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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Churg-Strauss &#40;SCS&#41; es una vasculitis sist&#233;mica que se desarrolla casi exclusivamente en pacientes con antecedente de asma y se asocia a eosinofilia perif&#233;rica&#46; Aunque la afectaci&#243;n es multisist&#233;mica&#44; el &#243;rgano m&#225;s frecuentemente afectado es el pulm&#243;n&#44; seguido de la piel y del sistema nervioso&#46; El patr&#243;n cl&#225;sico anatomopatol&#243;gico inclu&#237;a una vasculitis necrotizante&#44; con infiltrado inflamatorio eosin&#243;filo y granulomas extravasculares&#46; Sin embargo&#44; estos tres hallazgos son infrecuentes en un mismo &#243;rgano&#46; Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo con predominio del patr&#243;n perinuclear &#40;pANCA&#41;&#44; y su presencia o ausencia se ha demostrado asociada con variantes cl&#237;nicas e histopatol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Wells &#40;SW&#41; es una dermatosis inflamatoria de patogenia desconocida&#44; caracterizada por episodios recidivantes de placas eritematosas que progresivamente se van infiltrando y adquiriendo caracter&#237;sticas morfeiformes&#46; Histopatol&#243;gicamente se define por la presencia de edema e infiltrado inflamatorio intersticial compuesto principalmente por eosin&#243;filos aunque tambi&#233;n se observan linfocitos e histiocitos&#46; Como hallazgo m&#225;s caracter&#237;stico&#44; aunque no patognom&#243;nico&#44; pueden observarse las &#171;figuras en llama&#187;&#44; que consisten en gr&#225;nulos de prote&#237;na b&#225;sica mayor de los eosin&#243;filos sobre las fibras de col&#225;geno&#44; rodeadas de histiocitos y algunas c&#233;lulas gigantes multinucleadas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exponemos el caso de una paciente con SCS que presenta lesiones cut&#225;neas diagnosticadas histol&#243;gicamente como SW&#44; una asociaci&#243;n descrita solamente en otras 4 ocasiones en la literatura&#46; Adem&#225;s&#44; existe el antecedente de una inmunoterapia y un tratamiento previo con ciclesonida como posibles desencadenantes ambientales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 48 a&#241;os&#44; no fumadora y con antecedentes de rinosinusitis de repetici&#243;n&#46; Diagnosticada dos a&#241;os antes de asma extr&#237;nseco con hipersensibilidad a anisakis&#44; polen de platanero y salsola&#46; Segu&#237;a tratamiento con formoterol-fluticasona&#44; mometasona nasal&#44; levocetirizina y salbutamol inhalado a demanda&#46; Desde hace a&#241;o y medio&#44; presentaba episodios recidivantes de lesiones eritemato-edematosas y pruriginosas de m&#225;s de 24 horas de duraci&#243;n&#44; localizadas en mamas&#44; cintura y extremidades inferiores&#46; Las lesiones aparec&#237;an sin relaci&#243;n con ning&#250;n desencadenante conocido y dejaban hiperpigmentaci&#243;n residual&#46; Se le realiz&#243; biopsia cut&#225;nea que mostraba dermatitis perivascular e intersticial con predominio de neutr&#243;filos y abundantes eosin&#243;filos y fue tratada con antihistam&#237;nicos y corticoides t&#243;picos con resoluci&#243;n del cuadro&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax era normal y ten&#237;a una espirometr&#237;a normal con prueba broncodilatadora positiva&#46; Presentaba eosinofilia perif&#233;rica y la investigaci&#243;n de par&#225;sitos en heces fue negativa&#46; En los &#250;ltimos 6 meses le hab&#237;an sustituido la combinaci&#243;n inhalada por ciclesonida&#44; pero hab&#237;a vuelto con su tratamiento habitual porque se encontraba peor&#46; Cuatro meses antes&#44; comenz&#243; con inmunoterapia frente a salsola&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acude a urgencias por la aparici&#243;n de nuevas lesiones en las mamas&#44; de aspecto maculoso&#44; morfolog&#237;a geogr&#225;fica&#44; bordes netos y color pardo&#46; En ambas piernas se apreciaban p&#225;pulas eritematosas&#44; pruriginosas y dolorosas a la presi&#243;n&#44; que confluyen en placas&#44; con piel brillante a tensi&#243;n y pseudovesiculaci&#243;n en la cara posterior&#46; La paciente hab&#237;a tenido aumento de la tos en los &#250;ltimos meses&#44; sin otra sintomatolog&#237;a respiratoria o neurol&#243;gica&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica se apreciaba febr&#237;cula&#44; con crepitantes en base derecha y alg&#250;n roncus aislado en la auscultaci&#243;n pulmonar&#46; La exploraci&#243;n neurol&#243;gica fue normal&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se apreciaban aumentos de densidad en hemit&#243;rax derecho con morfolog&#237;a de pseudomasas&#46; En el an&#225;lisis de sangre destacaba una leucocitosis de 19&#46;700&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; con un 43&#44;7&#37; de eosin&#243;filos&#44; junto con un aumento de los reactantes de fase aguda&#58; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la primera hora y prote&#237;na C reactiva de 6&#44;98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Exist&#237;a un aumento de la inmunoglobulina E &#40;654 UI&#47;ml&#41; y en la gasometr&#237;a arterial se apreciaba una hipoxemia moderada con una presi&#243;n parcial de ox&#237;geno de 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de mercurio&#46; El sedimento de orina y la funci&#243;n renal eran normales&#46; Las serolog&#237;as de neumon&#237;as at&#237;picas&#44; toxoplasmosis&#44; brucelosis&#44; hidatidosis&#44; rickettsiosis&#44; tularemia&#44; esquistosomiasis&#44; triquinosis y aspergilosis fueron negativas&#46; Los inmunocomplejos circulantes y los autoanticuerpos fueron normales&#44; incluyendo los anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo &#40;ANCA&#41;&#46; La tomograf&#237;a computerizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41; mostraba una ocupaci&#243;n alveolar de forma parcheada y no segmentaria en pulm&#243;n derecho&#44; con aisladas &#225;reas de condensaci&#243;n perif&#233;ricas en hemit&#243;rax izquierdo y peque&#241;as adenopat&#237;as mediast&#237;nicas no significativas&#46; Se realiz&#243; fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar en l&#243;bulo medio &#40;LM&#41;&#44; recuperando 105 de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico&#46; En los an&#225;lisis del mismo destacaba la abundancia de eosin&#243;filos &#40;95&#37;&#41; y un aumento en la relaci&#243;n de linfocitos T colaboradores&#47; linfocitos T supresores &#40;CD4&#47;CD8&#58; 2&#44;45&#41;&#46; Se realiz&#243; asimismo biopsia transbronquial a trav&#233;s del segmento 9 del l&#243;bulo inferior derecho &#40;LID&#41;&#44; informada como engrosamiento ligero de septos interalveolares con reacci&#243;n histocitiaria&#44; hiperplasia de neumocitos y eosinofilia intersticial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; La radiograf&#237;a de senos paranasales mostraba datos compatibles con sinupat&#237;a inflamatoria maxilar derecha con edema mucoso pansinusal&#46; Se tomaron biopsias de las lesiones cut&#225;neas&#44; en las cuales se apreciaba&#44; en dermis papilar&#44; un intenso edema con despegamiento celular casi ampolloso&#46; En dermis papilar y reticular exist&#237;a un infiltrado inflamatorio de localizaci&#243;n perivascular compuesto fundamentalmente por eosin&#243;filos&#46; Se observaban histiciocitos con tendencia a la disposici&#243;n en empalizada&#44; con algunas c&#233;lulas gigantes multinucleadas&#46; No se lleg&#243; a observar la presencia de las &#171;figuras en llama&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Con estos datos se diagnostic&#243; de SCS asociado a SW&#44; y se inici&#243; tratamiento con metil-prednisolona a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; A los pocos d&#237;as se produjo una mejor&#237;a cl&#237;nica y desaparici&#243;n de las lesiones d&#233;rmicas&#46; En la radiograf&#237;a de control realizada a los 10 d&#237;as&#44; ya no se visualizaban consolidaciones pulmonares&#46; El estudio anal&#237;tico mostraba eosin&#243;filos dentro de la normalidad &#40;1&#44;5&#37;&#41; y correcci&#243;n de la VSG&#46; Al mes se repiti&#243; el TC t&#243;rax donde lo &#250;nico que se apreciaba era un granuloma c&#225;lcico apical derecho&#44; con resoluci&#243;n de las im&#225;genes parenquimatosas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SCS fue descrito por primera vez en 1951&#44; bas&#225;ndose en las autopsias que Jacob Churg y Lotte Strauss realizaron a 13 pacientes&#46; Su incidencia es baja&#44; y se calcula entre 1&#44;3 y 6&#44;8 casos por 1&#46;000&#46;000 de habitantes&#44; aunque algunos autores sugirieron que esta entidad podr&#237;a estar infradiagnosticada si se exig&#237;an la totalidad los hallazgos anatomopatol&#243;gicos como necesarios para establecer el diagn&#243;stico&#46; Actualmente se reconoce que existen tres fases en la evoluci&#243;n de esta enfermedad&#58; la primera de ellas&#44; se manifiesta por la rinitis al&#233;rgica y el asma&#44; y puede preceder en a&#241;os a la siguiente&#46; La segunda&#44; se caracteriza por la eosinofilia y la infiltraci&#243;n tisular de estas c&#233;lulas en distintos &#243;rganos&#46; El tercer escal&#243;n corresponder&#237;a a la vasculitis sist&#233;mica&#44; con afectaci&#243;n necrotizante de peque&#241;os y medianos vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque posteriormente han surgido otros consensos para diagnosticar el SCS&#44; el m&#225;s usado sigue siendo el que en 1990 propuso el Colegio Americano de Reumatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En &#233;l se inclu&#237;an 6 criterios&#58; asma&#44; afectaci&#243;n de senos paranasales&#44; eosinofilia &#62; 10&#37;&#44; neuropat&#237;a&#44; infiltrados pulmonares transitorios y una biopsia tisular que demostrara la presencia de eosin&#243;filos extravasculares&#46; La presencia de 4 o m&#225;s de ellos en un mismo paciente tiene una sensibilidad del 85&#37; y una especificidad del 99&#44;7&#37; para clasificarlo como SCS&#46; En nuestra paciente&#44; el diagn&#243;stico diferencial inicial deb&#237;a hacerse con las eosinofilias pulmonares&#44; sobre todo con la neumon&#237;a eosin&#243;fila cr&#243;nica &#40;NEC&#41; y el s&#237;ndrome hipereosin&#243;filo &#40;SHE&#41;&#46; En la NEC puede haber aumento de la inmunoglobulina E y antecedentes de asma&#44; pero la eosinofilia no es tan elevada como en el SCS y no hay afectaci&#243;n de otros &#243;rganos&#46; El SHE se caracteriza por una eosinofilia elevada y persistente durante m&#225;s de 6 meses&#44; que provoca la infiltraci&#243;n tisular de varios &#243;rganos y en ausencia de otras causas demostrables &#40;par&#225;sitos&#44; medicamentos&#44; etc&#46;&#41;&#44; pero el antecedente del asma es muy raro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a del SCS es todav&#237;a desconocida&#46; La hip&#243;tesis m&#225;s aceptada es la que propone una interacci&#243;n entre factores gen&#233;ticos y ambientales&#46; Dentro de los factores extr&#237;nsecos&#44; se le ha relacionado con los antileucotrienos &#40;ALT&#41;&#44; los macr&#243;lidos&#44; algunos inhaladores&#44; con la disminuci&#243;n en la dosis previa de corticoides y con algunas vacunas desensibilizantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; la paciente hab&#237;a comenzado 4 meses atr&#225;s con inmunoterapia frente a salsola y tambi&#233;n hab&#237;a sustituido la budesonida-formoterol por ciclesonida&#44; un corticoide de larga duraci&#243;n cuya posible implicaci&#243;n en el debut de un SCS no ha sido descrita todav&#237;a&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SCS pertenece a las denominadas &#171;vasculitis asociadas a ANCA&#187;&#44; pero mientras en la vasculitis de Wegener los ANCA pueden estar presentes en el 75-95&#37; de los casos&#44; la prevalencia en el SCS es mucho menor&#44; encontr&#225;ndose solo en un 37-73&#37; de los pacientes con predominio del patr&#243;n perinuclear &#40;p-ANCA&#41;&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os ha aumentado la evidencia sobre una posible patog&#233;nesis de los ANCA en el desarrollo de estas vasculitis&#46; En el caso de SCS se ha propuesto una dicotom&#237;a&#44; distinguiendo un subgrupo de pacientes con ANCA positivos y otro ANCA negativos&#44; con diferencias tanto cl&#237;nicas como anatomopatol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; la presencia de ANCA en el SCS se ha asociado con un incremento significativo en la incidencia de afectaci&#243;n renal&#44; hemorragia alveolar&#44; s&#237;ntomas constitucionales&#44; p&#250;rpura y mononeuritis m&#250;ltiple&#44; as&#237; como una menor prevalencia de afectaci&#243;n pulmonar &#40;excluida la hemorragia alveolar&#41; y cardiaca&#46; Desde el punto de vista anat&#243;mico&#44; el hallazgo m&#225;s frecuentemente observado en los pacientes ANCA negativos&#44; es la infiltraci&#243;n tisular y&#47;o perivascular&#44; mientras que la vasculitis necrotizante de peque&#241;os vasos ocurre principalmente en los pacientes ANCA positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La afectaci&#243;n cut&#225;nea en el SCS es una de las m&#225;s frecuentes tras la respiratoria y se presenta en el 50-70&#37; de los casos&#46; Las lesiones descritas son diversas&#44; desde eritemas m&#225;culo-papulosos&#44; n&#243;dulos cut&#225;neos o subcut&#225;neos&#44; lesiones hemorr&#225;gicas&#44; p&#250;rpuras palpables&#44; etc&#46; Sin embargo&#44; las lesiones bullosas son muy poco frecuentes en el SCC y s&#237; en el SW&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SW o celulitis eosin&#243;fila es un rara dermatosis&#44; caracterizada por la aparici&#243;n de placas eritematosas dispersas por toda la superficie corporal acompa&#241;adas de fiebre&#44; prurito y malestar general&#46; Estas lesiones se van infiltrando y tornando morfeiformes y aunque suelen revertir de forma espont&#225;nea a lo largo de semanas o meses&#44; es frecuente la recurrencia&#46; En la mitad de los casos se acompa&#241;a de eosinofilia perif&#233;rica y es muy raro el compromiso simult&#225;neo de &#243;rganos internos&#46; Desde el punto de vista histol&#243;gico tambi&#233;n se pueden distinguir tres fases&#58; una aguda&#44; con intenso edema d&#233;rmico e infiltrado eosinof&#237;lico&#59; otra subaguda&#44; con la aparici&#243;n de las &#171;figuras en llama&#187;&#44; y una &#250;ltima etapa&#44; en la que se observan histiocitos y c&#233;lulas gigantes formando granulomas alrededor de las &#171;figuras en llama&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estas &#171;figuras en llama&#187; son caracter&#237;sticas pero no patognom&#243;nicas&#46; El SW parece tratarse de una reacci&#243;n de hipersensibilidad urticarial grave&#44; desencadenada por diferentes est&#237;mulos&#44; end&#243;genos o ex&#243;genos&#44; sobre una probable base autoinmune&#46; As&#237;&#44; se ha relacionado con picaduras de insectos&#44; medicamentos&#44; infecciones&#44; el SH y en raras ocasiones con el SCS&#46; El nuestro ser&#237;a el quinto caso descrito de esta asociaci&#243;n&#44; y el segundo con ANCA negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">Five Factor Score</span> &#40;FFS&#41; ha sido utilizada en los &#250;ltimos a&#241;os para determinar el pron&#243;stico de las vasculitis sist&#233;micas necrotizantes&#46; Esta escala ha sido recientemente actualizada y revalidada por los mismos autores&#44; incluyendo por primera vez a la vasculitis de Wegener&#44; junto a la poliarteritis nodosa&#44; la poliangeitis microsc&#243;pica y el SCS&#46; Los factores de riesgo siguen siendo 5&#44; pero han cambiado&#44; ya que se ha demostrado que aquellos asociados a peor pron&#243;stico son&#58; la edad mayor de 65 a&#241;os&#44; la insuficiencia renal&#44; las manifestaciones cardiacas&#44; la afectaci&#243;n gastrointestinal y la ausencia de s&#237;ntomas nasales&#44; far&#237;ngeos o auditivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A cada uno de ellos se le otorga un punto&#44; configurando una mortalidad a los 5 a&#241;os de 9&#44; 21 y 40&#37; para puntuaciones de 0&#44; 1 y &#8805; 2 respectivamente&#46; En nuestro paciente&#44; bas&#225;ndonos en una puntuaci&#243;n de 0 en la FFS y en la experiencia de otros casos de SCS asociados a SW<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; se decidi&#243; iniciar tratamiento solo con corticoides&#44; a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; consiguiendo una buena respuesta cl&#237;nica y radiol&#243;gica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Comunicaciones clínicas
Síndrome de Churg-Strauss asociado a síndrome de Wells
Churg–Strauss syndrome associated with Wells syndrome
M.A. Santolaria-Lópeza,
Autor para correspondencia
caquetin@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Martínez-Marínb, J. Soria-Navarroc, F.J. Ruiz-Ruizd, E. Tieso-Maríaa, R. Conejero-del Mazoe
a Servicio de Neumología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
e Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
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y su presencia o ausencia se ha demostrado asociada con variantes cl&#237;nicas e histopatol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Wells &#40;SW&#41; es una dermatosis inflamatoria de patogenia desconocida&#44; caracterizada por episodios recidivantes de placas eritematosas que progresivamente se van infiltrando y adquiriendo caracter&#237;sticas morfeiformes&#46; Histopatol&#243;gicamente se define por la presencia de edema e infiltrado inflamatorio intersticial compuesto principalmente por eosin&#243;filos aunque tambi&#233;n se observan linfocitos e histiocitos&#46; Como hallazgo m&#225;s caracter&#237;stico&#44; aunque no patognom&#243;nico&#44; pueden observarse las &#171;figuras en llama&#187;&#44; que consisten en gr&#225;nulos de prote&#237;na b&#225;sica mayor de los eosin&#243;filos sobre las fibras de col&#225;geno&#44; rodeadas de histiocitos y algunas c&#233;lulas gigantes multinucleadas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exponemos el caso de una paciente con SCS que presenta lesiones cut&#225;neas diagnosticadas histol&#243;gicamente como SW&#44; una asociaci&#243;n descrita solamente en otras 4 ocasiones en la literatura&#46; Adem&#225;s&#44; existe el antecedente de una inmunoterapia y un tratamiento previo con ciclesonida como posibles desencadenantes ambientales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 48 a&#241;os&#44; no fumadora y con antecedentes de rinosinusitis de repetici&#243;n&#46; Diagnosticada dos a&#241;os antes de asma extr&#237;nseco con hipersensibilidad a anisakis&#44; polen de platanero y salsola&#46; Segu&#237;a tratamiento con formoterol-fluticasona&#44; mometasona nasal&#44; levocetirizina y salbutamol inhalado a demanda&#46; Desde hace a&#241;o y medio&#44; presentaba episodios recidivantes de lesiones eritemato-edematosas y pruriginosas de m&#225;s de 24 horas de duraci&#243;n&#44; localizadas en mamas&#44; cintura y extremidades inferiores&#46; Las lesiones aparec&#237;an sin relaci&#243;n con ning&#250;n desencadenante conocido y dejaban hiperpigmentaci&#243;n residual&#46; Se le realiz&#243; biopsia cut&#225;nea que mostraba dermatitis perivascular e intersticial con predominio de neutr&#243;filos y abundantes eosin&#243;filos y fue tratada con antihistam&#237;nicos y corticoides t&#243;picos con resoluci&#243;n del cuadro&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax era normal y ten&#237;a una espirometr&#237;a normal con prueba broncodilatadora positiva&#46; Presentaba eosinofilia perif&#233;rica y la investigaci&#243;n de par&#225;sitos en heces fue negativa&#46; En los &#250;ltimos 6 meses le hab&#237;an sustituido la combinaci&#243;n inhalada por ciclesonida&#44; pero hab&#237;a vuelto con su tratamiento habitual porque se encontraba peor&#46; Cuatro meses antes&#44; comenz&#243; con inmunoterapia frente a salsola&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acude a urgencias por la aparici&#243;n de nuevas lesiones en las mamas&#44; de aspecto maculoso&#44; morfolog&#237;a geogr&#225;fica&#44; bordes netos y color pardo&#46; En ambas piernas se apreciaban p&#225;pulas eritematosas&#44; pruriginosas y dolorosas a la presi&#243;n&#44; que confluyen en placas&#44; con piel brillante a tensi&#243;n y pseudovesiculaci&#243;n en la cara posterior&#46; La paciente hab&#237;a tenido aumento de la tos en los &#250;ltimos meses&#44; sin otra sintomatolog&#237;a respiratoria o neurol&#243;gica&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica se apreciaba febr&#237;cula&#44; con crepitantes en base derecha y alg&#250;n roncus aislado en la auscultaci&#243;n pulmonar&#46; La exploraci&#243;n neurol&#243;gica fue normal&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se apreciaban aumentos de densidad en hemit&#243;rax derecho con morfolog&#237;a de pseudomasas&#46; En el an&#225;lisis de sangre destacaba una leucocitosis de 19&#46;700&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; con un 43&#44;7&#37; de eosin&#243;filos&#44; junto con un aumento de los reactantes de fase aguda&#58; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la primera hora y prote&#237;na C reactiva de 6&#44;98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Exist&#237;a un aumento de la inmunoglobulina E &#40;654 UI&#47;ml&#41; y en la gasometr&#237;a arterial se apreciaba una hipoxemia moderada con una presi&#243;n parcial de ox&#237;geno de 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de mercurio&#46; El sedimento de orina y la funci&#243;n renal eran normales&#46; Las serolog&#237;as de neumon&#237;as at&#237;picas&#44; toxoplasmosis&#44; brucelosis&#44; hidatidosis&#44; rickettsiosis&#44; tularemia&#44; esquistosomiasis&#44; triquinosis y aspergilosis fueron negativas&#46; Los inmunocomplejos circulantes y los autoanticuerpos fueron normales&#44; incluyendo los anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo &#40;ANCA&#41;&#46; La tomograf&#237;a computerizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41; mostraba una ocupaci&#243;n alveolar de forma parcheada y no segmentaria en pulm&#243;n derecho&#44; con aisladas &#225;reas de condensaci&#243;n perif&#233;ricas en hemit&#243;rax izquierdo y peque&#241;as adenopat&#237;as mediast&#237;nicas no significativas&#46; Se realiz&#243; fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar en l&#243;bulo medio &#40;LM&#41;&#44; recuperando 105 de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico&#46; En los an&#225;lisis del mismo destacaba la abundancia de eosin&#243;filos &#40;95&#37;&#41; y un aumento en la relaci&#243;n de linfocitos T colaboradores&#47; linfocitos T supresores &#40;CD4&#47;CD8&#58; 2&#44;45&#41;&#46; Se realiz&#243; asimismo biopsia transbronquial a trav&#233;s del segmento 9 del l&#243;bulo inferior derecho &#40;LID&#41;&#44; informada como engrosamiento ligero de septos interalveolares con reacci&#243;n histocitiaria&#44; hiperplasia de neumocitos y eosinofilia intersticial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; La radiograf&#237;a de senos paranasales mostraba datos compatibles con sinupat&#237;a inflamatoria maxilar derecha con edema mucoso pansinusal&#46; Se tomaron biopsias de las lesiones cut&#225;neas&#44; en las cuales se apreciaba&#44; en dermis papilar&#44; un intenso edema con despegamiento celular casi ampolloso&#46; En dermis papilar y reticular exist&#237;a un infiltrado inflamatorio de localizaci&#243;n perivascular compuesto fundamentalmente por eosin&#243;filos&#46; Se observaban histiciocitos con tendencia a la disposici&#243;n en empalizada&#44; con algunas c&#233;lulas gigantes multinucleadas&#46; No se lleg&#243; a observar la presencia de las &#171;figuras en llama&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Con estos datos se diagnostic&#243; de SCS asociado a SW&#44; y se inici&#243; tratamiento con metil-prednisolona a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; A los pocos d&#237;as se produjo una mejor&#237;a cl&#237;nica y desaparici&#243;n de las lesiones d&#233;rmicas&#46; En la radiograf&#237;a de control realizada a los 10 d&#237;as&#44; ya no se visualizaban consolidaciones pulmonares&#46; El estudio anal&#237;tico mostraba eosin&#243;filos dentro de la normalidad &#40;1&#44;5&#37;&#41; y correcci&#243;n de la VSG&#46; Al mes se repiti&#243; el TC t&#243;rax donde lo &#250;nico que se apreciaba era un granuloma c&#225;lcico apical derecho&#44; con resoluci&#243;n de las im&#225;genes parenquimatosas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SCS fue descrito por primera vez en 1951&#44; bas&#225;ndose en las autopsias que Jacob Churg y Lotte Strauss realizaron a 13 pacientes&#46; Su incidencia es baja&#44; y se calcula entre 1&#44;3 y 6&#44;8 casos por 1&#46;000&#46;000 de habitantes&#44; aunque algunos autores sugirieron que esta entidad podr&#237;a estar infradiagnosticada si se exig&#237;an la totalidad los hallazgos anatomopatol&#243;gicos como necesarios para establecer el diagn&#243;stico&#46; Actualmente se reconoce que existen tres fases en la evoluci&#243;n de esta enfermedad&#58; la primera de ellas&#44; se manifiesta por la rinitis al&#233;rgica y el asma&#44; y puede preceder en a&#241;os a la siguiente&#46; La segunda&#44; se caracteriza por la eosinofilia y la infiltraci&#243;n tisular de estas c&#233;lulas en distintos &#243;rganos&#46; El tercer escal&#243;n corresponder&#237;a a la vasculitis sist&#233;mica&#44; con afectaci&#243;n necrotizante de peque&#241;os y medianos vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque posteriormente han surgido otros consensos para diagnosticar el SCS&#44; el m&#225;s usado sigue siendo el que en 1990 propuso el Colegio Americano de Reumatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En &#233;l se inclu&#237;an 6 criterios&#58; asma&#44; afectaci&#243;n de senos paranasales&#44; eosinofilia &#62; 10&#37;&#44; neuropat&#237;a&#44; infiltrados pulmonares transitorios y una biopsia tisular que demostrara la presencia de eosin&#243;filos extravasculares&#46; La presencia de 4 o m&#225;s de ellos en un mismo paciente tiene una sensibilidad del 85&#37; y una especificidad del 99&#44;7&#37; para clasificarlo como SCS&#46; En nuestra paciente&#44; el diagn&#243;stico diferencial inicial deb&#237;a hacerse con las eosinofilias pulmonares&#44; sobre todo con la neumon&#237;a eosin&#243;fila cr&#243;nica &#40;NEC&#41; y el s&#237;ndrome hipereosin&#243;filo &#40;SHE&#41;&#46; En la NEC puede haber aumento de la inmunoglobulina E y antecedentes de asma&#44; pero la eosinofilia no es tan elevada como en el SCS y no hay afectaci&#243;n de otros &#243;rganos&#46; El SHE se caracteriza por una eosinofilia elevada y persistente durante m&#225;s de 6 meses&#44; que provoca la infiltraci&#243;n tisular de varios &#243;rganos y en ausencia de otras causas demostrables &#40;par&#225;sitos&#44; medicamentos&#44; etc&#46;&#41;&#44; pero el antecedente del asma es muy raro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a del SCS es todav&#237;a desconocida&#46; La hip&#243;tesis m&#225;s aceptada es la que propone una interacci&#243;n entre factores gen&#233;ticos y ambientales&#46; Dentro de los factores extr&#237;nsecos&#44; se le ha relacionado con los antileucotrienos &#40;ALT&#41;&#44; los macr&#243;lidos&#44; algunos inhaladores&#44; con la disminuci&#243;n en la dosis previa de corticoides y con algunas vacunas desensibilizantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; la paciente hab&#237;a comenzado 4 meses atr&#225;s con inmunoterapia frente a salsola y tambi&#233;n hab&#237;a sustituido la budesonida-formoterol por ciclesonida&#44; un corticoide de larga duraci&#243;n cuya posible implicaci&#243;n en el debut de un SCS no ha sido descrita todav&#237;a&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SCS pertenece a las denominadas &#171;vasculitis asociadas a ANCA&#187;&#44; pero mientras en la vasculitis de Wegener los ANCA pueden estar presentes en el 75-95&#37; de los casos&#44; la prevalencia en el SCS es mucho menor&#44; encontr&#225;ndose solo en un 37-73&#37; de los pacientes con predominio del patr&#243;n perinuclear &#40;p-ANCA&#41;&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os ha aumentado la evidencia sobre una posible patog&#233;nesis de los ANCA en el desarrollo de estas vasculitis&#46; En el caso de SCS se ha propuesto una dicotom&#237;a&#44; distinguiendo un subgrupo de pacientes con ANCA positivos y otro ANCA negativos&#44; con diferencias tanto cl&#237;nicas como anatomopatol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; la presencia de ANCA en el SCS se ha asociado con un incremento significativo en la incidencia de afectaci&#243;n renal&#44; hemorragia alveolar&#44; s&#237;ntomas constitucionales&#44; p&#250;rpura y mononeuritis m&#250;ltiple&#44; as&#237; como una menor prevalencia de afectaci&#243;n pulmonar &#40;excluida la hemorragia alveolar&#41; y cardiaca&#46; Desde el punto de vista anat&#243;mico&#44; el hallazgo m&#225;s frecuentemente observado en los pacientes ANCA negativos&#44; es la infiltraci&#243;n tisular y&#47;o perivascular&#44; mientras que la vasculitis necrotizante de peque&#241;os vasos ocurre principalmente en los pacientes ANCA positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La afectaci&#243;n cut&#225;nea en el SCS es una de las m&#225;s frecuentes tras la respiratoria y se presenta en el 50-70&#37; de los casos&#46; Las lesiones descritas son diversas&#44; desde eritemas m&#225;culo-papulosos&#44; n&#243;dulos cut&#225;neos o subcut&#225;neos&#44; lesiones hemorr&#225;gicas&#44; p&#250;rpuras palpables&#44; etc&#46; Sin embargo&#44; las lesiones bullosas son muy poco frecuentes en el SCC y s&#237; en el SW&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SW o celulitis eosin&#243;fila es un rara dermatosis&#44; caracterizada por la aparici&#243;n de placas eritematosas dispersas por toda la superficie corporal acompa&#241;adas de fiebre&#44; prurito y malestar general&#46; Estas lesiones se van infiltrando y tornando morfeiformes y aunque suelen revertir de forma espont&#225;nea a lo largo de semanas o meses&#44; es frecuente la recurrencia&#46; En la mitad de los casos se acompa&#241;a de eosinofilia perif&#233;rica y es muy raro el compromiso simult&#225;neo de &#243;rganos internos&#46; Desde el punto de vista histol&#243;gico tambi&#233;n se pueden distinguir tres fases&#58; una aguda&#44; con intenso edema d&#233;rmico e infiltrado eosinof&#237;lico&#59; otra subaguda&#44; con la aparici&#243;n de las &#171;figuras en llama&#187;&#44; y una &#250;ltima etapa&#44; en la que se observan histiocitos y c&#233;lulas gigantes formando granulomas alrededor de las &#171;figuras en llama&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estas &#171;figuras en llama&#187; son caracter&#237;sticas pero no patognom&#243;nicas&#46; El SW parece tratarse de una reacci&#243;n de hipersensibilidad urticarial grave&#44; desencadenada por diferentes est&#237;mulos&#44; end&#243;genos o ex&#243;genos&#44; sobre una probable base autoinmune&#46; As&#237;&#44; se ha relacionado con picaduras de insectos&#44; medicamentos&#44; infecciones&#44; el SH y en raras ocasiones con el SCS&#46; El nuestro ser&#237;a el quinto caso descrito de esta asociaci&#243;n&#44; y el segundo con ANCA negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">Five Factor Score</span> &#40;FFS&#41; ha sido utilizada en los &#250;ltimos a&#241;os para determinar el pron&#243;stico de las vasculitis sist&#233;micas necrotizantes&#46; Esta escala ha sido recientemente actualizada y revalidada por los mismos autores&#44; incluyendo por primera vez a la vasculitis de Wegener&#44; junto a la poliarteritis nodosa&#44; la poliangeitis microsc&#243;pica y el SCS&#46; Los factores de riesgo siguen siendo 5&#44; pero han cambiado&#44; ya que se ha demostrado que aquellos asociados a peor pron&#243;stico son&#58; la edad mayor de 65 a&#241;os&#44; la insuficiencia renal&#44; las manifestaciones cardiacas&#44; la afectaci&#243;n gastrointestinal y la ausencia de s&#237;ntomas nasales&#44; far&#237;ngeos o auditivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A cada uno de ellos se le otorga un punto&#44; configurando una mortalidad a los 5 a&#241;os de 9&#44; 21 y 40&#37; para puntuaciones de 0&#44; 1 y &#8805; 2 respectivamente&#46; En nuestro paciente&#44; bas&#225;ndonos en una puntuaci&#243;n de 0 en la FFS y en la experiencia de otros casos de SCS asociados a SW<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; se decidi&#243; iniciar tratamiento solo con corticoides&#44; a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; consiguiendo una buena respuesta cl&#237;nica y radiol&#243;gica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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