Diagnóstico de arteritis de Takayasu a los 64 años: ¿vale la pena pararse en la exploración física?

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Presentamos un caso de hipertensión arterial de larga evolución debida a una arteritis de Takayasu de diagnóstico muy tardío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Mujer de 64 años con antecedentes de migraña e hipertensión arterial de más de 40 años de evolución, en seguimiento por su médico de cabecera, con controles muy irregulares (presión arterial sistólica entre 140-160mmHg) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico (20mg de enalapril y 10mg de amlodipino al día). Acudió al servicio de Urgencias por cefalea holocraneal de inicio reciente y debilidad crónica de miembro superior izquierdo. En la exploración física destacaba la asimetría de la presión arterial en las extremidades: en la superior derecha 165/80mmHg frente a la superior izquierda 100/60mmHg, mientras que en ambas extremidades inferiores era 150/80mmHg. Asimismo presentaba ausencia de pulso radial izquierdo. La palpación del pulso de las arterias temporales era completamente normal. En la auscultación cardiovascular resultaba muy llamativo la presencia de un soplo holosistólico en arteria subclavia izquierda y en carótida ipsilateral. El estudio analítico general y la radiografía de tórax eran completamente normales, con reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentación glomerular (VSG) o la proteína C reactiva (PCR) dentro de los niveles de la normalidad. El electrocardiograma era sugestivo de hipertrofia ventricular izquierda, confirmada mediante ecocardiografía transtorácica (septo 13mm y pared posterior de ventrículo izquierdo de 12mm). Ante estos hallazgos se decidió solicitar una angiotomografía computarizada de tórax y troncos supraaórticos. En dicha prueba se objetivó una estenosis severa y larga a nivel de la arteria subclavia izquierda y de la carótida común ipsilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), con numerosas placas ateromatosas irregulares en aorta torácica y abdominal, sin compromiso las arterias renales. Ante la evidencia de dichas lesiones se realizó la búsqueda de causas potenciales de aortitis, se descartó mediante clínica y pruebas complementarias, tuberculosis, sífilis, fibrosdisplasias y diversas enfermedades autoinmunes. Se estableció el diagnóstico de arteritis de Takayasu de acuerdo a los criterios definidos por la American Rheumatism Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>: diferencia de tensión arterial superior a 10mmHg entre ambas extremidades superiores + soplo en arterias supraaórticas + alteraciones angiográficas + claudicación de extremidad superior + disminución de pulso en arteria braquial; se cumplen 5 de los 6 criterios (si se considerara como edad de inicio de la enfermedad la edad de debut de la hipertensión arterial o de la claudiación del miembro superior izquierdo –como síntomas secundarios de la arteritis de Takayasu– más que la edad de diagnóstico final, entonces se cumplirían 6 de los 6 criterios de la American Rheumatism Association)3. Un diagnóstico a tener en cuenta sería el de arteritis de la temporal. Sin embargo el hecho de que la VSG fuese normal, así como que el pulso de la arteria temporal fuese también normal no apoyan este diagnóstico. Por otro lado, la historia de una hipertensión de inicio en la segunda década de la vida y la claudicación crónica del miembro superior izquierdo orientan más en el contexto de los hallazgos exploratorios, analíticos y angiográficos, a una arteritis de Takayasu que se pasó de alto en su fase inicial y se diagnosticó de forma tardía. La paciente desestimó la realización de una biopsia de la arterial temporal como prueba diagnóstica complementaria y dado el estado avanzado de la enfermedad, en fase ya tardía o fibrótica, ante la ausencia de datos biológicos de actividad inflamatoria, se optó por no instaurar tratamiento corticoideo, dado el conocido efecto presor de dichos fármacos. Se propuso la corrección vascular de las estenosis arteriales, pero la paciente rechazó dicha opción, por la que se optó por reforzar el tratamiento antihipertensivo y añadir un antiagregante y una estatina.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El hecho de que la arteritis de Takayasu sea una forma altamente infrecuente de hipertensión arterial secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> y que el diagnóstico de sospecha sea tan sencillo como la palpación de pulsos periféricos y el registro de los valores de tensión arterial en ambas extremidades superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, nos remarca la importancia de la exploración física a la hora de evaluar al paciente hipertenso general." 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