Atención urgente a un paciente alcohólico | Revista Clínica Española

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Al no encontrar signos de focalidad infecciosa, fue diagnosticado de «sospecha de infección vírica». Al día siguiente comenzó con dolor abdominal, sobre todo en el cuadrante superior derecho y presentó una crisis convulsiva tónicoclónica generalizada, por lo que fue derivado al hospital.En el servicio de urgencias refirió como antecedentes personales una HTA mal controlada y un episodio de fibrilación auricular paroxística. El paciente fumaba 2 paquetes de cigarrillos al día y refería no consumir alcohol ni otros tóxicos. Tomaba habitualmente candesartan.En la exploración física presentaba excitación, pero estaba orientado en el tiempo y en el espacio, buena hidratación y la temperatura era de 38,1°C. El pulso era regular a 110lpm, PA de 140/90mmHg y FR de 18ciclos/s. Mostraba temblor de manos, eritema palmar, contractura palmar de dupuytren e hipertrofia parotídea bilateral. Además, presentaba ictericia de conjuntivas y cutánea, hepatomegalia de 3cm por debajo del reborde costal, de borde liso, dolorosa a la palpación y con soplo audible al auscultar sobre la misma; el resto del abdomen era blando e indoloro. Exploración neurológica normal, sin signos meníngeos ni de focalidad.Se inició una infusión i.v. de suero glucosado y se extrajo sangre para determinaciones complementarias. Hematíes, 2,9×1012/l; Hb, 10,1g/dl; hematocrito, 28%; volumen corpuscular medio,109fl; leucocitos, 12,6×109/l; neutrófilos, 9,1×109/l; plaquetas, 135.000×109/l. Bioquímica en sangre: glucosa, 98mg/dl; urea, 41mg/dl; creatinina, 1,1mg/dl; potasio, 3,8mmol/l; sodio, 138mmol/l; calcio, 8,8mg/dl; bilirrubina total, 4,3mg/dl; bilirrubina conjugada, 2,6mg/dl; aspartato aminotransferasa (AST), 275U/l; alanino aminotransferasa (ALT), 71U/l; lacticodeshidrogenasa (LDH), 346U/l, gammaglutamil transpeptidasa, 389U/l; fosfatasa alcalina, 284U/l; proteína C reactiva, 10mg/dl; actividad de protrombina, 90%.También se realizó un análisis sistemático y de sedimento de la orina, que fue normal. En el ECG se observó una taquicardia sinusal a 110lpm y signos de crecimiento ventricular izquierdo. La Rx posteroanterior de tórax y la simple de abdomen, así como una TC craneal no mostraron hallazgos destacados.Una vez realizados los estudios preliminares en el servicio de urgencias, el paciente ingresó en el servicio de medicina interna.Al día siguiente, antes de ver al enfermo, el médico internista responsable (M) comenta el caso con un residente de tercer año (R3).M. Después de leer la historia clínica ¿qué es lo que más te llama la atención de la anamnesis?R3. Que el paciente probablemente no haya dicho toda la verdad y que realmente consuma alcohol, a un nivel de probable dependencia.M. Estoy de acuerdo; muchos pacientes ocultan la cantidad de alcohol que ingieren, bien por sensación de culpa (más frecuente en el sexo femenino), bien por una mala orientación en la anamnesis (algunos bebedores no consideran que el vino sea una bebida «alcohólica»; al preguntarles si beben alcohol, muchos de ellos responderán negativamente). Actualmente se prefiere la cuantificación del consumo en unidades de bebida estándar, que permite una cuantificación rápida del consumo y su fácil conversión en gramos de alcohol puro. Resulta, por tanto, muy útil en la práctica clínica diaria. El valor de las unidades de bebida estándar en España se establece en 10g de alcohol y equivale a una consumición de vino (100ml), cava (100ml) o cerveza (200ml) y a media consumición de destilados o combinados (25ml) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>M. Pero ¿en qué te basas para mantener que este paciente oculta la cantidad real de alcohol que bebe?R3. En los diferentes datos clínicos y analíticos que proporciona la historia. En lo referente a los clínicos, tendríamos por una parte signos de abstinencia menor como son el temblor fino, la taquicardia, la excitación y la PA en el límite alto. Por otro lado identificamos estigmas de hepatopatía crónica como son la contractura palmar de Dupuytren, el eritema palmar y la hipertrofia parotídea.En lo referente a los datos analíticos, nos detendríamos en los denominados marcadores biológicos de alcoholismo. Los que más nos orientan en este caso son la macrocitosis (volumen corpuscular medio elevado), la elevación de la gammaglutamil transpeptidasa y la relación AST/ALT igual o superior a 2:1 (en este paciente era de 4:1).M. Efectivamente, es muy importante saber identificar al paciente alcohólico. Esto nos va a ayudar a delimitar de forma más precisa el diagnóstico diferencial del síndrome que presenta.Sin embargo, habría que precisar que algunos de los estigmas de hepatopatía que comentas aparecen más en el paciente alcohólico incluso sin hepatopatía. Además, te explico en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> el mecanismo de estas manifestaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. Has comentado, además, la presencia de marcadores biológicos de sospecha de alcoholismo que se pueden detectar en una analítica rutinaria de urgencias o en un reconocimiento médico. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> te explico la fisiopatología de cada uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Existen otros marcadores biológicos más útiles para el control ambulatorio del alcohólico crónico que para su identificación inicial, como la concentración plasmática de transferrina deficiente de carbohidratos (sensibilidad 60–70%, especificidad 80–90%) o la determinación de etilglucoronato (detectable en fluidos o tejidos: sensibilidad, 92%; especificidad, 100%, aproximadamente), pero son poco usados en la práctica clínica habitual.Por otra parte, otros parámetros menos usados pero que pueden ayudar a identificar al paciente alcohólico, son la hipergammaglobulinemia sobre todo a expensas de IgA y la hiperferritinemia.Bien, llegados a este punto ¿te atreverías a realizar un diagnóstico diferencial razonado del principal problema que presenta nuestro paciente?R3. Parece que el principal problema es de índole digestiva. La asociación de fiebre, dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis neutrofílica, elevación de la proteína C reactiva y normalidad de la Rx de tórax sugieren un proceso inflamatorio de localización intraabdominal. De entre las causas infecciosas, la coexistencia con la fiebre de hepatomegalia dolorosa e ictericia nos lleva a considerar, por un lado, la posibilidad de una hepatopatía infecciosa (absceso hepático, hepatitis vírica) o una colangitis con colestasis extrahepática y consiguiente agrandamiento del tamaño del hígado. La presencia de colecistitis resulta menos probable dada la hepatomegalia y la ausencia de signos de irritación peritoneal. Dentro de las causas no infecciosas, es necesario considerar los posibles diagnósticos de esteatohepatitis (alcohólica o no alcohólica) o de hepatocarcinoma, situaciones en las que, como era el caso en nuestro paciente, puede oírse un soplo sobre el área hepática. Si analizamos las llamadas pruebas de función hepática, encontramos un dato muy orientador desde el punto de vista diagnóstico en este paciente: la presencia de una citolisis manifestada por hipertransaminasemia a expensas, sobre todo, de AST, con un cociente AST/ALT superior a 2. La causa más común de incremento de AST por encima del de ALT es la enfermedad hepática por alcohol, ya sea esteatohepatitis alcohólica o cirrosis hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.M. Muy bien, coincido plenamente contigo.En ese momento llaman de la planta de hospitalización. Al parecer el paciente en cuestión comenzó de madrugada con desorientación, irritabilidad, agitación psicomotriz y alucinaciones auditivas y visuales y su situación ha empeorado.M. Vaya, parece que se complica el caso ¿qué crees que ha podido suceder?R3.Tendríamos que recordar que ya en urgencias, el paciente presentaba signos y síntomas de abstinencia menor. Además, presentó en su domicilio una crisis convulsiva generalizada, que si bien parece no estar lo suficientemente documentada, debería hacernos plantear un nuevo diagnóstico diferencial, muy amplio, que abarca causas metabólicas, vasculares, infecciosas y tumorales. Dada la normalidad de la TC craneal, la ausencia de signos meníngeos y la sospecha de consumo excesivo de alcohol, es necesario considerar como primera posibilidad la presencia de convulsiones tonicoclónicas generalizadas en el contexto de un síndrome de abstinencia de alcohol provocado por el cese brusco de la ingesta del tóxico. En ese mismo contexto, lo que probablemente esté sucediendo es que nuestro paciente padezca un delirium tremens, o síndrome de abstinencia mayor o tardío.M. Efectivamente. El alcohol es un depresor del SNC. Durante la intoxicación etílica aguda el alcohol, por una parte, potencia la neurotransmisión inhibitoria mediada por hipergabaergia responsable de los efectos sedantes y depresión del nivel de conciencia y por otra parte, reprime la neurotransmisión excitadora mediada por glutamato (hipoglutamatergia responsable de las alteraciones de la función cognoscitiva y del aprendizaje). En el alcoholismo crónico se produce el efecto contrario: hipogabaergia debida a desensibilización de receptores e hiperglutamatergia adapatativa responsable de neurotoxicidad; el cese brusco del consumo de alcohol desenmascara esta respuesta adaptativa con el resultado de una hiperactividad en el SNC, o lo que es lo mismo, un síndrome de abstinencia.La supresión de la ingesta alcohólica también estimula la transmisión dopaminérgica, que podría ser responsable de las alucinaciones y la noradrenérgica, lo que contribuye a la hiperactividad simpática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.La mayoría de los estudios diferencian entre síndrome de abstinencia alcohólica precoz y tardío, que habitualmente se correlacionan con los conceptos de menor y mayor, en atención a la gravedad de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>, ya reconocibles en la descripción clásica de Victor y Adams<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. Así, el síndrome precoz o menor de abstinencia hace referencia a los síntomas que se manifiestan en las primeras 24–48h después del cese de la ingesta alcohólica, con aparición progresiva de temblores, insomnio, ansiedad, nauseas, vómitos, sudoración, alucinaciones y crisis epilépticas. Las convulsiones (también llamadas rum fits) aparecen en el 5–15% de los pacientes, típicamente entre las 6–48h de abstinencia, en número que no suele pasar de 1–3. El cuadro clínico puede evolucionar en un pequeño porcentaje de pacientes después de las primeras 48h a formas más graves caracterizadas por la presencia de alteración de la conciencia y delirium, habitualmente acompañado de un mayor grado de hiperactividad autonómica, en lo que se reconoce como síndrome tardío o mayor de deprivación (delirium tremens).Pero, si no tuviéramos el resultado del TC cerebral, ¿en qué procesos pensarías si en lugar de crisis convulsivas generalizadas fueran crisis parciales simples localizadas sin pérdida inicial del nivel de conciencia?R3. En el contexto en el que nos encontramos, me centraría principalmente en 3 patologías. La primera sería el hematoma subdural, teniendo en cuenta que el antecedente de un traumatismo reciente puede ser difícil de comprobar si se ha producido durante un estado de embriaguez. Hay que tener presente que existe relación con la atrofia corticosubcortical y la coagulopatía, que facilitan la producción del hematoma, aún incluso sin traumatismo previo. Otra patología sería la hemorragia intracerebral debida, sobre todo, a una coagulopatía secundaria a hepatopatía, por afectación de la integridad del vaso; y por último, la meningoencefalitis (en la población alcohólica hay que considerar como causas preferentes las bacterias gram negativas y Listeria monocytogenes).M. Muy bien, aunque como bien dices esta última posibilidad, más que con el alcoholismo, está relacionada con la cirrosis hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. ¿Se te ocurre algún otro problema que no hayamos comentado?R3. Sí, existe un problema cardiovascular. La presencia de una historia de consumo excesivo de alcohol nos llevaría a reorientar otras manifestaciones recogidas en la historia clínica del paciente en las que podría estar involucrado el etanol; concretamente, el deficiente control de la HTA o el episodio de fibrilación auricular, que podría corresponder al denominado holiday heart, o «corazón de vacaciones». También se ha detectado en poblaciones de alcohólicos una mayor proporción de pacientes que presentan prolongación en el intervalo QTc. La hipomagnesemia y la hipokalemia, frecuente en estos pacientes, pueden ser factores que contribuyan a ello.La fibrilación auricular se ha relacionado principalmente con los binge drinks, «atracones» o «consumo concentrado de alcohol», dependiendo de la terminología empleada (en nuestro medio lo más frecuente es el «botellón»).M. De acuerdo. En resumen ¿Cuáles serían las sospechas diagnósticas que tendríamos en este momento?R3. Diagnóstico principal: esteatohepatitis alcohólica aguda. Diagnósticos secundarios: delirium tremens o síndrome de abstinencia mayor, probable cardiopatía hipertensivoenólica, fibrilación auricular paroxística (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>M. ¿Qué pruebas complementarias solicitarías basándote en estas sospechas?R3.Antes de nada, una nueva anamnesis, insistiendo en comprobar la cantidad de alcohol que consumía y cuándo fue la última ingesta (una vez recuperado del delirium tremens). Solicitaría nuevas pruebas analíticas para el despistaje de otras causas de hipertrasaminasemia; incluyendo serología de virus hepatotropos primarios (considerando una mayor incidencia de infección por estos agentes en individuos alcohólicos), estudio del hierro, hormonas tiroideas y alfa-fetoproteína (si existiese alta sospecha de déficit de alfa-1-antitripsina, porfirias, enfermedad de Wilson o enfermedad celiaca, también habría que realizar las oportunas determinaciones). Una ecografía abdominal contribuiría al esclarecimiento del problema digestivo y por último un ECG para valorar el grado de afectación miocárdica producida por el alcohol. Para el diagnóstico de certeza de la patología hepática, sería necesaria la realización de una biopsia hepática.M. ¿Y en cuanto al tratamiento? ¿Cuál sería el más adecuado?R3. En el tratamiento de la esteatohepatitis alcohólica se incluyen una serie de medidas generales, tales como fluidoterapia (añadiendo tiamina si se infunde suero glucosado, para prevenir un síndrome de Wernicke-Korsakoff), corrección de eventuales trastornos electrolíticos y benzodiacepinas para tratar el síndrome de abstinencia alcohólica. En casos graves (por ejemplo, hiperbilirrubinemia superior a 12mg/dl, tiempo de protrombina inferior a 50%, presencia de encefalopatía hepática o insuficiencia renal) se utilizan tratamientos más específicos: glucocorticoides, suplementos nutricionales y, más recientemente, se han ensayado, entre otras medidas, fármacos capaces de modular o inhibir el factor de necrosis tumoral (pentoxifilina, infliximab, etanercept), una citocina proinflamatoria fundamental en el desarrollo de la enfermedad hepática por alcohol. Sin embargo, la mortalidad de la esteatohepatitis alcohólica grave sigue siendo muy alta.M. Efectivamente. Un desliz habitual y que se cometió con este paciente en urgencias es que no se le administró tiamina en el suero glucosado. Está demostrado que es necesario administrarla antes o durante la infusión de suero glucosado; cristaloide que por otra parte se utiliza en este tipo de pacientes para prevenir o tratar la hipoglucemia debida a la escasa ingesta de hidratos de carbono que se da en estos pacientes y a la inhibición de la gluconeogénesis inducida por el alcohol. La tiamina actúa como cofactor de varias enzimas en el metabolismo hidrocarbonado. Su descenso produce una menor actividad metabólica en diferentes áreas del SNC, acompañado de glicólisis anaerobia con la correspondiente producción de lactato y aparición de lesiones similares a las hipóxicoisquémicas. La combinación de una dieta inadecuada, malabsorción intestinal, descenso en la tasa de conversión a metabolitos activos y disminución del almacenamiento hepático hace que esta deficiencia sea más frecuente en alcohólicos. Conviene recordar que este tipo de patología puede aparecer en otros muchos procesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>.Hay que decir que, si bien el paciente negaba consumo de alcohol, ante la más mínima sospecha de alcoholismo crónico hay que administrar tiamina de forma profiláctica, incluso sin que se esté admininistrando suero glucosado asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>.Preguntas<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.¿Cuál de estos signos o síntomas es más característicos del alcoholismo crónico que de la hepatopatía?<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Telangiectasias.</li><li class="elsevierStyleListItem">b)Pseudocushing.</li><li class="elsevierStyleListItem">c)Disminución sensibilidad vibratoria en «guante y calcetín».</li><li class="elsevierStyleListItem">d)Cambios ungueales.</li><li class="elsevierStyleListItem">e)Ausencia de vello axilar.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">2.Uno de estos datos analíticos NO es un marcador biológico de alcoholismo<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Macrocitosis.</li><li class="elsevierStyleListItem">b)Trombocitosis.</li><li class="elsevierStyleListItem">c)Aumento de la gammaglutamiltransferasa.</li><li class="elsevierStyleListItem">d)Etil-glucoronato.</li><li class="elsevierStyleListItem">e)Transferrina deficiente de carbohidratos.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">3.¿Cuál de estos síntomas no es característico del síndrome de abstinencia menor?<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Temblor.</li><li class="elsevierStyleListItem">b)Insomnio.</li><li class="elsevierStyleListItem">c)Náuseas.</li><li class="elsevierStyleListItem">d)Sudación.</li><li class="elsevierStyleListItem">e)Alteración del contenido de la consciencia.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">4.¿Cuál de estas afirmaciones es falsa?<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Es clásica la auscultación de soplo en área hepática en situaciones de esteatohepatitis aguda y hepatocarcinoma.</li><li class="elsevierStyleListItem">b)La hipoglucemia en pacientes alcohólicos se debe sobre todo a la escasa ingesta de hidratos de carbono y la inhibición sobre la gluconeogénesis hepática inducida por el alcohol.</li><li class="elsevierStyleListItem">c)Se ha detectado en poblaciones de alcohólicos, una mayor proporción de pacientes que presentan prolongación en el intervalo QT corregido.</li><li class="elsevierStyleListItem">d)La fibrilación auricular se ha relacionado principalmente con el consumo diario de alcohol.</li><li class="elsevierStyleListItem">e)Está descrita clásicamente en la población alcohólica, la meningoencefalitis en relación con bacterias gram negativas y con L. monocytogenes.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">5.Dentro del diagnóstico diferencial de las convulsiones generalizadas en el paciente alcohólico, no se incluiría:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Rum fits.</li><li class="elsevierStyleListItem">b)Hiperglucemia.</li><li class="elsevierStyleListItem">c)Hipomagnesemia.</li><li class="elsevierStyleListItem">d)Epilepsia latente.</li><li class="elsevierStyleListItem">e)Enfermedad de Marchiafava-Bignami.</li></ul></li></ul>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres15731" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Objetivo" 3 => "Material y métodos" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18011" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres15732" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Objective" 3 => "Methods" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18012" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Preguntas" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-11-18" "fechaAceptado" => "2009-12-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec18011" "palabras" => array:3 [ 0 => "Alcoholismo" 1 => "Esteatohepatitis alcohólica" 2 => "Síndrome de abstinencia de alcohol" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec18012" "palabras" => array:3 [ 0 => "Alcoholism" 1 => "Alcoholic hepatitis" 2 => "Alcohol withdrawal delirium" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónLa identificación de un paciente alcohólico plantea frecuentemente dificultades al ocultarse el consumo del tóxico. Poder etiquetar como alcohólico a un enfermo con patología aguda permite delimitar de forma más precisa el diagnóstico diferencial del síndrome que presenta. ObjetivoAnalizar el alcoholismo desde la perspectiva de la medicina interna, mediante la exposición de un caso clínico discutido. Material y métodosSe presenta un paciente varón alcohólico crónico que acude al hospital por fiebre y dolor abdominal. Se expone el diagnóstico diferencial de los diferentes problemas médicos que presenta, con referencias fisiopatológicas y se razona el procedimiento diagnóstico y terapéutico. ConclusionesSe resalta la necesidad de identificar al paciente alcohólico y valorar e integrar en conjunto todos los problemas médicos que presenta." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionThe identification of the alcoholic patient is sometimes hindered by the concealment of consumption. Able to label as an alcoholic in a patient with acute pathology can define more precisely the differential diagnosis of the syndrome. ObjectiveTo analyze alcoholism from the perspective of internal medicine through the presentation of a clinical case discussion. MethodsWe present a male patient with stigmata of chronic alcoholism and alcoholic liver disease presents with fever and abdominal pain. We discuss how to proceed to the identification of these signs and discuss the differential diagnosis of various medical problems presented with references pathophysiology. Finally, it suggests the diagnostic and therapeutic procedure. ConclusionsThis highlights the need to identify alcoholic patients and evaluate and integrate together all the medical problems it presents." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3994 "Ancho" => 3451 "Tamanyo" => 639245 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Identificación del alcoholismo y diagnósticos diferenciales planteados en el caso que se expone." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <a target="_blank" href="main.stripin/si0001.gif">Click Here To View Stripin</a><table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Bebida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Volumen (cc) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Graduación alcohólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Gramos de alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N.° de UBE por cada consumición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anís \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cerveza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Champán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coñac \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ginebra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Orujo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacharán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ron \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vermut \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vodka \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Whisky \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "si0001.jpeg" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1ast" "etiqueta" => "¿" "nota" => "El valor de una UBE en España se establece en 10 gramos de alcohol" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Contenido de alcohol en gramos y equivalencia en unidades de bebida standard (UBE) de las bebidas alcohólicas consumidas con mayor frecuencia en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast">¿</a>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Signos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Patogenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inyección conjuntival, fetor alcohólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consumo agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seudocushing \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metabolismo defectuoso del cortisol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seudotirotoxicosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperactividad autonómica en abstinencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertrofia parotídea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast">¿</a> (infiltración grasa, fibrosis y edema) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Telangiectasias, arañas vasculares, eritema palmar, acné rosácea, alopecia axilar, distribución ginecoide del vello púbico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estado de hiperestrogenismo (por mayor convesión periférica de los andrógenos en estrógenos 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hepática. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depende de estadio: esteatosis, esteatohepatitis, hepatitis, cirrosis, carcinoma hepatocelular… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polineuropatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast">¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Axonal (toxicidad directa del alcohol) y desmielinizante (origen carencial) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12804.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => 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Estadísticas

Actualización clínica/Un problema clínico frecuente

Atención urgente a un paciente alcohólico

Urgent attention to an alcoholic patient

A.J. Chamorro Fernándeza, F. Javier Laso Guzmánb,

Autor para correspondencia

laso@usal.es

Autor para correspondencia.

a Servicio de Medicina Interna, Hospital de Verín, Ourense, España

b Servicio de Medicina Interna II, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España

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cigarrillos al d&#237;a y refer&#237;a no consumir alcohol ni otros t&#243;xicos&#46; Tomaba habitualmente candesartan&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n f&#237;sica presentaba excitaci&#243;n&#44; pero estaba orientado en el tiempo y en el espacio&#44; buena hidrataci&#243;n y la temperatura era de 38&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; El pulso era regular a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; PA de 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y FR de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciclos&#47;s&#46; Mostraba temblor de manos&#44; eritema palmar&#44; contractura palmar de dupuytren e hipertrofia parot&#237;dea bilateral&#46; Adem&#225;s&#44; presentaba ictericia de conjuntivas y cut&#225;nea&#44; hepatomegalia de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo del reborde costal&#44; de borde liso&#44; dolorosa a la palpaci&#243;n y con soplo audible al auscultar sobre la misma&#59; el resto del abdomen era blando e indoloro&#46; Exploraci&#243;n neurol&#243;gica normal&#44; sin signos men&#237;ngeos ni de focalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; una infusi&#243;n i&#46;v&#46; de suero glucosado y se extrajo sangre para determinaciones complementarias&#46; Hemat&#237;es&#44; 2&#44;9&#215;10<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#47;l&#59; Hb&#44; 10&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#59; hematocrito&#44; 28&#37;&#59; volumen corpuscular medio&#44;109<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl&#59; leucocitos&#44; 12&#44;6&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#59; neutr&#243;filos&#44; 9&#44;1&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#59; plaquetas&#44; 135&#46;000&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#46; Bioqu&#237;mica en sangre&#58; glucosa&#44; 98<span class="elsevierStyleHsp" 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antes de ver al enfermo&#44; el m&#233;dico internista responsable <span class="elsevierStyleItalic">&#40;M&#41;</span> comenta el caso con un residente de tercer a&#241;o <span class="elsevierStyleItalic">&#40;R3&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span> Despu&#233;s de leer la historia cl&#237;nica &#191;qu&#233; es lo que m&#225;s te llama la atenci&#243;n de la anamnesis&#63;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">R3&#46;</span> Que el paciente probablemente no haya dicho toda la verdad y que realmente consuma alcohol&#44; a un nivel de probable dependencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span> Estoy de acuerdo&#59; muchos pacientes ocultan la cantidad de alcohol que ingieren&#44; bien por sensaci&#243;n de culpa &#40;m&#225;s frecuente en el sexo femenino&#41;&#44; bien por una mala orientaci&#243;n en la anamnesis &#40;algunos bebedores no consideran que el vino sea una bebida &#171;alcoh&#243;lica&#187;&#59; al preguntarles si beben alcohol&#44; muchos de ellos responder&#225;n negativamente&#41;&#46; Actualmente se prefiere la cuantificaci&#243;n del consumo en unidades de bebida est&#225;ndar&#44; que permite una cuantificaci&#243;n r&#225;pida del consumo y su f&#225;cil conversi&#243;n en gramos de alcohol puro&#46; Resulta&#44; por tanto&#44; muy &#250;til en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; El valor de las unidades de bebida est&#225;ndar en Espa&#241;a se establece en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de alcohol y equivale a una consumici&#243;n de vino &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; cava &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; o cerveza &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; y a media consumici&#243;n de destilados o combinados &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" 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parot&#237;dea&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a los datos anal&#237;ticos&#44; nos detendr&#237;amos en los denominados marcadores biol&#243;gicos de alcoholismo&#46; Los que m&#225;s nos orientan en este caso son la macrocitosis &#40;volumen corpuscular medio elevado&#41;&#44; la elevaci&#243;n de la gammaglutamil transpeptidasa y la relaci&#243;n AST&#47;ALT igual o superior a 2&#58;1 &#40;en este paciente era de 4&#58;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span> Efectivamente&#44; es muy importante saber identificar al paciente alcoh&#243;lico&#46; Esto nos va a ayudar a delimitar de forma m&#225;s precisa el diagn&#243;stico diferencial del s&#237;ndrome que presenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; habr&#237;a que precisar que algunos de los estigmas de hepatopat&#237;a que comentas aparecen m&#225;s en el paciente alcoh&#243;lico incluso sin hepatopat&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; te explico en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> el mecanismo de estas manifestaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Has comentado&#44; adem&#225;s&#44; la presencia de marcadores biol&#243;gicos de sospecha de alcoholismo que se pueden detectar en una anal&#237;tica rutinaria de urgencias o en un reconocimiento m&#233;dico&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> te explico la fisiopatolog&#237;a de cada uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros marcadores biol&#243;gicos m&#225;s &#250;tiles para el control ambulatorio del alcoh&#243;lico cr&#243;nico que para su identificaci&#243;n inicial&#44; como la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de transferrina deficiente de carbohidratos &#40;sensibilidad 60&#8211;70&#37;&#44; especificidad 80&#8211;90&#37;&#41; o la determinaci&#243;n de etilglucoronato &#40;detectable en fluidos o tejidos&#58; sensibilidad&#44; 92&#37;&#59; especificidad&#44; 100&#37;&#44; aproximadamente&#41;&#44; pero son poco usados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; otros par&#225;metros menos usados pero que pueden ayudar a identificar al paciente alcoh&#243;lico&#44; son la hipergammaglobulinemia sobre todo a expensas de IgA y la hiperferritinemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bien&#44; llegados a este punto &#191;te atrever&#237;as a realizar un diagn&#243;stico diferencial razonado del principal problema que presenta nuestro paciente&#63;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">R3&#46;</span> Parece que el principal problema es de &#237;ndole digestiva&#46; La asociaci&#243;n de fiebre&#44; dolor en hipocondrio derecho&#44; leucocitosis neutrof&#237;lica&#44; elevaci&#243;n de la prote&#237;na C reactiva y normalidad de la Rx de t&#243;rax sugieren un proceso inflamatorio de localizaci&#243;n intraabdominal&#46; De entre las causas infecciosas&#44; la coexistencia con la fiebre de hepatomegalia dolorosa e ictericia nos lleva a considerar&#44; por un lado&#44; la posibilidad de una hepatopat&#237;a infecciosa &#40;absceso hep&#225;tico&#44; hepatitis v&#237;rica&#41; o una colangitis con colestasis extrahep&#225;tica y consiguiente agrandamiento del tama&#241;o del h&#237;gado&#46; La presencia de colecistitis resulta menos probable dada la hepatomegalia y la ausencia de signos de irritaci&#243;n peritoneal&#46; Dentro de las causas no infecciosas&#44; es necesario considerar los posibles diagn&#243;sticos de esteatohepatitis &#40;alcoh&#243;lica o no alcoh&#243;lica&#41; o de hepatocarcinoma<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> situaciones en las que&#44; como era el caso en nuestro paciente&#44; puede o&#237;rse un soplo sobre el &#225;rea hep&#225;tica&#46; Si analizamos las llamadas pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; encontramos un dato muy orientador desde el punto de vista diagn&#243;stico en este paciente&#58; la presencia de una citolisis manifestada por hipertransaminasemia a expensas&#44; sobre todo&#44; de AST&#44; con un cociente AST&#47;ALT superior a 2&#46; La causa m&#225;s com&#250;n de incremento de AST por encima del de ALT es la enfermedad hep&#225;tica por alcohol&#44; ya sea esteatohepatitis alcoh&#243;lica o cirrosis hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span> Muy bien&#44; coincido plenamente contigo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ese momento llaman de la planta de hospitalizaci&#243;n&#46; Al parecer el paciente en cuesti&#243;n comenz&#243; de madrugada con desorientaci&#243;n&#44; irritabilidad&#44; agitaci&#243;n psicomotriz y alucinaciones auditivas y visuales y su situaci&#243;n ha empeorado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span> Vaya&#44; parece que se complica el caso &#191;qu&#233; crees que ha podido suceder&#63;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">R3&#46;</span>Tendr&#237;amos que recordar que ya en urgencias&#44; el paciente presentaba signos y s&#237;ntomas de abstinencia menor&#46; Adem&#225;s&#44; present&#243; en su domicilio una crisis convulsiva generalizada&#44; que si bien parece no estar lo suficientemente documentada&#44; deber&#237;a hacernos plantear un nuevo diagn&#243;stico diferencial&#44; muy amplio&#44; que abarca causas metab&#243;licas&#44; vasculares&#44; infecciosas y tumorales&#46; Dada la normalidad de la TC craneal&#44; la ausencia de signos men&#237;ngeos y la sospecha de consumo excesivo de alcohol&#44; es necesario considerar como primera posibilidad la presencia de convulsiones tonicocl&#243;nicas generalizadas en el contexto de un s&#237;ndrome de abstinencia de alcohol provocado por el cese brusco de la ingesta del t&#243;xico&#46; En ese mismo contexto&#44; lo que probablemente est&#233; sucediendo es que nuestro paciente padezca un delirium tremens&#44; o s&#237;ndrome de abstinencia mayor o tard&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span> Efectivamente&#46; El alcohol es un depresor del SNC&#46; Durante la intoxicaci&#243;n et&#237;lica aguda el alcohol&#44; por una parte&#44; potencia la neurotransmisi&#243;n inhibitoria mediada por hipergabaergia responsable de los efectos sedantes y depresi&#243;n del nivel de conciencia y por otra parte&#44; reprime la neurotransmisi&#243;n excitadora mediada por glutamato &#40;hipoglutamatergia responsable de las alteraciones de la funci&#243;n cognoscitiva y del aprendizaje&#41;&#46; En el alcoholismo cr&#243;nico se produce el efecto contrario&#58; hipogabaergia debida a desensibilizaci&#243;n de receptores e hiperglutamatergia adapatativa responsable de neurotoxicidad&#59; el cese brusco del consumo de alcohol desenmascara esta respuesta adaptativa con el resultado de una hiperactividad en el SNC&#44; o lo que es lo mismo&#44; un s&#237;ndrome de abstinencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supresi&#243;n de la ingesta alcoh&#243;lica tambi&#233;n estimula la transmisi&#243;n dopamin&#233;rgica&#44; que podr&#237;a ser responsable de las alucinaciones y la noradren&#233;rgica&#44; lo que contribuye a la hiperactividad simp&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios diferencian entre s&#237;ndrome de abstinencia alcoh&#243;lica precoz y tard&#237;o&#44; que habitualmente se correlacionan con los conceptos de menor y mayor&#44; en atenci&#243;n a la gravedad de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; ya reconocibles en la descripci&#243;n cl&#225;sica de Victor y Adams<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; As&#237;&#44; el s&#237;ndrome precoz o menor de abstinencia hace referencia a los s&#237;ntomas que se manifiestan en las primeras 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del cese de la ingesta alcoh&#243;lica&#44; con aparici&#243;n progresiva de temblores&#44; insomnio&#44; ansiedad&#44; nauseas&#44; v&#243;mitos&#44; sudoraci&#243;n&#44; alucinaciones y crisis epil&#233;pticas&#46; Las convulsiones &#40;tambi&#233;n llamadas <span class="elsevierStyleItalic">rum fits</span>&#41; aparecen en el 5&#8211;15&#37; de los pacientes&#44; t&#237;picamente entre las 6&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de abstinencia&#44; en n&#250;mero que no suele pasar de 1&#8211;3&#46; El cuadro cl&#237;nico puede evolucionar en un peque&#241;o porcentaje de pacientes despu&#233;s de las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a formas m&#225;s graves caracterizadas por la presencia de alteraci&#243;n de la conciencia y delirium&#44; habitualmente acompa&#241;ado de un mayor grado de hiperactividad auton&#243;mica&#44; en lo que se reconoce como s&#237;ndrome tard&#237;o o mayor de deprivaci&#243;n &#40;delirium tremens&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero&#44; si no tuvi&#233;ramos el resultado del TC cerebral&#44; &#191;en qu&#233; procesos pensar&#237;as si en lugar de crisis convulsivas generalizadas fueran crisis parciales simples localizadas sin p&#233;rdida inicial del nivel de conciencia&#63;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">R3&#46;</span> En el contexto en el que nos encontramos&#44; me centrar&#237;a principalmente en 3 patolog&#237;as&#46; La primera ser&#237;a el hematoma subdural&#44; teniendo en cuenta que el antecedente de un traumatismo reciente puede ser dif&#237;cil de comprobar si se ha producido durante un estado de embriaguez&#46; Hay que tener presente que existe relaci&#243;n con la atrofia corticosubcortical y la coagulopat&#237;a&#44; que facilitan la producci&#243;n del hematoma&#44; a&#250;n incluso sin traumatismo previo&#46; Otra patolog&#237;a ser&#237;a la hemorragia intracerebral debida&#44; sobre todo&#44; a una coagulopat&#237;a secundaria a hepatopat&#237;a&#44; por afectaci&#243;n de la integridad del vaso&#59; y por &#250;ltimo&#44; la meningoencefalitis &#40;en la poblaci&#243;n alcoh&#243;lica hay que considerar como causas preferentes las bacterias gram negativas y <span class="elsevierStyleItalic">Listeria monocytogenes</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span> Muy bien&#44; aunque como bien dices esta &#250;ltima posibilidad&#44; m&#225;s que con el alcoholismo&#44; est&#225; relacionada con la cirrosis hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; &#191;Se te ocurre alg&#250;n otro problema que no hayamos comentado&#63;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">R3&#46;</span> S&#237;&#44; existe un problema cardiovascular&#46; La presencia de una historia de consumo excesivo de alcohol nos llevar&#237;a a reorientar otras manifestaciones recogidas en la historia cl&#237;nica del paciente en las que podr&#237;a estar involucrado el etanol&#59; concretamente&#44; el deficiente control de la HTA o el episodio de fibrilaci&#243;n auricular&#44; que podr&#237;a corresponder al denominado <span class="elsevierStyleItalic">holiday heart&#44;</span> o &#171;coraz&#243;n de vacaciones&#187;&#46; Tambi&#233;n se ha detectado en poblaciones de alcoh&#243;licos una mayor proporci&#243;n de pacientes que presentan prolongaci&#243;n en el intervalo QTc&#46; La hipomagnesemia y la hipokalemia&#44; frecuente en estos pacientes&#44; pueden ser factores que contribuyan a ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrilaci&#243;n auricular se ha relacionado principalmente con los <span class="elsevierStyleItalic">binge drinks</span>&#44; &#171;atracones&#187; o &#171;consumo concentrado de alcohol&#187;&#44; dependiendo de la terminolog&#237;a empleada &#40;en nuestro medio lo m&#225;s frecuente es el &#171;botell&#243;n&#187;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span> De acuerdo&#46; En resumen &#191;Cu&#225;les ser&#237;an las sospechas diagn&#243;sticas que tendr&#237;amos en este momento&#63;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">R3&#46;</span> Diagn&#243;stico principal&#58; esteatohepatitis alcoh&#243;lica aguda&#46; Diagn&#243;sticos secundarios&#58; delirium tremens o s&#237;ndrome de abstinencia mayor&#44; probable cardiopat&#237;a hipertensivoen&#243;lica&#44; fibrilaci&#243;n auricular parox&#237;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span> &#191;Qu&#233; pruebas complementarias solicitar&#237;as bas&#225;ndote en estas sospechas&#63;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">R3&#46;</span>Antes de nada&#44; una nueva anamnesis&#44; insistiendo en comprobar la cantidad de alcohol que consum&#237;a y cu&#225;ndo fue la &#250;ltima ingesta &#40;una vez recuperado del delirium tremens&#41;&#46; Solicitar&#237;a nuevas pruebas anal&#237;ticas para el despistaje de otras causas de hipertrasaminasemia&#59; incluyendo serolog&#237;a de virus hepatotropos primarios &#40;considerando una mayor incidencia de infecci&#243;n por estos agentes en individuos alcoh&#243;licos&#41;&#44; estudio del hierro&#44; hormonas tiroideas y alfa-fetoprote&#237;na &#40;si existiese alta sospecha de d&#233;ficit de alfa-1-antitripsina&#44; porfirias&#44; enfermedad de Wilson o enfermedad celiaca&#44; tambi&#233;n habr&#237;a que realizar las oportunas determinaciones&#41;&#46; Una ecograf&#237;a abdominal contribuir&#237;a al esclarecimiento del problema digestivo y por &#250;ltimo un ECG para valorar el grado de afectaci&#243;n mioc&#225;rdica producida por el alcohol&#46; Para el diagn&#243;stico de certeza de la patolog&#237;a hep&#225;tica&#44; ser&#237;a necesaria la realizaci&#243;n de una biopsia hep&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span> &#191;Y en cuanto al tratamiento&#63; &#191;Cu&#225;l ser&#237;a el m&#225;s adecuado&#63;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">R3&#46;</span> En el tratamiento de la esteatohepatitis alcoh&#243;lica se incluyen una serie de medidas generales&#44; tales como fluidoterapia &#40;a&#241;adiendo tiamina si se infunde suero glucosado&#44; para prevenir un s&#237;ndrome de Wernicke-Korsakoff&#41;&#44; correcci&#243;n de eventuales trastornos electrol&#237;ticos y benzodiacepinas para tratar el s&#237;ndrome de abstinencia alcoh&#243;lica&#46; En casos graves &#40;por ejemplo&#44; hiperbilirrubinemia superior a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; tiempo de protrombina inferior a 50&#37;&#44; presencia de encefalopat&#237;a hep&#225;tica o insuficiencia renal&#41; se utilizan tratamientos m&#225;s espec&#237;ficos&#58; glucocorticoides&#44; suplementos nutricionales y&#44; m&#225;s recientemente&#44; se han ensayado&#44; entre otras medidas&#44; f&#225;rmacos capaces de modular o inhibir el factor de necrosis tumoral &#40;pentoxifilina&#44; infliximab&#44; etanercept&#41;&#44; una citocina proinflamatoria fundamental en el desarrollo de la enfermedad hep&#225;tica por alcohol&#46; Sin embargo&#44; la mortalidad de la esteatohepatitis alcoh&#243;lica grave sigue siendo muy alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span> Efectivamente&#46; Un desliz habitual y que se cometi&#243; con este paciente en urgencias es que no se le administr&#243; tiamina en el suero glucosado&#46; Est&#225; demostrado que es necesario administrarla antes o durante la infusi&#243;n de suero glucosado&#59; cristaloide que por otra parte se utiliza en este tipo de pacientes para prevenir o tratar la hipoglucemia debida a la escasa ingesta de hidratos de carbono que se da en estos pacientes y a la inhibici&#243;n de la gluconeog&#233;nesis inducida por el alcohol&#46; La tiamina act&#250;a como cofactor de varias enzimas en el metabolismo hidrocarbonado&#46; Su descenso produce una menor actividad metab&#243;lica en diferentes &#225;reas del SNC&#44; acompa&#241;ado de glic&#243;lisis anaerobia con la correspondiente producci&#243;n de lactato y aparici&#243;n de lesiones similares a las hip&#243;xicoisqu&#233;micas&#46; La combinaci&#243;n de una dieta inadecuada&#44; malabsorci&#243;n intestinal&#44; descenso en la tasa de conversi&#243;n a metabolitos activos y disminuci&#243;n del almacenamiento hep&#225;tico hace que esta deficiencia sea m&#225;s frecuente en alcoh&#243;licos&#46; Conviene recordar que este tipo de patolog&#237;a puede aparecer en otros muchos procesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que decir que&#44; si bien el paciente negaba consumo de alcohol&#44; ante la m&#225;s m&#237;nima sospecha de alcoholismo cr&#243;nico hay que administrar tiamina de forma profil&#225;ctica&#44; incluso sin que se est&#233; admininistrando suero glucosado asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preguntas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l de estos signos o s&#237;ntomas es m&#225;s caracter&#237;sticos del alcoholismo cr&#243;nico que de la hepatopat&#237;a&#63;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Telangiectasias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pseudocushing&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n sensibilidad vibratoria en &#171;guante y calcet&#237;n&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios ungueales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de vello axilar&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de estos datos anal&#237;ticos NO es un marcador biol&#243;gico de alcoholismo<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Macrocitosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombocitosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la gammaglutamiltransferasa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Etil-glucoronato&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transferrina deficiente de carbohidratos&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l de estos s&#237;ntomas <span class="elsevierStyleItalic">no</span> es caracter&#237;stico del s&#237;ndrome de abstinencia <span class="elsevierStyleItalic">menor</span>&#63;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Temblor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insomnio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#225;useas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sudaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraci&#243;n del contenido de la consciencia&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l de estas afirmaciones es <span class="elsevierStyleItalic">falsa</span>&#63;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cl&#225;sica la auscultaci&#243;n de soplo en &#225;rea hep&#225;tica en situaciones de esteatohepatitis aguda y hepatocarcinoma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipoglucemia en pacientes alcoh&#243;licos se debe sobre todo a la escasa ingesta de hidratos de carbono y la inhibici&#243;n sobre la gluconeog&#233;nesis hep&#225;tica inducida por el alcohol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha detectado en poblaciones de alcoh&#243;licos&#44; una mayor proporci&#243;n de pacientes que presentan prolongaci&#243;n en el intervalo QT corregido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrilaci&#243;n auricular se ha relacionado principalmente con el consumo diario de alcohol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; descrita cl&#225;sicamente en la poblaci&#243;n alcoh&#243;lica&#44; la meningoencefalitis en relaci&#243;n con bacterias gram negativas y con <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; monocytogenes&#46;</span></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del diagn&#243;stico diferencial de las convulsiones generalizadas en el paciente alcoh&#243;lico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no</span> se incluir&#237;a&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Rum fits&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperglucemia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipomagnesemia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epilepsia latente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad de Marchiafava-Bignami&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de un paciente alcoh&#243;lico plantea frecuentemente dificultades al ocultarse el consumo del t&#243;xico&#46; Poder etiquetar como alcoh&#243;lico a un enfermo con patolog&#237;a aguda permite delimitar de forma m&#225;s precisa el diagn&#243;stico diferencial del s&#237;ndrome que presenta&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analizar el alcoholismo desde la perspectiva de la medicina interna&#44; mediante la exposici&#243;n de un caso cl&#237;nico discutido&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta un paciente var&#243;n alcoh&#243;lico cr&#243;nico que acude al hospital por fiebre y dolor abdominal&#46; Se expone el diagn&#243;stico diferencial de los diferentes problemas m&#233;dicos que presenta&#44; con referencias fisiopatol&#243;gicas y se razona el procedimiento diagn&#243;stico y terap&#233;utico&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se resalta la necesidad de identificar al paciente alcoh&#243;lico y valorar e integrar en conjunto todos los problemas m&#233;dicos que presenta&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The identification of the alcoholic patient is sometimes hindered by the concealment of consumption&#46; Able to label as an alcoholic in a patient with acute pathology can define more precisely the differential diagnosis of the syndrome&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To analyze alcoholism from the perspective of internal medicine through the presentation of a clinical case discussion&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present a male patient with stigmata of chronic alcoholism and alcoholic liver disease presents with fever and abdominal pain&#46; We discuss how to proceed to the identification of these signs and discuss the differential diagnosis of various medical problems presented with references pathophysiology&#46; Finally&#44; it suggests the diagnostic and therapeutic procedure&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This highlights the need to identify alcoholic patients and evaluate and integrate together all the medical problems it presents&#46;</p>"
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                  <a target="_blank" href="main.stripin/si0001.gif"><span class="e-comp" style="background:PowderBlue;" title="Click here to view Table Image">Click&nbsp;Here&nbsp;To&nbsp;View&nbsp;Stripin</span></a><p style="margin-bottom:0em"></p><table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Bebida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Volumen &#40;cc&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Graduaci&#243;n alcoh&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Gramos de alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de UBE por cada consumici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">An&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cerveza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Champ&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Co&#241;ac&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ginebra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Orujo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pachar&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ron&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vermut&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vodka&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Whisky&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Signos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Patogenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inyecci&#243;n conjuntival&#44; fetor alcoh&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consumo agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seudocushing&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metabolismo defectuoso del cortisol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seudotirotoxicosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hiperactividad auton&#243;mica en abstinencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertrofia parot&#237;dea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a> &#40;infiltraci&#243;n grasa&#44; fibrosis y edema&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desconocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Telangiectasias&#44; ara&#241;as vasculares&#44; eritema palmar&#44; acn&#233; ros&#225;cea&#44; alopecia axilar&#44; distribuci&#243;n ginecoide del vello p&#250;bico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estado de hiperestrogenismo &#40;por mayor convesi&#243;n perif&#233;rica de los andr&#243;genos en estr&#243;genos y d&#233;ficit de metabolizaci&#243;n hep&#225;tica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dupuytren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a> &#40;proliferaci&#243;n fibrobl&#225;stica y dep&#243;sitos de col&#225;geno con adelgazamiento de la fascia palmar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patogenia desconocida &#40;se ha relacionado con el metabolismo oxidativo de la hipoxantina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cambios ungueales &#40;desaparici&#243;n de l&#250;nula&#44; opacidad ungueal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hipoalbuminemia en fase de insuficiencia hep&#225;tica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Depende de estadio&#58; esteatosis&#44; esteatohepatitis&#44; hepatitis&#44; cirrosis&#44; carcinoma hepatocelular&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Polineuropat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Axonal &#40;toxicidad directa del alcohol&#41; y desmielinizante &#40;origen carencial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Macrocitosis &#40;100&#8211;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Toxicidad directa del alcohol&#44; d&#233;ficit nutricional de cobalamina y&#47;o folato&#44; incremento del dep&#243;sito lip&#237;dico en los precursores de la serie roja de la m&#233;dula &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fase no cirr&#243;tica&#58; hipoplasia primaria de la m&#233;dula &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fase cirr&#243;tica&#58; secuestro espl&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Relaci&#243;n AST&#47;ALT&#58; 2&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Las cifras bajas de ALT se deben al d&#233;ficit hep&#225;tico de piridoxal-6-fostato &#40;cofactor de la actividad enzim&#225;tica de la AST&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inducci&#243;n del sistema microsomal hep&#225;tico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2009.12.009

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