La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome de proporciones epidémicas y uno de los principales motivos de ingreso hospitalario. Los registros de pacientes proporcionan información sobre la práctica clínica real complementaria a los ensayos clínicos. El Registro de Insuficiencia Cardiaca 2 (RICA-2) es un registro de la Sociedad Española de Medicina Interna (MI) cuyo objetivo principal es conocer las características clínicas, epidemiológicas y los factores pronósticos de los pacientes con IC atendidos en MI. El objetivo es presentar el diseño del RICA-2, las características basales de los primeros 1.000 pacientes incluidos y su comparación con los de la cohorte histórica del registro RICA.
MétodosEstudio observacional, multicéntrico y prospectivo de pacientes con IC con los siguientes criterios de inclusión: edad igual o superior a 18 años, diagnóstico de IC según las Guías Europeas, inclusión indistinta en la fase de descompensación o estable, de pacientes con IC «de debut» o con IC crónica, independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la etiología y las comorbilidades.
ResultadosLos pacientes del RICA-2 son de edad avanzada (83 años) y el 51% son mujeres. La comorbilidad es mayor que en el RICA (índice de Charlson de 5), predominando la IC crónica descompensada (74%), de etiología hipertensiva (39%) y FEVI preservada (52%). La mayoría de los pacientes son pre-frágiles o vulnerables y están en riesgo de desnutrición.
ConclusiónEl registro RICA-2 representa una cohorte de pacientes contemporánea que nos aportará información clínica, epidemiológica y pronóstica de aquellos con IC aguda y crónica atendidos en MI.
Heart failure (HF) is a syndrome of epidemic proportions and one of the main reasons for hospital admission. Patient registries provide real-world clinical practice information which is complementary to clinical trials. RICA-2 is a registry of the Spanish Society of Internal Medicine. Its main goal is to know the clinical and epidemiological characteristics and prognostic factors of patients with HF treated in Internal Medicine Departments. The objective of this study is to present the design of the RICA-2, the baseline characteristics of the first 1000 patients included and their comparison with those of the historical cohort of the RICA registry.
MethodsObservational, multicentre and prospective study of patients with HF with the following inclusion criteria: age equal to or greater than 18 years old, diagnosis of HF according to the European Guidelines, indistinct inclusion in decompensation or stable phase, of patients with de novo HF or chronic HF, regardless of left ventricular ejection fraction, aetiology and comorbidities.
ResultsRICA-2 patients have advanced age (83 years old) and 51% are women. The comorbidity burden is higher than in the RICA registry (5 points in the Charlson comorbidity index), with predominating chronic decompensated HF (74%), hypertensive aetiology (39%) and preserved ejection fraction (52%). Most patients are pre-frail or vulnerable and are at risk of malnutrition.
ConclusionThe RICA-2 represents a contemporary cohort of patients that will provide us with clinical, epidemiological and prognostic information on patients with acute and chronic HF treated in Internal Medicine.
La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome heterogéneo que afecta a más de 64 millones de personas en todo el mundo, que comporta un deterioro de la capacidad funcional y la calidad de vida y que se asocia a gran morbimortalidad y a un elevado uso de recursos y costes sanitarios. La IC es la principal causa de hospitalizaciones en los pacientes mayores de 65 años y representa entre el 1% y el 2% de todas las hospitalizaciones en el mundo occidental. Es por todo ello, que la IC se ha convertido en una importante prioridad de salud pública mundial1. En las últimas décadas el pronóstico de la IC, especialmente con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) reducida, ha mejorado de forma significativa gracias a la aparición de nuevos tratamientos testados en grandes y robustos ensayos clínicos2. Estos últimos son una excelente herramienta para comparar la eficacia y la seguridad de distintas intervenciones, pero sus estrictos criterios de inclusión y exclusión condicionan que algunos subgrupos de pacientes no queden representados y ello impide la generalización de los resultados a la totalidad de los pacientes3. Así, ante la necesidad de conocer qué ocurre en la práctica clínica o en la «vida real», surgen los registros de pacientes que nos proporcionan información complementaria a la de los ensayos clínicos3,4.
En el año 2008, el Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación Auricular de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) puso en marcha el Registro de Insuficiencia Cardiaca (RICA), con el objetivo de conocer las características clínicas y pronósticas de los pacientes con IC atendidos en los Servicios de Medicina Interna (MI)5,6. Tras 13 años de reclutamiento, el registro RICA incluyó más de 7.000 pacientes y con sus datos se publicaron más de 50 artículos científicos en revistas indexadas nacionales e internacionales, cubriendo muchos aspectos clínicos, epidemiológicos, terapéuticos y pronósticos, pero también sociales y organizativos que afectan a este síndrome7–22.
Los notables cambios que ha sufrido la IC en la última década, tanto en aspectos clínicos y epidemiológicos, como en criterios diagnósticos y en dianas terapéuticas, han obligado a actualizar las preguntas de investigación iniciales y a modificar las variables necesarias para poder darles respuesta. Por estas razones, el Comité de Investigación del registro RICA decidió actualizar dicho registro creando uno nuevo denominado RICA-223 (fig. 1).
El objetivo de este trabajo es presentar el diseño del nuevo registro RICA-2 así como las características basales de los primeros 1.000 pacientes incluidos en el registro y compararlas con las de la cohorte histórica del registro RICA.
MétodosDiseño y población de estudioEl RICA-2 es un estudio observacional, multicéntrico y prospectivo. Los pacientes son reclutados en los Servicios de MI de hospitales de España y Portugal cuyos investigadores sean miembros Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación Auricular de la SEMI y del Grupo de IC de la Sociedad Portuguesa de Medicina Interna, respectivamente.
Criterios de selección de pacientesLa inclusión de pacientes en el RICA-2 se realiza de forma prospectiva, ya sea durante la fase de descompensación o en la fase estable desde la consulta externa ambulatoria (a diferencia del registro RICA en el que solo se incluyeron los pacientes desde un ingreso por descompensación hospitalaria y no desde la consulta en situación estable). A cada centro participante se le ha asignado un mínimo número de pacientes a incluir cada año adaptado al tamaño del hospital. Solo se incluyen aquellos que cumplen estrictamente los criterios diagnósticos de IC de la Sociedad Europea de Cardiología24. Los criterios de inclusión y exclusión se exponen de forma más detallada en la tabla 1.
Criterios de inclusión y exclusión
| Criterios deinclusión |
| Edad igual o superior a 18 añosDiagnóstico de IC siguiendo las recomendaciones de las Guías Europeas de IC24Pacientes con IC en la fase de descompensación (definida como la necesidad de recibir tratamiento diurético intravenoso, ya sea en la hospitalización o en la unidad de IC/Hospital de Día) o en la fase estable desde la consulta externa ambulatoriaPacientes con IC «de debut» o pacientes con IC crónica descompensadaPacientes con IC independientemente de la FEVI, la etiología de la IC y las comorbilidadesLos pacientes deben firmar un consentimiento informado para su inclusión en el registro |
| Criterios de exclusión |
| No existen criterios de exclusión específicos y solo se excluyen aquellos pacientes que no cumplan estrictamente con los criterios de inclusión, aquellos que no den su consentimiento informado para participar y/o aquellos a los que no se les pueda realizar un seguimiento adecuado |
IC: insuficiencia cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; RICA: Registro de Insuficiencia Cardiaca.
El principal objetivo del registro RICA-2 es conocer las características clínicas y epidemiológicas y los factores pronósticos de los pacientes con IC atendidos en los Servicios de MI de España y Portugal. Los objetivos secundarios o particulares del registro RICA-2 incluyen los siguientes: 1) determinar los aspectos clínicos, epidemiológicos, características fenotípicas y pronósticas de los pacientes con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada (ICFEp); 2) analizar cómo el estado funcional, la cognición y la fragilidad influyen en el pronóstico de los pacientes con IC; 3) analizar el estado nutricional de los pacientes con IC y conocer cómo influye la desnutrición en su pronóstico; y 4) determinar cuáles son las mejores herramientas para evaluar la congestión, así como las mejores estrategias para lograr la descongestión en pacientes con IC durante la fase de descompensación aguda.
El objetivo particular de este trabajo es presentar las características basales de los primeros 1.000 pacientes incluidos en el registro RICA-2 y compararlas con la cohorte histórica del registro RICA (5.644 pacientes validados al cierre del estudio).
Visitas y variables del estudioLas visitas del estudio consisten en una visita de inclusión al inicio, una de seguimiento a los 30 días (solo para pacientes incluidos después de una descompensación), y dos visitas de seguimiento realizadas al año y dos años de la inclusión. Las variables basales del estudio se recogen en la visita de inclusión y las de seguimiento en las visitas de seguimiento a los 30 días y uno a dos años tras la inclusión. Dichas variables se exponen de forma detallada en la tabla 2.
Variables del estudio Registro de Insuficiencia Cardiaca 2
| Visita de inclusión | |
|---|---|
| Variables demográficas | Edad y género |
| Composición corporal | Índice de masa corporal |
| Variables relacionadas con la IC | Etiología de la ICClase funcional de la NYHAIngresos y visitas a urgencias previos por IC |
| Comorbilidades6 | Índice de comorbilidad de Charlson |
| Variables sociales | Lugar de residencia y necesidad de cuidados |
| Situación funcional25 | Índice de Barthel |
| Situación cognitiva13 | Delirium y test de Pfeiffer |
| Fragilidad26 | Escalas FRAILa y Clinical Frailty Scoreb |
| IC avanzada y necesidades paliativas27 | Escala EPICTERc |
| Situación nutricional28,29 | Escalas NRSd y MNAe |
| Variables de la descompensación aguda24 | Escala EVERESTfFactores precipitantesTratamiento farmacológico y no farmacológico |
| Parámetros analíticos24,30 | Hemograma y parámetros bioquímicosgPéptidos natriuréticos y troponinaAntígeno carbohidrato 125Parámetros de la cinética del hierroAnálisis de orinag |
| Pruebas complementarias | ElectrocardiogramaEcocardiogramaRadiografía de tóraxEcografía pulmonar y de vena cavaOtros procedimientosh |
| Criterios diagnósticos de amiloidosis31 | Criterios de la Sociedad Europea de Cardiología |
| Tratamiento de base | Tratamiento relacionado y no relacionado con la IC |
| Visitas de seguimiento | |
| Resultados | Situación vital y causa de muerte (en caso de exitus)Hospitalizaciones y hospitalizaciones por ICVisitas a urgencias por IC |
| Parámetros analíticos | Hemograma, función renal, electrolitos y péptidos natriuréticos |
| Tratamiento | Optimización del tratamiento de la IC |
IC: insuficiencia cardiaca; MNA: Mini Nutritional Assessment; NRS: Nutritional Risk Screening; NYHA: New York Heart Association.
Score FRAIL: valora cinco criterios (fatiga, resistencia, deambulación, enfermedades y pérdida de peso). Interpretación de la escala: sin fragilidad (0 puntos), pre-fragilidad (1-2 puntos) y fragilidad (3-5 puntos).
Clinical Frailty Score: describe gráficamente diferentes grados de fragilidad y discapacidad, de acuerdo con su nivel de vulnerabilidad. Varía desde la robustez y plena salud (estadio 1) hasta la situación de terminalmente enfermo (estadio 9). Los tres primeros estadios consideran la persona no frágil, el cuarto valora la vulnerabilidad, y del quinto al octavo valoran la discapacidad-dependencia.
Score EPICTER (Encuesta EPidemiológica hospitalaria sobre Insuficiencia Cardiaca avanzada-TERminal): valora y puntúa las siguientes variables: edad, clase funcional de la NYHA, antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad renal crónica y demencia, supervivencia estimada <6 meses y aceptación de manejo paliativo por parte del paciente. Predice el riesgo de mortalidad a seis meses: bajo: 0-3 puntos (5,7%), moderado: 4-9 puntos (17,8%), alto: 10-16 puntos (35,1%) y muy alto: 17-25 puntos (53,8%).
NRS: realiza un cribado del estado nutricional basándose en el índice de masa corporal (IMC), la pérdida de peso, la disminución de la ingesta y la gravedad de la enfermedad. Define el riesgo de desnutrición en: sin riesgo (0 puntos), bajo riesgo (1-2 puntos), mediano riesgo (3-4 puntos) y alto riesgo (5 puntos).
MNA: herramienta de cribado que ayuda a identificar a los ancianos desnutridos o en riesgo de desnutrición basándose en el IMC, la pérdida de peso, la disminución de la ingesta, la movilidad, el estrés psicológico o enfermedad aguda y los problemas neuropsicológicos. Una puntuación≥ 12 indica estado nutricional normal; entre 8 y 11 indica riesgo de desnutrición; ≤7 indica desnutrición.
EVEREST: valoración de la congestión incluyendo seis parámetros clínicos (disnea, ortopnea, ingurgitación yugular, crepitantes, edemas y fatiga) que puntúan de 0 a 3 (puntuación total de la escala del 0 al 18).
Incluyendo glucosa, función renal (urea, creatinina y filtrado glomerular estimado mediante Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), ácido úrico, electrolitos (sodio, potasio, cloruro, magnesio), parámetros gasométricos en sangre, proteína C reactiva, enzimas hepáticas, lípidos (colesterol, lipoproteínas de baja densidad y de alta densidad, triglicéridos) y albúmina. El análisis de orina incluye sodio, potasio, cloruro y relación albúmina-creatinina).
Al ser el RICA-2 un registro «abierto» y con distintos objetivos, no se ha realizado un cálculo del tamaño de la muestra, pero con base en la experiencia en el desarrollo del registro RICA, estimamos la inclusión de unos 1.000 pacientes por año con el objetivo de incluir al menos 5.000 en un periodo de cinco años. Para conseguir esta tasa de inclusión, se sigue la misma estrategia de reclutamiento utilizada en otros estudios observacionales de nuestro grupo de trabajo27,32, que consiste en asignar a cada centro un número mínimo de pacientes a incluir cada año proporcional al número de camas de los centros. Para el presente estudio, se ha realizado un análisis descriptivo en el que las variables categóricas se expresan en número y porcentaje y las variables cuantitativas en mediana y rango intercuartílico, pero no se incluyen pruebas estadísticas de comparación ni se reportan valores p entre las dos cohortes. La razón principal de esta elección es que, en estudios con tamaños muestrales grandes, los valores p de forma aislada, pueden ser estadísticamente significativos incluso cuando las diferencias observadas pueden no tener relevancia clínica. El hecho de que en el presente estudio no se incluyan análisis con medidas de asociación (como riesgos u odds con sus respectivos intervalos de confianza), que sí aportan información sobre la significación estadística y la relevancia clínica, justifica esta forma de presentar los datos.
Aspectos éticosLos pacientes incluidos en este estudio son tratados siguiendo la atención médica habitual, ya que se trata de un estudio observacional que no modifica la práctica clínica usual. El estudio se lleva a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y ha sido aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Dr. Josep Trueta de Girona. Todos los sujetos participantes deben firmar un consentimiento informado.
ResultadosEl reclutamiento en el registro RICA-2 inició el 1 de diciembre del 2022 y en febrero de 2024 se alcanzó la inclusión de los primeros 1.000 pacientes, el 47% desde la consulta externa (durante la fase estable) y el 53% durante la fase de descompensación. Las características basales de los pacientes del RICA-2 y de la cohorte histórica del RICA se presentan de forma detallada en la tabla 3. Los pacientes incluidos en ambos registros son de edad avanzada (mediana de 81-83 años) y con un 51-53% de mujeres. Los pacientes de ambos registros tienen una elevada carga de comorbilidades, habiéndose incrementado la mediana de puntuación del índice de Charlson de 3 a 5 puntos del RICA al RICA-2, a expensas de un incremento en los factores de riesgo cardiovascular, en la fibrilación auricular y en la hepatopatía crónica. En relación con la propia IC, en comparación con la cohorte histórica del RICA, en el registro RICA-2 hay más pacientes crónicos que de novo, más pacientes en clase funcional II y menos en clase funcional III de la New York Heart Association (NYHA), más ingresos y visitas a urgencias por IC y más pacientes con IC y FEVI reducida (ICFEr). Por el contrario, no existen diferencias en la etiología más frecuente de la IC ni en los factores precipitantes de la descompensación entre los dos registros. En relación con las variables analíticas basales, observamos que los pacientes del RICA-2 tienen mejores valores de función renal y niveles más bajos de N-terminal propéptido natriurético cerebral. Respecto al tratamiento de la IC, se observa un incremento en los pacientes tratados con inhibidores de la neprilisina y del receptor de angiotensina (ARNI), antagonistas de la aldosterona e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Finalmente, no observamos diferencias respecto a la estancia media hospitalaria ni en el porcentaje de pacientes que realizan el seguimiento en las Unidades de Manejo Integral de Pacientes con IC (UMIPIC).
Características descriptivas basales de los pacientes incluidos en los registros RICA y RICA-2
| RICA | RICA-2 | |
|---|---|---|
| 2008-2021 | 2022-2024 | |
| n=5.644 | n=1.000 | |
| Edad (años) | 81 [11] | 83 [11] |
| Sexo femenino | 2.974 (53%) | 493 (51%) |
| Antecedentes y comorbilidades | ||
| Hipertensión arterial | 4.866 (86%) | 804 (88%) |
| Diabetes mellitus | 3.030 (46%) | 455 (50%) |
| Dislipemia | 2.914 (52%) | 570 (62%) |
| Obesidad | 2.116 (38%) | 314 (35%) |
| Enfermedad renal crónica (FGe <60 mL/min) | 3.159 (56%) | 476 (52%) |
| Fibrilación auricular | 3.005 (53%) | 622 (68%) |
| Enfermedad cerebrovascular | 765 (14%) | 116 (13%) |
| Arteriopatía periférica | 598 (11%) | 86 (9%) |
| Portador de marcapasos | 376 (7%) | 113 (12%) |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 1.320 (23%) | 154 (17%) |
| Demencia | 307 (5%) | 50 (6%) |
| Hepatopatía crónica | 100 (2%) | 45 (5%) |
| Índice de comorbilidad de Charlson | 3,0 [2] | 5,0 [1] |
| Situación funcional y cognitiva | ||
| Índice de Barthel previo al ingreso | 90 [30] | 90 [25] |
| Índice de Pfeiffer | 1,0 [2] | 1,0 [2] |
| Variables relacionadas con la IC | ||
| Tipo de IC | ||
| De novo | 2.169 (38%) | 242 (26%) |
| Crónica descompensada | 3.484 (62%) | 678 (74%) |
| Etiología de la IC | ||
| Isquémica | 1.452 (26%) | 237 (24%) |
| Hipertensiva | 2.186 (39%) | 386 (39%) |
| Valvular | 926 (16%) | 241 (24%) |
| Clase funcional de la NYHA | ||
| I | 423 (8%) | 118 (13%) |
| II | 3.025 (54%) | 550 (60%) |
| III | 2.030 (36%) | 180 (20%) |
| IV | 166 (3%) | 12 (1%) |
| Ingresos/visitas por IC | ||
| Ingresos por IC en el último año | 1.407 (25%) | 438 (48%) |
| Visitas a urgencias por IC los últimos 3 meses | 1.344 (24%) | 374 (41%) |
| Ecocardiograma | ||
| FEVI (%) | 55 [23] | 57 [17] |
| ICFEr (FEVI <40%) | 1.595 (28%) | 288 (34%) |
| ICFErm (FE 40-49%) | 588 (10%) | 126 (15%) |
| ICFEp (FE≥ 50%) | 3461 (61%) | 442 (52%) |
| Variables clínicas | ||
| Índice de masa corporal (kg/m2) | 28 [7] | 28 [7] |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 135 [32] | 129 [29] |
| Presión arterial diastólica (mmHg) | 73 [21] | 71 [18] |
| Frecuencia cardiaca (lpm) | 82 [29] | 77 [21] |
| Factor precipitante de la descompensación | ||
| Fibrilación auricular rápida | 1.382 (25%) | 94 (23%) |
| Infección | 1.801 (32%) | 150 (36%) |
| Emergencia hipertensiva | 343 (6%) | 10 (2%) |
| Síndrome coronario agudo | 359 (6%) | 12 (3%) |
| Anemia | 456 (8%) | 28 (7%) |
| Variables analíticas basales | ||
| Hemoglobina (g/dL) | 12 [3] | 12 [3] |
| Creatinina (mg/dL) | 1,2 [0,5] | 1,0 [0,1] |
| FGe CKD-EPI (mL/min/1,72 m2) | 31 [60] | 52 [23] |
| Sodio (mmol/L) | 139 [6] | 139 [9] |
| Potasio (mmol/L) | 4,3 [0,8] | 4,3 [0,7] |
| CA 125 (UI/mL) | 41 [80] | 36 [96] |
| NT-proBNP (pg/mL) | 3.610 [6.000] | 1.301 [9.105] |
| Tratamiento de la IC | ||
| IECA | 3.484 (62%) | 162 (32%) |
| ARA-II | 1.544 (27%) | 219 (43%) |
| ARNI | 149 (3%) | 133 (26%) |
| Betabloqueador | 3.867 (69%) | 620 (71%) |
| Antagonista de la aldosterona | 1.303 (23%) | 308 (35%) |
| iSGLT2 | 34 (1%) | 590 (68%) |
| Furosemida | 4.205 (75%) | 684 (78%) |
| Dosis de furosemida (mg/día) | 40 [40] | 40 [40] |
| Dosis de furosemida≥ 80 mg/día | 1.980 (35%) | 238 (35%) |
| Diurético tiazídico | 871 (15%) | 181 (21%) |
| Estancia media y seguimiento | ||
| Seguimiento en UMIPIC | 2.034 (36%) | 130 (40%) |
| Estancia media hospitalaria | 7 [6] | 7 [6] |
ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II; ARNI: inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FGe: filtrado glomerular estimado; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEr: IC con FEVI reducida; ICFErm: IC con FEVI en rango medio; ICFEp: IC con FEVI preservada; IECA: inhibidor del enzima conversor de la angiotensina; iSGLT2: inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2; NYHA: New York Heart Association; RICA: Registro de Insuficiencia Cardiaca; UMIPIC: Unidad de Manejo Integral de Pacientes con Insuficiencia Cardiaca.
Las variables cuantitativas se expresan en mediana [rango intercuartílico] y las categóricas en número (porcentaje).
En la tabla 4 se describen aquellas variables que solamente se recogen en el registro RICA-2 y que no se recogían en la cohorte histórica del RICA. Respecto a la fragilidad, la mediana de las escalas utilizadas para su valoración muestra que la mayoría de los pacientes son pre-frágiles (dos puntos en la escala FRAIL) o vulnerables (estadio 4 en la Clinical Frailty Scale). Por otro lado, la puntuación media de las escalas de cribado nutricional muestra que la mayoría de los pacientes están en riesgo de desnutrición. Respecto al riesgo de mortalidad estimado por el score de cuidados paliativos Encuesta EPidemiológica hospitalaria sobre Insuficiencia Cardiaca avanzada-TERminal, al ser la puntuación media de cinco puntos, indica que el riesgo de mortalidad a los seis meses es al menos moderado. En relación con la amiloidosis, de los 280 pacientes que presentan hipertrofia ventricular izquierda (definida como un grosor del tabique interventricular o de la pared posterior superior a 12mm), 138 (49%) de ellos presentan además uno o más criterios de sospecha diagnóstica definidos por la Sociedad Europea de Cardiología31.
Variables del registro RICA-2: fragilidad, nutrición, criterios de amiloidosis y congestión
| RICA-2 | |
|---|---|
| 2022-2024 | |
| n=1.000 | |
| Índices de Fragilidad, de cuidados paliativos y de la valoración nutricional | |
| Score FRAILa | 2 [2] |
| Clinical Frailty Scaleb | 4 [2] |
| Score EPICTERc | 5 [4] |
| Puntuación NRS (Nutricional Risk Screening)d | 2 [1] |
| Puntuación MNA (Mini Nutritional Assessment)e | 11 [3] |
| Criterios de amiloidosis (en pacientes con TIV o PP> 12 mm) n=280 | |
| Hipotensión/normotensión en paciente hipertenso | 41 (15%) |
| Polineuropatía periférica | 12 (4%) |
| Moretones en la piel | 8 (3%) |
| Rotura del tendón del bíceps braquial | 0 (0%) |
| Afectación sensorial o disfunción autonómica | 9 (3%) |
| Proteinuria | 40 (14%) |
| Síndrome del túnel del carpo bilateral | 14 (5%) |
| En RMN: realce tardío de gadolinio o aumento del volumen extracelular | 1 (0,4%) |
| En ecografía: strain longitudinal reducido con conservación a nivel apical | 12 (4%) |
| Posible historia familiar de ATTRv | 1 (0,4%) |
| Valoración de la congestión | |
| Valoración cínica: escala de congestión EVERESTf | 8 [5] |
| Valoración ecográfica (ecografía pulmonar y de vena cava) | 238 (29%) |
| Tratamiento durante la descompensación | |
| Tratamiento diurético | |
| Furosemida por vía intravenosa | 419 (99%) |
| Furosemida intravenosa en bolus vs. perfusión | 375 (90%) vs. 15 (4%) |
| Diurético tiazídico | 86 (21%) |
| Antagonista aldosterona a dosis diuréticas (≥ 100 mg/día) | 19 (5%) |
| Acetazolamida | 36 (9%) |
| Suero salino hipertónico más furosemida | 29 (7%) |
| Otros tratamientos | |
| Necesidad de soporte hemodinámico | 21 (4%) |
| Hierro intravenoso | 123 (30%) |
| Tratamiento no farmacológico | |
| Ventilación mecánica no invasiva | 44 (10%) |
| Implantación de marcapasos | 20 (4%) |
| Implantación de terapia de resincronización | 3 (1%) |
| Implantación de desfibrilador automático implantable | 4 (1%) |
| Revascularización coronaria | 9 (2%) |
| Cirugía valvular | 5 (1%) |
ATTRv: amiloidosis hereditaria por transtirretina; EPICTER: Encuesta EPidemiológica hospitalaria sobre Insuficiencia Cardiaca avanzada-TERminal; PP: pared posterior; RICA: Registro de Insuficiencia Cardiaca; RMN: resonancia magnética nuclear; TIV: tabique interventricular.
Las variables cuantitativas se expresan en mediana [rango intercuartílico] y las categóricas en número (porcentaje).
Score FRAIL: valora cinco criterios (fatiga, resistencia, deambulación, enfermedades y pérdida de peso). Interpretación de la escala: sin fragilidad (0 puntos), pre-fragilidad (1-2 puntos) y fragilidad (3-5 puntos).
Clinical Frailty Score: describe gráficamente diferentes grados de fragilidad y discapacidad, de acuerdo con su nivel de vulnerabilidad. Varía desde la robustez y plena salud (estadio 1) hasta la situación de terminalmente enfermo (estadio 9). Los tres primeros estadios consideran la persona no frágil, el cuarto valora la vulnerabilidad, y del quinto al octavo valoran la discapacidad-dependencia.
Score EPICTER (Encuesta EPidemiológica hospitalaria sobre Insuficiencia Cardiaca avanzada-TERminal): valora y puntúa las siguientes variables: edad, clase funcional de la NYHA, antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad renal crónica y demencia, supervivencia estimada <6 meses y aceptación de manejo paliativo por parte del paciente. Predice el riesgo de mortalidad a seis meses: bajo: 0-3 puntos (5,7%), moderado: 4-9 puntos (17,8%), alto: 10-16 puntos (35,1%) y muy alto: 17-25 puntos (53,8%).
NRS: realiza un cribado del estado nutricional basándose en el índice de masa corporal (IMC), la pérdida de peso, la disminución de la ingesta y la gravedad de la enfermedad. Define el riesgo de desnutrición en: sin riesgo (0 puntos), bajo riesgo (1-2 puntos), mediano riesgo (3-4 puntos) y alto riesgo (5 puntos).
MNA: herramienta de cribado que ayuda a identificar a los ancianos desnutridos o en riesgo de desnutrición basándose en el IMC, la pérdida de peso, la disminución de la ingesta, la movilidad, el estrés psicológico o enfermedad aguda y los problemas neuropsicológicos. Una puntuación≥ 12 indica estado nutricional normal; entre 8 y 11 indica riesgo de desnutrición; ≤7 indica desnutrición.
EVEREST: valoración de la congestión incluyendo seis parámetros clínicos (disnea, ortopnea, ingurgitación yugular, crepitantes, edemas y fatiga) que puntúan de 0 a 3 (puntuación total de la escala del 0 al 18).
gIncluyendo glucosa, función renal (urea, creatinina y filtrado glomerular estimado mediante Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), ácido úrico, electrolitos (sodio, potasio, cloruro, magnesio), parámetros gasométricos en sangre, proteína C reactiva, enzimas hepáticas, lípidos (colesterol, lipoproteínas de baja densidad y de alta densidad, triglicéridos) y albúmina. El análisis de orina incluye sodio, potasio, cloruro y relación albúmina-creatinina).
hIncluyendo: angiografía coronaria, tomografía computarizada de emisión de fotón único de perfusión miocárdica, gammagrafía cardiaca con 99mTc-DPD.
Finalmente, respecto a la congestión, en todos los pacientes se valora la congestión con variables clínicas (una puntuación media de la escala EVEREST de ocho puntos indica congestión moderada) y en el 30% se realiza además una valoración mediante una ecografía pulmonar y de vena cava. La mayoría de los pacientes son tratados con diuréticos de asa por vía intravenosa, preferentemente en bolus y en algunos casos se requiere la combinación con otros diuréticos siendo los más utilizados los tiazídicos (21%) seguido de acetazolamida (9%) y antagonistas de la aldosterona a dosis diuréticas (5%). Un 7% de los pacientes son tratados con suero salino hipertónico junto con furosemida como estrategia de descongestión y hasta un 30% con hierro intravenoso. Pocos pacientes requieren soporte hemodinámico, ventilación no invasiva, implante de dispositivos o cirugía.
DiscusiónLa inclusión de los primeros 1.000 pacientes del registro RICA-2 nos muestra que los aquellos con IC atendidos en los servicios de MI siguen siendo pacientes de edad avanzada, con muchas comorbilidades y con una adecuada representación de ambos sexos, algo que no siempre está presente en todos los estudios observacionales ni en los ensayos clínicos de IC en los que, en muchas ocasiones, las mujeres están menos representadas33,34. El tipo de IC según FEVI más frecuente en los servicios de MI sigue siendo la ICFEp7, aunque llama la atención que, respecto a la cohorte histórica del RICA, existe un incremento en los pacientes con ICFEr. A pesar de las lógicas similitudes entre la cohorte histórica del RICA y la cohorte contemporánea del RICA-2 existen también algunas diferencias. Algunas de ellas se pueden justificar (en parte) por el hecho de que en el RICA-2 se incluyen pacientes estables desde la consulta externa (algo que no sucedía en el RICA) y quizá por ello hay más pacientes en clase funcional II de la NYHA, la función renal basal es algo mejor y los niveles de péptidos natriuréticos son inferiores. Otras diferencias son debidas a los avances terapéuticos que ha experimentado la IC en las últimas décadas con la aparición de ARNI para la ICFEr y de los iSGLT2 para todo el espectro de FEVI. Es por ello, que la prescripción de estos fármacos se ha incrementado de forma clara en el RICA-2 como también lo ha hecho otro de los cuatro pilares del tratamiento de la ICFEr como los antagonistas de la aldosterona. Respecto a la congestión, es destacable que cada vez hay una mayor valoración de la misma mediante la ecografía clínica como complemento a la exploración física, si bien todavía nos falta una evidencia científica sólida para poder recomendar su uso como guía para la descongestión35. También debemos destacar que un tercio de los pacientes reciben dosis de furosemida iguales o superiores a 80mg al día, lo que podría ser un marcador subrogado de resistencia diurética22 y podría justificar el uso de tratamiento diurético combinado de forma precoz tal y como apuntan los resultados de ensayos clínicos recientes36,37. Algo nuevo que nos deberá aportar el registro RICA-2 es la valoración de otras dimensiones, no valoradas en el registro RICA y quizá menos exploradas hasta la fecha, como son la fragilidad y la nutrición y su influencia en el pronóstico de los pacientes38,39.
Respecto al pronóstico de los pacientes (mortalidad y rehospitalizaciones) es pronto para valorar si los pacientes del RICA-2 van a tener mejor o peor pronóstico que los del RICA, pues todavía hay que incluir un número más elevado de pacientes con seguimientos completados para poder hacer esta valoración. Es destacable que se ha incrementado el porcentaje de aquellos que son seguidos por las Unidades de Manejo Integral de Pacientes con Insuficiencia Cardiaca (UMIPIC) hasta un 40%, modelo asistencial que ha mostrado grandes beneficios para todo el espectro de pacientes con IC12,40–42.
La gran fortaleza del RICA-2 es la representatividad de los pacientes con IC atendidos en la práctica clínica real en MI, incluyendo a aquellos con IC aguda y crónica. Con el incremento del número de pacientes incluidos en el RICA-2 y su tiempo de seguimiento, se podrá conocer mejor la realidad clínica, responder nuevas preguntas y generar también nuevas hipótesis. Por otro lado, el RICA-2 tiene las limitaciones propias de todos los registros y estudios observacionales, con un menor nivel de evidencia científica que la que aportan los ensayos clínicos, aunque por el contrario nos brindan una valiosa información complementaria3,4.
ConclusionesEn conclusión, el registro RICA-2 representa una cohorte contemporánea de pacientes que nos aportará información clínica, epidemiológica y pronóstica de aquellos con IC, tanto aguda como crónica, atendidos en los Servicios de MI.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Hospital Juan Ramón Jiménez: Álvaro Sánchez de Alcázar del Río, María Inmaculada Páez Rubio; Hospital de la Serranía de Ronda: Guillermo Ropero Luis, Clara Hidalgo López; Hospital de Antequera: Miguel Ángel García Ordóñez; Hospital de Antequera: Jesús Olmedo Llanes; Hospital Universitario Virgen Macarena: Prado Salamanca, David García Calle, Roció Ruíz Hueso, Irene Bravo Candela; Hospital Costa del Sol: Daniel Fernández Bermúdez; Hospital Universitario de Puerto Real: Marcos Guzmán García, Carlos Jarava Luque; Hospital Universitario San Agustín: Rocío Martínez Gutiérrez, Ana Arenas Iglesias; Hospital Universitario Virgen de las Nieves: Francisco Gutiérrez Cabello, Antonio Bustos Merlo; Hospital Universitario Torrecárdenas: Carmen Mar Sánchez Cano.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa: Marta Sánchez, Laura Esterellas; Hospital Ernest Lluch de Calatayud: Anxela Crestelo.
Hospital Valle del Nalón: Iván Suárez Pedreira, Rocío Arceo Solís y Diana Valiente Vena; Hospital del Oriente de Asturias: Juan Monte Armenteros, Francisco Trapiello Valbuena; Hospital de Jarrio: Jessica Rugele Niño, Diego de Rodríguez de Olmedo; Hospital Universitario Central de Asturias: Álvaro González Franco, Elisa Esther Rodríguez Ávila.
Hospital Universitario Dr. Negrín de Gran Canaria: Alicia Conde Martel, José Mª García Vallejo, Sonia González Sosa; Hospital Universitario Ntra. Sra. La Candelaria: Melitón Francisco Dávila Ramos, Rubén Hernández Luis.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete: Joaquín Gómez Garrido, María García Sánchez; Hospital Virgen de la Luz de Cuenca: Laura Jiménez de la Cruz, Ana Belén Mañogil Sánchez, Irene Zamora Alarcón.
Complejo asistencial de Ávila: Humberto Francisco Mendoza Ruiz De Zuazu, Cristina Sánchez Sánchez, Lucía Vera Bernal; Hospital Provincial de Ávila: Carmen Calleja Subirán; Complejo Asistencial Universitario de Soria: Margarita Carrera Izquierdo; Complejo Asistencial Universitario de León: Alberto Muela Molinero, Ángel Luís Martínez González.
Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona: Arola Armengou Arxe; Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona: Guillem Guix Camps, Xavier García Calvo; Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona: Mónica María Real Álvarez, Javier Mariano Camarón Mallén; Fundació Hospital de l’Esperit Sant: Anna Sánchez Biosca, Diana Carolina Quiroga Parada; Hospital Clinic de Barcelona: Ana Suárez Lombraña, Anna Aldea Parés; Hospital De La Santa Creu i Sant Pau: Vanesa Garrigasait Vilaseca; Hospital Universitari de Bellvitge: David Chivite Guillen; Hospital de Terrassa (Consorci Sanitari de Terrassa): Rosa María Borrallo Almansa, Eva Falcó Puig; Hospital de Olot i comarcal de la Garrotxa: Joan Carles Trullàs; Hospital Municipal de Badalona: Ana Serrado, Daniel Cuartero; Pius Hospital de Valls: Teresa Moreno López, Fina Fernández Muixi.
Hospital de Manises: Mª Carmen Moreno García; Hospital Universitari i Politècnic La Fe: Violeta Mittelbrunn Alquézar, Carlos Puig Navarro y Celia Sesmero García; Hospital Universitario de Torrevieja: José Luís Corcoles Satorre, María Montesinos Aldeguer, Julio César Blázquez Encinar; Hospital San Vicente del Raspeig: Francisco Antonio Camarasa García, Enrique Linares Albert; Consorcio Hospital General Universitario de Valencia: José Pérez Silvestre, Aitana Nebot Ariño; Hospital Vega Baja de Orihuela: José María Cepeda Rodrigo, Esther Martínez Birlanga; Hospital de La Ribera de Alzira: José Alejandro Arazo Alcaide, Llanos Lorente.
Hospital Universitario de Badajoz: José Carlos Arévalo Lorido.
Hospital Lucus Augusti: José Manuel Cerqueiro González; Complejo Hospitalario Universitario de Ourense: Rocío del Carmén Gómez Fernández; Hospital de Monforte de Lemos: Manuel Lorenzo López Reboiro; Hospital Rivera Povisa: María Luisa Valle Feijoo, Martas Costas Vila; Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (UMIPIC): Iria Rodríguez Osorio; Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (UMIPIC): Beatriz Seoane González; Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña: Santiago J Freire Castro, Sabela Roca Paz, Patricia Vázquez Rodríguez.
Hospital Universitario San Pedro: Ramón Baeza Trinidad, Daniel Mosquera Lozano; Hospital de Calahorra: Paula Mendoza Roy.
Hospital Universitario Infanta Sofía de San Sebastián de los Reyes: Llanos Soler Rangel, Miguel Vázquez Ronda; Hospital Universitario Rey Juan Carlos: Miguel Yebra Yebra, María Asenjo; Hospital Universitario de Getafe: Jesús Casado Cerrada, Daniel Abad Pérez; Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda: Esther Montero Hernández; Hospital Universitario Ramón y Cajal: Pau Llacer Iborra, Luís Manzano; Hospital Infanta Cristina (Parla): María Pilar García de la Torre Rivera, Francesco Deodati; Hospital Clínico San Carlos: Manuel Méndez Bailon, Andrea Cobos; Hospital Universitario de Torrejón: Ignacio Morrás de la Torre; Vithas Pardo de Aravaca: Irene García Fernández-Bravo, Maria Martinez Martinez-Colubi; Hospital Universitario de Fuenlabrada: José Ángel Satue Bartolomé, Saray Gutiérrez Barrera; Hospital Universitario 12 de Octubre: Fernando Aguilar Rodríguez; Hospital Universitario de Móstoles: Javier Abellán Martínez; Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz: Alberto Albiñana Pérez.
Hospital Universitario De Navarra: Teresa Carrasquer Pirla, Diego Aguiar Cano.
Hospital Universitário São João, Porto: João Pedro Ferreira, Francisco Nóvoa; Hospital Eduardo Santos Silva, Vila Nova de Gaia: Joana Mascarenhas, Joana Pimenta.
