Asistencia compartida (comanagement) | Revista Clínica Española

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Dentro de un mismo hospital, también los diversos servicios médicos y quirúrgicos son muy diferentes entre sí con respecto a la actitud y organización que tienen frente a esta actividad asistencial. Lo mismo se puede decir de los facultativos implicados, hasta de un mismo servicio, con conductas y formas de trabajo nada parecidas en muchos casos. Todo ello hace que este apoyo deba ser analizado y ejecutado desde una perspectiva individual, y que la información general y la literatura disponibles sea valoradas y adaptadas a cada contexto en concreto. Debemos tener presente que hacer el trabajo más seguro para nuestros pacientes y para nosotros mismos puede requerir abandonar tradiciones y autonomía que algunos profesionales creen, erróneamente, necesarias para hacer su trabajo efectivo y placentero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>.Presentamos este documento como un posicionamiento del Grupo de Trabajo de Asistencia Compartida e Interconsultas de la Sociedad Española de Medicina Interna, sobre conceptos y aspectos relevantes de una forma especial de prestar apoyo médico a los servicios quirúrgicos que conlleva un cambio profundo en la organización de la asistencia médica hospitalaria: la asistencia compartida (comanagement).Características de los pacientes quirúrgicos hospitalizadosLa evolución de las técnicas y procedimientos quirúrgicos y anestésicos permite realizar intervenciones a enfermos con edad y comorbilidad crecientes. Por otro lado, el desarrollo de la cirugía ambulatoria y de corta estancia hace que muchos enfermos operados no ingresen en el hospital, o lo hagan por un breve periodo de tiempo. Una de las consecuencias de todos estos avances es que los pacientes hospitalizados en los servicios quirúrgicos están incrementando de forma progresiva la edad y, con especial relevancia, la comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">2,3</a>. Se estima que, al menos, el 60% de los pacientes quirúrgicos tienen comorbilidades médicas significativas, con mayor prevalencia aún en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">4</a>.La comorbilidad por enfermedades agudas o crónicas incrementa la mortalidad intrahospitalaria, estancia, costes y reingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">5</a>. En el área quirúrgica, la comorbilidad es especialmente importante porque se sabe desde hace 60 años que es el origen de más del 80% de las muertes postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">6</a>; incluso es más influyente que la edad en los pacientes ancianos respecto a los resultados de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">7</a>. Las complicaciones posquirúrgicas tienen mucha más trascendencia que el riesgo preoperatorio en la supervivencia postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">8</a>, pero más importante aún es el retraso en diagnosticar y tratar estas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">9,10</a>. Además, se espera un incremento del 100% en las complicaciones aparecidas en los pacientes quirúrgicos para las próximas 2 décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">11</a>.Un aspecto a tener en cuenta en los pacientes ingresados en los servicios quirúrgicos es que hay un porcentaje significativo de ellos que no se operan por diversas razones. Dicho porcentaje es diferente en cada especialidad quirúrgica. Llega hasta un 23% en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">12</a> y alcanza el 46% de los enfermos de cirugía general a los que se solicita una interconsulta a Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">13</a>. Esto es importante porque los cirujanos tienen especiales dificultades en la asistencia a este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">12,14</a>.Retos y problemas de los servicios quirúrgicosEn la actualidad los servicios quirúrgicos se enfrentan a una serie de retos y problemas que hacen más difícil su actividad e incrementan la necesidad del apoyo médico:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Edad y comorbilidad de sus pacientes. Aspectos ya comentados previamente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Formación médica. La formación que se imparte a los residentes en general, y a los del área quirúrgica en particular, es cada vez más especializada y con menores conocimientos médicos generales. Además, en la mayoría de los casos, cuando trabajan como cirujanos, se dedican a áreas específicas de su especialidad, estrechando aún más el campo de sus competencias y habilidades, lo que incrementa las dificultades a la hora de atender a sus enfermos ingresados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Organización asistencial. En general, los servicios quirúrgicos tienen una organización asistencial que dificulta mucho el seguimiento diario de los pacientes, al cambiar con demasiada frecuencia, en muchos casos a diario, el cirujano que pasa visita. Este problema en el seguimiento de la evolución clínica es especialmente relevante en el caso de las enfermedades médicas. Asimismo, esta organización diluye la responsabilidad sobre el enfermo, favorece que se produzcan errores y dificulta mucho la comunicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">15</a>. El cambio diario del cirujano que pasa visita aumenta la estancia hospitalaria y enlentece la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">16</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Presión político-sanitaria. La presión que producen las listas de espera está desequilibrando los servicios quirúrgicos. El peso del acto quirúrgico con respecto al resto de actividades del servicio es desproporcionado. Cada vez más los cirujanos están siendo dirigidos a considerar únicamente el hecho de operar o no y cuándo, quedando las demás consideraciones en un segundo plano.</li></ul>Aumento de la demanda de colaboraciónComo resultado de los hechos y circunstancias comentados anteriormente, cada vez se necesita más al generalista durante el ingreso quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">17</a>. Además, cuanto más especializado es el médico, más interconsultas solicita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">18</a>. Este aumento de demanda de colaboración se manifiesta en el incremento del número de interconsultas solicitadas por los servicios quirúrgicos al área médica, con un riesgo elevado de someter al enfermo a un «circo de consultores»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">19</a>. Este incremento en la solicitud de interconsultas es especialmente intenso para Medicina Interna. De este modo, entre los años 2000 y 2007 las interconsultas solicitadas a este servicio por las unidades quirúrgicas se incrementaron un 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">2</a>.InterconsultaLa interconsulta representa el sistema habitual de colaboración asistencial entre los diversos servicios hospitalarios: solicitud a otro médico para que dé su opinión sobre el diagnóstico, la pauta a seguir o el tratamiento, o para que asuma una responsabilidad directa sobre un problema específico del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">20</a>. Aunque desconocemos su volumen real, una estimación conservadora estableció que, en el año 2006, los servicios de Medicina Interna españoles recibieron más de 111.000 interconsultas del área quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">21</a>. Sin embargo, la interconsulta médica adolece de múltiples inconvenientes como son, entre otros, el mecanismo de puesta en marcha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">21</a>, la delimitación o transferencia de la responsabilidad sobre el enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">21</a>, problemas en la transmisión de información<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">22,23</a>, efecto llamada/rechazo sobre el consultor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">2</a> y sobre el solicitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">24</a>, estacionalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">2</a>, urgencia de la interconsulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">25,26</a>, repeticiones injustificadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">25–27</a> o retraso en su solicitud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">26,28</a>. Por estas y otras razones se sabe desde hace años que las interconsultas son poco eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">29</a> y económicamente costosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">30</a>, afirmaciones que hasta la fecha no han sido desmentidas.Asistencia compartidaLa presión ejercida por los servicios quirúrgicos sobre el área médica y la respuesta deficiente ofrecida por el sistema de interconsulta han provocado que, desde hace unos años, se venga desarrollando un modelo diferente de organización asistencial: la asistencia compartida. Es una forma de organizar y mejorar la atención médica a los pacientes ingresados en los servicios quirúrgicos, en la que 2 especialistas diferentes comparten la atención médica del enfermo. Se define como la responsabilidad y autoridad compartidas en el manejo de un paciente hospitalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">20</a>. El especialista médico se hace responsable de los problemas médicos del paciente, preexistentes o de nuevo diagnóstico, desde que ingresa en el servicio quirúrgico hasta su alta hospitalaria y sin necesidad de ser consultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">20</a>. Aunque la asistencia compartida y la interconsulta son sistemas de apoyo médico a los servicios quirúrgicos, tienen importantes diferencias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Esta forma de organización asistencial reduce la preocupación del especialista quirúrgico por no diagnosticar problemas médicos serios, le da más tiempo para focalizarse en los aspectos propios de su ámbito de actuación y reduce los riesgos legales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">31</a>. La asistencia compartida está demostrando su eficacia en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">14</a> y fuera de él<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">32</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•La medicina perioperatoria es la asistencia compartida centrada exclusivamente en el periodo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">33</a>. Aunque no existe una definición aceptada universalmente, ni siquiera para establecer el denominado período perioperatorio, por medicina perioperatoria entendemos toda actividad médica relacionada con el proceso quirúrgico. Su finalidad es conseguir que el enfermo esté en las mejores condiciones en el momento de la intervención, que esta se realice de la forma más segura y eficaz, y que se desarrollen las menores complicaciones postoperatorias posibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">33</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Pacientes subsidiarios de asistencia compartidaUna cuestión que se plantea con frecuencia es si la asistencia compartida debe extenderse a todos los enfermos ingresados en un servicio quirúrgico, independientemente de su situación y antecedentes clínicos, o solo a determinados grupos. En este último caso, debería utilizarse un sistema de selección sencillo y automático. Sin embargo, no existe uno lo suficientemente seguro y fácil de implantar. Algunos criterios utilizados son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Edad. Es un criterio importante y fácil de aplicar, pero no discrimina bien el riesgo ni el pronóstico posquirúrgico. Para ello, más importantes que la edad son la comorbilidad, antecedentes médicos y tipo de cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">34,35</a>. Muchos pacientes de alto riesgo que deberían recibir asistencia compartida quedarán por debajo de la edad de corte que establezcamos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Tipo de ingreso (urgente/programado). Criterio de aplicación sencilla. En principio, es fácil de entender que se beneficiarían más los pacientes urgentes, ya que son de más riesgo, y no los programados, con menor riesgo, en situación clínica estable y ya valorados en la consulta de preanestesia. Sin embargo, tampoco es un buen criterio. Un ejemplo: ¿qué paciente se beneficiaría más de la asistencia compartida: un joven de 25 años sin antecedentes médicos que ingresa urgente por una apendicitis aguda o un paciente de 60 años, con antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, infarto de miocardio hace un año y que ingresa programado para cirugía de cáncer de colon?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Tipo de paciente (operado/no operado). En los servicios quirúrgicos, entre el 8% y el 23% de los pacientes ingresados no se operan por diversas razones: su enfermedad no lo requiere en ese momento, lo requiere pero no están en condiciones de ser intervenidos o ingresan para pruebas diagnósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">12</a>. Si solo atendemos a los enfermos con intervención quirúrgica (medicina perioperatoria), los no operados no recibirían asistencia compartida. Sin embargo, es en ellos en los que los cirujanos tienen más problemas en su control y seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">12</a>, por lo que sí serían subsidiarios de asistencia compartida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Enfermedad. En este caso se selecciona a los pacientes por la enfermedad que presentan (p. ej. fractura de cadera). Si bien en estos enfermos los resultados serán muy buenos, al estar muy seleccionados, quedarán excluidos de la asistencia compartida gran cantidad de pacientes que se podrían beneficiar de ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">36</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•A demanda del especialista quirúrgico. Sería el modelo asistencial tradicional a aplicar en caso de no tener un sistema de selección automático. Al funcionar a demanda tiene muchos de los problemas que presenta la interconsulta clásica, ya comentados previamente.</li></ul>Además de la ausencia de un mecanismo de selección de pacientes eficaz y fácil de aplicar, hay evidencia de que al menos el 90% de los pacientes ingresados en los servicios quirúrgicos se beneficiarían de la asistencia compartida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">37</a>. Por lo tanto, todos los enfermos ingresados en los servicios quirúrgicos deben ser considerados subsidiarios de recibir asistencia compartida. El hecho de valorar a todos al inicio del ingreso no quiere decir que la intensidad aplicada en el seguimiento sea la misma. Esta dependerá de cada enfermo.Quién debe hacer la asistencia compartidaExisten experiencias de asistencia compartida llevadas a cabo por médicos de diferentes especialidades médicas. Si seleccionamos un grupo determinado de pacientes y son atendidos por el especialista correspondiente, lo esperable es obtener buenos resultados. La colaboración más extendida en este sentido es la asistencia compartida con internistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">38</a> y geriatras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">39</a> en la fractura de cadera, aunque existen ejemplos menos conocidos como la adscripción de nefrólogos a unidades de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">40</a>. Sin embargo, estas y otras experiencias van dirigidas a una enfermedad o grupo de ellas, no están centradas en el paciente. Por ello, dado el tipo de enfermos ingresados en los hospitales, tal y como anteriormente comentamos, lo más probable es que sea necesaria la intervención de varios especialistas sobre el enfermo.La actuación simultánea o consecutiva de diferentes especialidades sobre el enfermo origina muchos problemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">41</a>. Puede ser redundante, ineficiente, problemática e insegura para los pacientes por una mala coordinación e integración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">42</a>, al originar, entre otros, problemas de polifarmacia, duplicidad de pruebas, comentarios o indicaciones médicas confusas o, incluso, contrarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">43</a>. El número de especialidades que actúan sobre el enfermo se asocia a un incremento de padecer sucesos adversos y a asistencia inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">41</a>. Incluso la «excesiva» especialización puede ser nociva, puesto que hay errores médicos como resultado de la propia especialización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">44</a>. Posiblemente por estas razones, desde hace décadas el internista, por su polivalencia y capacidad, es el especialista médico más requerido por los servicios quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">45</a>. Más del 90% de las interconsultas perioperatorias son resueltas por internistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">46</a>; además, los generalistas tienen mejores resultados que los especialistas en su resolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">47</a>. Por todo ello, Medicina Interna es la especialidad más adecuada para la asistencia compartida. Por su visión global se centra en el paciente y no en enfermedades, es la que más experiencia tiene en esta forma de colaboración entre servicios y, además, contempla esta necesidad en su programa docente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">48</a> y en los objetivos estratégicos de la Sociedad Española de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">49</a>.Aunque los internistas que trabajan en un servicio quirúrgico pueden ser completamente independientes del servicio de Medicina Interna, es aconsejable que mantengan una dependencia orgánica de él. Es muy importante la buena relación con el servicio porque se requiere su colaboración en el soporte que pueda prestar en la guardia y, por supuesto, en los traslados desde los servicios quirúrgicos hacia Medicina Interna. Esto es aplicable a otras actividades relacionadas, como las interconsultas.Características del internistaLo primero que debe saber un internista que trabaje en un servicio quirúrgico es qué quieren, y qué no quieren, de él los cirujanos y anestesistas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Qué quieren los cirujanos y anestesistas: poder operar al paciente cuanto antes y en las mejores condiciones posibles, y que el postoperatorio curse sin complicaciones y con rapidez. En los pacientes que no se operan por la razón que sea, su máximo interés se centra en darles el alta. Lo que esperan del internista es empatía, ayuda para obtener estos objetivos, que se centre solo en las cuestiones relevantes para la cirugía y deje otros aspectos que pudieran ser valorados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">50</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Qué no quieren los cirujanos y anestesistas: que se les diga cómo y cuándo tienen que hacer su trabajo; falta de respeto por su forma de pensar y trabajar; escasa motivación por parte del internista; no focalizarse en los aspectos importantes para ellos o que el internista sea un estorbo o les ralentice su actividad diaria.</li></ul>El internista debe reunir una serie de cualidades y características específicas para poder desarrollar correctamente esta actividad.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Forma de trabajo. Es probablemente el especialista médico hospitalario más individualista. Está acostumbrado a tomar decisiones solo, consultando únicamente cuando lo considera necesario. Además, profundiza en todos los aspectos asistenciales que puedan estar implicados en el enfermo, sin dedicarse únicamente «a su parcela» o al motivo de consulta o ingreso. El internista que trabaje en servicios quirúrgicos tiene que cambiar estas características y prioridades. Debe trabajar en equipo con otro compañero, incluso supeditarse a él en algunos aspectos, ya que este es el que debe tomar las decisiones más relevantes. Asimismo, debe centrarse solo en lo que interesa al cirujano, relegando el resto de acciones y diagnósticos para un tiempo posterior o para la consulta externa. En este equipo de trabajo no debemos olvidar nunca al anestesista.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Cualidades personales. El internista adscrito a un servicio quirúrgico dispondrá de formación y de una buena capacidad de trabajo en equipo y de adaptación, ya que cada servicio es diferente. Asimismo, debe tener una mentalidad abierta y ser muy resolutivo y pragmático. El muy exhaustivo y meticuloso no se adaptará a este ambiente de trabajo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Amplia responsabilidad sobre el enfermo. Trabajará de la misma manera a como lo hace en las salas de Medicina Interna, tomando decisiones, solicitando pruebas y pautando tratamientos, con la única condición de estar coordinado con el cirujano y procurando entorpecer lo menos posible su dinámica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Sin limitación «por especialidad». El internista debe actuar como tal en el más amplio sentido, sin que le sea ajeno ningún problema del paciente. Tiene la capacidad de intervenir casi en todo lo que le pueda acontecer. Si cree que la analgesia es insuficiente debe decírselo con corrección al anestesista, lo mismo al cirujano si parece existir infección de la herida quirúrgica. No vale decir «eso es responsabilidad del otro» y mirar para otro lado. El fin del internista es el enfermo y, en segundo lugar, el cirujano.</li></ul>Temores a superarEl comienzo de la asistencia compartida con internistas en un servicio quirúrgico implica que aparezcan algunas dudas y temores por parte de los cirujanos, y también de los anestesistas, que es preciso tener muy en cuenta.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•No sustituyen a cirujanos y anestesistas. El hecho de que haya internistas en la planta quirúrgica no implica que sustituyan a cirujanos o anestesistas. Cada uno seguirá realizando su trabajo, sin la presión de tener que vigilar procesos para los que no está bien cualificado. Por la misma razón, no se puede hacer recaer en el internista obligaciones para las que no está suficientemente cualificado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Decisiones clave. En un servicio quirúrgico las principales son si el paciente debe ingresar, si tiene indicación quirúrgica, si está en condiciones de ser operado o darle el alta. Todas estas decisiones las toman cirujanos y anestesistas. El internista, en todo caso, puede ayudar en alguna de ellas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Consenso. Una idea arraigada es que el internista, por sus conocimientos e individualismo, toma decisiones sin tener en cuenta a cirujanos ni anestesistas. Toda actividad que desarrolle el internista, en especial si interfiere con ellos, debe ser consensuada antes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Prolongación del ingreso. Un temor profundo es que el internista solicite pruebas o instaure tratamientos que prolonguen el ingreso más de lo estrictamente necesario por el proceso quirúrgico. Esto no debe ser así; se indicarán pruebas o tratamientos sin interferir con dicho proceso. Si está resuelto el problema quirúrgico, el paciente debe salir del servicio quirúrgico. Si está en condiciones, será dado de alta, aunque se remita a la consulta de Medicina Interna. Si no es así se trasladará al servicio de Medicina Interna.</li></ul>Estudio del entorno de trabajoLa implantación de la asistencia compartida en un determinado servicio hospitalario requiere un conocimiento previo lo más profundo posible de sus condiciones y situación, para poder planificar las necesidades y valorar posteriormente los resultados. La organización y dotación pueden diferir significativamente incluso dentro de un mismo hospital, haciendo que lo que funciona muy bien en un servicio no lo haga en otro. Debemos estudiar la organización interna, circuitos asistenciales, fortalezas y debilidades, protocolos médicos utilizados por ese servicio, apoyo recibido por las especialidades médicas y sus características. Asimismo, hay que conocer los datos asistenciales principales: número de ingresos y altas, estancia media, reingresos, mortalidad, tipo de pacientes (urgentes/programados), actividad quirúrgica y comorbilidad presente de forma habitual, entre otros.Análisis de datos y resultadosLa asistencia compartida, como cualquier otra actividad hospitalaria, implica el análisis periódico del trabajo realizado. Para ello es imprescindible disponer, al menos, del conjunto mínimo básico de datos del hospital lo más actualizado posible. También es importante establecer y mantener registros de todas aquellas enfermedades, situaciones y demás aspectos necesarios para un buen control y valoración de las iniciativas tomadas. Todo ello nos permitirá conocer los resultados obtenidos e identificar qué hacemos bien o no, así como compararnos con otros centros o con la literatura. Este análisis de datos es fundamental, ya que los resultados obtenidos por la asistencia compartida se reflejan en los de otro servicio y no es fácil demostrar su eficiencia.Informe de altaEl informe de alta hospitalario es un resumen de la atención médica prestada a un paciente. Debe recoger la información necesaria para comprender los motivos y evolución del ingreso y facilitar el seguimiento posterior. Solo puede haber un informe de alta por ingreso, y está regulado legalmente. Su elaboración y entrega es responsabilidad a todos los efectos del médico del servicio a cargo del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">51–53</a>.En el caso de que más de un médico actúe sobre el enfermo, como sucede en las interconsultas o en la asistencia compartida, solo puede haber un único informe de alta, además de por imperativo legal, para evitar duplicidades, contradicciones y desorientación en el paciente y en los médicos relacionados con el seguimiento. Debemos integrar la información que estimemos necesaria en el apartado de evolución, o en un epígrafe aparte, y siempre nos identificaremos claramente. Si, por alguna razón, consideramos necesario realizar un informe independiente, este se hará siempre con el conocimiento y autorización del médico del servicio responsable del paciente. Debe ser coherente y sin contradicciones con el informe principal y especificaremos que se trata de un anexo. Por último, explicaremos claramente al paciente y su familia qué información escrita damos y las razones para hacerlo.Área médicaEn el área médica del hospital podría estar sucediendo algo parecido a lo descrito en la quirúrgica. Disponemos de eficaces fármacos por vía oral y parenteral que pueden evitar o acortar los ingresos hospitalarios, de tratamientos «médicos» (endoscopias, cateterismos, drenajes) más eficaces y seguros que permiten su empleo ambulatorio o con breves hospitalizaciones, así como de unidades de corta estancia, hospital de día u hospitalización domiciliaria, entre otras modalidades asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">54</a>. Todos estos avances podrían estar haciendo una selección de los enfermos que permanecen ingresados en los servicios médicos, aumentando su edad y complejidad de manejo y dificultando a su vez la acción de los especialistas médicos. Además, al igual que sucede con los quirúrgicos, la formación cada vez es más especializada y las técnicas están ganando terreno a la clínica. Incluso, la presión político-sanitaria es cada vez mayor sobre las listas de espera de técnicas de las diferentes especialidades. Esta situación podría estar reflejada en el incremento detectado de interconsultas solicitadas por el área médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">55</a>. Existen buenos resultados de asistencia compartida en psiquiatría<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">31,56</a> y se están comenzando a publicar experiencias de internistas adscritos a servicios médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">57</a>.ConclusionesLa asistencia compartida supone un importante cambio del modelo asistencial hospitalario actual. Está originada por la presión realizada por los servicios quirúrgicos (y poco a poco los médicos también), en especial sobre la Medicina Interna, al aumentar la comorbilidad médica y complejidad de sus pacientes, junto con una formación médica más especializada y cambios en las prioridades político-sanitarias que conllevan una mayor demanda de colaboración amplia y profunda. Exige cambios en la mentalidad y las rutinas de los médicos afectados. La asistencia compartida se está mostrando altamente eficaz y rentable.Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses." 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La presión que ejercen estos servicios sobre el área médica y la respuesta deficiente ofrecida por el sistema de interconsulta han provocado el desarrollo de un modelo diferente de organización asistencial: la asistencia compartida, la cual incluye la medicina perioperatoria. En ella 2 especialistas diferentes comparten la responsabilidad y autoridad en la atención de un paciente quirúrgico ingresado.Medicina Interna es la especialidad más adecuada para la asistencia compartida. El internista que la ejerza ha de tener unas características determinadas y debe superar una serie de temores del cirujano y del anestesista." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Surgical departments have increasing difficulties in caring for their hospitalised patients due to the patients’ advanced age and comorbidity, the growing specialisation in medical training and the strong political-healthcare pressure that a healthcare organisation places on them, where surgical acts take precedence over other activities. The pressure exerted by these departments on the medical area and the deficient response by the interconsultation system have led to the development of a different healthcare organisation model: Shared care, which includes perioperative medicine. In this model, 2 different specialists share the responsibility and authority in caring for hospitalised surgical patients.Internal Medicine is the most appropriate specialty for shared care. 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ARTÍCULO ESPECIAL

Asistencia compartida (comanagement)

Shared care (comanagement)

E. Montero Ruiz, por el Grupo de Trabajo de Asistencia Compartida e Interconsultas de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)

Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, España

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Debemos tener presente que hacer el trabajo m&#225;s seguro para nuestros pacientes y para nosotros mismos puede requerir abandonar tradiciones y autonom&#237;a que algunos profesionales creen&#44; err&#243;neamente&#44; necesarias para hacer su trabajo efectivo y placentero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos este documento como un posicionamiento del Grupo de Trabajo de Asistencia Compartida e Interconsultas de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna&#44; sobre conceptos y aspectos relevantes de una forma especial de prestar apoyo m&#233;dico a los servicios quir&#250;rgicos que conlleva un cambio profundo en la organizaci&#243;n de la asistencia m&#233;dica hospitalaria&#58; la asistencia compartida <span class="elsevierStyleItalic">&#40;comanagement&#41;</span>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Caracter&#237;sticas de los pacientes quir&#250;rgicos hospitalizados</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de las t&#233;cnicas y procedimientos quir&#250;rgicos y anest&#233;sicos permite realizar intervenciones a enfermos con edad y comorbilidad crecientes&#46; Por otro lado&#44; el desarrollo de la cirug&#237;a ambulatoria y de corta estancia hace que muchos enfermos operados no ingresen en el hospital&#44; o lo hagan por un breve periodo de tiempo&#46; Una de las consecuencias de todos estos avances es que los pacientes hospitalizados en los servicios quir&#250;rgicos est&#225;n incrementando de forma progresiva la edad y&#44; con especial relevancia&#44; la comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Se estima que&#44; al menos&#44; el 60&#37; de los pacientes quir&#250;rgicos tienen comorbilidades m&#233;dicas significativas&#44; con mayor prevalencia a&#250;n en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comorbilidad por enfermedades agudas o cr&#243;nicas incrementa la mortalidad intrahospitalaria&#44; estancia&#44; costes y reingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el &#225;rea quir&#250;rgica&#44; la comorbilidad es especialmente importante porque se sabe desde hace 60 a&#241;os que es el origen de m&#225;s del 80&#37; de las muertes postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#59; incluso es m&#225;s influyente que la edad en los pacientes ancianos respecto a los resultados de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Las complicaciones posquir&#250;rgicas tienen mucha m&#225;s trascendencia que el riesgo preoperatorio en la supervivencia postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; pero m&#225;s importante a&#250;n es el retraso en diagnosticar y tratar estas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se espera un incremento del 100&#37; en las complicaciones aparecidas en los pacientes quir&#250;rgicos para las pr&#243;ximas 2 d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto a tener en cuenta en los pacientes ingresados en los servicios quir&#250;rgicos es que hay un porcentaje significativo de ellos que no se operan por diversas razones&#46; Dicho porcentaje es diferente en cada especialidad quir&#250;rgica&#46; Llega hasta un 23&#37; en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y alcanza el 46&#37; de los enfermos de cirug&#237;a general a los que se solicita una interconsulta a Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Esto es importante porque los cirujanos tienen especiales dificultades en la asistencia a este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Retos y problemas de los servicios quir&#250;rgicos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad los servicios quir&#250;rgicos se enfrentan a una serie de retos y problemas que hacen m&#225;s dif&#237;cil su actividad e incrementan la necesidad del apoyo m&#233;dico&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad y comorbilidad de sus pacientes&#46; Aspectos ya comentados previamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Formaci&#243;n m&#233;dica&#46;</span> La formaci&#243;n que se imparte a los residentes en general&#44; y a los del &#225;rea quir&#250;rgica en particular&#44; es cada vez m&#225;s especializada y con menores conocimientos m&#233;dicos generales&#46; Adem&#225;s&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; cuando trabajan como cirujanos&#44; se dedican a &#225;reas espec&#237;ficas de su especialidad&#44; estrechando a&#250;n m&#225;s el campo de sus competencias y habilidades&#44; lo que incrementa las dificultades a la hora de atender a sus enfermos ingresados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Organizaci&#243;n asistencial</span>&#46; En general&#44; los servicios quir&#250;rgicos tienen una organizaci&#243;n asistencial que dificulta mucho el seguimiento diario de los pacientes&#44; al cambiar con demasiada frecuencia&#44; en muchos casos a diario&#44; el cirujano que pasa visita&#46; Este problema en el seguimiento de la evoluci&#243;n cl&#237;nica es especialmente relevante en el caso de las enfermedades m&#233;dicas&#46; Asimismo&#44; esta organizaci&#243;n diluye la responsabilidad sobre el enfermo&#44; favorece que se produzcan errores y dificulta mucho la comunicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El cambio diario del cirujano que pasa visita aumenta la estancia hospitalaria y enlentece la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n pol&#237;tico-sanitaria</span>&#46; La presi&#243;n que producen las listas de espera est&#225; desequilibrando los servicios quir&#250;rgicos&#46; El peso del acto quir&#250;rgico con respecto al resto de actividades del servicio es desproporcionado&#46; Cada vez m&#225;s los cirujanos est&#225;n siendo dirigidos a considerar &#250;nicamente el hecho de operar o no y cu&#225;ndo&#44; quedando las dem&#225;s consideraciones en un segundo plano&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aumento de la demanda de colaboraci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resultado de los hechos y circunstancias comentados anteriormente&#44; cada vez se necesita m&#225;s al generalista durante el ingreso quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; cuanto m&#225;s especializado es el m&#233;dico&#44; m&#225;s interconsultas solicita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Este aumento de demanda de colaboraci&#243;n se manifiesta en el incremento del n&#250;mero de interconsultas solicitadas por los servicios quir&#250;rgicos al &#225;rea m&#233;dica&#44; con un riesgo elevado de someter al enfermo a un &#171;circo de consultores&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Este incremento en la solicitud de interconsultas es especialmente intenso para Medicina Interna&#46; De este modo&#44; entre los a&#241;os 2000 y 2007 las interconsultas solicitadas a este servicio por las unidades quir&#250;rgicas se incrementaron un 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Interconsulta</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interconsulta representa el sistema habitual de colaboraci&#243;n asistencial entre los diversos servicios hospitalarios&#58; solicitud a otro m&#233;dico para que d&#233; su opini&#243;n sobre el diagn&#243;stico&#44; la pauta a seguir o el tratamiento&#44; o para que asuma una responsabilidad directa sobre un problema espec&#237;fico del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Aunque desconocemos su volumen real&#44; una estimaci&#243;n conservadora estableci&#243; que&#44; en el a&#241;o 2006&#44; los servicios de Medicina Interna espa&#241;oles recibieron m&#225;s de 111&#46;000 interconsultas del &#225;rea quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la interconsulta m&#233;dica adolece de m&#250;ltiples inconvenientes como son&#44; entre otros&#44; el mecanismo de puesta en marcha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; la delimitaci&#243;n o transferencia de la responsabilidad sobre el enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; problemas en la transmisi&#243;n de informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; efecto llamada&#47;rechazo sobre el consultor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y sobre el solicitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; estacionalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; urgencia de la interconsulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#44; repeticiones injustificadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a> o retraso en su solicitud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span></a>&#46; Por estas y otras razones se sabe desde hace a&#241;os que las interconsultas son poco eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y econ&#243;micamente costosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; afirmaciones que hasta la fecha no han sido desmentidas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Asistencia compartida</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presi&#243;n ejercida por los servicios quir&#250;rgicos sobre el &#225;rea m&#233;dica y la respuesta deficiente ofrecida por el sistema de interconsulta han provocado que&#44; desde hace unos a&#241;os&#44; se venga desarrollando un modelo diferente de organizaci&#243;n asistencial&#58; la asistencia compartida&#46; Es una forma de organizar y mejorar la atenci&#243;n m&#233;dica a los pacientes ingresados en los servicios quir&#250;rgicos&#44; en la que 2 especialistas diferentes comparten la atenci&#243;n m&#233;dica del enfermo&#46; Se define como la responsabilidad y autoridad compartidas en el manejo de un paciente hospitalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El especialista m&#233;dico se hace responsable de los problemas m&#233;dicos del paciente&#44; preexistentes o de nuevo diagn&#243;stico&#44; desde que ingresa en el servicio quir&#250;rgico hasta su alta hospitalaria y sin necesidad de ser consultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Aunque la asistencia compartida y la interconsulta son sistemas de apoyo m&#233;dico a los servicios quir&#250;rgicos&#44; tienen importantes diferencias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Esta forma de organizaci&#243;n asistencial reduce la preocupaci&#243;n del especialista quir&#250;rgico por no diagnosticar problemas m&#233;dicos serios&#44; le da m&#225;s tiempo para focalizarse en los aspectos propios de su &#225;mbito de actuaci&#243;n y reduce los riesgos legales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La asistencia compartida est&#225; demostrando su eficacia en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y fuera de &#233;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina perioperatoria es la asistencia compartida centrada exclusivamente en el periodo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Aunque no existe una definici&#243;n aceptada universalmente&#44; ni siquiera para establecer el denominado per&#237;odo perioperatorio&#44; por medicina perioperatoria entendemos toda actividad m&#233;dica relacionada con el proceso quir&#250;rgico&#46; Su finalidad es conseguir que el enfermo est&#233; en las mejores condiciones en el momento de la intervenci&#243;n&#44; que esta se realice de la forma m&#225;s segura y eficaz&#44; y que se desarrollen las menores complicaciones postoperatorias posibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pacientes subsidiarios de asistencia compartida</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuesti&#243;n que se plantea con frecuencia es si la asistencia compartida debe extenderse a todos los enfermos ingresados en un servicio quir&#250;rgico&#44; independientemente de su situaci&#243;n y antecedentes cl&#237;nicos&#44; o solo a determinados grupos&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; deber&#237;a utilizarse un sistema de selecci&#243;n sencillo y autom&#225;tico&#46; Sin embargo&#44; no existe uno lo suficientemente seguro y f&#225;cil de implantar&#46; Algunos criterios utilizados son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#46;</span> Es un criterio importante y f&#225;cil de aplicar&#44; pero no discrimina bien el riesgo ni el pron&#243;stico posquir&#250;rgico&#46; Para ello&#44; m&#225;s importantes que la edad son la comorbilidad&#44; antecedentes m&#233;dicos y tipo de cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Muchos pacientes de alto riesgo que deber&#237;an recibir asistencia compartida quedar&#225;n por debajo de la edad de corte que establezcamos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de ingreso &#40;urgente&#47;programado&#41;&#46;</span> Criterio de aplicaci&#243;n sencilla&#46; En principio&#44; es f&#225;cil de entender que se beneficiar&#237;an m&#225;s los pacientes urgentes&#44; ya que son de m&#225;s riesgo&#44; y no los programados&#44; con menor riesgo&#44; en situaci&#243;n cl&#237;nica estable y ya valorados en la consulta de preanestesia&#46; Sin embargo&#44; tampoco es un buen criterio&#46; Un ejemplo&#58; &#191;qu&#233; paciente se beneficiar&#237;a m&#225;s de la asistencia compartida&#58; un joven de 25 a&#241;os sin antecedentes m&#233;dicos que ingresa urgente por una apendicitis aguda o un paciente de 60 a&#241;os&#44; con antecedentes de diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; obesidad&#44; infarto de miocardio hace un a&#241;o y que ingresa programado para cirug&#237;a de c&#225;ncer de colon&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de paciente &#40;operado&#47;no operado&#41;&#46;</span> En los servicios quir&#250;rgicos&#44; entre el 8&#37; y el 23&#37; de los pacientes ingresados no se operan por diversas razones&#58; su enfermedad no lo requiere en ese momento&#44; lo requiere pero no est&#225;n en condiciones de ser intervenidos o ingresan para pruebas diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Si solo atendemos a los enfermos con intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;medicina perioperatoria&#41;&#44; los no operados no recibir&#237;an asistencia compartida&#46; Sin embargo&#44; es en ellos en los que los cirujanos tienen m&#225;s problemas en su control y seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; por lo que s&#237; ser&#237;an subsidiarios de asistencia compartida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad&#46;</span> En este caso se selecciona a los pacientes por la enfermedad que presentan &#40;p&#46; ej&#46; fractura de cadera&#41;&#46; Si bien en estos enfermos los resultados ser&#225;n muy buenos&#44; al estar muy seleccionados&#44; quedar&#225;n excluidos de la asistencia compartida gran cantidad de pacientes que se podr&#237;an beneficiar de ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A demanda del especialista quir&#250;rgico&#46;</span> Ser&#237;a el modelo asistencial tradicional a aplicar en caso de no tener un sistema de selecci&#243;n autom&#225;tico&#46; Al funcionar a demanda tiene muchos de los problemas que presenta la interconsulta cl&#225;sica&#44; ya comentados previamente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la ausencia de un mecanismo de selecci&#243;n de pacientes eficaz y f&#225;cil de aplicar&#44; hay evidencia de que al menos el 90&#37; de los pacientes ingresados en los servicios quir&#250;rgicos se beneficiar&#237;an de la asistencia compartida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; todos los enfermos ingresados en los servicios quir&#250;rgicos deben ser considerados subsidiarios de recibir asistencia compartida&#46; El hecho de valorar a todos al inicio del ingreso no quiere decir que la intensidad aplicada en el seguimiento sea la misma&#46; Esta depender&#225; de cada enfermo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Qui&#233;n debe hacer la asistencia compartida</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen experiencias de asistencia compartida llevadas a cabo por m&#233;dicos de diferentes especialidades m&#233;dicas&#46; Si seleccionamos un grupo determinado de pacientes y son atendidos por el especialista correspondiente&#44; lo esperable es obtener buenos resultados&#46; La colaboraci&#243;n m&#225;s extendida en este sentido es la asistencia compartida con internistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y geriatras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> en la fractura de cadera&#44; aunque existen ejemplos menos conocidos como la adscripci&#243;n de nefr&#243;logos a unidades de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estas y otras experiencias van dirigidas a una enfermedad o grupo de ellas&#44; no est&#225;n centradas en el paciente&#46; Por ello&#44; dado el tipo de enfermos ingresados en los hospitales&#44; tal y como anteriormente comentamos&#44; lo m&#225;s probable es que sea necesaria la intervenci&#243;n de varios especialistas sobre el enfermo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actuaci&#243;n simult&#225;nea o consecutiva de diferentes especialidades sobre el enfermo origina muchos problemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Puede ser redundante&#44; ineficiente&#44; problem&#225;tica e insegura para los pacientes por una mala coordinaci&#243;n e integraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; al originar&#44; entre otros&#44; problemas de polifarmacia&#44; duplicidad de pruebas&#44; comentarios o indicaciones m&#233;dicas confusas o&#44; incluso&#44; contrarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El n&#250;mero de especialidades que act&#250;an sobre el enfermo se asocia a un incremento de padecer sucesos adversos y a asistencia inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Incluso la &#171;excesiva&#187; especializaci&#243;n puede ser nociva&#44; puesto que hay errores m&#233;dicos como resultado de la propia especializaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Posiblemente por estas razones&#44; desde hace d&#233;cadas el internista&#44; por su polivalencia y capacidad&#44; es el especialista m&#233;dico m&#225;s requerido por los servicios quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; M&#225;s del 90&#37; de las interconsultas perioperatorias son resueltas por internistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; los generalistas tienen mejores resultados que los especialistas en su resoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Por todo ello&#44; Medicina Interna es la especialidad m&#225;s adecuada para la asistencia compartida&#46; Por su visi&#243;n global se centra en el paciente y no en enfermedades&#44; es la que m&#225;s experiencia tiene en esta forma de colaboraci&#243;n entre servicios y&#44; adem&#225;s&#44; contempla esta necesidad en su programa docente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> y en los objetivos estrat&#233;gicos de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los internistas que trabajan en un servicio quir&#250;rgico pueden ser completamente independientes del servicio de Medicina Interna&#44; es aconsejable que mantengan una dependencia org&#225;nica de &#233;l&#46; Es muy importante la buena relaci&#243;n con el servicio porque se requiere su colaboraci&#243;n en el soporte que pueda prestar en la guardia y&#44; por supuesto&#44; en los traslados desde los servicios quir&#250;rgicos hacia Medicina Interna&#46; Esto es aplicable a otras actividades relacionadas&#44; como las interconsultas&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Caracter&#237;sticas del internista</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo primero que debe saber un internista que trabaje en un servicio quir&#250;rgico es qu&#233; quieren&#44; y qu&#233; no quieren&#44; de &#233;l los cirujanos y anestesistas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Qu&#233; quieren los cirujanos y anestesistas&#58;</span> poder operar al paciente cuanto antes y en las mejores condiciones posibles&#44; y que el postoperatorio curse sin complicaciones y con rapidez&#46; En los pacientes que no se operan por la raz&#243;n que sea&#44; su m&#225;ximo inter&#233;s se centra en darles el alta&#46; Lo que esperan del internista es empat&#237;a&#44; ayuda para obtener estos objetivos&#44; que se centre solo en las cuestiones relevantes para la cirug&#237;a y deje otros aspectos que pudieran ser valorados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Qu&#233; no quieren los cirujanos y anestesistas&#58;</span> que se les diga c&#243;mo y cu&#225;ndo tienen que hacer su trabajo&#59; falta de respeto por su forma de pensar y trabajar&#59; escasa motivaci&#243;n por parte del internista&#59; no focalizarse en los aspectos importantes para ellos o que el internista sea un estorbo o les ralentice su actividad diaria&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El internista debe reunir una serie de cualidades y caracter&#237;sticas espec&#237;ficas para poder desarrollar correctamente esta actividad&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Forma de trabajo&#46;</span> Es probablemente el especialista m&#233;dico hospitalario m&#225;s individualista&#46; Est&#225; acostumbrado a tomar decisiones solo&#44; consultando &#250;nicamente cuando lo considera necesario&#46; Adem&#225;s&#44; profundiza en todos los aspectos asistenciales que puedan estar implicados en el enfermo&#44; sin dedicarse &#250;nicamente &#171;a su parcela&#187; o al motivo de consulta o ingreso&#46; El internista que trabaje en servicios quir&#250;rgicos tiene que cambiar estas caracter&#237;sticas y prioridades&#46; Debe trabajar en equipo con otro compa&#241;ero&#44; incluso supeditarse a &#233;l en algunos aspectos&#44; ya que este es el que debe tomar las decisiones m&#225;s relevantes&#46; Asimismo&#44; debe centrarse solo en lo que interesa al cirujano&#44; relegando el resto de acciones y diagn&#243;sticos para un tiempo posterior o para la consulta externa&#46; En este equipo de trabajo no debemos olvidar nunca al anestesista&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cualidades personales&#46;</span> El internista adscrito a un servicio quir&#250;rgico dispondr&#225; de formaci&#243;n y de una buena capacidad de trabajo en equipo y de adaptaci&#243;n&#44; ya que cada servicio es diferente&#46; Asimismo&#44; debe tener una mentalidad abierta y ser muy resolutivo y pragm&#225;tico&#46; El muy exhaustivo y meticuloso no se adaptar&#225; a este ambiente de trabajo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Amplia responsabilidad sobre el enfermo&#46;</span> Trabajar&#225; de la misma manera a como lo hace en las salas de Medicina Interna&#44; tomando decisiones&#44; solicitando pruebas y pautando tratamientos&#44; con la &#250;nica condici&#243;n de estar coordinado con el cirujano y procurando entorpecer lo menos posible su din&#225;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sin limitaci&#243;n &#171;por especialidad&#187;&#46;</span> El internista debe actuar como tal en el m&#225;s amplio sentido&#44; sin que le sea ajeno ning&#250;n problema del paciente&#46; Tiene la capacidad de intervenir casi en todo lo que le pueda acontecer&#46; Si cree que la analgesia es insuficiente debe dec&#237;rselo con correcci&#243;n al anestesista&#44; lo mismo al cirujano si parece existir infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica&#46; No vale decir &#171;eso es responsabilidad del otro&#187; y mirar para otro lado&#46; El fin del internista es el enfermo y&#44; en segundo lugar&#44; el cirujano&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Temores a superar</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comienzo de la asistencia compartida con internistas en un servicio quir&#250;rgico implica que aparezcan algunas dudas y temores por parte de los cirujanos&#44; y tambi&#233;n de los anestesistas&#44; que es preciso tener muy en cuenta&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No sustituyen a cirujanos y anestesistas&#46;</span> El hecho de que haya internistas en la planta quir&#250;rgica no implica que sustituyan a cirujanos o anestesistas&#46; Cada uno seguir&#225; realizando su trabajo&#44; sin la presi&#243;n de tener que vigilar procesos para los que no est&#225; bien cualificado&#46; Por la misma raz&#243;n&#44; no se puede hacer recaer en el internista obligaciones para las que no est&#225; suficientemente cualificado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Decisiones clave&#46;</span> En un servicio quir&#250;rgico las principales son si el paciente debe ingresar&#44; si tiene indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; si est&#225; en condiciones de ser operado o darle el alta&#46; Todas estas decisiones las toman cirujanos y anestesistas&#46; El internista&#44; en todo caso&#44; puede ayudar en alguna de ellas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consenso&#46;</span> Una idea arraigada es que el internista&#44; por sus conocimientos e individualismo&#44; toma decisiones sin tener en cuenta a cirujanos ni anestesistas&#46; Toda actividad que desarrolle el internista&#44; en especial si interfiere con ellos&#44; debe ser consensuada antes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prolongaci&#243;n del ingreso&#46;</span> Un temor profundo es que el internista solicite pruebas o instaure tratamientos que prolonguen el ingreso m&#225;s de lo estrictamente necesario por el proceso quir&#250;rgico&#46; Esto no debe ser as&#237;&#59; se indicar&#225;n pruebas o tratamientos sin interferir con dicho proceso&#46; Si est&#225; resuelto el problema quir&#250;rgico&#44; el paciente debe salir del servicio quir&#250;rgico&#46; Si est&#225; en condiciones&#44; ser&#225; dado de alta&#44; aunque se remita a la consulta de Medicina Interna&#46; Si no es as&#237; 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Asimismo&#44; hay que conocer los datos asistenciales principales&#58; n&#250;mero de ingresos y altas&#44; estancia media&#44; reingresos&#44; mortalidad&#44; tipo de pacientes &#40;urgentes&#47;programados&#41;&#44; actividad quir&#250;rgica y comorbilidad presente de forma habitual&#44; entre otros&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis de datos y resultados</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asistencia compartida&#44; como cualquier otra actividad hospitalaria&#44; implica el an&#225;lisis peri&#243;dico del trabajo realizado&#46; Para ello es imprescindible disponer&#44; al menos&#44; del conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos del hospital lo m&#225;s actualizado posible&#46; Tambi&#233;n es importante establecer y mantener registros de todas aquellas enfermedades&#44; situaciones y dem&#225;s aspectos necesarios para un buen control y valoraci&#243;n de las iniciativas tomadas&#46; Todo ello nos permitir&#225; conocer los resultados obtenidos e identificar qu&#233; hacemos bien o no&#44; as&#237; como compararnos con otros centros o con la literatura&#46; Este an&#225;lisis de datos es fundamental&#44; ya que los resultados obtenidos por la asistencia compartida se reflejan en los de otro servicio y no es f&#225;cil demostrar su eficiencia&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Informe de alta</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe de alta hospitalario es un resumen de la atenci&#243;n m&#233;dica prestada a un paciente&#46; Debe recoger la informaci&#243;n necesaria para comprender los motivos y evoluci&#243;n del ingreso y facilitar el seguimiento posterior&#46; Solo puede haber un informe de alta por ingreso&#44; y est&#225; regulado legalmente&#46; Su elaboraci&#243;n y entrega es responsabilidad a todos los efectos del m&#233;dico del servicio a cargo del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;53</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de que m&#225;s de un m&#233;dico act&#250;e sobre el enfermo&#44; como sucede en las interconsultas o en la asistencia compartida&#44; solo puede haber un &#250;nico informe de alta&#44; adem&#225;s de por imperativo legal&#44; para evitar duplicidades&#44; contradicciones y desorientaci&#243;n en el paciente y en los m&#233;dicos relacionados con el seguimiento&#46; Debemos integrar la informaci&#243;n que estimemos necesaria en el apartado de evoluci&#243;n&#44; o en un ep&#237;grafe aparte&#44; y siempre nos identificaremos claramente&#46; Si&#44; por alguna raz&#243;n&#44; consideramos necesario realizar un informe independiente&#44; este se har&#225; siempre con el conocimiento y autorizaci&#243;n del m&#233;dico del servicio responsable del paciente&#46; Debe ser coherente y sin contradicciones con el informe principal y especificaremos que se trata de un anexo&#46; Por &#250;ltimo&#44; explicaremos claramente al paciente y su familia qu&#233; informaci&#243;n escrita damos y las razones para hacerlo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">&#193;rea m&#233;dica</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;rea m&#233;dica del hospital podr&#237;a estar sucediendo algo parecido a lo descrito en la quir&#250;rgica&#46; Disponemos de eficaces f&#225;rmacos por v&#237;a oral y parenteral que pueden evitar o acortar los ingresos hospitalarios&#44; de tratamientos &#171;m&#233;dicos&#187; &#40;endoscopias&#44; cateterismos&#44; drenajes&#41; m&#225;s eficaces y seguros que permiten su empleo ambulatorio o con breves hospitalizaciones&#44; as&#237; como de unidades de corta estancia&#44; hospital de d&#237;a u hospitalizaci&#243;n domiciliaria&#44; entre otras modalidades asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Todos estos avances podr&#237;an estar haciendo una selecci&#243;n de los enfermos que permanecen ingresados en los servicios m&#233;dicos&#44; aumentando su edad y complejidad de manejo y dificultando a su vez la acci&#243;n de los especialistas m&#233;dicos&#46; Adem&#225;s&#44; al igual que sucede con los quir&#250;rgicos&#44; la formaci&#243;n cada vez es m&#225;s especializada y las t&#233;cnicas est&#225;n ganando terreno a la cl&#237;nica&#46; Incluso&#44; la presi&#243;n pol&#237;tico-sanitaria es cada vez mayor sobre las listas de espera de t&#233;cnicas de las diferentes especialidades&#46; Esta situaci&#243;n podr&#237;a estar reflejada en el incremento detectado de interconsultas solicitadas por el &#225;rea m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Existen buenos resultados de asistencia compartida en psiquiatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;56</span></a> y se est&#225;n comenzando a publicar experiencias de internistas adscritos a servicios m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asistencia compartida supone un importante cambio del modelo asistencial hospitalario actual&#46; Est&#225; originada por la presi&#243;n realizada por los servicios quir&#250;rgicos &#40;y poco a poco los m&#233;dicos tambi&#233;n&#41;&#44; en especial sobre la Medicina Interna&#44; al aumentar la comorbilidad m&#233;dica y complejidad de sus pacientes&#44; junto con una formaci&#243;n m&#233;dica m&#225;s especializada y cambios en las prioridades pol&#237;tico-sanitarias que conllevan una mayor demanda de colaboraci&#243;n amplia y profunda&#46; Exige cambios en la mentalidad y las rutinas de los m&#233;dicos afectados&#46; La asistencia compartida se est&#225; mostrando altamente eficaz y rentable&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Interconsultas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Asistencia compartida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8226; A todos los pacientes del servicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8226; Atenci&#243;n integral-global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8226; Comunicaci&#243;n fluida entre m&#233;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8226; Buena coordinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8226; Se deben ofrecer recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8226; Se toman y ejecutan decisiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8226; Responsabilidad muy limitada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8226; Responsabilidad compartida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2015.05.006

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