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escalonamiento de los distintos f&#225;rmacos y adaptaci&#243;n de ambos a las caracter&#237;sticas del paciente&#46; Entre ellos&#44; existen algunas concordancias y discrepancias&#44; dada la dificultad que representa la ausencia de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y con potencia suficiente que comparen directamente las distintas pautas terap&#233;uticas recomendadas&#46; Por ello&#44; la Junta Directiva de la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes &#40;SED&#41; decidi&#243; encargar a nuestro Grupo de Trabajo la elaboraci&#243;n de un documento que adaptara lo m&#225;s posible las evidencias disponibles y las distintas recomendaciones a la situaci&#243;n en Espa&#241;a&#44; teniendo en cuenta que la decisi&#243;n terap&#233;utica definitiva depender&#225; en cada momento del m&#233;dico&#44; que deber&#225; individualizar el tratamiento seg&#250;n las caracter&#237;sticas del paciente en cuesti&#243;n&#46; El Grupo de Trabajo se ha planteado que el presente documento debe ser din&#225;mico y que ha de actualizarse peri&#243;dicamente&#44; de acuerdo con las evidencias que vayan surgiendo y con las sugerencias de los miembros de la SED&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos de control</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consecuci&#243;n de un buen control metab&#243;lico puede evitar o retrasar la aparici&#243;n de las complicaciones micro y macrovasculares&#44; tal como han demostrado diversos estudios con seguimiento a largo plazo&#44; tanto en pacientes con diabetes tipo 1 &#40;DCCT&#47;EDIC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> como con diabetes tipo 2 &#40;United Kingdom Prospective Diabetes Study &#91;UKPDS&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; No obstante&#44; si el control estricto de la glucemia se realiza en pacientes con una diabetes muy evolucionada&#44; con complicaciones avanzadas o con enfermedades asociadas graves&#44; no s&#243;lo no se consigue una mayor prevenci&#243;n cardiovascular &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Action in Diabetes and Vascular disease&#58; preterAx DiamicroN MR Controlled Evaluation</span> &#91;ADVANCE&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Veterans Affairs Diabetes Trial</span> &#91;VADT&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#41;&#44; sino que la mortalidad puede aumentar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes</span> &#91;ACCORD&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por ello&#44; se recomienda conseguir un control muy estricto en las primeras fases del tratamiento de la diabetes &#40;hemoglobina glucosilada &#91;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37;&#41;&#44; siempre y cuando el paciente no sea mayor de 70 a&#241;os&#44; presente complicaciones avanzadas micro o macrovasculares en el momento del diagn&#243;stico o presente alguna enfermedad asociada que haga aconsejable evitar las hipoglucemias&#46; En este caso&#44; se recomendar&#237;a un objetivo de control de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5&#37;&#44; o el mejor posible primando la seguridad del tratamiento&#44; adaptado a la situaci&#243;n del paciente y a la compatibilidad con los f&#225;rmacos asociados&#46; En general se admite que&#44; despu&#233;s de unos 10 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; el tratamiento en monoterapia suele ser insuficiente y la mayor&#237;a de los pacientes requerir&#225; tratamiento combinado&#44; en muchos casos con insulina&#46; En esta situaci&#243;n&#44; puede ser recomendable incrementar el objetivo de control a una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60; 7&#44;5&#37;&#44; salvo que el objetivo cl&#225;sico del 7&#37; sea factible primando la seguridad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No puede olvidarse que la hiperglucemia es un factor de riesgo cardiovascular m&#225;s en el paciente con diabetes&#44; y que existen otros factores de riesgo asociados&#44; como dislipemia&#44; hipertensi&#243;n&#44; obesidad o tabaquismo&#46; &#201;stos van a condicionar&#44; en gran parte&#44; la posible aparici&#243;n de complicaciones y la supervivencia del paciente&#46; Por ello&#44; aunque est&#225; fuera del &#225;mbito de este documento&#44; se recomienda expl&#237;citamente el control de estos factores de riesgo&#44; ya que esta aproximaci&#243;n ha demostrado ser muy eficaz &#40;STENO-2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inercia terap&#233;utica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el inicio del tratamiento&#44; o si se han llevado a cabo modificaciones terap&#233;uticas&#44; es necesario valorar una serie de aspectos&#44; como el control metab&#243;lico&#44; mediante la determinaci&#243;n de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> y con perfiles de glucemia capilar &#40;cuando est&#233;n indicados&#41;&#44; la tolerancia a las modificaciones realizadas&#44; y la evoluci&#243;n de las complicaciones y enfermedades asociadas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello se har&#225; con una periodicidad de aproximadamente 3 meses tras la fase aguda de ajuste del tratamiento&#44; y al menos hasta la estabilizaci&#243;n del cuadro&#46; Despu&#233;s&#44; cuando se hayan conseguido los objetivos&#44; se revisar&#225; a todos los pacientes al menos dos veces al a&#241;o&#46; Si las modificaciones realizadas no han sido eficaces en el primer periodo de 3 meses en cuanto al objetivo de control&#44; sin que hayan incidido enfermedades intercurrentes o uso de f&#225;rmacos que lo justifiquen&#44; es necesario intensificar el tratamiento y no retrasar la toma de decisiones&#46; Es de gran importancia mantener el buen control metab&#243;lico&#44; sobre todo en pacientes con un corto periodo de evoluci&#243;n&#44; que pueden estar asintom&#225;ticos a pesar de no haber conseguido los objetivos de control&#46; Las principales barreras para la intensificaci&#243;n del tratamiento pueden darse cuando el cambio terap&#233;utico exija un proceso de educaci&#243;n diabetol&#243;gica adicional&#59; por ejemplo&#44; con la introducci&#243;n de secretagogos o insulina&#44; situaciones que debemos tener previstas para evitar demoras innecesarias&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si es importante prever las pautas de actuaci&#243;n m&#233;dica&#44; de enfermer&#237;a y de seguimiento farmacoterap&#233;utico por parte del farmac&#233;utico para la intensificaci&#243;n de las dosis&#44; no lo es menos programar las modificaciones del tratamiento necesarias ante procesos intercurrentes agudos que pueden provocar un cierto grado de deshidrataci&#243;n o dificultades en la ingesta &#40;s&#237;ndromes febriles&#44; v&#243;mitos&#44; diarreas&#44; etc&#46;&#41;&#46; Estos procesos pueden hacer inseguro el tratamiento habitual del paciente y obligar a su modificaci&#243;n urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Escalonamiento terap&#233;utico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad disponemos de una serie de f&#225;rmacos para el tratamiento de la diabetes&#44; como metformina&#44; sulfonilureas&#44; glinidas&#44; tiazolidindionas&#44; inhibidores de las disacaridasas&#44; inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 &#40;DPP-4&#41; y agonistas del receptor del p&#233;ptido 1 semejante al glucag&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">glucagon-like peptide-1</span> &#91;GLP-1&#93;&#41;&#44; que junto con la insulina pueden utilizarse en monoterapia o en asociaci&#243;n&#46; Estos f&#225;rmacos deben usarse tras la consideraci&#243;n de sus respectivas fichas t&#233;cnicas&#59; algunas asociaciones han demostrado su seguridad&#44; otras no est&#225;n recomendadas&#44; y en otras la seguridad a largo plazo no es conocida&#46; La elecci&#243;n del tratamiento va a depender de la potencia para reducir la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#44; del riesgo de inducir hipoglucemias y del grado de control previo&#44; de la influencia en el peso corporal y de la dislipemia&#44; del impacto preferente sobre la glucemia basal o prandial&#44; de las complicaciones o enfermedades asociadas que presente el paciente&#44; del riesgo de efectos adversos relacionados con el f&#225;rmaco&#44; de la tolerancia y del coste &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacol&#243;gico inicial variar&#225; en funci&#243;n del grado de control previo&#44; la edad&#44; la presencia de enfermedades asociadas y el uso concomitante de otros f&#225;rmacos&#46; Como se ve en el algoritmo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; se iniciar&#225; habitualmente con un f&#225;rmaco&#44; planteando en un segundo escal&#243;n el tratamiento con 2 f&#225;rmacos&#46; Finalmente&#44; puede ser necesaria la insulinizaci&#243;n o la triple terapia si el grado de control del paciente lo hace recomendable&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Primer escal&#243;n</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes con HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> del 6&#44;5 al 8&#44;5&#37;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos&#44; el objetivo de control &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60; 6&#44;5&#37;&#41; puede conseguirse con algunas modificaciones del estilo de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; aunque este planteamiento no siempre es eficaz&#44; ya que depende de las caracter&#237;sticas del paciente y de su grado de adherencia a las recomendaciones&#46; Por este motivo&#44; la SED aconseja desde el inicio asociar metformina de forma concomitante en la mayor&#237;a de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; En todo caso&#44; no es recomendable demorar m&#225;s de 3 meses la introducci&#243;n de metformina si no se ha conseguido el objetivo de control&#46; Para mejorar la tolerancia a este f&#225;rmaco&#44; se aconseja una titulaci&#243;n progresiva de las dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#59; por ejemplo&#44; con medio comprimido de 850&#8211;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg inicialmente&#44; aumentando a medio comprimido cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a los 4-5 d&#237;as si existe una buena tolerancia&#44; y as&#237; progresivamente hasta llegar a una dosis de 850 a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Si se observa intolerancia&#44; debe reducirse de nuevo a la dosis previa tolerada y reintentar el incremento con un lapso de tiempo mayor&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativas al tratamiento con metformina&#44; en caso de contraindicaci&#243;n o intolerancia&#44; se proponen las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Primera alternativa&#58; sulfonilureas&#46;</span> Con un objetivo de control de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37;&#44; como secretagogos potentes inducen un riesgo importante de hipoglucemia&#44; aunque este riesgo es distinto seg&#250;n el principio activo que se utilice<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; Por ello&#44; se recomienda plantear una titulaci&#243;n muy cuidadosa de la dosis y utilizar preferentemente gliclazida de liberaci&#243;n prolongada o glimepirida&#44; desaconsej&#225;ndose la utilizaci&#243;n de glibenclamida o clorpropamida&#46; Algunos estudios indican que las sulfonilureas inducen el fallo secundario de la c&#233;lula beta antes que la metformina o que las glitazonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se asocian tambi&#233;n a un incremento de 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Algunas gu&#237;as no las recomiendan en este escal&#243;n terap&#233;utico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Segunda alternativa&#58; inhibidores de la DPP-4 &#40;dipeptidilpeptidasa 4&#41;&#46;</span> Presentan claras ventajas para su utilizaci&#243;n en este escal&#243;n terap&#233;utico como alternativa a la metformina si &#233;sta no se tolera&#46; Comportan un m&#237;nimo riesgo de hipoglucemia en monoterapia y no tienen impacto en el peso del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Hoy por hoy&#44; las principales limitaciones para su uso se basan en la ausencia de estudios que demuestren su eficacia y seguridad a largo plazo&#44; as&#237; como en su elevado precio&#46; Hasta la fecha&#44; s&#243;lo se ha aprobado para esta indicaci&#243;n la sitagliptina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; aunque otros principios activos de la misma familia est&#225;n pendientes de autorizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tercera alternativa&#58; glinidas&#46;</span> La opci&#243;n en este escal&#243;n es la repaglinida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La nateglinida&#44; por sus caracter&#237;sticas farmacodin&#225;micas y potencia&#44; debe utilizarse en combinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En principio presenta las mismas limitaciones que las sulfonilureas&#44; si bien&#44; por sus caracter&#237;sticas y forma de administraci&#243;n&#44; puede ser superior en pacientes con irregularidades en la dieta y en la actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cuarta alternativa&#58; tiazolidindionas o glitazonas&#46;</span> Requieren entre 10 y 12 semanas para conseguir su m&#225;xima eficacia&#44; con una potencia&#44; en cuanto a la reducci&#243;n de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#44; similar a la de metformina y las sulfonilureas&#46; Entre los posibles efectos secundarios destacan el aumento de peso&#44; la aparici&#243;n de edemas&#44; anemia&#44; fracturas e insuficiencia cardiaca en algunos grupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a>&#44; lo que ha limitado sus indicaciones&#46; Tampoco est&#225; definitivamente aclarado si existen o no diferencias entre rosiglitazona y pioglitazona&#44; como se ha sugerido en algunos estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; por lo que la cuesti&#243;n permanece abierta hasta la conclusi&#243;n de estudios que comparen ambas mol&#233;culas directamente&#46; Pueden tener un papel m&#225;s relevante en pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> y&#47;o con esteatosis hep&#225;tica no alcoh&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Quinta alternativa&#58; inhibidores de las disacaridasas&#46;</span> Poseen menos potencia que los citados hasta ahora y&#44; en monoterapia&#44; no se asocian a hipoglucemias&#46; Su mayor limitaci&#243;n es la intolerancia intestinal&#44; que obliga a suspender el tratamiento en un porcentaje elevado de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Su mayor beneficio es que parecen mejorar significativamente el riesgo cardiovascular &#40;STOP-NIDDM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Se han comercializado 2 preparados&#58; acarbosa y miglitol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sexta alternativa&#58; insulina basal&#46;</span> Reservada en este escal&#243;n para los pacientes que presenten contraindicaciones para la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos orales&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento inicial para pacientes con HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;5&#37;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con cl&#237;nica importante de hiperglucemia &#40;cl&#237;nica cardinal y&#47;o p&#233;rdida de peso&#41; en el momento de manifestarse la enfermedad&#44; suele ser necesario comenzar el tratamiento con insulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a>&#44; sola o asociada con metformina&#46; Tras el control inicial y la mejora de la gluco y lipotoxicidad&#44; es probable que desciendan progresivamente las necesidades de insulina&#44; y que en algunos casos pueda mantenerse el control con f&#225;rmacos orales&#44; bien en monoterapia o en combinaci&#243;n&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes asintom&#225;ticos es recomendable comenzar con metformina&#44; con una titulaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y&#44; seg&#250;n la respuesta&#44; asociar un segundo f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; controlando la evoluci&#243;n a corto plazo para ajustar el tratamiento definitivo&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Segundo escal&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes en los que no se han conseguido los objetivos de control o que&#44; tras un periodo de buen control&#44; presentan un deterioro por la evoluci&#243;n de su diabetes &#40;sin que se haya asociado otra enfermedad o f&#225;rmaco que incremente la glucemia&#41;&#44; es necesario a&#241;adir un segundo f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de las asociaciones de f&#225;rmacos faltan estudios comparativos a largo plazo&#44; lo que dificulta la toma de decisiones&#46; En principio&#44; se recomienda que los f&#225;rmacos asociados tengan un mecanismo de acci&#243;n diferente y complementario&#46; Seg&#250;n la respuesta&#44; debe incrementarse la dosis hasta la m&#225;xima efectiva&#44; algo inferior a la dosis m&#225;xima permitida&#46; Tambi&#233;n debe tenerse presente que las contraindicaciones&#44; las limitaciones de uso y los posibles efectos secundarios son los mismos que los de ambos f&#225;rmacos por separado&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Combinaciones con metformina</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sulfonilureas y glinidas&#46;</span> La asociaci&#243;n metformina-sulfonilureas es la combinaci&#243;n m&#225;s estudiada y ha demostrado su eficacia y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;45</span></a>&#44; aunque todav&#237;a persiste la duda sobre el incremento de la mortalidad en alg&#250;n subgrupo&#44; apreciado en el UKPDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; de aquellos pacientes que iniciaban el tratamiento con sulfonilureas y en los que se asociaba en un segundo escal&#243;n metformina&#46; Existen diversos estudios observacionales que se plantearon esta cuesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;51</span></a>&#44; con algunas discrepancias en sus resultados&#59; resultados que&#44; por otro lado&#44; posiblemente no sean superponibles con los obtenidos con los preparados m&#225;s recientes&#46; Los riesgos para el objetivo de control &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37;&#41; son similares a los observados en monoterapia&#44; por lo que se mantienen las mismas recomendaciones&#46; Las glinidas constituyen una buena alternativa a las sulfonilureas en pacientes con ingestas m&#225;s irregulares por su corto periodo de acci&#243;n&#44; as&#237; como en pacientes al&#233;rgicos a sulfamidas o&#44; en el caso de la repaglinida&#44; en pacientes que presenten insuficiencia renal moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En cuanto al riesgo de hipoglucemia e incremento de peso&#44; pueden considerarse superponibles&#44; con una potencia inferior a la de nateglinida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> y bastante similar a la de repaglinida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inhibidores de la DPP-4&#46;</span> Junto con los agonistas del receptor de GLP-1&#44; forman un grupo novedoso de secretagogos que act&#250;an tanto sobre la secreci&#243;n de insulina como sobre la de glucag&#243;n&#46; Presentan ventajas evidentes frente a las sulfonilureas y glinidas&#58; el bajo riesgo de hipoglucemias y su neutralidad en el peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; se desconoce su seguridad a largo plazo y su influencia en la evoluci&#243;n de la diabetes y sus complicaciones&#46; Su potencia no parece ser inferior a la de las sulfonilureas en cuanto a la reducci&#243;n de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Podr&#237;an ser la opci&#243;n preferente en aquellos pacientes en los que la hipoglucemia sea inasumible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Agonistas del receptor de GLP-1&#46;</span> Son preparados de administraci&#243;n parenteral que consiguen un efecto sobre los receptores de GLP-1 m&#225;s intenso y prolongado que el logrado por los inhibidores de la DPP-4&#46; En los estudios publicados&#44; a corto plazo&#44; se ha demostrado que mejoran el control gluc&#233;mico&#44; sobre todo la glucemia posprandial&#44; y en parte tambi&#233;n la glucemia basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Enlentecen el vaciamiento g&#225;strico&#44; creando sensaci&#243;n de saciedad&#44; con lo que se consigue una reducci&#243;n de peso sostenida en un apreciable porcentaje de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; consiguen mejorar algunos de los factores de riesgo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s se ha comercializado exenatida para administraci&#243;n parenteral dos veces al d&#237;a &#40;antes de las principales comidas&#44; con un intervalo de tiempo entre ambas de&#44; al menos&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; asociada a metformina y&#47;o sulfonilureas y a metformina con glitazonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; en pacientes con un &#237;ndice de masa corporal superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En el momento de redactar esta gu&#237;a&#44; est&#225; pendiente de comercializaci&#243;n la liraglutida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; por lo que recomendamos estudiar su ficha t&#233;cnica para valorar sus indicaciones y limitaciones de uso&#46; Pueden ser un grupo de f&#225;rmacos muy &#250;tiles en pacientes en los que la obesidad suponga un problema esencial&#44; pero queda por definir su papel frente a otros f&#225;rmacos o frente a otras aproximaciones del tratamiento&#44; como la cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tiazolidindionas&#46;</span> Act&#250;an incrementan-do la sensibilidad a la insulina por un mecanismo diferente a la metformina&#44; por lo que se utilizan frecuentemente en asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#8211;68</span></a>&#46; En principio&#44; la indicaci&#243;n se centrar&#237;a en pacientes con un buen control prandial de la glucemia y elevaci&#243;n de la glucemia basal&#44; que no se corrige totalmente con la metformina&#46; Los efectos secundarios son similares a los de cada f&#225;rmaco por separado&#44; por lo que se mantienen las mismas limitaciones que en monoterapia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Insulina basal&#46;</span> La asociaci&#243;n de insulina basal a la metformina es una buena opci&#243;n terap&#233;utica&#44; con seguridad y eficacia probadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#8211;71</span></a>&#46; Est&#225; indicada preferentemente en aquellos pacientes con un buen control prandial&#44; pero con una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> por encima del objetivo&#46; Aunque con esta pauta se incrementa el n&#250;mero de hipoglucemias&#44; &#233;stas son todav&#237;a muy inferiores a las observadas en pacientes con multidosis de insulina&#46; Es una buena alternativa para los pacientes con limitaciones para el tratamiento con glitazonas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inhibidores de las disacaridasas&#46;</span> Su asociaci&#243;n con metformina es segura&#44; ya que no se van a producir hipoglucemias&#44; pero su eficacia es muy limitada&#44; con descensos de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> que dif&#237;cilmente superan el 0&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Su limitaci&#243;n principal es la intolerancia digestiva&#46; Por todo ello&#44; no se recomienda como alternativa a un segundo f&#225;rmaco en este escal&#243;n terap&#233;utico&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tercer escal&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes tratados con 2 f&#225;rmacos&#44; con mal control metab&#243;lico&#44; el siguiente paso terap&#233;utico es la insulinizaci&#243;n&#46; Exceptuando los casos de resistencia a la insulinizaci&#243;n&#44; no existen &#171;ventajas&#187; para retrasar la introducci&#243;n de la insulina en el r&#233;gimen terap&#233;utico tras el fracaso de una terapia combinada doble&#46; El beneficio a largo plazo y la seguridad de una triple terapia oral frente a la insulinizaci&#243;n son inciertos&#44; ya que el seguimiento en los diferentes ensayos cl&#237;nicos no llega m&#225;s all&#225; de los 12 meses&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Combinaciones sin insulina</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las distintas y v&#225;lidas asociaciones de agentes orales&#44; la asociaci&#243;n de metformina&#44; sulfonilurea y glitazona es la m&#225;s estudiada y la m&#225;s utilizada en la pr&#225;ctica asistencial&#46; Ser&#237;a&#44; por tanto&#44; la recomendada en la mayor&#237;a de los casos de pacientes con diabetes tipo 2 y mal control con terapia dual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#8211;77</span></a>&#46; En los pacientes ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; la asociaci&#243;n de metformina&#44; repaglinida y glitazona puede ser m&#225;s segura&#46; En aquellos pacientes con limitaciones para el uso de las glitazonas&#44; las alternativas m&#225;s razonables ser&#237;an metformina m&#225;s sulfonilureas m&#225;s DPP-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> o metformina m&#225;s repaglinida m&#225;s DPP-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; con el inconveniente de que est&#225;n menos estudiadas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Combinaciones con insulina</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes habr&#225;n recibido tratamiento con combinaciones de metformina con secretagogos&#46; En este caso se proceder&#225; a la asociaci&#243;n de una insulina basal&#46; Si el tiempo de evoluci&#243;n es superior a los 10 a&#241;os&#44; y&#47;o han aparecido complicaciones o enfermedades intercurrentes&#44; se revisar&#225; el objetivo de control a menos del 7&#44;5&#37; o el mejor posible&#44; con seguridad para el paciente&#46; Esta pauta puede conseguir un periodo de buen control&#44; pero no excesivamente prolongado&#44; a juzgar por los resultados del estudio 4T <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Treating-To-Target in Type 2 diabetes&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; por lo que la mayor&#237;a de los pacientes en un periodo de alrededor de 3 a&#241;os van a requerir una pauta intensificada de insulina&#46; En este caso&#44; se recomienda mantener el tratamiento con metformina asociado a la insulina&#44; y suspender el resto del tratamiento antidiab&#233;tico oral&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuarto escal&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la posibilidad de una cu&#225;druple terapia&#44; cuyo abordaje &#40;debido a los diferentes caminos fisiopatol&#243;gicos desde el punto de vista farmacol&#243;gico&#41; es factible&#44; consideramos que en el momento actual esta posibilidad entra m&#225;s en el campo de la investigaci&#243;n que en el de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez instaurados los cambios en el estilo de vida&#44; el objetivo del tratamiento farmacol&#243;gico de la diabetes tipo 2 ser&#225; conseguir un control metab&#243;lico optimizado con la m&#225;xima seguridad posible&#44; debi&#233;ndose plantear como objetivo una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37; en las primeras fases de la enfermedad y &#60; 7&#44;5&#37; en fases m&#225;s avanzadas o con riesgo de hipoglucemias&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se divide en 3 escalones terap&#233;uticos&#46; En el primero&#44; y si la hiperglucemia no es excesiva &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#58; 6&#44;5-8&#44;5&#37;&#41;&#44; la metformina es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n&#46; S&#243;lo en casos de intolerancia o contraindicaci&#243;n se usar&#225;n otros f&#225;rmacos alternativos&#46; Si la hiperglucemia es elevada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;5&#37;&#41;&#44; el tratamiento inicial debe realizarse de entrada con varios f&#225;rmacos orales en combinaci&#243;n o bien iniciar la insulinizaci&#243;n&#46; El segundo escal&#243;n consiste en la adici&#243;n de un segundo f&#225;rmaco de acci&#243;n sin&#233;rgica&#46; Para ello se dispone de diversas opciones&#44; que deben individualizarse en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de cada paciente&#46; Finalmente&#44; el tercer escal&#243;n implica la introducci&#243;n de insulina basal como opci&#243;n preferente frente a la triple terapia oral&#44; que se reservar&#225; s&#243;lo para los casos de resistencia a la insulinizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">De acuerdo con los autores y los editores&#44; este art&#237;culo se publica de forma &#237;ntegra en las siguientes publicaciones&#58; Avances en Diabetolog&#237;a &#40;Av Diabetol&#46; 2010&#59;26&#58;331-8&#41;&#44; Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;Endocrinol Nutr&#46; 2011&#46; doi&#58; 10&#46;1016&#47;j&#46;endonu&#46;2010&#46;07&#46;005&#44; Semergen &#40;Semergen&#46; 2011&#46;doi&#58;10&#46;1016&#47;j&#46;semerg&#46;2010&#46;11&#46;002&#41;&#44; Atenci&#243;n Primaria &#40;Aten Primaria&#46; 2011&#46; doi&#58;10&#46;1016&#47;j&#46;aprim&#46;2010&#46;07&#46;012&#41; y Cl&#237;nica e Investigaci&#243;n en Arteriosclerosis &#40;Clin Invest Arterioscl&#46; 2011&#46; doi&#58; 10&#46;1016&#47;j&#46;arteri&#46;2011&#46;01&#46;007&#41;&#46;</p>"
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            "apendice" => "<p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio promovido por la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes &#40;SED&#41; en colaboraci&#243;n con&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis &#40;SEA&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a &#40;SEC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;SEEN&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sociedad Espa&#241;ola de Farmacia Comunitaria &#40;SEFAC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria &#40;SEMFYC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria &#40;SEMERGEN&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos Generales y de Familia &#40;SEMG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;SEN&#41;&#46;</p></li></ul></p> <p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Componentes del Grupo de Trabajo de Consensos y Gu&#237;as Cl&#237;nicas de la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes&#58;</span></p> <p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jose Juan Alem&#225;n S&#225;nchez&#44; Ramiro Antu&#241;a de Al&#225;iz&#44; Francisco Javier Escalada San Mart&#237;n&#44; Fernando Escobar Jim&#233;nez&#44; Juan Carlos Ferrer Garc&#237;a&#44; Jos&#233; Antonio Fornos P&#233;rez&#44; Ricardo Garc&#237;a Mayor&#44; Sonia Gaztambide S&#225;enz&#44; Mar&#237;a Luisa L&#243;pez Fern&#225;ndez&#44; Jos&#233; Luis Mart&#237;n Manzano&#44; Javier Mart&#237;nez Mart&#237;n&#44; Juan Carlos M&#233;ndez Segovia&#44; Jorge Navarro P&#233;rez&#44; Eduard Montanya M&#237;as&#44; Carlos Ortega Mill&#225;n&#44; Itxaso Rica Etxebarr&#237;a y Teresa Tart&#243;n Garc&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p> <p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Adenda al Documento de Consenso &#171;Recomendaciones para el tratamiento farmacol&#243;gico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2&#187;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p> <p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con fecha 23 de septiembre de 2010 la EMA ha decidido suspender la comercializaci&#243;n de todas las especialidades que contienen rosiglitazona como principio activo &#40;Avandia<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Avandamet<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Avaglim<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; dado que considera que los beneficios del f&#225;rmaco no superan los posibles riesgos&#46; En este contexto&#44; la FDA ha decidido mantener su comercializaci&#243;n&#44; pero ha propuesto una serie de medidas de farmacovigilancia&#46; Este &#250;ltimo organismo considera que los datos sobre un posible incremento de riesgo cardiovascular asociado a rosiglitazona son controvertidos y no definitivos&#46; Se ha solicitado una verificaci&#243;n independiente de los resultados del estudio RECORD&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de hipoglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metformina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Sin aumento de peso&#8226; Mejora el perfil lip&#237;dico y otros marcadores de riesgo cardiovascular&#8226; Disminuci&#243;n de la mortalidad y de las complicaciones macrovasculares en pacientes obesos &#40;UKPDS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Efectos adversos digestivos &#40;titular dosis&#41;&#8226; Acidosis l&#225;ctica &#40;muy rara&#41;&#8226; Interfiere en la absorci&#243;n de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; FG &#60;60 ml&#47;min&#8226; Insuficiencia cardiaca severa&#8226; Insuficiencia hep&#225;tica&#8226; Insuficiencia respiratoria&#8226; Alcoholismo&#8226; Empleo de contrastes yodados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sulfonilureas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Glibenclamida &#40;significativo&#41;&#8226; Gliclacida &#40;moderado&#47;m&#237;nimo&#41;&#8226; Glimepirida &#40;moderado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Disminuci&#243;n de las complicaciones microvasculares &#40;UKPDS&#47;ADVANCE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Aumento de peso&#8226; Duraci&#243;n de la eficacia hipoglucemiante inferior a la de metformina y glitazonas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Insuficiencia renal grave &#40;FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 ml&#47;min&#41;&#8226; Insuficiencia hep&#225;tica grave&#8226; Alergia a sulfamidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Glinidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Repaglinida &#40;moderado&#41;&#8226; Nateglinida &#40;m&#237;nimo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; No contraindicadas en la insuficiencia renal leve-moderada&#8226; Reduce la glucemia posprandial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Aumento de peso&#8226; No asociar repaglinida con gemfibrocilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Insuficiencia hep&#225;tica grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiazolidindionas o glitazonas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; No contraindicadas en la insuficiencia renal moderada&#8226; Pioglitazona mejora el perfil lip&#237;dico y otros marcadores de riesgo cardiovascular&#8226; Control gluc&#233;mico m&#225;s duradero &#40;frente a metformina o sulfonilureas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Aumento de peso&#8226; Edemas&#8226; Incremento de la incidencia de insuficiencia cardiaca&#8226; Aumento de fracturas de extremidades en mujeres&#8226; Se necesitan 6-12 semanas para valorar el m&#225;ximo efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Insuficiencia cardiaca&#8226; Insuficiencia hep&#225;tica&#8226; Rosiglitazona&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Enfermedad vascular perif&#233;rica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Combinada con insulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidores de las alfa-glucosidasas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Sin aumento de peso&#8226; Reducen la glucemia posprandial&#8226; Disminuci&#243;n de la mortalidad y de las complicaciones cardiovasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Efectos adversos GI&#8226; Baja eficacia si dieta pobre en HC&#8226; La hipoglucemia debe tratarse con glucosa pura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidores de la DPP-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Sin aumento de peso&#8226; Reducen sobre todo la glucemia posprandial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Se han notificado casos de pancreatitis aguda&#8226; Beneficios y seguridad a largo plazo desconocidos&#8226; Vildagliptina&#58; no indicada con insulina&#44; monoterapia ni triple terapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 ml&#47;min&#8226; Vildagliptina&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Insuficiencia hep&#225;tica o ALT o AST &#62; 3 x LSN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agonistas del GLP-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Disminuci&#243;n de peso&#8226; Disminuci&#243;n de la PA&#8226; Mejora de los l&#237;pidos&#8226; Reducen sobre todo la glucemia posprandial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Administraci&#243;n subcut&#225;nea&#8226; Efectos adversos digestivos &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea&#41;&#8226; Se han notificado casos de pancreatitis aguda&#8226; Beneficios y seguridad a largo plazo desconocidos&#8226; No indicados con insulina&#44; ni en monoterapia ni en triple terapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 ml&#47;min&#8226; Enfermedad gastrointestinal grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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