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y siguiendo el algoritmo diagn&#243;stico aprobado recientemente en nuestro centro &#40;<a href="http://www.mbeneumologia.org">www&#46;mbeneumologia&#46;org</a>&#41;&#44; se realiz&#243; una ultrasonograf&#237;a endobronquial &#40;USEB&#41; para acceder a esas localizaciones ganglionares&#46; Se obtuvieron muestras de ambas regiones confirm&#225;ndose que exist&#237;an met&#225;stasis ganglionares de adenocarcinoma en las 2&#46; Se estadific&#243; el caso como un estadio cl&#237;nico IIIB &#40;T2N2M0&#41; y la paciente fue remitida al servicio de oncolog&#237;a m&#233;dica donde esta actualmente en tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relevancia de este caso cl&#237;nico se encuentra en nuestra opini&#243;n en 2 aspectos&#46; El primero de ellos en los cambios de incidencia que se est&#225;n produciendo en la epidemiolog&#237;a del carcinoma broncog&#233;nico &#40;CB&#41; en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; El segundo y que m&#225;s afecta a nuestra pr&#225;ctica habitual como broncoscopistas es el cambio que se ha producido en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas en la frecuencia de las diferentes t&#233;cnicas diagn&#243;sticas de la endoscopia respiratoria y que se debe en gran parte no solo a los avances de la t&#233;cnicas sino a los cambios epidemiol&#243;gicos que se han producido en algunas patolog&#237;as neumol&#243;gicas y en especial en el CB&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Problema cl&#237;nico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CB es el tumor m&#225;s frecuente y que da lugar a la mayor mortalidad por c&#225;ncer&#44; tanto a nivel mundial como en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se puede considerar que es el tumor del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; ya que si a principios de ese siglo era una entidad extremadamente rara<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> en sus &#250;ltimas d&#233;cadas fue el tumor m&#225;s frecuentemente diagnosticado&#44; y que generaba un mayor n&#250;mero de fallecimientos al a&#241;o a nivel mundial &#40;alrededor de 900&#46;000&#41; y nacional &#40;alrededor de 18&#46;000 muertes anuales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a se disponen de datos de la mortalidad relacionada con el CB desde 1951&#46; Desde el a&#241;o 1990&#44; las enfermedades cardiovasculares han sido superadas por el c&#225;ncer como primera causa de muerte en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este aumento se debe fundamentalmente a la generalizaci&#243;n del consumo de tabaco&#44; de forma que la tasa de muerte por CB ha aumentado en los &#250;ltimos 30 a&#241;os un 224&#37; en varones y un 331&#37; en mujeres&#46; Entre los hombres&#44; el CB es la principal causa de muerte por c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> suponiendo el 23&#37; del total de fallecimientos por neoplasia&#44; seguido a gran distancia por el de pr&#243;stata y el de col&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las mujeres espa&#241;olas la mortalidad por CB pas&#243; de 3&#44;3 por 100&#46;000 habitantes en 1973 a 6&#44;4 en 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo en este subgrupo el gran incremento de mujeres fumadoras del 17&#37; en 1978 al 27&#37; en 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> presagia un claro aumento de la incidencia en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los registros espa&#241;oles&#44; junto con otros registros europeos&#44; han constituido la European Network of Cancer Registries &#40;ENCR<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> &#8216;Red Europea de Registros de C&#225;ncer&#8217;&#41; que recoge la informaci&#243;n sobre prevalencia y mortalidad por c&#225;ncer en la Uni&#243;n Europea &#40;UE&#41;&#46; Seg&#250;n las estimaciones de prevalencia en la UE&#44; en 1990 el CB fue el tumor m&#225;s frecuente en los hombres tanto en Espa&#241;a como en el resto de pa&#237;ses de la UE&#46; Sin embargo&#44; en mujeres&#44; mientras que en la UE ocupaba el tercer lugar&#44; en las espa&#241;olas ocupaba el duod&#233;cimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La tasa de prevalencia de CB en Espa&#241;a en 1990 fue de 51&#44;7 casos&#47;100&#46;000 habitantes en varones frente a los 55&#44;6 casos&#47;100&#46;000 habitantes en la UE&#44; y de 3&#44;4 casos&#47;100&#46;000 habitantes en mujeres frente a los 10&#44;3 casos&#47;100&#46;000 de la UE&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la histolog&#237;a&#44; en Espa&#241;a&#44; predominan claramente los CB de estirpe epidermoide&#44; seguidos de los adenocarcinomas y de los tumores de c&#233;lulas peque&#241;as en los varones&#44; mientras que en las mujeres son m&#225;s frecuentes los adenocarcinomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Esta distribuci&#243;n es diferente a la de otros pa&#237;ses donde son m&#225;s frecuentes los adenocarcinomas&#46; Sin embargo&#44; al igual que en otros lugares&#44; es probable que con el tiempo vaya disminuyendo la frecuencia de los CB epidermoides y aumentando la de los adenocarcinomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de mortalidad var&#237;a seg&#250;n los estudios&#44; as&#237; en el registro de la UE de 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> esa tasa era&#44; para Espa&#241;a&#44; de 46&#44;2 casos&#47;100&#46;000 habitantes en la poblaci&#243;n masculina y 3&#44;5 casos&#47;100&#46;000 habitantes en la femenina&#46; La tasa de mortalidad por esta neoplasia se ha incrementado en los &#250;ltimos a&#241;os de forma muy significativa pasando del 31&#44;4 por 100&#46;000 habitantes en 1973 al 58&#44;6 en 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La broncoscopia supone una t&#233;cnica fundamental en el abordaje del CB y tiene un papel relevante no solo como t&#233;cnica diagn&#243;stica sino como t&#233;cnica de estadificaci&#243;n&#46; Esta t&#233;cnica data del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span> ya que en 1897&#44; Gustav Killian utiliz&#243; un esofagoscopio para la extracci&#243;n de un cuerpo extra&#241;o del bronquio principal derecho&#44; presentando posteriormente 3 casos de extracci&#243;n de cuerpo extra&#241;o utilizando la denominada &#171;broncoscopia directa&#187; y por eso se considera a Killian el padre de la broncoscopia&#46; Posteriormente Chevalier Jackson&#44; dise&#241;&#243; en 1904 el primer broncoscopio r&#237;gido&#44; dotado de luz y canal de aspiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; publicando en 1907 el primer tratado sobre bronco-esofagolog&#237;a&#44; en donde se sientan las bases de la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shigeto Ikeda fue qui&#233;n dise&#241;&#243; el primer broncoscopio flexible &#40;BF&#41; o fibrobroncoscopio en 1966&#46; Las ventajas de este nuevo instrumento&#44; que utilizaba la fibra &#243;ptica como elemento de visi&#243;n&#44; era su f&#225;cil inserci&#243;n&#44; que puede realizarse con anestesia local&#44; la excelente tolerancia por el paciente&#44; y su f&#225;cil aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Pero adem&#225;s su campo de visi&#243;n aumentaba hasta poder explorar bronquios de tercera generaci&#243;n&#44; permitiendo as&#237; el diagn&#243;stico de lesiones distales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los a&#241;os posteriores la fibrobroncoscopia evolucion&#243; tecnol&#243;gicamente dise&#241;&#225;ndose nuevos aparatos con calibres diferentes&#44; que permit&#237;an la toma de muestras biol&#243;gicas e histol&#243;gicas&#46; Desde entonces&#44; gracias a la evoluci&#243;n y mejora de esta t&#233;cnica&#44; las indicaciones han ido variando de forma importante&#44; manteniendo una finalidad eminentemente diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adem&#225;s de las t&#233;cnicas &#171;tradicionales&#187; el desarrollo tecnol&#243;gico y cient&#237;fico de los &#250;ltimos a&#241;os ha llevado al desarrollo de mejores y nuevas t&#233;cnicas que ampl&#237;an a&#250;n m&#225;s la utilizaci&#243;n de la BF&#44; fundamentalmente desde el punto de vista diagn&#243;stico &#40;autofluorescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; ecobroncoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; navegaci&#243;n electromagn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra Unidad de Endoscopia Respiratoria &#40;UER&#41; comenz&#243; su actividad asistencial en Enero de 1974 coincidiendo con la creaci&#243;n del Servicio de Neumolog&#237;a del Hospital Universitario 12 de Octubre un a&#241;o antes&#46; Durante los 17 a&#241;os desde que disponemos de los datos informatizados en la unidad estudio se han realizado un total de 30&#46;359 exploraciones &#40;1&#46;785 exploraciones&#47;a&#241;o&#41;&#46; De estas 21&#46;467 se realizaron en pacientes varones &#40;70&#44;7&#37;&#41; y 8&#46;892 en mujeres&#46; La mediana de edad de los pacientes fue de 61&#44;3 a&#241;os &#40;rango intercuart&#237;lico 47&#44;8&#8211;74&#44;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si agrupamos las broncoscopias diagn&#243;sticas realizadas en nuestra UER en 4 grupos por orden cronol&#243;gico seg&#250;n la fecha de la exploraci&#243;n&#44; de m&#225;s antiguas a m&#225;s recientes&#44; la evoluci&#243;n de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> y en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figuras 1 y 2</a>&#46; Los cambios que se han producido son reflejo de los avances de la t&#233;cnica y de los cambios en la incidencia de diferentes patolog&#237;as y en especial del CB que se est&#225;n produciendo a nivel nacional&#46; Se aprecia un descenso en la proporci&#243;n de t&#233;cnicas bronquiales tanto de las biopsias &#40;p&#61;0&#44;04&#41; como de los cepillados &#40;p&#61;0&#44;03&#41;&#44; y un incremento de las t&#233;cnicas transbronquiales&#44; tanto en las biopsias &#40;p&#61;0&#44;02&#41; como en las punciones &#40;p&#61;0&#44;04&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dato m&#225;s significativo de nuestra serie en cuanto a las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; es que a lo largo de los a&#241;os se ha producido un descenso de biopsias bronquiales &#40;BB&#41;&#44; increment&#225;ndose de manera significativa las biopsias transbronquiales &#40;BTB&#41;&#44; especialmente en el &#250;ltimo periodo&#44; debido en gran medida a los cambios epidemiol&#243;gicos que se han producido en el CB en nuestro pa&#237;s&#44; similar a lo descrito desde hace a&#241;os en otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; con un descenso de tumores epidermoides &#40;generalmente centrales&#41; y un incremento de los adenocarcinomas &#40;generalmente perif&#233;ricos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la biopsia bronquial tiene m&#250;ltiples indicaciones &#40;tumores benignos bronquiales&#44; sarcoidosis&#44; determinadas enfermedades infecciosas como tuberculosis o micosis y enfermedades inmunol&#243;gicas&#41;&#44; su principal indicaci&#243;n es el CB&#46; En el caso de las lesiones endosc&#243;picamente visibles la rentabilidad global de la biopsia bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> es variable seg&#250;n los estudios oscilando entre el 50 y el 97&#37;&#46; En un estudio recientemente publicado por nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; de 124 casos con diagn&#243;stico definitivo de CB&#44; en 32 &#40;26&#37;&#41; exist&#237;a lesi&#243;n endobronquial y en todos ellos se realiz&#243; biopsia bronquial&#46; La sensibilidad de la biopsia bronquial en nuestro estudio fue del 0&#44;87&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a la biopsia transbronquial es un m&#233;todo que se emplea para tomar muestras de par&#233;nquima pulmonar a trav&#233;s del broncoscopio que fue aplicada por primera vez por Levine en 1974 y posteriormente Zavala describi&#243; la t&#233;cnica&#46; Sus aplicaciones radican fundamentalmente en la toma de muestras para el estudio de la enfermedad pulmonar intersticial difusa o localizada y en el de lesiones pulmonares focales perif&#233;ricas generalmente malignas&#44; especialmente en n&#243;dulos y masas pulmonares&#46; En el caso de las lesiones perif&#233;ricas los estudios refieren una rentabilidad variable de la BTB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que oscila entre el 17 y el 80&#37;&#46; Los 2 factores que m&#225;s influyen en la rentabilidad de la broncoscopia&#44; especialmente en las lesiones perif&#233;ricas&#44; son el tama&#241;o de la lesi&#243;n y su localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; En nuestra serie publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> la rentabilidad de la BTB en con lesiones pulmonares focales con diagn&#243;stico definitivo de malignidad y de tama&#241;o menor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm fue elevada &#40;76&#37;&#41;&#44; sin que encontr&#225;ramos diferencias de rentabilidad diagn&#243;stica por tama&#241;o &#40;&#8804;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm vs&#46; &#62;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; &#40;0&#44;81 vs&#46; 0&#44;82 p&#61;0&#44;96&#41;&#44; localizaci&#243;n &#40;perif&#233;rico vs&#46; central&#41; &#40;0&#44;79 vs&#46; 0&#44;85 p&#61;0&#44;41&#41; o histolog&#237;a &#40;epidermoide vs&#46; adenocarcinoma&#41; &#40;0&#44;89 vs&#46; 0&#44;75 p&#61;0&#44;21&#41;&#46; Los factores responsables de esta elevada rentabilidad probablemente son la experiencia de los m&#233;dicos de nuestra UER en esta t&#233;cnica&#44; el empleo sistem&#225;tico de la radioscopia&#44; y que todas las biopsias son analizadas por 2 pat&#243;logos encargados del estudio de las lesiones pulmonares&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos detectado un descenso sustancial del n&#250;mero de cepillados bronquiales en gran parte por el incremento en las biopsias&#44; reservando su indicaci&#243;n en la actualidad fundamentalmente para estudios microbiol&#243;gicos y no para carcinoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la punci&#243;n transbronquial &#40;PTB&#41; ciega&#44; t&#233;cnica descrita por Schiepatti en 1958 a trav&#233;s del BR&#44; y posteriormente modificada por Wang desarrollando agujas flexibles para emplearlas a trav&#233;s del BF&#44; ha incrementado su n&#250;mero de indicaciones de manera significativa&#44; dado el papel relevante que puede tener en la estadificaci&#243;n del CB&#44; con la posibilidad de evitar la estadificaci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; tal y como recogen la mayor&#237;a de gu&#237;as publicadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta l&#237;nea tiene gran importancia la aparici&#243;n de la Ultrasonograf&#237;a Endobronquial &#40;USEB&#41; hace aproximadamente una d&#233;cada&#44; derivada de los aparatos de ecoendoscopia digestiva&#46; Su papel en el diagn&#243;stico de lesiones mediast&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y fundamentalmente en la estadificaci&#243;n del CB es cada vez m&#225;s significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; motivo por el cual se utiliza cada vez con mayor frecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> se recoge la gran utilidad de la USEB en la estadificaci&#243;n del CB &#40;sensibilidad &#62;85&#37;&#41; y en el diagn&#243;stico de la sarcoidosis&#44; presentando tambi&#233;n resultados prometedores en el diagn&#243;stico de los linfomas&#46; En nuestro algoritmo diagn&#243;stico del CB y en el de muchos centros&#44; para la estadificaci&#243;n ganglionar se empleaba de manera sistem&#225;tica la mediastinoscopia&#46; Sin embargo&#44; la aparici&#243;n de la USEB y la disponibilidad que tenemos en nuestro centro de esta t&#233;cnica&#44; hace que actualmente la mediastinoscopia se reserve para aquellos casos con afectaci&#243;n mediast&#237;nica en la TAC o en la PET en los que no se obtiene un diagn&#243;stico definitivo de afectaci&#243;n ganglionar mediast&#237;nica mediante esta exploraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso cl&#237;nico comentado refleja por un lado los cambios epidemiol&#243;gicos que se est&#225;n produciendo en el CB en nuestro medio&#44; con un incremento sustancial de la incidencia en mujeres y de la estirpe adenocarcinoma&#46; Por otra parte&#44; ejemplariza que estos cambios de incidencia en el CB&#44; junto con los avances de la endoscopia respiratoria en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; permiten seguir unos protocolos diagn&#243;sticos menos agresivos para nuestros pacientes&#44; merced a la utilizaci&#243;n de la USEB como pilar fundamental no solo en el diagn&#243;stico&#44; sino tambi&#233;n en la estadificaci&#243;n ganglionar del CB&#44; ya que a trav&#233;s de las t&#233;cnicas de punci&#243;n ciega o mediante ultrasonografia se puede acceder a un gran n&#250;mero de localizaciones ganglionares mediast&#237;nicas&#44; anteriormente inaccesibles sin recurrir a procedimientos quir&#250;rgicos m&#225;s agresivos&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Biopsia transbronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;473 &#40;19&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;440 &#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;606 &#40;21&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;828 &#40;24&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;347 &#40;20&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Biopsia bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;905 &#40;25&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;458 &#40;19&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;156 &#40;15&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;038 &#40;13&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;557 &#40;18&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cepillado bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;052 &#40;13&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">445 &#40;5&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">218 &#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;995 &#40;6&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Lavado broncoalveolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;497 &#40;4&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Punci&#243;n transbronquial ciega&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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ACTUALIZACIÓN CLÍNICA
Técnicas endoscópicas en carcinoma broncogénico. Cambios en las últimas décadas
Endoscopic techniques in bronchogenic carcinoma. Changes in recent decades
R. García Luján
Autor para correspondencia
rglujan@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, M.D. Hisado Díaz, E. Miguel Poch, J. Alfaro Abreu
Servicio de Neumología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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y siguiendo el algoritmo diagn&#243;stico aprobado recientemente en nuestro centro &#40;<a href="http://www.mbeneumologia.org">www&#46;mbeneumologia&#46;org</a>&#41;&#44; se realiz&#243; una ultrasonograf&#237;a endobronquial &#40;USEB&#41; para acceder a esas localizaciones ganglionares&#46; Se obtuvieron muestras de ambas regiones confirm&#225;ndose que exist&#237;an met&#225;stasis ganglionares de adenocarcinoma en las 2&#46; Se estadific&#243; el caso como un estadio cl&#237;nico IIIB &#40;T2N2M0&#41; y la paciente fue remitida al servicio de oncolog&#237;a m&#233;dica donde esta actualmente en tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relevancia de este caso cl&#237;nico se encuentra en nuestra opini&#243;n en 2 aspectos&#46; El primero de ellos en los cambios de incidencia que se est&#225;n produciendo en la epidemiolog&#237;a del carcinoma broncog&#233;nico &#40;CB&#41; en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; El segundo y que m&#225;s afecta a nuestra pr&#225;ctica habitual como broncoscopistas es el cambio que se ha producido en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas en la frecuencia de las diferentes t&#233;cnicas diagn&#243;sticas de la endoscopia respiratoria y que se debe en gran parte no solo a los avances de la t&#233;cnicas sino a los cambios epidemiol&#243;gicos que se han producido en algunas patolog&#237;as neumol&#243;gicas y en especial en el CB&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Problema cl&#237;nico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CB es el tumor m&#225;s frecuente y que da lugar a la mayor mortalidad por c&#225;ncer&#44; tanto a nivel mundial como en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se puede considerar que es el tumor del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; ya que si a principios de ese siglo era una entidad extremadamente rara<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> en sus &#250;ltimas d&#233;cadas fue el tumor m&#225;s frecuentemente diagnosticado&#44; y que generaba un mayor n&#250;mero de fallecimientos al a&#241;o a nivel mundial &#40;alrededor de 900&#46;000&#41; y nacional &#40;alrededor de 18&#46;000 muertes anuales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a se disponen de datos de la mortalidad relacionada con el CB desde 1951&#46; Desde el a&#241;o 1990&#44; las enfermedades cardiovasculares han sido superadas por el c&#225;ncer como primera causa de muerte en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este aumento se debe fundamentalmente a la generalizaci&#243;n del consumo de tabaco&#44; de forma que la tasa de muerte por CB ha aumentado en los &#250;ltimos 30 a&#241;os un 224&#37; en varones y un 331&#37; en mujeres&#46; Entre los hombres&#44; el CB es la principal causa de muerte por c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> suponiendo el 23&#37; del total de fallecimientos por neoplasia&#44; seguido a gran distancia por el de pr&#243;stata y el de col&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las mujeres espa&#241;olas la mortalidad por CB pas&#243; de 3&#44;3 por 100&#46;000 habitantes en 1973 a 6&#44;4 en 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo en este subgrupo el gran incremento de mujeres fumadoras del 17&#37; en 1978 al 27&#37; en 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> presagia un claro aumento de la incidencia en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los registros espa&#241;oles&#44; junto con otros registros europeos&#44; han constituido la European Network of Cancer Registries &#40;ENCR<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> &#8216;Red Europea de Registros de C&#225;ncer&#8217;&#41; que recoge la informaci&#243;n sobre prevalencia y mortalidad por c&#225;ncer en la Uni&#243;n Europea &#40;UE&#41;&#46; Seg&#250;n las estimaciones de prevalencia en la UE&#44; en 1990 el CB fue el tumor m&#225;s frecuente en los hombres tanto en Espa&#241;a como en el resto de pa&#237;ses de la UE&#46; Sin embargo&#44; en mujeres&#44; mientras que en la UE ocupaba el tercer lugar&#44; en las espa&#241;olas ocupaba el duod&#233;cimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La tasa de prevalencia de CB en Espa&#241;a en 1990 fue de 51&#44;7 casos&#47;100&#46;000 habitantes en varones frente a los 55&#44;6 casos&#47;100&#46;000 habitantes en la UE&#44; y de 3&#44;4 casos&#47;100&#46;000 habitantes en mujeres frente a los 10&#44;3 casos&#47;100&#46;000 de la UE&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la histolog&#237;a&#44; en Espa&#241;a&#44; predominan claramente los CB de estirpe epidermoide&#44; seguidos de los adenocarcinomas y de los tumores de c&#233;lulas peque&#241;as en los varones&#44; mientras que en las mujeres son m&#225;s frecuentes los adenocarcinomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Esta distribuci&#243;n es diferente a la de otros pa&#237;ses donde son m&#225;s frecuentes los adenocarcinomas&#46; Sin embargo&#44; al igual que en otros lugares&#44; es probable que con el tiempo vaya disminuyendo la frecuencia de los CB epidermoides y aumentando la de los adenocarcinomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de mortalidad var&#237;a seg&#250;n los estudios&#44; as&#237; en el registro de la UE de 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> esa tasa era&#44; para Espa&#241;a&#44; de 46&#44;2 casos&#47;100&#46;000 habitantes en la poblaci&#243;n masculina y 3&#44;5 casos&#47;100&#46;000 habitantes en la femenina&#46; La tasa de mortalidad por esta neoplasia se ha incrementado en los &#250;ltimos a&#241;os de forma muy significativa pasando del 31&#44;4 por 100&#46;000 habitantes en 1973 al 58&#44;6 en 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La broncoscopia supone una t&#233;cnica fundamental en el abordaje del CB y tiene un papel relevante no solo como t&#233;cnica diagn&#243;stica sino como t&#233;cnica de estadificaci&#243;n&#46; Esta t&#233;cnica data del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span> ya que en 1897&#44; Gustav Killian utiliz&#243; un esofagoscopio para la extracci&#243;n de un cuerpo extra&#241;o del bronquio principal derecho&#44; presentando posteriormente 3 casos de extracci&#243;n de cuerpo extra&#241;o utilizando la denominada &#171;broncoscopia directa&#187; y por eso se considera a Killian el padre de la broncoscopia&#46; Posteriormente Chevalier Jackson&#44; dise&#241;&#243; en 1904 el primer broncoscopio r&#237;gido&#44; dotado de luz y canal de aspiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; publicando en 1907 el primer tratado sobre bronco-esofagolog&#237;a&#44; en donde se sientan las bases de la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shigeto Ikeda fue qui&#233;n dise&#241;&#243; el primer broncoscopio flexible &#40;BF&#41; o fibrobroncoscopio en 1966&#46; Las ventajas de este nuevo instrumento&#44; que utilizaba la fibra &#243;ptica como elemento de visi&#243;n&#44; era su f&#225;cil inserci&#243;n&#44; que puede realizarse con anestesia local&#44; la excelente tolerancia por el paciente&#44; y su f&#225;cil aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Pero adem&#225;s su campo de visi&#243;n aumentaba hasta poder explorar bronquios de tercera generaci&#243;n&#44; permitiendo as&#237; el diagn&#243;stico de lesiones distales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los a&#241;os posteriores la fibrobroncoscopia evolucion&#243; tecnol&#243;gicamente dise&#241;&#225;ndose nuevos aparatos con calibres diferentes&#44; que permit&#237;an la toma de muestras biol&#243;gicas e histol&#243;gicas&#46; Desde entonces&#44; gracias a la evoluci&#243;n y mejora de esta t&#233;cnica&#44; las indicaciones han ido variando de forma importante&#44; manteniendo una finalidad eminentemente diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adem&#225;s de las t&#233;cnicas &#171;tradicionales&#187; el desarrollo tecnol&#243;gico y cient&#237;fico de los &#250;ltimos a&#241;os ha llevado al desarrollo de mejores y nuevas t&#233;cnicas que ampl&#237;an a&#250;n m&#225;s la utilizaci&#243;n de la BF&#44; fundamentalmente desde el punto de vista diagn&#243;stico &#40;autofluorescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; ecobroncoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; navegaci&#243;n electromagn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra Unidad de Endoscopia Respiratoria &#40;UER&#41; comenz&#243; su actividad asistencial en Enero de 1974 coincidiendo con la creaci&#243;n del Servicio de Neumolog&#237;a del Hospital Universitario 12 de Octubre un a&#241;o antes&#46; Durante los 17 a&#241;os desde que disponemos de los datos informatizados en la unidad estudio se han realizado un total de 30&#46;359 exploraciones &#40;1&#46;785 exploraciones&#47;a&#241;o&#41;&#46; De estas 21&#46;467 se realizaron en pacientes varones &#40;70&#44;7&#37;&#41; y 8&#46;892 en mujeres&#46; La mediana de edad de los pacientes fue de 61&#44;3 a&#241;os &#40;rango intercuart&#237;lico 47&#44;8&#8211;74&#44;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si agrupamos las broncoscopias diagn&#243;sticas realizadas en nuestra UER en 4 grupos por orden cronol&#243;gico seg&#250;n la fecha de la exploraci&#243;n&#44; de m&#225;s antiguas a m&#225;s recientes&#44; la evoluci&#243;n de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> y en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figuras 1 y 2</a>&#46; Los cambios que se han producido son reflejo de los avances de la t&#233;cnica y de los cambios en la incidencia de diferentes patolog&#237;as y en especial del CB que se est&#225;n produciendo a nivel nacional&#46; Se aprecia un descenso en la proporci&#243;n de t&#233;cnicas bronquiales tanto de las biopsias &#40;p&#61;0&#44;04&#41; como de los cepillados &#40;p&#61;0&#44;03&#41;&#44; y un incremento de las t&#233;cnicas transbronquiales&#44; tanto en las biopsias &#40;p&#61;0&#44;02&#41; como en las punciones &#40;p&#61;0&#44;04&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dato m&#225;s significativo de nuestra serie en cuanto a las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; es que a lo largo de los a&#241;os se ha producido un descenso de biopsias bronquiales &#40;BB&#41;&#44; increment&#225;ndose de manera significativa las biopsias transbronquiales &#40;BTB&#41;&#44; especialmente en el &#250;ltimo periodo&#44; debido en gran medida a los cambios epidemiol&#243;gicos que se han producido en el CB en nuestro pa&#237;s&#44; similar a lo descrito desde hace a&#241;os en otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; con un descenso de tumores epidermoides &#40;generalmente centrales&#41; y un incremento de los adenocarcinomas &#40;generalmente perif&#233;ricos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la biopsia bronquial tiene m&#250;ltiples indicaciones &#40;tumores benignos bronquiales&#44; sarcoidosis&#44; determinadas enfermedades infecciosas como tuberculosis o micosis y enfermedades inmunol&#243;gicas&#41;&#44; su principal indicaci&#243;n es el CB&#46; En el caso de las lesiones endosc&#243;picamente visibles la rentabilidad global de la biopsia bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> es variable seg&#250;n los estudios oscilando entre el 50 y el 97&#37;&#46; En un estudio recientemente publicado por nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; de 124 casos con diagn&#243;stico definitivo de CB&#44; en 32 &#40;26&#37;&#41; exist&#237;a lesi&#243;n endobronquial y en todos ellos se realiz&#243; biopsia bronquial&#46; La sensibilidad de la biopsia bronquial en nuestro estudio fue del 0&#44;87&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a la biopsia transbronquial es un m&#233;todo que se emplea para tomar muestras de par&#233;nquima pulmonar a trav&#233;s del broncoscopio que fue aplicada por primera vez por Levine en 1974 y posteriormente Zavala describi&#243; la t&#233;cnica&#46; Sus aplicaciones radican fundamentalmente en la toma de muestras para el estudio de la enfermedad pulmonar intersticial difusa o localizada y en el de lesiones pulmonares focales perif&#233;ricas generalmente malignas&#44; especialmente en n&#243;dulos y masas pulmonares&#46; En el caso de las lesiones perif&#233;ricas los estudios refieren una rentabilidad variable de la BTB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que oscila entre el 17 y el 80&#37;&#46; Los 2 factores que m&#225;s influyen en la rentabilidad de la broncoscopia&#44; especialmente en las lesiones perif&#233;ricas&#44; son el tama&#241;o de la lesi&#243;n y su localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; En nuestra serie publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> la rentabilidad de la BTB en con lesiones pulmonares focales con diagn&#243;stico definitivo de malignidad y de tama&#241;o menor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm fue elevada &#40;76&#37;&#41;&#44; sin que encontr&#225;ramos diferencias de rentabilidad diagn&#243;stica por tama&#241;o &#40;&#8804;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm vs&#46; &#62;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; &#40;0&#44;81 vs&#46; 0&#44;82 p&#61;0&#44;96&#41;&#44; localizaci&#243;n &#40;perif&#233;rico vs&#46; central&#41; &#40;0&#44;79 vs&#46; 0&#44;85 p&#61;0&#44;41&#41; o histolog&#237;a &#40;epidermoide vs&#46; adenocarcinoma&#41; &#40;0&#44;89 vs&#46; 0&#44;75 p&#61;0&#44;21&#41;&#46; Los factores responsables de esta elevada rentabilidad probablemente son la experiencia de los m&#233;dicos de nuestra UER en esta t&#233;cnica&#44; el empleo sistem&#225;tico de la radioscopia&#44; y que todas las biopsias son analizadas por 2 pat&#243;logos encargados del estudio de las lesiones pulmonares&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos detectado un descenso sustancial del n&#250;mero de cepillados bronquiales en gran parte por el incremento en las biopsias&#44; reservando su indicaci&#243;n en la actualidad fundamentalmente para estudios microbiol&#243;gicos y no para carcinoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la punci&#243;n transbronquial &#40;PTB&#41; ciega&#44; t&#233;cnica descrita por Schiepatti en 1958 a trav&#233;s del BR&#44; y posteriormente modificada por Wang desarrollando agujas flexibles para emplearlas a trav&#233;s del BF&#44; ha incrementado su n&#250;mero de indicaciones de manera significativa&#44; dado el papel relevante que puede tener en la estadificaci&#243;n del CB&#44; con la posibilidad de evitar la estadificaci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; tal y como recogen la mayor&#237;a de gu&#237;as publicadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta l&#237;nea tiene gran importancia la aparici&#243;n de la Ultrasonograf&#237;a Endobronquial &#40;USEB&#41; hace aproximadamente una d&#233;cada&#44; derivada de los aparatos de ecoendoscopia digestiva&#46; Su papel en el diagn&#243;stico de lesiones mediast&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y fundamentalmente en la estadificaci&#243;n del CB es cada vez m&#225;s significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; motivo por el cual se utiliza cada vez con mayor frecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> se recoge la gran utilidad de la USEB en la estadificaci&#243;n del CB &#40;sensibilidad &#62;85&#37;&#41; y en el diagn&#243;stico de la sarcoidosis&#44; presentando tambi&#233;n resultados prometedores en el diagn&#243;stico de los linfomas&#46; En nuestro algoritmo diagn&#243;stico del CB y en el de muchos centros&#44; para la estadificaci&#243;n ganglionar se empleaba de manera sistem&#225;tica la mediastinoscopia&#46; Sin embargo&#44; la aparici&#243;n de la USEB y la disponibilidad que tenemos en nuestro centro de esta t&#233;cnica&#44; hace que actualmente la mediastinoscopia se reserve para aquellos casos con afectaci&#243;n mediast&#237;nica en la TAC o en la PET en los que no se obtiene un diagn&#243;stico definitivo de afectaci&#243;n ganglionar mediast&#237;nica mediante esta exploraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso cl&#237;nico comentado refleja por un lado los cambios epidemiol&#243;gicos que se est&#225;n produciendo en el CB en nuestro medio&#44; con un incremento sustancial de la incidencia en mujeres y de la estirpe adenocarcinoma&#46; Por otra parte&#44; ejemplariza que estos cambios de incidencia en el CB&#44; junto con los avances de la endoscopia respiratoria en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; permiten seguir unos protocolos diagn&#243;sticos menos agresivos para nuestros pacientes&#44; merced a la utilizaci&#243;n de la USEB como pilar fundamental no solo en el diagn&#243;stico&#44; sino tambi&#233;n en la estadificaci&#243;n ganglionar del CB&#44; ya que a trav&#233;s de las t&#233;cnicas de punci&#243;n ciega o mediante ultrasonografia se puede acceder a un gran n&#250;mero de localizaciones ganglionares mediast&#237;nicas&#44; anteriormente inaccesibles sin recurrir a procedimientos quir&#250;rgicos m&#225;s agresivos&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;828 &#40;24&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;347 &#40;20&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Biopsia bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;458 &#40;19&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;156 &#40;15&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;038 &#40;13&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;557 &#40;18&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cepillado bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;052 &#40;13&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Punci&#243;n transbronquial ciega&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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