y de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;18</span></a>&#46; Hasta ahora&#44; solo la valoraci&#243;n del deterioro funcional asociado a la multimorbilidad ha mostrado valor pron&#243;stico independiente de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Debe subrayarse que aquel no siempre se asocia a una edad avanzada&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este escenario complejo se dise&#241;&#243; el estudio PALIAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; cuyo objetivo fue validar la idoneidad de los criterios definitorios de enfermedad m&#233;dica no oncol&#243;gica en fase terminal como predictores pron&#243;sticos de riesgo de mortalidad a los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; Se estudi&#243; una cohorte de 1&#46;847 pacientes de la que se desarroll&#243; una herramienta simple de 6 &#237;tems&#58; edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 a&#241;os&#44; presencia de anorexia&#44; disnea en reposo&#44; &#250;lceras por presi&#243;n&#44; alb&#250;mina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y estado en el <span class="elsevierStyleItalic">Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; La puntuaci&#243;n derivada&#44; denominada &#171;&#237;ndice PALIAR&#187;&#44; estratifica a los pacientes en 4 grupos con un riesgo de muerte diferente a los 6 meses&#46; Este &#237;ndice consigui&#243; una calibraci&#243;n y un poder discriminativo notablemente superior al de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y ligeramente superior al <span class="elsevierStyleItalic">Palliative Prognostic Index</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y a los criterios de la <span class="elsevierStyleItalic">National Hospice Organization</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice PALIAR tambi&#233;n ha contribuido a validar externa e internamente la pregunta sorpresa &#171;&#191;le sorprender&#237;a que este paciente falleciese en los pr&#243;ximos 6-12 meses&#63;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> de los criterios de terminalidad de la <span class="elsevierStyleItalic">National Hospice Organization</span>&#46; Cuando se aplica el &#237;ndice PALIAR junto a la pregunta&#44; mejora el valor predictivo positivo&#44; puesto que se eliminan interferencias derivadas de la empat&#237;a del m&#233;dico hacia el paciente&#44; que inducen una sobrestimaci&#243;n de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar qu&#233; pacientes pluripatol&#243;gicos son tributarios de un cuidado paliativo activo y precoz constituye un aut&#233;ntico reto&#44; que se acrecienta si se tiene en cuenta que la evoluci&#243;n hacia la fase final de las enfermedades no oncol&#243;gicas es&#44; a menudo&#44; fluctuante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; De ah&#237; que&#44; quiz&#225;&#44; perseguir una estratificaci&#243;n pron&#243;stica exacta pueda obstaculizar el enfoque terap&#233;utico del paciente hacia objetivos m&#225;s razonables&#44; como son los que se centran en mejorar su calidad de vida y en preparar el periodo final de la misma&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las etapas avanzadas de la enfermedad&#44; la frontera entre el riesgo y el beneficio de algunas maniobras diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas puede ser difusa y dificultar una toma de decisiones conforme a la buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; sin caer ni en el nihilismo ni en el fervor terap&#233;utico&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Trayectorias de final de vida&#46; Fragilidad</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cl&#237;nica cotidiana es dif&#237;cil establecer el momento en el que los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas avanzadas entran en la fase final de la vida&#46; Se pueden describir distintas trayectorias seg&#250;n la enfermedad principal&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades neopl&#225;sicas ocasionan un deterioro cl&#237;nico evidente en un periodo corto de tiempo y el final de la vida suele ser previsible&#46; Presentan menor prevalencia de alteraci&#243;n funcional antes de la etapa final y cobran mayor relevancia los problemas nutricionales y la demanda de cuidados paliativos por el paciente y su familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las insuficiencias de &#243;rgano en fases avanzadas muestran un deterioro m&#225;s gradual y un curso fluctuante&#44; con episodios agudos de empeoramiento y recuperaci&#243;n parcial&#46; Suelen presentar mayor necesidad de recursos sanitarios debido a ingresos no programados y a complicaciones infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la demencia&#44; el deterioro es lento y progresivo&#46; La prevalencia de alteraci&#243;n funcional&#44; cognitiva y de s&#237;ndromes geri&#225;tricos es alta y se asocia con una menor percepci&#243;n de necesidad de atenci&#243;n paliativa por parte de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En &#250;ltimo lugar existe un subgrupo de pacientes que no se adaptan a ninguna de las trayectorias previamente mencionadas&#46; No presentan criterios de enfermedad cr&#243;nica&#44; ning&#250;n indicador es especialmente prevalente en cuanto a funcionalidad&#44; estado nutricional&#44; demandas y necesidades&#44; y los profesionales sanitarios tienen escasa sensaci&#243;n de que requieran atenci&#243;n paliativa&#46; Se podr&#237;an considerar integrados en este grupo a los pacientes fr&#225;giles que no re&#250;nen criterios de enfermedad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Plan de cuidados&#46; Abordaje asistencial</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de un plan de cuidados paliativos puede iniciarse de forma conjunta con la atenci&#243;n habitual al paciente durante su trayectoria de enfermedad&#44; o a&#241;adirse al final de la vida&#46; Esto requiere que los profesionales implicados se coordinen y elaboren protocolos unificados de actuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La creaci&#243;n de un circuito coordinado facilita el acceso al sistema sanitario&#44; potencia la autonom&#237;a del paciente y su atenci&#243;n en el domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; De esta forma se logra evitar la fragmentaci&#243;n y se mejora la calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; un plan de cuidados establecido orienta los esfuerzos terap&#233;uticos y facilita la ubicaci&#243;n del paciente en el nivel asistencial adecuado&#46; El domicilio debe constituir el lugar prioritario de atenci&#243;n y el equipo de atenci&#243;n primaria la base primordial sobre la que se fundamenta&#46; La atenci&#243;n primaria gestiona los recursos asistenciales requeridos para cubrir las necesidades y detectar los casos de mayor complejidad susceptibles de recibir una atenci&#243;n m&#225;s especializada por equipos de cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Solo as&#237; se podr&#225; lograr que el paciente contin&#250;e en su entorno en la fase final de la vida&#44; cumpliendo con su expectativa de fallecer en su domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; y con el objetivo de prolongar la estancia del enfermo en su domicilio&#44; se debe potenciar su autonom&#237;a&#44; propiciar su autocuidado y conseguir la participaci&#243;n activa de la familia en los cuidados&#46; Puesto que este modelo de atenci&#243;n supone una carga significativa en los cuidadores del enfermo&#44; la ruta asistencial deber&#225; estar bien dise&#241;ada para atender las demandas domiciliarias&#44; evitar la claudicaci&#243;n de los cuidadores y&#44; en consecuencia&#44; los ingresos hospitalarios no deseados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;30</span></a>&#46; La repercusi&#243;n econ&#243;mica derivada de este proceso de autogesti&#243;n y la carga de trabajo de los cuidados en el domicilio no ha sido todav&#237;a valorada adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Comunicaci&#243;n con el paciente y su entorno&#46; Planificaci&#243;n anticipada del final de la vida</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer una comunicaci&#243;n precoz con el paciente ofrece un tiempo adicional para comprender la informaci&#243;n transmitida&#44; percibir la propia enfermedad y poder entender mejor tanto las limitaciones terap&#233;uticas como la morbilidad asociada a las terapias m&#225;s intensivas&#46; Los pacientes de edad avanzada frecuentemente desconocen la gravedad de su enfermedad de &#243;rgano&#46; En un estudio&#44; basado en el seguimiento de 25 pacientes geri&#225;tricos&#44; se solicit&#243; la valoraci&#243;n subjetiva sobre su situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Los pacientes participantes relacionaban sus s&#237;ntomas con la edad y no con lo avanzado de su enfermedad &#40;en este caso insuficiencia cardiaca&#41;&#44; lo que incluso favorec&#237;a el incumplimiento terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n al final de la vida requiere entrenamiento por parte del equipo sanitario para conseguir que el plan de cuidados tenga exito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Todav&#237;a hoy&#44; la comunicaci&#243;n del paciente con el m&#233;dico de referencia se centra en tratamientos curativos y en la resoluci&#243;n de procesos agudos intercurrentes&#46; De ah&#237; que muchos pacientes creen que sus m&#233;dicos no establecen con ellos una comunicaci&#243;n abierta sobre sus planes de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Un estudio de pacientes en programa de rehabilitaci&#243;n cardiaca mostr&#243; que el 96&#37; de los encuestados ten&#237;a inter&#233;s en establecer un plan de cuidados&#44; el 15&#37; hab&#237;a debatido sobre este tema con sus m&#233;dicos y tan solo el 10&#37; hab&#237;a comunicado sus deseos para el final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario establecer con el paciente una comunicaci&#243;n activa sobre las diferentes trayectorias posibles en su evoluci&#243;n&#44; adaptar la informaci&#243;n paralelamente al pron&#243;stico y establecer diferentes niveles de informaci&#243;n seg&#250;n las preferencias individuales&#46; Solo as&#237; se puede comenzar con un plan de decisiones anticipadas y adecuar los recursos de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar el di&#225;logo&#44; por la incertidumbre en la trayectoria y el pron&#243;stico de la enfermedad&#44; puede conducir a prescribir tratamientos invasivos o inadecuados a la situaci&#243;n real del paciente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; no podemos olvidar que existe la posibilidad de que este tipo de enfoque pueda ser rechazado por el paciente o sus familiares&#44; al generarse en ellos un sentimiento de p&#233;rdida de oportunidad terap&#233;utica y de abandono por parte del sistema sanitario&#44; tal como hasta entonces lo conoc&#237;an&#46; La aceptaci&#243;n de la atenci&#243;n paliativa es m&#225;s f&#225;cil si se plantea como una adecuaci&#243;n del tratamiento y no como una limitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Actitud terap&#233;utica en la fase avanzada de la enfermedad</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez identificada y asumida la situaci&#243;n de final de vida&#44; el objetivo prioritario de la actuaci&#243;n m&#233;dica se orientar&#225; al control sintom&#225;tico&#44; entendido como la ausencia de molestias f&#237;sicas&#44; ps&#237;quicas o emocionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Tal como se recomienda en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de cuidados paliativos&#44; la evaluaci&#243;n de los s&#237;ntomas debe contemplar la situaci&#243;n global del paciente incluyendo no solo sus circunstancias cl&#237;nicas&#44; sino tambi&#233;n las caracter&#237;sticas de su entorno personal y familiar&#44; y por ello debe de ser realizada por un equipo multidisciplinar &#40;m&#233;dico y enfermero habituales&#44; psic&#243;logo&#44; experto en cuidados paliativos&#44; trabajador social&#44; atenci&#243;n espiritual&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> La anamnesis sistem&#225;tica incluye la b&#250;squeda activa de s&#237;ntomas frecuentes mediante preguntas dirigidas que completen la informaci&#243;n necesaria para un abordaje integral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Esta b&#250;squeda debe abarcar tanto los s&#237;ntomas como sus posibles causas o mecanismos subyacentes&#44; para que la elecci&#243;n terap&#233;utica&#44; farmacol&#243;gica o no&#44; est&#233; bien sustentada&#46; El registro de cada s&#237;ntoma&#44; su tratamiento y evoluci&#243;n en la historia cl&#237;nica es importante para el control y seguimiento&#44; como en cualquier otro paciente&#46; Toda la informaci&#243;n recogida debe ser explicada al paciente y a su entorno en t&#233;rminos sencillos y comprensibles para minimizar la incertidumbre y facilitar el abordaje ulterior&#44; especialmente cuando el control sintom&#225;tico sea insuficiente&#44; aparezcan nuevos s&#237;ntomas o efectos secundarios&#46; La informaci&#243;n proporciona tambi&#233;n el conocimiento necesario para consensuar los objetivos del tratamiento y los plazos para su logro&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la ausencia de definiciones y escalas unificadas dificulta la realizaci&#243;n de estudios en las fases finales de la vida&#44; por lo que se recomienda el uso de instrumentos estandarizados para el registro de s&#237;ntomas&#44; lo que propicia la objetividad del observador&#44; un seguimiento homog&#233;neo del paciente y las comparaciones entre grupos&#46; Son especialmente recomendables las escalas de puntuaci&#243;n y las anal&#243;gicas validadas&#44; como la <span class="elsevierStyleItalic">Edmonton Symptom Assessment System</span> o similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n para el control sintom&#225;tico se adaptar&#225; en funci&#243;n de la etiolog&#237;a&#44; las comorbilidades y los deseos del paciente&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> se recogen los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes en situaci&#243;n de final de vida&#44; el tratamiento y las dosis recomendadas de los medicamentos de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;50</span></a>&#46; Debe prestarse especial atenci&#243;n a los cuidados de la boca&#44; que redundan en la comodidad del paciente&#44; en su capacidad para mantener la ingesta oral&#44; la comunicaci&#243;n y relaci&#243;n social y colaboran en dignificar el final de vida&#46; La adecuada higiene diaria y la hidrataci&#243;n de labios y mucosa oral evitando el uso de irritantes &#40;alcohol&#44; lim&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; son esenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente se recomienda reevaluar el conjunto del tratamiento desde la nueva perspectiva de final de vida&#44; siempre apoyados en la buena comunicaci&#243;n con el paciente y su entorno&#44; que permitir&#225; seleccionar los f&#225;rmacos a retirar en funci&#243;n de las preferencias y necesidades de cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;54</span></a>&#46; Los f&#225;rmacos habitualmente sujetos a desprescripci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> al final de vida se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; En situaci&#243;n de &#250;ltimos d&#237;as&#44; retiraremos todo f&#225;rmaco cuya administraci&#243;n no est&#233; exclusivamente encaminada al control sintom&#225;tico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado mejor&#237;a en la supervivencia ni en la calidad de vida en estos pacientes con el uso de v&#237;as de administraci&#243;n alternativas a la oral para la nutrici&#243;n e hidrataci&#243;n&#44; por lo que siempre que sea posible&#44; se emplear&#225; la v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;55</span></a>&#46; Las molestias y riesgos de una sonda nasog&#225;strica o una v&#237;a central exceden a los beneficios esperables en esta etapa&#44; de modo que peque&#241;as cantidades de comida o bebida&#44; cuando el paciente sea capaz de ingerirlas&#44; pueden ser adecuadas para mantener su bienestar&#46; La hidrataci&#243;n artificial tampoco est&#225; exenta de molestias&#44; riesgos y efectos secundarios&#44; por lo que suele desaconsejarse en esta etapa&#44; salvo en el caso de control de s&#237;ntomas que lo requieran espec&#237;ficamente&#46; Si las v&#237;as alternativas a la oral &#40;intravenosa&#44; nasog&#225;strica u otras&#41; se hubieran iniciado antes de la etapa final&#44; tanto su retirada como su mantenimiento pueden ser adecuados&#44; siempre que la decisi&#243;n sea consensuada&#46; Si se opta por mantenerlas &#40;para la nutrici&#243;n&#44; hidrataci&#243;n o para administrar medicaci&#243;n&#41;&#44; debemos evitar complicaciones o efectos indeseables como infecci&#243;n&#44; edemas&#44; poliuria&#44; congesti&#243;n cardiopulmonar u otras&#46; Si se opta por la retirada&#44; se deber&#225; asegurar igualmente el control sintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La legislaci&#243;n espa&#241;ola actual permite&#44; en estos estadios&#44; tanto retirar como no iniciar el tratamiento &#40;lo que incluir&#237;a la nutrici&#243;n e hidrataci&#243;n por medios artificiales&#41;&#44; siempre con el consentimiento del paciente o de sus allegados&#44; tal como se indica en la Ley General de Sanidad de 1986 art&#237;culo 10 y su posterior desarrollo en la Ley 41&#47;2002 de la autonom&#237;a del paciente y en las leyes auton&#243;micas de derechos y garant&#237;as en el proceso de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Atenci&#243;n en &#250;ltimos d&#237;as de vida</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asistencia al enfermo en los &#250;ltimos d&#237;as de vida tiene una especial relevancia por el impacto emocional para el paciente y su familia&#46; La duraci&#243;n de este periodo no es f&#225;cil de establecer&#44; pero habitualmente comprende el deterioro completo de las funciones vitales y de la situaci&#243;n funcional&#44; que ocurre en los 3-5 d&#237;as previos al fallecimiento&#46; Su presentaci&#243;n es variable&#44; puede ser lenta o muy lenta&#44; seg&#250;n la enfermedad de base&#44; o brusca si ocurren complicaciones agudas a&#241;adidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados deben abarcar tanto el control de s&#237;ntomas f&#237;sicos como la prevenci&#243;n del sufrimiento psicol&#243;gico derivado de la intensidad emocional del momento&#44; tanto para el paciente como para su familia&#46; El recuerdo de los &#250;ltimos d&#237;as puede actuar como desestabilizador en el duelo si la familia percibe los cuidados como inadecuados&#46; Deben resolverse las dudas sobre el plan de cuidados&#44; as&#237; como las necesidades t&#233;cnicas de la atenci&#243;n durante este proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es en este momento cuando cobra especial relevancia el respeto a la intimidad de la persona&#44; de acuerdo a sus preferencias y valores&#59; que adem&#225;s est&#225; recogido en las leyes auton&#243;micas de derechos y garant&#237;as de los pacientes en el proceso de la muerte&#44; como ya se ha mencionado con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Se debe asegurar que la persona recibe una atenci&#243;n paliativa integral y facilitar que el fallecimiento suceda en el lugar que el paciente o su familia elijan&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Sedaci&#243;n paliativa</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para aliviar o controlar los s&#237;ntomas refractarios la sedaci&#243;n paliativa es considerada un tratamiento indispensable&#46; Consiste en&#44; previo consentimiento informado&#44; administrar f&#225;rmacos en las dosis y combinaciones necesarias para reducir la conciencia de un paciente en el proceso previo a la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia estimada de administraci&#243;n de sedaci&#243;n paliativa var&#237;a considerablemente&#44; entre el 1 y 72&#37; seg&#250;n la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Esta gran variabilidad se ha intentado explicar por m&#250;ltiples motivos&#44; como son las diferencias en su definici&#243;n y en el contexto en que se aplica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;65</span></a>&#46; No existen estudios aleatorizados y la evidencia que muestran los estudios observacionales existentes sobre su eficacia con relaci&#243;n a la calidad de vida y el control de s&#237;ntomas&#44; en comparaci&#243;n con pacientes que no la reciben&#44; es limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; No ha podido demostrarse que la sedaci&#243;n paliativa acorte la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es inhabitual que la decisi&#243;n sobre el momento de iniciar la sedaci&#243;n paliativa recaiga en el m&#233;dico responsable del paciente y es infrecuente que sea solicitada por el propio paciente o su entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Lo ideal ser&#237;a que fuese una decisi&#243;n consensuada en una reuni&#243;n del equipo multidisciplinar de cuidados paliativos que atiende al enfermo&#44; o fuera indicada por un m&#233;dico con experiencia en este &#225;mbito&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bibliograf&#237;a sobre sedaci&#243;n paliativa se refiere en m&#225;s del 95&#37; de los casos a pacientes oncol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Las diferencias observadas en su aplicaci&#243;n&#44; entre enfermos oncol&#243;gicos y no oncol&#243;gicos&#44; est&#225;n m&#225;s relacionadas con aspectos cl&#237;nicos que con aspectos espec&#237;ficos propios de la t&#233;cnica de sedaci&#243;n&#46; Estas diferencias afectan principalmente a la situaci&#243;n funcional &#40;peor en los pacientes no oncol&#243;gicos&#41; y a la mayor participaci&#243;n de los pacientes oncol&#243;gicos en la toma de decisiones sobre el inicio de la sedaci&#243;n paliativa mediante el consentimiento informado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Es en estos casos donde con m&#225;s frecuencia se consulta a un equipo de cuidados paliativos antes del inicio&#46; La mayor parte de las diferencias podr&#237;an explicarse por el curso cl&#237;nico menos predecible de los pacientes no oncol&#243;gicos y su menor acceso a los servicios de atenci&#243;n paliativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El f&#225;rmaco sedante m&#225;s utilizado es el midazolam&#44; pero para conseguir un adecuado control sintom&#225;tico suele ser precisa la asociaci&#243;n de otros f&#225;rmacos como la morfina &#40;control del dolor y la disnea&#41;&#44; la butilescopolamina o la escopolamina &#40;para los estertores&#41;&#44; el haloperidol &#40;antiem&#233;tico o para control del delirium&#41; y la levomepromazina &#40;agitaci&#243;n psicomotriz no controlada con midazolam y haloperidol&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n paliativa intermitente es otro recurso que permite al paciente y a su entorno conocer el efecto real de la sedaci&#243;n y puede ayudar a tomar una decisi&#243;n sobre el nivel de profundidad y duraci&#243;n de la misma&#46; No se utiliza con frecuencia&#44; aunque su uso puede estar infraestimado&#44; pues no se computa como tal las dosis de rescate administradas para controlar exacerbaciones sintom&#225;ticas puntuales previamente al inicio de la sedaci&#243;n continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a subcut&#225;nea es de elecci&#243;n&#44; sobre todo en el domicilio del enfermo&#44; por su manejo sencillo&#44; eficaz y con escasas complicaciones locales &#40;enrojecimiento o induraci&#243;n en el punto de inserci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; es necesario establecer un correcto circuito asistencial coordinado y multidisciplinar para identificar de forma precoz a los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas en fase avanzada y con necesidades paliativas&#44; optimizar los recursos sanitarios y proporcionar una atenci&#243;n paliativa adecuada a las necesidades concretas de cada paciente&#46; En este circuito debe participar el m&#233;dico internista en coordinaci&#243;n con los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; los servicios de Trabajo Social y otros servicios de referencia que provean una atenci&#243;n integral al enfermo durante toda la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura cient&#237;fica existente acerca del control de s&#237;ntomas en pacientes paliativos no oncol&#243;gicos es escasa&#44; lo que obliga a asumir el manejo terap&#233;utico de estos enfermos de forma similar a los oncol&#243;gicos&#44; donde existe m&#225;s evidencia&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario emprender y dise&#241;ar estudios que clarifiquen el perfil de paciente paliativo no oncol&#243;gico&#44; tanto con relaci&#243;n a sus necesidades asistenciales como en el tratamiento id&#243;neo en la etapa final de la vida&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas m&#225;s frecuentes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&#225;rmacos de la escala analg&#233;sica de la OMS<br>Control de s&#237;ntomas asociados &#40;depresi&#243;n&#44; ansiedad&#44; disnea&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No asociar 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> y 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> escal&#243;n<br>Cuidadosa selecci&#243;n de adyuvantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NF&#58; apoyo emocional&#44; ejercicio adaptado<br>BZD&#58; lorazepam&#44; lormetazepam&#44; midazolam<br>Neurol&#233;pticos&#58; haloperidol&#44; clorpromazina&#44; risperidona&#44; olanzapina&#44; quetiapina<br>Antidepresivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar el tiempo necesario hasta el inicio del efecto con relaci&#243;n al pron&#243;stico vital&#44; sobre todo con antidepresivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Confusi&#243;n&#44; delirium terminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Haloperidol &#40;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> l&#237;nea&#41;<br>Levomepromazina &#40;2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> l&#237;nea&#41;<br>BZD&#58; asociadas a lo anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendar uso de herramientas diagn&#243;sticas estandarizadas &#40;CAM u otras&#41;<br>Vigilar posible efecto parad&#243;jico de BZD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Astenia&#44; fatiga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ejercicio f&#237;sico aer&#243;bico adaptado<br>Dexametasona&#44; metilprednisolona&#44; modafinilo&#44; metilfenidato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcci&#243;n de anemia en casos muy seleccionados &#40;valorar efectos secundarios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opioides<br>NF&#58; estimular receptores faciales &#40;abanico&#44; ventilador&#41;&#44; c&#225;nulas nasales con aire u ox&#237;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insomnio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NF&#58; higiene del sue&#241;o&#44; modificar horario de estimulantes&#44; apoyo psicol&#243;gico<br>BZD<br>Antidepresivos sedantes &#40;trazodona&#44; mirtazapina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar necesidades de descanso y deseos del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#225;useas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metoclopramida&#44; clorpropamida<br>Haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revisar especialmente estre&#241;imiento&#44; &#237;leo y f&#225;rmacos emetizantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estre&#241;imiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NF&#58; hidrataci&#243;n oral&#44; fibra&#44; movilizaci&#243;n<br>Lactulosa&#44; sen&#243;sidos&#44; hidr&#243;xido de magnesio con parafina y polietilenglicol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revisar astringentes &#40;opioides&#44; calcioantagonistas&#44; diur&#233;ticos&#44; hierro&#44; anticolin&#233;rgicos&#44; serotonin&#233;rgicos&#41;&#44; hipocalcemia&#44; hipotiroidismo&#44; uremia&#44; compresi&#243;n medular<br>Vigilar especialmente impactaci&#243;n fecal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opioides<br>Loperamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar grado de hidrataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anorexia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dexametasona&#44; prednisona<br>Acetato de megestrol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ni los suplementos proteicos ni la nutrici&#243;n artificial mejoran la supervivencia en FV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otros s&#237;ntomas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NF&#58; inhibir el reflejo con apnea forzada&#44; estimulaci&#243;n del paladar blando<br>Baclofeno &#40;con o sin omeprazol&#41;&#44; metoclopramida&#44; haloperidol&#44; gabapentina&#44; nifedipino&#44; BZD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opioides menores o mayores<br>Cloperastina&#44; antihistam&#237;nicos&#44; cromoglicato s&#243;dico&#44; levodropropizina<br>Broncodilatadores<br>Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NF&#58; higiene suave no irritante&#44; hidrataci&#243;n &#40;sist&#233;mica y t&#243;pica&#41;<br>Antihistam&#237;nicos<br>Paroxetina&#44; gabapentina<br>Si opioides&#58; reducir ondansetron<br>Si colestasis&#58; naltrexona&#44; rifampicina&#44; andr&#243;genos&#44; colestiramina&#44; sertralina<br>Si uremia&#58; fototerapia&#44; antihistam&#237;nicos&#44; mirtazapina&#44; gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento est&#225;ndar&#44; no espec&#237;fico de FV&#46;<br>Psicoestimulantes &#40;solos o asociados a antidepresivos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar el tiempo necesario hasta el inicio del efecto antidepresivo con relaci&#243;n al pron&#243;stico vital de cada caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Boca seca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NF&#58; chicle&#44; fruta &#225;cida&#44; caramelos&#44; hielo<br>Saliva artificial<br>Pilocarpina en enjuague&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No precisa aumentar hidrataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estertores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reducir hidrataci&#243;n<br>Dec&#250;bito lateral<br>Escopolamina&#44; butilescopolamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="8" align="left" valign="top">Ansiedad</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clorpromazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;en 3 dosis&#41; im&#44; vo<br>&#40;m&#225;ximo 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo 1-3 dosis&#47;d&#237;a<br>&#40;m&#225;ximo 3&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo&#44; 1&#44;25-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sc&#44; iv<br> &#40;en 3 dosis diarias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lorazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 2-3 dosis vo<br>&#40;m&#225;ximo 20 mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lormetazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo 1-3 dosis&#47;d&#237;a<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Midazolam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo&#44; iv&#44; sc 1-6 dosis&#47;d&#237;a<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Olanzapina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo<br>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a im<br>&#40;m&#225;ximo 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quetiapina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo 1-3 dosis&#47;d&#237;a<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Delirium</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo&#44; 1-3 dosis&#47;d&#237;a<br>sc&#44; iv&#58; 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1-3 dosis&#47;d&#237;a<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Levomepromazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;5-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo&#44; iv&#44; sc 1-4 dosis&#47;d&#237;a<br>Perfusi&#243;n iv&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24h<br>Perfusi&#243;n sc&#58; 50-75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24h<br>&#40;m&#225;ximo 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lorazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo 1-3 dosis&#47;d&#237;a<br>&#40;m&#225;ximo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Midazolam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo&#44; iv&#44; sc 1-6 dosis&#47;d&#237;a<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Astenia&#44; depresi&#243;n</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dexametasona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metilfenidato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 5-5-0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo &#40;m&#225;ximo 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Modafinilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desde 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a hasta 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Disnea</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Morfina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&#47;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Oxicodona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&#47;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">N&#225;useas</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clorpromazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a iv&#44; im &#40;en 3 dosis&#41;<br>15-75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#47;d&#237;a vo &#40;en 3 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eritromicina &#40;procin&#233;tico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;3-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&#44; sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metoclopramida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&#44; sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Anorexia</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dexametasona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; sc&#44; iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Megestrol&#44; acetato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="6" align="left" valign="top">Hipo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baclofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clorpromazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo &#40;en 3&#47;4 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;noche vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metoclopramida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nifedipino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="7" align="left" valign="top">Tos</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Code&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo<br>&#40;m&#225;ximo 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cloperastina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dihidrocode&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dextrometorfano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo<br>&#40;m&#225;ximo 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo<br>&#40;m&#225;ximo 3&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Levodropropizina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desde 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="8" align="left" valign="top">Prurito</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colestiramina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo en 1-6 tomas<br>&#40;m&#225;ximo 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cromoglicato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T&#243;pico al 4&#37;&#47;12h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo<br>&#40;m&#225;ximo 3&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mirtazapina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Naltrexona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paroxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rifampicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a vo &#40;en 1-2 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sertralina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo<br>&#40;m&#225;ximo 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Estertores</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Butilescopolamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&#44; sc<br>Perfusi&#243;n iv&#44; sc&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escopolamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&#44; sc<br>Perfusi&#243;n iv&#44; sc&#58; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Motivo de la desprescripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posibles efectos no deseados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiagregantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esperanza de vida insuficiente para alcanzar efecto<br>Riesgo de sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antimicrobianos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se usar&#225;n solo en caso de que la infecci&#243;n cause molestias a controlar &#40;disuria&#44; secreciones respiratorias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiosteopor&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esperanza de vida insuficiente para alcanzar efecto<br>Frecuencia de efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estatinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esperanza de vida insuficiente para alcanzar efecto<br>Frecuencia de efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipoglucemiantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Menor ingesta<br>Control de glucemia estricto innecesario&#58; menor necesidad de mediciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperglucemia &#40;valorar dejar m&#237;nima dosis necesaria para evitar s&#237;ntomas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotensores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Factores hipotensores&#58; descenso del PPS&#44; clinofilia&#44; astenia&#44; anorexia&#44; deshidrataci&#243;n<br>Otros f&#225;rmacos asociados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retirada progresiva evitando efecto rebote &#40;taquicardia&#44; palpitaciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Simposio. Pluripatología
Cuidados paliativos y atención al final de la vida en los pacientes pluripatológicos
Palliative care and end-of-life care for polypathological patients
E. Martinez-Litago
Autor para correspondencia
elisamartinezlitago@hotmail.com

Autora para correspondencia.
, M.C. Martínez-Velasco, M.P. Muniesa-Zaragozano
Servicio de Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios, Pamplona (Navarra), España
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estos pacientes consumen muchos recursos sanitarios&#46; Como ejemplo&#44; la poblaci&#243;n de edad avanzada&#44; que frecuentemente padece procesos cr&#243;nicos concomitantes&#44; origina el 40-50&#37; del gasto sanitario&#44; el 30-40&#37; del gasto total de f&#225;rmacos y el 75&#37; del gasto de los tratamientos cr&#243;nicos en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello&#44; los pacientes con pluripatolog&#237;a en fases avanzadas de la enfermedad reciben una atenci&#243;n sanitaria fragmentada y de calidad deficiente que deteriora su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Son muy pocos los pacientes pluripatol&#243;gicos que&#44; precis&#225;ndolo&#44; reciben una atenci&#243;n paliativa&#44; que ya ha demostrado mejor&#237;as en la calidad de vida de estos enfermos&#44; mediante la planificaci&#243;n de cuidados con un enfoque integral y multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; los cuidados paliativos consisten en el abordaje de cualquier proceso que amenaza la vida con un enfoque que busca&#44; m&#225;s all&#225; de la curaci&#243;n&#44; la mejora en la calidad de vida mediante la identificaci&#243;n temprana del sufrimiento&#44; con una impecable evaluaci&#243;n y tratamiento del dolor y otros problemas f&#237;sicos&#44; psicosociales y espirituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos de la Estrategia de <span class="elsevierStyleItalic">Cuidados Paliativos en el Sistema Nacional de Salud</span>&#44; alrededor del 30&#37; de los pacientes que fallecen por causas no oncol&#243;gicas ser&#237;an subsidiarios de recibir cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Seg&#250;n esta estrategia&#44; el marco de la actuaci&#243;n paliativa en pacientes con pluripatolog&#237;a deber&#237;a ser interdisciplinar&#44; y la toma de decisiones y la administraci&#243;n de cuidados compartida con el paciente&#44; teniendo en cuenta tanto la gravedad de la enfermedad como el deterioro global del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Evaluaci&#243;n pron&#243;stica de pacientes con enfermedades avanzadas no oncol&#243;gicas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sufrir 3 o m&#225;s enfermedades conjuntamente incrementa significativamente el riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Algunas comorbilidades cardiometab&#243;licas como la diabetes&#44; el ictus o el infarto agudo de miocardio pueden multiplicar por 8 la probabilidad de morir y reducir hasta 15 a&#241;os la expectativa de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la multimorbilidad deteriora f&#237;sicamente a los pacientes&#44; reduce su autonom&#237;a y aumenta el riesgo de padecer deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sus consecuencias son la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; la discapacidad y la disminuci&#243;n de la calidad de vida&#46; A todo ello hay que sumar los posibles efectos derivados de las interacciones de los f&#225;rmacos prescritos&#44; de estos con las enfermedades de base y de las propias enfermedades entre s&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; adem&#225;s de los efectos delet&#233;reos de las prescripciones inadecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un intento de disminuir la incertidumbre a la hora de abordar a los pacientes con multimorbilidad&#44; se han publicado diversos trabajos que desarrollan &#237;ndices pron&#243;sticos y de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;18</span></a>&#46; Hasta ahora&#44; solo la valoraci&#243;n del deterioro funcional asociado a la multimorbilidad ha mostrado valor pron&#243;stico independiente de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Debe subrayarse que aquel no siempre se asocia a una edad avanzada&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este escenario complejo se dise&#241;&#243; el estudio PALIAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; cuyo objetivo fue validar la idoneidad de los criterios definitorios de enfermedad m&#233;dica no oncol&#243;gica en fase terminal como predictores pron&#243;sticos de riesgo de mortalidad a los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; Se estudi&#243; una cohorte de 1&#46;847 pacientes de la que se desarroll&#243; una herramienta simple de 6 &#237;tems&#58; edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 a&#241;os&#44; presencia de anorexia&#44; disnea en reposo&#44; &#250;lceras por presi&#243;n&#44; alb&#250;mina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y estado en el <span class="elsevierStyleItalic">Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; La puntuaci&#243;n derivada&#44; denominada &#171;&#237;ndice PALIAR&#187;&#44; estratifica a los pacientes en 4 grupos con un riesgo de muerte diferente a los 6 meses&#46; Este &#237;ndice consigui&#243; una calibraci&#243;n y un poder discriminativo notablemente superior al de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y ligeramente superior al <span class="elsevierStyleItalic">Palliative Prognostic Index</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y a los criterios de la <span class="elsevierStyleItalic">National Hospice Organization</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice PALIAR tambi&#233;n ha contribuido a validar externa e internamente la pregunta sorpresa &#171;&#191;le sorprender&#237;a que este paciente falleciese en los pr&#243;ximos 6-12 meses&#63;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> de los criterios de terminalidad de la <span class="elsevierStyleItalic">National Hospice Organization</span>&#46; Cuando se aplica el &#237;ndice PALIAR junto a la pregunta&#44; mejora el valor predictivo positivo&#44; puesto que se eliminan interferencias derivadas de la empat&#237;a del m&#233;dico hacia el paciente&#44; que inducen una sobrestimaci&#243;n de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar qu&#233; pacientes pluripatol&#243;gicos son tributarios de un cuidado paliativo activo y precoz constituye un aut&#233;ntico reto&#44; que se acrecienta si se tiene en cuenta que la evoluci&#243;n hacia la fase final de las enfermedades no oncol&#243;gicas es&#44; a menudo&#44; fluctuante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; De ah&#237; que&#44; quiz&#225;&#44; perseguir una estratificaci&#243;n pron&#243;stica exacta pueda obstaculizar el enfoque terap&#233;utico del paciente hacia objetivos m&#225;s razonables&#44; como son los que se centran en mejorar su calidad de vida y en preparar el periodo final de la misma&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las etapas avanzadas de la enfermedad&#44; la frontera entre el riesgo y el beneficio de algunas maniobras diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas puede ser difusa y dificultar una toma de decisiones conforme a la buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; sin caer ni en el nihilismo ni en el fervor terap&#233;utico&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Trayectorias de final de vida&#46; Fragilidad</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cl&#237;nica cotidiana es dif&#237;cil establecer el momento en el que los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas avanzadas entran en la fase final de la vida&#46; Se pueden describir distintas trayectorias seg&#250;n la enfermedad principal&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades neopl&#225;sicas ocasionan un deterioro cl&#237;nico evidente en un periodo corto de tiempo y el final de la vida suele ser previsible&#46; Presentan menor prevalencia de alteraci&#243;n funcional antes de la etapa final y cobran mayor relevancia los problemas nutricionales y la demanda de cuidados paliativos por el paciente y su familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las insuficiencias de &#243;rgano en fases avanzadas muestran un deterioro m&#225;s gradual y un curso fluctuante&#44; con episodios agudos de empeoramiento y recuperaci&#243;n parcial&#46; Suelen presentar mayor necesidad de recursos sanitarios debido a ingresos no programados y a complicaciones infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la demencia&#44; el deterioro es lento y progresivo&#46; La prevalencia de alteraci&#243;n funcional&#44; cognitiva y de s&#237;ndromes geri&#225;tricos es alta y se asocia con una menor percepci&#243;n de necesidad de atenci&#243;n paliativa por parte de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En &#250;ltimo lugar existe un subgrupo de pacientes que no se adaptan a ninguna de las trayectorias previamente mencionadas&#46; No presentan criterios de enfermedad cr&#243;nica&#44; ning&#250;n indicador es especialmente prevalente en cuanto a funcionalidad&#44; estado nutricional&#44; demandas y necesidades&#44; y los profesionales sanitarios tienen escasa sensaci&#243;n de que requieran atenci&#243;n paliativa&#46; Se podr&#237;an considerar integrados en este grupo a los pacientes fr&#225;giles que no re&#250;nen criterios de enfermedad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Plan de cuidados&#46; Abordaje asistencial</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de un plan de cuidados paliativos puede iniciarse de forma conjunta con la atenci&#243;n habitual al paciente durante su trayectoria de enfermedad&#44; o a&#241;adirse al final de la vida&#46; Esto requiere que los profesionales implicados se coordinen y elaboren protocolos unificados de actuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La creaci&#243;n de un circuito coordinado facilita el acceso al sistema sanitario&#44; potencia la autonom&#237;a del paciente y su atenci&#243;n en el domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; De esta forma se logra evitar la fragmentaci&#243;n y se mejora la calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; un plan de cuidados establecido orienta los esfuerzos terap&#233;uticos y facilita la ubicaci&#243;n del paciente en el nivel asistencial adecuado&#46; El domicilio debe constituir el lugar prioritario de atenci&#243;n y el equipo de atenci&#243;n primaria la base primordial sobre la que se fundamenta&#46; La atenci&#243;n primaria gestiona los recursos asistenciales requeridos para cubrir las necesidades y detectar los casos de mayor complejidad susceptibles de recibir una atenci&#243;n m&#225;s especializada por equipos de cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Solo as&#237; se podr&#225; lograr que el paciente contin&#250;e en su entorno en la fase final de la vida&#44; cumpliendo con su expectativa de fallecer en su domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; y con el objetivo de prolongar la estancia del enfermo en su domicilio&#44; se debe potenciar su autonom&#237;a&#44; propiciar su autocuidado y conseguir la participaci&#243;n activa de la familia en los cuidados&#46; Puesto que este modelo de atenci&#243;n supone una carga significativa en los cuidadores del enfermo&#44; la ruta asistencial deber&#225; estar bien dise&#241;ada para atender las demandas domiciliarias&#44; evitar la claudicaci&#243;n de los cuidadores y&#44; en consecuencia&#44; los ingresos hospitalarios no deseados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;30</span></a>&#46; La repercusi&#243;n econ&#243;mica derivada de este proceso de autogesti&#243;n y la carga de trabajo de los cuidados en el domicilio no ha sido todav&#237;a valorada adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Comunicaci&#243;n con el paciente y su entorno&#46; Planificaci&#243;n anticipada del final de la vida</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer una comunicaci&#243;n precoz con el paciente ofrece un tiempo adicional para comprender la informaci&#243;n transmitida&#44; percibir la propia enfermedad y poder entender mejor tanto las limitaciones terap&#233;uticas como la morbilidad asociada a las terapias m&#225;s intensivas&#46; Los pacientes de edad avanzada frecuentemente desconocen la gravedad de su enfermedad de &#243;rgano&#46; En un estudio&#44; basado en el seguimiento de 25 pacientes geri&#225;tricos&#44; se solicit&#243; la valoraci&#243;n subjetiva sobre su situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Los pacientes participantes relacionaban sus s&#237;ntomas con la edad y no con lo avanzado de su enfermedad &#40;en este caso insuficiencia cardiaca&#41;&#44; lo que incluso favorec&#237;a el incumplimiento terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n al final de la vida requiere entrenamiento por parte del equipo sanitario para conseguir que el plan de cuidados tenga exito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Todav&#237;a hoy&#44; la comunicaci&#243;n del paciente con el m&#233;dico de referencia se centra en tratamientos curativos y en la resoluci&#243;n de procesos agudos intercurrentes&#46; De ah&#237; que muchos pacientes creen que sus m&#233;dicos no establecen con ellos una comunicaci&#243;n abierta sobre sus planes de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Un estudio de pacientes en programa de rehabilitaci&#243;n cardiaca mostr&#243; que el 96&#37; de los encuestados ten&#237;a inter&#233;s en establecer un plan de cuidados&#44; el 15&#37; hab&#237;a debatido sobre este tema con sus m&#233;dicos y tan solo el 10&#37; hab&#237;a comunicado sus deseos para el final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario establecer con el paciente una comunicaci&#243;n activa sobre las diferentes trayectorias posibles en su evoluci&#243;n&#44; adaptar la informaci&#243;n paralelamente al pron&#243;stico y establecer diferentes niveles de informaci&#243;n seg&#250;n las preferencias individuales&#46; Solo as&#237; se puede comenzar con un plan de decisiones anticipadas y adecuar los recursos de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar el di&#225;logo&#44; por la incertidumbre en la trayectoria y el pron&#243;stico de la enfermedad&#44; puede conducir a prescribir tratamientos invasivos o inadecuados a la situaci&#243;n real del paciente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; no podemos olvidar que existe la posibilidad de que este tipo de enfoque pueda ser rechazado por el paciente o sus familiares&#44; al generarse en ellos un sentimiento de p&#233;rdida de oportunidad terap&#233;utica y de abandono por parte del sistema sanitario&#44; tal como hasta entonces lo conoc&#237;an&#46; La aceptaci&#243;n de la atenci&#243;n paliativa es m&#225;s f&#225;cil si se plantea como una adecuaci&#243;n del tratamiento y no como una limitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Actitud terap&#233;utica en la fase avanzada de la enfermedad</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez identificada y asumida la situaci&#243;n de final de vida&#44; el objetivo prioritario de la actuaci&#243;n m&#233;dica se orientar&#225; al control sintom&#225;tico&#44; entendido como la ausencia de molestias f&#237;sicas&#44; ps&#237;quicas o emocionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Tal como se recomienda en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de cuidados paliativos&#44; la evaluaci&#243;n de los s&#237;ntomas debe contemplar la situaci&#243;n global del paciente incluyendo no solo sus circunstancias cl&#237;nicas&#44; sino tambi&#233;n las caracter&#237;sticas de su entorno personal y familiar&#44; y por ello debe de ser realizada por un equipo multidisciplinar &#40;m&#233;dico y enfermero habituales&#44; psic&#243;logo&#44; experto en cuidados paliativos&#44; trabajador social&#44; atenci&#243;n espiritual&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> La anamnesis sistem&#225;tica incluye la b&#250;squeda activa de s&#237;ntomas frecuentes mediante preguntas dirigidas que completen la informaci&#243;n necesaria para un abordaje integral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Esta b&#250;squeda debe abarcar tanto los s&#237;ntomas como sus posibles causas o mecanismos subyacentes&#44; para que la elecci&#243;n terap&#233;utica&#44; farmacol&#243;gica o no&#44; est&#233; bien sustentada&#46; El registro de cada s&#237;ntoma&#44; su tratamiento y evoluci&#243;n en la historia cl&#237;nica es importante para el control y seguimiento&#44; como en cualquier otro paciente&#46; Toda la informaci&#243;n recogida debe ser explicada al paciente y a su entorno en t&#233;rminos sencillos y comprensibles para minimizar la incertidumbre y facilitar el abordaje ulterior&#44; especialmente cuando el control sintom&#225;tico sea insuficiente&#44; aparezcan nuevos s&#237;ntomas o efectos secundarios&#46; La informaci&#243;n proporciona tambi&#233;n el conocimiento necesario para consensuar los objetivos del tratamiento y los plazos para su logro&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la ausencia de definiciones y escalas unificadas dificulta la realizaci&#243;n de estudios en las fases finales de la vida&#44; por lo que se recomienda el uso de instrumentos estandarizados para el registro de s&#237;ntomas&#44; lo que propicia la objetividad del observador&#44; un seguimiento homog&#233;neo del paciente y las comparaciones entre grupos&#46; Son especialmente recomendables las escalas de puntuaci&#243;n y las anal&#243;gicas validadas&#44; como la <span class="elsevierStyleItalic">Edmonton Symptom Assessment System</span> o similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n para el control sintom&#225;tico se adaptar&#225; en funci&#243;n de la etiolog&#237;a&#44; las comorbilidades y los deseos del paciente&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> se recogen los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes en situaci&#243;n de final de vida&#44; el tratamiento y las dosis recomendadas de los medicamentos de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;50</span></a>&#46; Debe prestarse especial atenci&#243;n a los cuidados de la boca&#44; que redundan en la comodidad del paciente&#44; en su capacidad para mantener la ingesta oral&#44; la comunicaci&#243;n y relaci&#243;n social y colaboran en dignificar el final de vida&#46; La adecuada higiene diaria y la hidrataci&#243;n de labios y mucosa oral evitando el uso de irritantes &#40;alcohol&#44; lim&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; son esenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente se recomienda reevaluar el conjunto del tratamiento desde la nueva perspectiva de final de vida&#44; siempre apoyados en la buena comunicaci&#243;n con el paciente y su entorno&#44; que permitir&#225; seleccionar los f&#225;rmacos a retirar en funci&#243;n de las preferencias y necesidades de cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;54</span></a>&#46; Los f&#225;rmacos habitualmente sujetos a desprescripci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> al final de vida se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; En situaci&#243;n de &#250;ltimos d&#237;as&#44; retiraremos todo f&#225;rmaco cuya administraci&#243;n no est&#233; exclusivamente encaminada al control sintom&#225;tico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado mejor&#237;a en la supervivencia ni en la calidad de vida en estos pacientes con el uso de v&#237;as de administraci&#243;n alternativas a la oral para la nutrici&#243;n e hidrataci&#243;n&#44; por lo que siempre que sea posible&#44; se emplear&#225; la v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;55</span></a>&#46; Las molestias y riesgos de una sonda nasog&#225;strica o una v&#237;a central exceden a los beneficios esperables en esta etapa&#44; de modo que peque&#241;as cantidades de comida o bebida&#44; cuando el paciente sea capaz de ingerirlas&#44; pueden ser adecuadas para mantener su bienestar&#46; La hidrataci&#243;n artificial tampoco est&#225; exenta de molestias&#44; riesgos y efectos secundarios&#44; por lo que suele desaconsejarse en esta etapa&#44; salvo en el caso de control de s&#237;ntomas que lo requieran espec&#237;ficamente&#46; Si las v&#237;as alternativas a la oral &#40;intravenosa&#44; nasog&#225;strica u otras&#41; se hubieran iniciado antes de la etapa final&#44; tanto su retirada como su mantenimiento pueden ser adecuados&#44; siempre que la decisi&#243;n sea consensuada&#46; Si se opta por mantenerlas &#40;para la nutrici&#243;n&#44; hidrataci&#243;n o para administrar medicaci&#243;n&#41;&#44; debemos evitar complicaciones o efectos indeseables como infecci&#243;n&#44; edemas&#44; poliuria&#44; congesti&#243;n cardiopulmonar u otras&#46; Si se opta por la retirada&#44; se deber&#225; asegurar igualmente el control sintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La legislaci&#243;n espa&#241;ola actual permite&#44; en estos estadios&#44; tanto retirar como no iniciar el tratamiento &#40;lo que incluir&#237;a la nutrici&#243;n e hidrataci&#243;n por medios artificiales&#41;&#44; siempre con el consentimiento del paciente o de sus allegados&#44; tal como se indica en la Ley General de Sanidad de 1986 art&#237;culo 10 y su posterior desarrollo en la Ley 41&#47;2002 de la autonom&#237;a del paciente y en las leyes auton&#243;micas de derechos y garant&#237;as en el proceso de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Atenci&#243;n en &#250;ltimos d&#237;as de vida</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asistencia al enfermo en los &#250;ltimos d&#237;as de vida tiene una especial relevancia por el impacto emocional para el paciente y su familia&#46; La duraci&#243;n de este periodo no es f&#225;cil de establecer&#44; pero habitualmente comprende el deterioro completo de las funciones vitales y de la situaci&#243;n funcional&#44; que ocurre en los 3-5 d&#237;as previos al fallecimiento&#46; Su presentaci&#243;n es variable&#44; puede ser lenta o muy lenta&#44; seg&#250;n la enfermedad de base&#44; o brusca si ocurren complicaciones agudas a&#241;adidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados deben abarcar tanto el control de s&#237;ntomas f&#237;sicos como la prevenci&#243;n del sufrimiento psicol&#243;gico derivado de la intensidad emocional del momento&#44; tanto para el paciente como para su familia&#46; El recuerdo de los &#250;ltimos d&#237;as puede actuar como desestabilizador en el duelo si la familia percibe los cuidados como inadecuados&#46; Deben resolverse las dudas sobre el plan de cuidados&#44; as&#237; como las necesidades t&#233;cnicas de la atenci&#243;n durante este proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es en este momento cuando cobra especial relevancia el respeto a la intimidad de la persona&#44; de acuerdo a sus preferencias y valores&#59; que adem&#225;s est&#225; recogido en las leyes auton&#243;micas de derechos y garant&#237;as de los pacientes en el proceso de la muerte&#44; como ya se ha mencionado con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Se debe asegurar que la persona recibe una atenci&#243;n paliativa integral y facilitar que el fallecimiento suceda en el lugar que el paciente o su familia elijan&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Sedaci&#243;n paliativa</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para aliviar o controlar los s&#237;ntomas refractarios la sedaci&#243;n paliativa es considerada un tratamiento indispensable&#46; Consiste en&#44; previo consentimiento informado&#44; administrar f&#225;rmacos en las dosis y combinaciones necesarias para reducir la conciencia de un paciente en el proceso previo a la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia estimada de administraci&#243;n de sedaci&#243;n paliativa var&#237;a considerablemente&#44; entre el 1 y 72&#37; seg&#250;n la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Esta gran variabilidad se ha intentado explicar por m&#250;ltiples motivos&#44; como son las diferencias en su definici&#243;n y en el contexto en que se aplica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;65</span></a>&#46; No existen estudios aleatorizados y la evidencia que muestran los estudios observacionales existentes sobre su eficacia con relaci&#243;n a la calidad de vida y el control de s&#237;ntomas&#44; en comparaci&#243;n con pacientes que no la reciben&#44; es limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; No ha podido demostrarse que la sedaci&#243;n paliativa acorte la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es inhabitual que la decisi&#243;n sobre el momento de iniciar la sedaci&#243;n paliativa recaiga en el m&#233;dico responsable del paciente y es infrecuente que sea solicitada por el propio paciente o su entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Lo ideal ser&#237;a que fuese una decisi&#243;n consensuada en una reuni&#243;n del equipo multidisciplinar de cuidados paliativos que atiende al enfermo&#44; o fuera indicada por un m&#233;dico con experiencia en este &#225;mbito&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bibliograf&#237;a sobre sedaci&#243;n paliativa se refiere en m&#225;s del 95&#37; de los casos a pacientes oncol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Las diferencias observadas en su aplicaci&#243;n&#44; entre enfermos oncol&#243;gicos y no oncol&#243;gicos&#44; est&#225;n m&#225;s relacionadas con aspectos cl&#237;nicos que con aspectos espec&#237;ficos propios de la t&#233;cnica de sedaci&#243;n&#46; Estas diferencias afectan principalmente a la situaci&#243;n funcional &#40;peor en los pacientes no oncol&#243;gicos&#41; y a la mayor participaci&#243;n de los pacientes oncol&#243;gicos en la toma de decisiones sobre el inicio de la sedaci&#243;n paliativa mediante el consentimiento informado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Es en estos casos donde con m&#225;s frecuencia se consulta a un equipo de cuidados paliativos antes del inicio&#46; La mayor parte de las diferencias podr&#237;an explicarse por el curso cl&#237;nico menos predecible de los pacientes no oncol&#243;gicos y su menor acceso a los servicios de atenci&#243;n paliativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El f&#225;rmaco sedante m&#225;s utilizado es el midazolam&#44; pero para conseguir un adecuado control sintom&#225;tico suele ser precisa la asociaci&#243;n de otros f&#225;rmacos como la morfina &#40;control del dolor y la disnea&#41;&#44; la butilescopolamina o la escopolamina &#40;para los estertores&#41;&#44; el haloperidol &#40;antiem&#233;tico o para control del delirium&#41; y la levomepromazina &#40;agitaci&#243;n psicomotriz no controlada con midazolam y haloperidol&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n paliativa intermitente es otro recurso que permite al paciente y a su entorno conocer el efecto real de la sedaci&#243;n y puede ayudar a tomar una decisi&#243;n sobre el nivel de profundidad y duraci&#243;n de la misma&#46; No se utiliza con frecuencia&#44; aunque su uso puede estar infraestimado&#44; pues no se computa como tal las dosis de rescate administradas para controlar exacerbaciones sintom&#225;ticas puntuales previamente al inicio de la sedaci&#243;n continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a subcut&#225;nea es de elecci&#243;n&#44; sobre todo en el domicilio del enfermo&#44; por su manejo sencillo&#44; eficaz y con escasas complicaciones locales &#40;enrojecimiento o induraci&#243;n en el punto de inserci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; es necesario establecer un correcto circuito asistencial coordinado y multidisciplinar para identificar de forma precoz a los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas en fase avanzada y con necesidades paliativas&#44; optimizar los recursos sanitarios y proporcionar una atenci&#243;n paliativa adecuada a las necesidades concretas de cada paciente&#46; En este circuito debe participar el m&#233;dico internista en coordinaci&#243;n con los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; los servicios de Trabajo Social y otros servicios de referencia que provean una atenci&#243;n integral al enfermo durante toda la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura cient&#237;fica existente acerca del control de s&#237;ntomas en pacientes paliativos no oncol&#243;gicos es escasa&#44; lo que obliga a asumir el manejo terap&#233;utico de estos enfermos de forma similar a los oncol&#243;gicos&#44; donde existe m&#225;s evidencia&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario emprender y dise&#241;ar estudios que clarifiquen el perfil de paciente paliativo no oncol&#243;gico&#44; tanto con relaci&#243;n a sus necesidades asistenciales como en el tratamiento id&#243;neo en la etapa final de la vida&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas m&#225;s frecuentes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&#225;rmacos de la escala analg&#233;sica de la OMS<br>Control de s&#237;ntomas asociados &#40;depresi&#243;n&#44; ansiedad&#44; disnea&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No asociar 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> y 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> escal&#243;n<br>Cuidadosa selecci&#243;n de adyuvantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NF&#58; apoyo emocional&#44; ejercicio adaptado<br>BZD&#58; lorazepam&#44; lormetazepam&#44; midazolam<br>Neurol&#233;pticos&#58; haloperidol&#44; clorpromazina&#44; risperidona&#44; olanzapina&#44; quetiapina<br>Antidepresivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar el tiempo necesario hasta el inicio del efecto con relaci&#243;n al pron&#243;stico vital&#44; sobre todo con antidepresivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Confusi&#243;n&#44; delirium terminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Haloperidol &#40;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> l&#237;nea&#41;<br>Levomepromazina &#40;2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> l&#237;nea&#41;<br>BZD&#58; asociadas a lo anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendar uso de herramientas diagn&#243;sticas estandarizadas &#40;CAM u otras&#41;<br>Vigilar posible efecto parad&#243;jico de BZD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Astenia&#44; fatiga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ejercicio f&#237;sico aer&#243;bico adaptado<br>Dexametasona&#44; metilprednisolona&#44; modafinilo&#44; metilfenidato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcci&#243;n de anemia en casos muy seleccionados &#40;valorar efectos secundarios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opioides<br>NF&#58; estimular receptores faciales &#40;abanico&#44; ventilador&#41;&#44; c&#225;nulas nasales con aire u ox&#237;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insomnio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NF&#58; higiene del sue&#241;o&#44; modificar horario de estimulantes&#44; apoyo psicol&#243;gico<br>BZD<br>Antidepresivos sedantes &#40;trazodona&#44; mirtazapina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar necesidades de descanso y deseos del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#225;useas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metoclopramida&#44; clorpropamida<br>Haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revisar especialmente estre&#241;imiento&#44; &#237;leo y f&#225;rmacos emetizantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estre&#241;imiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NF&#58; hidrataci&#243;n oral&#44; fibra&#44; movilizaci&#243;n<br>Lactulosa&#44; sen&#243;sidos&#44; hidr&#243;xido de magnesio con parafina y polietilenglicol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revisar astringentes &#40;opioides&#44; calcioantagonistas&#44; diur&#233;ticos&#44; hierro&#44; anticolin&#233;rgicos&#44; serotonin&#233;rgicos&#41;&#44; hipocalcemia&#44; hipotiroidismo&#44; uremia&#44; compresi&#243;n medular<br>Vigilar especialmente impactaci&#243;n fecal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opioides<br>Loperamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar grado de hidrataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anorexia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dexametasona&#44; prednisona<br>Acetato de megestrol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ni los suplementos proteicos ni la nutrici&#243;n artificial mejoran la supervivencia en FV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otros s&#237;ntomas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NF&#58; inhibir el reflejo con apnea forzada&#44; estimulaci&#243;n del paladar blando<br>Baclofeno &#40;con o sin omeprazol&#41;&#44; metoclopramida&#44; haloperidol&#44; gabapentina&#44; nifedipino&#44; BZD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opioides menores o mayores<br>Cloperastina&#44; antihistam&#237;nicos&#44; cromoglicato s&#243;dico&#44; levodropropizina<br>Broncodilatadores<br>Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NF&#58; higiene suave no irritante&#44; hidrataci&#243;n &#40;sist&#233;mica y t&#243;pica&#41;<br>Antihistam&#237;nicos<br>Paroxetina&#44; gabapentina<br>Si opioides&#58; reducir ondansetron<br>Si colestasis&#58; naltrexona&#44; rifampicina&#44; andr&#243;genos&#44; colestiramina&#44; sertralina<br>Si uremia&#58; fototerapia&#44; antihistam&#237;nicos&#44; mirtazapina&#44; gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento est&#225;ndar&#44; no espec&#237;fico de FV&#46;<br>Psicoestimulantes &#40;solos o asociados a antidepresivos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar el tiempo necesario hasta el inicio del efecto antidepresivo con relaci&#243;n al pron&#243;stico vital de cada caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Boca seca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NF&#58; chicle&#44; fruta &#225;cida&#44; caramelos&#44; hielo<br>Saliva artificial<br>Pilocarpina en enjuague&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No precisa aumentar hidrataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estertores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reducir hidrataci&#243;n<br>Dec&#250;bito lateral<br>Escopolamina&#44; butilescopolamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="8" align="left" valign="top">Ansiedad</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clorpromazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;en 3 dosis&#41; im&#44; vo<br>&#40;m&#225;ximo 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo 1-3 dosis&#47;d&#237;a<br>&#40;m&#225;ximo 3&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo&#44; 1&#44;25-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sc&#44; iv<br> &#40;en 3 dosis diarias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lorazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 2-3 dosis vo<br>&#40;m&#225;ximo 20 mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lormetazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo 1-3 dosis&#47;d&#237;a<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Midazolam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo&#44; iv&#44; sc 1-6 dosis&#47;d&#237;a<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Olanzapina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo<br>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a im<br>&#40;m&#225;ximo 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quetiapina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo 1-3 dosis&#47;d&#237;a<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Delirium</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo&#44; 1-3 dosis&#47;d&#237;a<br>sc&#44; iv&#58; 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1-3 dosis&#47;d&#237;a<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Levomepromazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;5-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo&#44; iv&#44; sc 1-4 dosis&#47;d&#237;a<br>Perfusi&#243;n iv&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24h<br>Perfusi&#243;n sc&#58; 50-75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24h<br>&#40;m&#225;ximo 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lorazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo 1-3 dosis&#47;d&#237;a<br>&#40;m&#225;ximo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Midazolam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo&#44; iv&#44; sc 1-6 dosis&#47;d&#237;a<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Astenia&#44; depresi&#243;n</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dexametasona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metilfenidato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 5-5-0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo &#40;m&#225;ximo 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Modafinilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desde 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a hasta 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Disnea</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Morfina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&#47;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Oxicodona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&#47;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">N&#225;useas</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clorpromazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a iv&#44; im &#40;en 3 dosis&#41;<br>15-75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#47;d&#237;a vo &#40;en 3 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eritromicina &#40;procin&#233;tico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;3-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&#44; sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metoclopramida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&#44; sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Anorexia</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dexametasona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; sc&#44; iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Megestrol&#44; acetato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="6" align="left" valign="top">Hipo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baclofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clorpromazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo &#40;en 3&#47;4 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;noche vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metoclopramida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nifedipino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="7" align="left" valign="top">Tos</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Code&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo<br>&#40;m&#225;ximo 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cloperastina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dihidrocode&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dextrometorfano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo<br>&#40;m&#225;ximo 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo<br>&#40;m&#225;ximo 3&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Levodropropizina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desde 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="8" align="left" valign="top">Prurito</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colestiramina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo en 1-6 tomas<br>&#40;m&#225;ximo 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cromoglicato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T&#243;pico al 4&#37;&#47;12h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo<br>&#40;m&#225;ximo 3&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mirtazapina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Naltrexona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paroxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rifampicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a vo &#40;en 1-2 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sertralina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo<br>&#40;m&#225;ximo 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Estertores</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Butilescopolamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&#44; sc<br>Perfusi&#243;n iv&#44; sc&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escopolamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&#44; sc<br>Perfusi&#243;n iv&#44; sc&#58; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Motivo de la desprescripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posibles efectos no deseados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiagregantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esperanza de vida insuficiente para alcanzar efecto<br>Riesgo de sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antimicrobianos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se usar&#225;n solo en caso de que la infecci&#243;n cause molestias a controlar &#40;disuria&#44; secreciones respiratorias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiosteopor&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esperanza de vida insuficiente para alcanzar efecto<br>Frecuencia de efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estatinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esperanza de vida insuficiente para alcanzar efecto<br>Frecuencia de efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipoglucemiantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Menor ingesta<br>Control de glucemia estricto innecesario&#58; menor necesidad de mediciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperglucemia &#40;valorar dejar m&#237;nima dosis necesaria para evitar s&#237;ntomas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotensores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Factores hipotensores&#58; descenso del PPS&#44; clinofilia&#44; astenia&#44; anorexia&#44; deshidrataci&#243;n<br>Otros f&#225;rmacos asociados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retirada progresiva evitando efecto rebote &#40;taquicardia&#44; palpitaciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rce.2017.08.005
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