Editorial
Utilidad diagnóstica del recuento leucocitario total y diferencial del líquido pleural
Diagnostic usefulness of pleural fluid total leukocyte count and differential
J.M. Porcel
Unidad de Medicina Pleural, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Instituto de Investigación Biomédica de Lleida Fundación Dr. Pifarré (IRBLLEIDA), Lleida, España
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Además de permitir la clasificación inicial del DP como trasudado o exudado al aplicar los criterios de Light<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, aporta información crucial para orientar la causa de los exudados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Tradicionalmente se ha considerado que el predominio de neutrófilos (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% del total de leucocitos) indica una lesión aguda de la pleura, mientras que la presencia de más de un 50% de linfocitos del recuento leucocitario total traduce un daño subagudo o crónico de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Clínica Española</span>, Ferreiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> revisan retrospectivamente una serie larga de pacientes donde estudian las células nucleadas (leucocitos y células mesoteliales) del LP en diferentes etiologías de DP, confirmando algunos datos conocidos y otros no tan conocidos para el clínico que atiende a este tipo de enfermos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el recuento de leucocitos, el LP se debe recoger en un tubo que contenga anticoagulante (p. ej., ácido etilendiaminotetraacético [EDTA] o heparina). De no ser así, la formación de coágulos o la agregación celular podría dar lugar a recuentos falsamente reducidos (de hasta un 50%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El recuento leucocitario total y diferencial, antaño manual, suele hacerse en la actualidad automáticamente con autoanalizadores hematológicos electrónicos basados en tecnologías de citometría de flujo fluorescente. Se debe tener en cuenta que en el estudio de Ferreiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, el recuento diferencial leucocitario no se realizó con contadores automáticos. Esto es importante en la interpretación de los resultados, ya que muchos laboratorios hacen uso de ellos para la discriminación entre 2 tipos básicos de células nucleadas: leucocitos polimorfonucleares (granulocitos neutrófilos o eosinófilos) y células mononucleares. Estas últimas incluirían linfocitos, monocitos, macrófagos, células mesoteliales, plasmáticas y tumorales que, consecuentemente, se contabilizarían en su mayoría conjuntamente con los sistemas automáticos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número total de leucocitos del LP es pocas veces orientador, salvo que sea muy elevado. De este modo, más del 80% de los DP con cifras superiores a 10.000 leucocitos/μl son paraneumónicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4,6,7</span></a>. No obstante, solo en alrededor de un tercio de los DP paraneumónicos se alcanzan dichos valores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> y, en los empiemas se puede hallar paradójicamente una escasa celularidad leucocitaria debido a la autolisis de los neutrófilos. Entre las posibles causas no paraneumónicas de leucocitos en LP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10.000/μl no se encuentran nunca los trasudados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neutrófilo es el componente celular característico de la respuesta inflamatoria aguda, como la acontecida en las neumonías. Sin embargo, como describen Ferreiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> alrededor del 17% de los DP paraneumónicos muestran un predominio de linfocitos en el LP, lo que coincide con lo descrito en una serie previa de 403 DP asociados a neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Es interesante constatar que el lapso de tiempo entre el inicio de los síntomas y la toracocentesis no explicó satisfactoriamente este hecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, mientras que el tratamiento antibiótico previo sí podría influir, según un estudio previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Tampoco se conoce la contribución que podría tener la posible etiología vírica (frecuentemente desconocida) de la neumonía. Por consiguiente, un DP linfocitario no excluye una causa paraneumónica en el contexto clínico adecuado. Existen otras causas menos comunes de DP neutrofílicos. Aproximadamente un 10% de los DP cardiacos tienen un predominio de neutrófilos en el LP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>, sin que ello tenga significación clínica alguna. También, como constatan estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, en alrededor del 10% de tuberculosis pleurales la célula predominante en el LP es el neutrófilo. Los DP tuberculosos neutrofílicos mantienen una actividad de adenosina deaminasa elevada en LP y se asocian, en comparación con los linfocitarios, con un mayor porcentaje de aislamientos micobacterianos tanto en esputo como en el LP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que destacan Ferreiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en su estudio es el de la relación entre malignidad y DP intensamente linfocitarios. Los DP malignos tienen predominio linfocitario en más del 80% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y constituyen en nuestro medio la causa más común de exudado linfocitario, seguida por la tuberculosis. No obstante, tradicionalmente se ha considerado que cuando la población de linfocitos supera el 80% del total de células nucleadas, el diagnóstico diferencial se estrecha y la tuberculosis pasaría a representar la etiología principal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. También se incluirían en este subgrupo los linfomas o los quilotórax, entre otros, pero rara vez se mencionan los DP malignos. En este sentido, el trabajo de Ferreiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> pone de manifiesto que un DP con ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% de linfocitos en el recuento leucocitario no excluye el origen maligno y, de hecho, este supuso la segunda etiología más frecuente. En nuestra experiencia, no publicada, alrededor de la mitad de los DP malignos y el 70% de los tuberculosos tienen linfocitosis extrema; una mayor proporción en comparación con el estudio de Ferreiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, que se puede justificar por el empleo, en nuestro caso, de sistemas automáticos para el recuento leucocitario diferencial.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escasez de células mesoteliales (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%) ha sido una característica de los DP paraneumónicos complicados y tuberculosos (excepto, quizás, en el contexto de un sida con inmunodepresión intensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>), donde la afectación pleural difusa impide el desprendimiento de dichas células hacia el espacio pleural. El trabajo de Ferreiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> muestra, sin embargo, que algo más del 10% de exudados tuberculosos, paraneumónicos, o de otro tipo se caracterizan por contener ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% de células mesoteliales, lo que hace a este parámetro poco útil para el diagnóstico diferencial. Además, puede resultar difícil distinguir entre células mesoteliales reactivas y células tumorales.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, tampoco los eosinófilos o los macrófagos dan una información clínica relevante. En un metaanálisis que incluyó 687 DP eosinofílicos (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% de eosinófilos en LP), las causas más comunes fueron las neoplasias (26%), DP idiopáticos (25%), paraneumónicos (13%), presencia de aire o sangre en el espacio pleural (7%), tuberculosis (7%) y trasudados (7%), entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Se debe destacar que recuentos de eosinófilos ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30% reducen notablemente la probabilidad de una neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La identificación de macrófagos, que constituyen la población celular mayoritaria del LP fisiológico en el adulto sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, tiene poca utilidad práctica. Como muestran Ferreiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, la mayoría de LP en diversos estados patológicos tienen más de un 10% de macrófagos, aunque los porcentajes más bajos se observan en los DP tuberculosos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la clasificación clásica de los exudados en función del predominio de células polimorfonucleares o mononucleares sigue teniendo interés para la orientación inicial de la causa potencial de un DP, pero no así el estudio más detallado del tipo concreto de células mononucleares, como se desprende del trabajo de Ferreiro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por ello, muchos hospitales han desechado los (más laboriosos) recuentos manuales y ofrecen al clínico los resultados que derivan del uso de contadores automáticos. El LP, no obstante, es susceptible de una amplia variedad de pruebas bioquímicas, citológicas y de biología molecular capaces de reducir drásticamente la proporción de sujetos que quedan sin un diagnóstico definitivo de la causa del DP.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pleural diseases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R.W. Light" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "edicion" => "6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>th ed." 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