CORRESPONDENCIA
Síndrome dopaminérgico maligno secundario a retirada brusca de levodopa
Dopaminergic malignant syndrome due to acute withdrawal of l-dopa
F.J. Polo Romero
, Y. Santisteban-López, J.M. Moreno-Salcedo, L. Ramírez-Relinque
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna, Hospital de Hellín, Albacete, España
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Puede ser potencialmente mortal, de ahí la importancia de un rápido diagnóstico y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se presenta el caso de un paciente que desarrolló un SDM en el contexto de un ingreso hospitalario por una fractura de cadera.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 66 años de edad con antecedentes de demencia leve y EP en tratamiento con l-dopa desde hacía varios años. Ingresó por fractura de cadera izquierda y pocas horas tras la intervención quirúrgica comenzó con fiebre. El paciente estaba febril (T=38,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), somnoliento, respondía a estímulos pero no colaboraba en la exploración. Ofrecía resistencia a la apertura palpebral y presentaba rigidez generalizada, sin movimientos tónicos o clónicos en extremidades ni fasciculaciones. La herida quirúrgica presentaba un aspecto normal. El resto de la exploración física era anodina. La Rx simple de tórax no mostraba infiltrados. Los hemocultivos, urocultivos y cultivos de herida quirúrgica fueron negativos. La ecografía de partes blandas del lecho quirúrgico no mostró ninguna colección. Se practicó punción lumbar que dio salida a líquido claro de características normales y con cultivo negativo. Inicialmente, el paciente fue tratado con antibioterapia empírica y antitérmicos que no se mostraron efectivos, ampliando posteriormente el espectro microbiológico con la adición de nuevos antibióticos sin obtener respuesta favorable y persistiendo fiebre mantenida de 39–40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Ante la negatividad de las exploraciones realizadas conducentes a un diagnóstico de fiebre de origen infeccioso y la muy improbable existencia de otra patología que explicase el cuadro del paciente se optó por establecer un diagnóstico de exclusión de síndrome neuroléptico maligno (SNM). Se inició por tanto tratamiento con dantrolene a dosis de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/k/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con el que persistió la fiebre, incrementando la dosis a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/k/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y asociando bromocriptina 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Ante la nula respuesta a estas medidas se reinició además el tratamiento con l-dopa por sonda nasogástrica. A pesar de estas medidas el paciente evolucionó de forma rápida y desfavorable, falleciendo. La familia no concedió la autopsia clínica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SDM se produce por la brusca suspensión del tratamiento con l-dopa en pacientes con EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Clínicamente se manifiesta de forma similar al SNM, ampliamente descrito en la literatura como una complicación infrecuente y grave del tratamiento con neurolépticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Por ello, la mayoría de autores también denominan al SDM como SNML, pero diferenciándolo como una entidad independiente del SNM al acontecer exclusivamente en pacientes con EP a los que se suspende el tratamiento con l-dopa y cuyo pilar básico de tratamiento es la rápida reintroducción de dicho fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Este SNML (al que nosotros preferimos denominar SDM) también se ha descrito recientemente asociado al cambio o disminución de medicación antiparkinsoniana distinta a l-dopa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. La presentación clínica del SDM se caracteriza fundamentalmente por la presencia de rigidez muscular generalizada, fiebre, alteraciones en el nivel de conciencia y en la función autonómica, elevación de los niveles de creatin kinasa y ligera leucocitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A nivel fisiopatológico, se cree que el mecanismo por el que se desencadena el SDM es un déficit agudo en los niveles de l-dopa a nivel del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, que ocurre en pacientes previamente predispuestos a sufrir dicho síndrome por presentar bajos niveles de ácido homovalínico en líquido cefalorraquídeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y que además tienen un aumento iatrogénico de la transmisión dopaminérgica a causa de dicho tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esto conduciría a un bloqueo del sistema dopaminérgico, a una disfunción del sistema autonómico y a un hipermetabolismo del músculo esquelético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Es por esto que al igual que otros autores creemos más acertada, desde un punto fisiopatológico, la denominación como SDM de esta entidad más que como SNML<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El periodo de latencia entre la suspensión de l-dopa y el inicio de los síntomas es variable, presentando en una serie un rango entre 72–108<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, en el caso aportado el comienzo de la fiebre ocurrió entre las 12–24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la suspensión de dicho tratamiento, lo cual hizo que no se sospechara el SDM hasta que se excluyó la posibilidad de una infección. El diagnóstico exige un elevado índice de sospecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y requiere además excluir otras causas de fiebre, fundamentalmente de origen infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El tratamiento del SDM se basa en la rápida administración de l-dopa como medida fundamental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, la cual puede ser apoyada por el empleo adicional de otros fármacos como agonistas dopaminérgicos o dantrolene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, los cuales son el tratamiento de elección del SNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Creemos que es importante diferenciar el SNM del SDM ya que el tipo de fármacos a utilizar en primer lugar es importante. En nuestro caso, se inició con dantrolene y bromocriptina, administrando l-dopa cuando probablemente era ya demasiado tarde.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, creemos de gran interés presentar este caso de SDM por varios motivos: en primer lugar por ser una patología muy grave que requiere de una alta sospecha para su diagnóstico y de un adecuado tratamiento para evitar su elevada mortalidad (cifrada en un 10–30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>); por otro lado, son muchos los pacientes que sufren EP debido a la mayor expectativa de vida de la población, teniendo la mayoría de ellos como tratamiento l-dopa; finalmente, estos pacientes ingresan con bastante frecuencia en nuestros hospitales por procesos médicos o quirúrgicos que no tienen que ver con su enfermedad de base y en los que puede temporalmente verse interrumpido su tratamiento con l-dopa. Es en estos pacientes en los que se hace más importante el conocimiento de este síndrome para seguir administrando su medicación y así evitar la aparición del SDM.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neuroleptic malignant syndrome-like, or -dopaminergic malignant syndrome- due to levodopa therapy withdrawal. 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