Comunicación clínica
¿Ictus hemorrágico/isquémico?: La respuesta está en el corazón
Hemorrhagic/ischemic stroke? The answer is in the heart
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Se localiza preferentemente en la aurícula izquierda. Sus manifestaciones clínicas son variables, desde síntomas cardíacos (por obstrucción del área auriculoventricular), síntomas constitucionales (fiebre, mialgias, pérdida de peso, fenómeno de Raynaud y lesiones cutáneas) hasta fenómenos embólicos, siendo las manifestaciones obstructivas y constitucionales las más frecuentes (más del 60% casos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Presentamos una paciente diagnosticada de un mixoma cardíaco diagnosticado en el estudio de un ictus hemorrágico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 67 años de vacaciones en nuestro país con antecedentes personales de hipertensión arterial que acude a urgencias por cefalea y hemiparesia izquierda. En la exploración física estaba consciente y colaboradora. Lenguaje no valorable por barrera idiomática. Tenía una presión arterial de 145/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y la auscultación cardiopulmonar era normal. Presentaba una rigidez de nuca leve con cefalea occipital intensa y debilidad distal en miembro inferior izquierdo, con fuerza II/IV y reflejo cutaneoplantar extensor izquierdo. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) craneal que develó una hemorragia subaracnoidea por probable sangrado de la arteria cerebral anterior Fisher III (coágulos localizados o capa vertical mayor o igual a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). La paciente ingresó en Unidad de Medicina Intensiva, iniciándose tratamiento con nifedipino. Se realizó angio-TAC cerebral urgente que puso de manifiesto una posible malformación aneurismática de la arteria comunicante anterior de unos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de largo y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de ancho en su cuello. Ante estos hallazgos se realizó una arteriografía cerebral a las 24 horas sin objetivar lesiones aneurismáticas o malformaciones vasculares. El electrocardiograma mostró un ritmo sinusal normal y la ecocardiografía transtorácica evidenció una masa en aurícula izquierda compatible con una tumoración. Una vez estable, se realizó ecocardiografía transesofágica que mostró una masa hiperecogénica anclada en el septum interauricular, compatible con mixoma auricular izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La resonancia magnética nuclear (RMN) craneal documentó un sangrado subaracnoideo e intraventricular agudo generalizado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A), vasoespasmo importante en las arterias cerebrales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B), agrandamiento de ambas astas temporales compatible con hidrocefalia comunicante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C) y múltiples zonas de restricción de la difusión, que afectaban a la corteza cerebral bihemisférica, de predominio parietooccipital y subcortical izquierdo, compatibles con infartos corticales múltiples en estadio agudo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>D). No se evidenciaron malformaciones aneurismáticas en la secuencia angiográfica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemograma, coagulación, velocidad sedimentación globular, función renal, hepática, tiroidea, proteinograma, estudio inmunológico (anticuerpos antinucleares, anti-Ro, anti-La, anticitoplasma de neutrófilos y anticardiolipinas) y serologías para sífilis, hepatitis, herpes simple, varicela-zóster, rubéola, <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span>, <span class="elsevierStyleItalic">B. burdorferi</span>, sarampión y anticoagulante lúpico fueron normales o negativos. El TAC toracoabdominal confirmó la existencia de una tumoración cardíaca y descartó embolismos a otros niveles. Se comunicó a la enferma la necesidad de ser intervenida a la mayor brevedad posible pero solicitó traslado a su país con personal médico.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El infarto cerebral cardioembólico representa un porcentaje sustancial de los ictus isquémicos y su causa más frecuente es la fibrilación auricular no valvular. Suele manifestarse por un déficit neurológico focal súbito y sus síntomas van a estar condicionados por su etiopatogenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El embolismo sistémico puede ser causa de un ictus cardioembólico hasta en un 25% de los pacientes con mixoma del lado izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En más de la mitad de estos casos el embolismo cardíaco se localiza en el sistema nervioso central (principalmente en las arterias de la circulación anterior). También es importante reseñar que aproximadamente en un 30% de los casos los eventos neurológicos anteceden a la aparición de las otras manifestaciones propias del mixoma auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, independientemente del tamaño de la tumoración. Los eventos neurológicos se manifiestan esencialmente como un ataque isquémico transitorio (AIT) o un infarto establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Algunas veces puede presentarse como una hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea, tras la formación de aneurismas de diferentes mecanismos etiopatogénicos: oclusión temporal de los vasos cerebrales por embolismo tumoral, con daño y cicatrización endotelial, o porque el émbolo tumoral se localiza en los vasa vasorum de las arterias periféricas, proliferando en la pared del vaso y ocasionando una debilidad de la pared subintimal de la lámina interna elástica del vaso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mixoma auricular se asocia de forma singular a ictus isquémicos en mujeres jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a>, pero la concomitancia de ictus embólicos y hemorrágicos no es frecuente. La enferma comentada tuvo un ictus hemorrágico e ictus embólicos múltiples agudos que debemos relacionar con la tumoración cardíaca, hasta entonces asintomática. El primer síntoma de la tumoración cardiaca fue la HSA, situación poco frecuente aunque documentada en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La enferma descrita podía haber padecido un ictus isquémico con transformación hemorrágica. Pero dada la magnitud del sangrado (Fisher III: coágulos localizados o capa vertical mayor o igual a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con un riesgo no despreciable de vasoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>) y los múltiples infartos isquémicos agudos, creemos que el mecanismo patogénico más probable fue la ruptura de un aneurisma y que los infartos isquémicos agudos fueron secundarios al vasoespasmo cerebral tras la HSA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B y D)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enferma descrita ilustra la necesidad de efectuar estudios de imagen cardíaca ante todo ictus cardioembólico, ya sea isquémico o hemorrágico, especialmente en mujeres jóvenes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-02-02" "fechaAceptado" => "2011-03-20" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 720 "Ancho" => 960 "Tamanyo" => 50961 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecocardiograma transesofágico. 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