Editorial
La recurrencia en la tromboembolia venosa
Recurrence of venous thromboembolism
J. del Toro-Cervera
, P. Demelo-Rodriguez
Autor para correspondencia
Unidad de Enfermedad Tromboembólica Venosa, Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Se considera idiopático aquel episodio que ocurre sin que pueda identificarse un factor desencadenante mayor, generalmente ambiental y adquirido, como la cirugía o la inmovilización. No obstante, no existe uniformidad en su definición, ya que hay factores de riesgo (FR) menores o transitorios, como el tratamiento hormonal o trombofilias consideradas menores, en los que los eventos de ETV asociados se consideran idiopáticos o provocados según las distintas series. En este sentido, se ha propuesto recientemente la estandarización de los términos para mejorar la práctica y la investigación clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. De acuerdo con esta propuesta, se prefiere el término «no provocado» al de «idiopático» y se define como el episodio de ETV en el que no existe un FR previo identificable. Se considera «provocado» aquel otro que es precedido por un FR transitorio mayor, menor o persistente. Se define FR mayor como aquel que aparece en los 3 meses previos al evento; se asocia con un 50% menos de recurrencia tras suspender la anticoagulación que aquellos eventos en los que no existe el FR transitorio e incrementa el riesgo de un primer episodio de ETV más de 10 veces. Ejemplos de FR mayor son la cirugía mayor o la inmovilización. Se denomina FR menor el que aparece en los 2 meses previos al episodio de ETV y se asocia a un 50% menos de recurrencia tras suspender la anticoagulación que aquellos eventos en los que no existe el FR transitorio, y aumenta el riesgo de un primer episodio de ETV entre 3 y 10 veces. Es un ejemplo de FR menor el tratamiento con estrógenos. Por último, los FR persistentes serían la existencia de cáncer activo, o aquellas condiciones que multipliquen por 2 el riesgo de recurrencia de ETV tras suspender el tratamiento anticoagulante como por ejemplo la enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de recurrencia al suspender el tratamiento en los eventos no provocados es aproximadamente del 10% en el primer año y del 5% en los siguientes hasta alcanzar el 30% a los 5 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Esta tasa de recurrencia es superior a la que se produce en los eventos de ETV provocados por cirugía (un 3% a los 5 años) o por un FR no quirúrgico (un 15% a los 5 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, lo que hace necesario identificar a los pacientes con más posibilidad de recurrencia, ya que en los pacientes con ETV provocada es suficiente mantener el tratamiento anticoagulante durante 3-6 meses.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ETV no provocada el riesgo de recurrencia no varía en función de la duración del tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. El tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis plenas o con fármacos antivitamina K consigue una reducción del riesgo relativo de recurrencia de más del 90%, y los nuevos anticoagulantes orales de acción directa lo disminuyen un 10% adicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. La eficacia del tratamiento anticoagulante, además, se mantiene durante el tratamiento a largo plazo (3-6 meses) y en el tratamiento extendido o profilaxis secundaria (más de 6 meses)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,9–11</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitación de la anticoagulación a largo plazo es el riesgo de sangrado, que se estima globalmente en un 2,06-2,24% (0,2-0,55% de sangrado mortal), lo que supone una tasa de mortalidad de un 9,3-20,2% durante los primeros 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a>. Pasado este periodo el riesgo de sangrado es del 2,74% anual, con una tasa de mortalidad del 2-18,2%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a>. La probabilidad de hemorragias debe ser comparada con la tasa de recurrencia mortal por ETV, la cual se estima en un 0,4% en los primeros 3 meses, con una tasa de mortalidad del 11,3-16,1% (mayor en embolia pulmonar que en TVP) y del 0,3% pacientes/año, siendo la tasa de mortalidad del 2-3,6% transcurrido ese tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a>. Es decir, la incidencia y mortalidad de la recurrencia de ETV parece disminuir con el tiempo mientras que la del sangrado permanecer estable, por lo que pasado el periodo inicial de tratamiento el cálculo del riesgo de sangrado adquiere tanta importancia como el de la recurrencia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la estimación del riesgo de sangrado se utiliza el modelo del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> (ACCP), que se basa en el número de factores predisponentes de hemorragia existente en cada paciente, que puede oscilar entre un 1,6% y un 12,8% en los primeros 3 meses de anticoagulación y entre un 0,8% y más de un 6,5% anual, posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. No hay escalas de estimación del riesgo de sangrado a largo plazo para los pacientes con ETV, como las existentes para la fibrilación auricular. Para el cálculo del riesgo de sangrado a corto plazo (3 meses) la única escala validada es la del Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbolica (RIETE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunos FR adicionales de recurrencia, tras un primer episodio de ETV no provocado, que pueden ayudar en la decisión de prolongar o no el tratamiento anticoagulante una vez concluido el periodo inicial de 3-6 meses, junto con la estimación del riesgo de sangrado. Estos FR son los que Franco-Moreno et al. revisan en el artículo publicado en este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">rev clin esp</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En primer lugar, hay que destacar la historia previa de ETV, ya que un episodio previo de ETV no provocado incrementa el riesgo de recurrencia en un 45% a los 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En segundo lugar, la edad, que multiplica por 1,7 el riesgo de recurrencia por cada década que pasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y, por último, el sexo masculino con una <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> de 1,3-3,6 superior que la del sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La obesidad (<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> de 1,6)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y el síndrome postrombótico multiplican por 2,6 el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El evento índice no ha demostrado ser predictor de riesgo, a no ser que se trate de una TVP distal, la cual se acompaña de una reducción del 51% del riesgo de recurrencia con respecto a la TVP proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Las trombofilias menores (factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> Leiden y protrombina G20210A en heterocigosis) suponen un mínimo aumento del riesgo (OR de 1,4-1,7) por lo que su presencia no condiciona la duración del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>; mientras que las trombofilias mayores (déficit de antitrombina <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, proteína C y S) y el síndrome antifosfolípido implican un alto riesgo de recurrencia y obligan a la anticoagulación indefinida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La trombosis venosa residual, en sí misma, no tiene valor para predecir las recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación del dímero D (DD) es quizás la prueba más útil, aunque no definitiva, para predecir las recurrencias. Una concentración elevada de DD un mes después de suspender el tratamiento anticoagulante se asocia a un mayor riesgo de recurrencia de la ETV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. Sin embargo, una concentración normal no es capaz de identificar a los pacientes con bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. El uso combinado del DD junto con otros predictores, como la trombosis venosa residual (estudio <span class="elsevierStyleItalic">D-dimer and Ultrasonography in Combination Italian Study</span> [DULCIS])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> o el sexo, tiene mayor capacidad predictiva que cuando se emplean de forma aislada y es mejor herramienta para el cálculo del riesgo de recurrencia de la ETV. De hecho, el sexo masculino y el DD son los únicos predictores de riesgo presentes en las 3 escalas de predicción de recurrencia (<span class="elsevierStyleItalic">D-dimer, Age, Sex male, Hormonal therapy</span> [DASH], escala de Viena e <span class="elsevierStyleItalic">Hyperpigmentation, Edema o Redness, D-dimer, Obesity, Older age</span> [HERDOO2]), que pueden servir de ayuda, pero no han sido validadas para su uso en la práctica clínica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, dado el alto índice de recurrencia tras un episodio de ETV no provocado se debe continuar el tratamiento anticoagulante más de 3-6 meses si el riesgo de hemorragia es bajo o moderado, y suspenderlo si es alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,25</span></a>. En casos seleccionados, en los que la probabilidad de recurrencia sea baja, por la ausencia de FR adicionales (sexo femenino, bajos niveles de DD con ausencia de trombosis residual, etc.), y siempre tras consultar las preferencias del paciente, puede ser adecuado suspender la anticoagulación. Por último, en aquellos pacientes con riesgo de recurrencia y sangrado simultáneos existe la opción de mantener un tratamiento indefinido con anticoagulantes orales de acción directa a dosis bajas (p. ej. apixaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y, posiblemente, rivaroxaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> en función de los resultados futuros del estudio <span class="elsevierStyleItalic">«Einstein-Choice»</span>, esponsorizado por Bayer, y abierto, pero sin reclutamiento activo) ya que parece proporcionar protección frente a la recurrencia, sin apenas incremento del riesgo de sangrado.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Categorization of patients as having provoked or unprovoked venous thromboembolism: Guidance from the SSC of ISTH" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. 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| 2023 Marzo | 5 | 7 | 12 |
| 2018 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
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| 2017 Marzo | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Febrero | 7 | 3 | 10 |
| 2017 Enero | 18 | 5 | 23 |
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| 2016 Noviembre | 5 | 4 | 9 |
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