PROS Y CONTRAS
La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección en rango intermedio ¿es similar a la de fracción de eyección preservada? En contra
Is heart failure with midrange ejection fraction similar to preserved ejection fraction? Against
F. Formiga
Autor para correspondencia
Programa de Geriatría, Servicio de Medicina Interna, IDIBELL, Hospital de Bellvitge, L’Hospitalet de LLobregat, Barcelona, España
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Además, dado que el valor de la FEVI es realmente una variable continua, es difícil establecer un límite concreto a partir del cual se pueda considerar que existe una mala función ventricular.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Históricamente se ha clasificado a los pacientes con IC según la FEVI en dos categorías: IC deprimida (ICD) y preservada (ICP). En este contexto, se ha asimilado en ocasiones erróneamente, que era lo mismo la ICP que la IC diastólica. No todos los pacientes con ICP cumplirían criterios de IC diastólica y, por otro lado, pueden existir alteraciones diastólicas en pacientes con ICD. Una dificultad añadida es el hecho de que no ha existido un consenso sobre el límite inferior de la FEVI para clasificar la IC como preservada, oscilando este, según los autores, entre el 35 y el 50-55%.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han realizado avances en el conocimiento de la fisiopatología de la ICP. De este modo, se ha clarificado que la ICP es en realidad un conjunto de entidades patológicas (un bosque con distintos árboles) que tienen en común el presentar un cuadro clínico compatible con IC, tener una FEVI conservada, un ventrículo izquierdo no dilatado y la evidencia objetiva de disfunción diastólica o enfermedad estructural cardiaca (hipertrofia ventricular izquierda o aumento del tamaño auricular)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Dadas las dificultades que entraña su diagnóstico, la determinación de las concentraciones sanguíneas de péptidos natriuréticos puede ayudar a confirmarlo o a excluirlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Respecto al nombre de la entidad, recientemente se ha sugerido que, en lugar de ICP, debería utilizarse IC con FEVI normal, ya que la FEVI suele disminuir con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de ambas entidades depende del ámbito del estudio, pero en general se acepta que la ICP supone en torno a un 40-50% de todos los casos de IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Cuando se evalúa en poblaciones controladas por especialistas en Medicina Interna o Geriatría los porcentajes suelen aumentar hasta más del 60%, como en el Registro Nacional de Insuficiencia Cardiaca creado por el Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación Auricular de la Sociedad Española de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se han descrito características clínicas diferentes entre los dos perfiles clásicos de pacientes, según la FEVI. En este sentido, los pacientes con ICP suelen ser más frecuentemente mujeres, de edad más avanzada, con menor probabilidad de tener enfermedad coronaria, y con mayor comorbilidad asociada, especialmente hipertensión, diabetes y fibrilación auricular, en comparación con los pacientes con ICD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, a pesar de las diferencias comentadas, en las descompensaciones agudas de la enfermedad existen pocas características semiológicas que permitan diferenciarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Respecto al pronóstico, los diferentes estudios comparativos entre ICP e ICD muestran resultados, en ocasiones, contradictorios. Ello puede ser debido, entre otros factores, al punto de corte de la FEVI elegido para realizar el estudio. Se ha descrito que los valores de FEVI menores del 40% se asocian con un aumento progresivo de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Otro aspecto a tener en cuenta es que la diferencia de mortalidad entre ICP e ICD se va reduciendo conforme va aumentando la edad de los pacientes, probablemente por el aumento de las muertes de origen no cardiovascular entre aquellos con edad más avanzada. Además, las muertes súbitas y por IC progresiva parecen ser menos frecuentes en los pacientes con ICP que en los sujetos con ICD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta este escenario, las nuevas guías para el diagnóstico y tratamiento de la IC, publicadas en el pasado mes de mayo, aportan novedades al incorporar una nueva categoría: la IC con FEVI intermedia, definida por una FEVI entre 40-49% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son pocos los estudios que abordan la IC con FEVI limítrofe o intermedia (ICI) y muchas las dudas acerca de su frecuencia, características clínicas, pronóstico y respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Se han estimado prevalencias de ICI entre el 10-20% del total de pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14–17</span></a>. Esta baja prevalencia podría ser debida, en parte, a que muchos de estos pacientes aún no han desarrollado síntomas de IC.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que en algunas características clínicas los pacientes con ICI se parecen al grupo de ICP, como en el hecho de acontecer más en mujeres y en edades avanzadas, así como en la carga de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, considero que la ICI es una categoría diferente a la ICP. La razón en la que sustento esta opinión es la asociación estrecha de la ICI con la cardiopatía isquémica. Casi dos terceras partes de los pacientes con ICI padecen cardiopatía isquémica, porcentaje mucho más elevado que en el grupo de ICP y similar al de ICD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de este alto porcentaje de cardiopatía isquémica en la ICI, se podría argumentar que se trata de un grupo de pacientes con ICD que está recuperando la FEVI después del tratamiento de base, o bien que está deteriorando la FEVI después de un evento isquémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Ambas circunstancias apoyarían su diferencia con la ICP.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro dato a favor de la hipótesis de que se trata de dos procesos distintos son los resultados de algunos ensayos clínicos en los que se han podido analizar estos enfermos con ICI. Así, tanto en subestudios del <span class="elsevierStyleItalic">Candesartan in Heart Failure Reduction in Mortality</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> como del <span class="elsevierStyleItalic">Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, los pacientes con ICI tuvieron mejores resultados con candesartán y espironolactona, respectivamente, que aquellos con ICP.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También apoyan las diferencias los datos de morbimortalidad de que disponemos. En un estudio con más de 4.000 pacientes de las bases del Medicare, la mortalidad ajustada a un año no mostraba diferencias entre los tres tipos de IC, pero el número de reingresos por cualquier causa fue más alto para la ICP, mientras que los reingresos por motivos cardiovasculares fueron más frecuentes en los pacientes con ICI e ICD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Por su parte, en un estudio con seguimiento de hasta 5 años, Coles et al. observaron que los pacientes con ICP tenían menor mortalidad a uno, dos y cinco años, con respecto a los pacientes con ICI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, a pesar de que la cuantificación de la FEVI tiene diversas limitaciones, y que probablemente en un futuro cercano utilizaremos otras medidas para conocer mejor la estructura y función cardiaca, actualmente es la herramienta que más se utiliza para clasificar la IC. En este contexto parece evidente, por todo lo expuesto, que la ICI no es similar a la ICP. Los pacientes con ICI deberán ser incluidos como grupo específico en futuros estudios observacionales y ensayos clínicos para conocer mejor sus características y, especialmente, la respuesta a los tratamientos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres844977" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec839897" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres844976" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec839896" "titulo" => "Keyword" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-11-21" "fechaAceptado" => "2017-01-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec839897" "palabras" => array:3 [ 0 => "Insuficiencia cardiaca intermedia" 1 => "Fracción de eyección del ventrículo izquierdo" 2 => "Ecocardiograma" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keyword" "identificador" => "xpalclavsec839896" "palabras" => array:3 [ 0 => "Intermediate heart failure" 1 => "Left ventricular ejection fraction" 2 => "Echocardiogram" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las nuevas guías europeas 2016 de insuficiencia cardiaca (IC) incorporan el concepto de IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) intermedia, definida por la presencia de una FEVI entre 40 y 49%. Aunque son pocos los estudios que la han evaluado, se dispone de argumentos que apoyarían su existencia como entidad diferenciada de la IC con FEVI preservada. Quizás el más consistente es el alto porcentaje de cardiopatía isquémica asociada, que pudiera reflejar la recuperación de la FEVI tras un adecuado tratamiento antiisquémico de una IC con FEVI deprimida, o bien el deterioro progresivo de la FEVI después de un evento isquémico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The new European guidelines (2016) for heart failure (HF) include the concept of HF with intermediate left ventricular ejection fraction (LVEF), i.e. an LVEF between 40 and 49%. Although few studies have been carried out, there are claims that HF with intermediate LVEF is not the same as HF with preserved LVEF. Perhaps the most consistent claim is the high percentage of associated ischemic heart disease, which could reflect LVEF recovery after adequate anti-ischemic treatment of HF with depressed LVEF, or even the progressive deterioration of LVEF following an ischemic event.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Fracción eyección reducida, si FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40%<br>-Fracción eyección intermedia, si FEVI entre 40-49%<br>-Fracción eyección preservada, si FEVI ≥ 50%<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En todas las categorías se requieren síntomas y/o signos de insuficiencia cardiaca para el diagnóstico. En los pacientes con fracción de eyección intermedia o preservada se requieren además los 2 siguientes criterios: elevación de los péptidos natriuréticos (BNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml y/o NTproBNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml) y afectación estructural cardiaca significativa (hipertrofia ventricular izquierda y/o dilatación auricular izquierda) o datos de disfunción diastólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1427046.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las tres categorías diagnósticas de la insuficiencia cardiaca según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Authors/Task Force Members" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P. 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