La diabetes mellitus y la hiperglucemia constituyen entre el 15-25% de los diagnósticos en pacientes ingresados en los servicios de medicina interna1–3. Estos términos engloban a pacientes con diabetes mellitus conocida, pacientes con diabetes no conocida y pacientes con hiperglucemia de estrés, definida como aquella elevación anormal de glucosa que desaparece tras resolución de la enfermedad aguda.

Los datos procedentes de estudios observacionales y ensayos clínicos muestran la asociación existente entre hiperglucemia y pronóstico adverso en términos de mortalidad, morbilidad, estancia hospitalaria, infecciones y otras complicaciones4–7. Existe información que indica que la corrección de la hiperglucemia reduce la aparición de infecciones, complicaciones hospitalarias y mortalidad8,9.

Los fármacos antihiperglucemiantes, tales como sulfonilureas, metformina y tiazolidinedionas no están recomendados para su uso en el hospital debido al riesgo de efectos adversos7. Existen experiencias con otros fármacos tales como inhibidores de la enzima dipeptidil-peptidasa 4 (iDPP4), inhibidores del cotransportador sodio glucosa 2 (iSGLT2), o agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP1), pero su uso hospitalario aún no está muy extendido10–12. Las guías de práctica clínica recomiendan para el control de la hiperglucemia en el hospital la utilización de insulina cuando los valores de glucosa son iguales o superiores a 180mg/dL (10mmol/L) confirmados en 2 ocasiones7,13. Una vez iniciado el tratamiento el objetivo de control es mantener un rango de glucosa entre 140-180mg/dL (7,8-10mmol/L), evitando hipoglucemias. En la transición del paciente al alta se recomienda una planificación estructurada con una visita de seguimiento en un plazo inferior a 30 días, el ajuste de la medicación basado en valores recientes de HbA1c, la educación al paciente para la automonitorización e identificación de hipoglucemias, así como consejos respecto a la dieta y la toma de medicación en los días de enfermedad. Sin embargo, la adherencia a las guías de práctica clínica sobre el tratamiento y monitorización de la hiperglucemia en el hospital no siempre es completa14.

En el presente estudio de ámbito nacional analizamos la prevalencia de diabetes e hiperglucemia en los servicios de medicina interna, el grado de control glucémico, el tipo de fármacos utilizados para el control de la glucosa, la incidencia de hipoglucemia y la adecuación del tratamiento en el alta hospitalaria.

En el estudio participaron un total de 53 hospitales de España, de los cuales 10 (19%) eran de primer nivel, 20 (38%) de segundo nivel y 23 (43%) eran hospitales de tercer nivel o de referencia. Estuvieron representadas todas las comunidades autónomas a excepción de Castilla-La Mancha y Navarra (fig. 1). En el momento del estudio un total de 4.468 pacientes adultos estaban hospitalizados en servicios de medicina interna de los hospitales participantes, de los cuales 1.193 (26,7%) presentaban diabetes o hiperglucemia, clasificada en diabetes tipo 1 (N=14), diabetes tipo 2 (N=1053), hiperglucemia de estrés (N=78) u otros tipos de diabetes (N=48). Un total de 156 pacientes fueron diagnosticados de diabetes no conocida durante el ingreso.

Figura 1.

Distribución geográfica de los hospitales participantes.

(0,4MB).

Grado de control glucémico hospitalario

En el momento del ingreso la mediana de glucemia en urgencias fue de 155mg/dL [119-213,5], siendo un 62% de los valores inferiores a 180mg/dL (tabla 2). Durante la hospitalización el control glucémico fue realizado a la cabecera del enfermo con glucómetros portátiles. Durante el tercer día de ingreso se realizaron un total de 3.811 determinaciones de glucemia capilar, lo que corresponde a una media de 3,2 determinaciones por paciente y día. El número y frecuencia de determinaciones de glucemia capilar realizadas antes del desayuno fue 1.126 (94%), antes de la comida de mediodía 1.083 (91%), antes de la cena 1.073 (90%) y en la noche 529 (44%). La proporción de lecturas de glucemia en rango óptimo (80-180mg/dL) obtenido antes del desayuno, antes de la comida, antes de la cena y en la noche fue del 70,3, 55,4, 55,0 y 59,9%, respectivamente (fig. 2). Durante el tercer día de ingreso hospitalario se observó hipoglucemia (glucosa <70mg/dL) en 35 (0,9%) pacientes. No se detectaron valores de hipoglucemia severa (glucosa <54mg/dL) durante el ingreso. Un total de 98 (8,2%) pacientes fallecieron durante el ingreso hospitalario.

Tabla 2.

Control glucémico y tratamiento administrado durante el ingreso hospitalario

Glucemia en urgencias, mg/dL	155 [119-213]
Categoría de glucemia en urgencias
<180mg/dL	740 (62,3)
≥180mg/dL	448 (37,7)
Número de glucemias capilares en el día 3 de ingreso
Antes de desayuno	1.126 (94,3)
Antes de comida	1.083 (90,8)
Antes de cena	1.073 (89,9)
Noche	529 (44,3)
Valor de glucemia capilar en el día 3 de ingreso, mg/dL
Antes del desayuno	140 [110-181]
Antes de la comida	168 [130-225]
Antes de la cena	170 [133-225]
Noche	160 [124-205]
Hipoglucemia (glucosa <70mg/dL)	85 (2,2)
Dosis de insulina, unidades/día
Insulina basal	12 [10-20]
Insulina prandial o corrección	8 [4-14]
Valor reciente de HbA1c, %
<6,5	306 (41,6)
6,5-7,0	135 (18,3)
7,1-8,0	155 (21,1)
8,1-9,0	82 (11,2)
>9,0	57 (7,8)

HbA1c: hemoglobina glicosilada.

Los valores se expresan como mediana [rango intercuartílico] o frecuencia (porcentaje)

Figura 2.

Control glucémico en el día 3 de ingreso.

(0,11MB).

Para el control de la glucemia durante la hospitalización se utilizaron antihiperglucemiantes orales en 26 (2%) pacientes, antihiperglucemiantes orales e insulina en 172 (15%) pacientes e insulina en 870 (74%) pacientes. Hubo un total de 25 (2%) pacientes que no recibieron tratamiento para la hiperglucemia en el hospital. Respecto a la administración de insulina, 434 (50%) pacientes fueron tratados con insulina basal y correcciones de insulina prandial, 352 (40%) pacientes fueron tratados con insulina en régimen de escala móvil y 82 (9%) pacientes con insulina basal. La dosis mediana de insulina basal fue 12U10–20 al día y la de insulina prandial 8 U4–14 al día. Un total de 735 (62%) de los pacientes disponía de un valor reciente de HbA1c, siendo en 306 (42%) pacientes los valores de HbA1c valores inferiores a 6,5%, mientras que en 57 (8%) los valores de HbA1c eran superiores al 9%.

El presente estudio fue llevado a cabo para identificar áreas de mejora en la asistencia a pacientes hospitalizados en servicios de medicina interna que presentan diabetes mellitus o hiperglucemia. En relación con las características de los pacientes, que pudieron condicionar el logro de los objetivos glucémicos, fue llamativa la presencia de una edad mediana de 80 años, una elevada proporción de enfermedad cardiovascular y renal, así como fragilidad en el 65% de la población. Se seleccionó el tercer día del ingreso para medir la frecuencia de monitorización de la glucemia capilar, el grado de control glucémico y el tratamiento antihiperglucemiante administrado durante el ingreso. Los datos del estudio muestran que el número de glucemias capilares estuvo adaptado a los requerimientos nutricionales en la mayoría de pacientes, los objetivos glucémicos se alcanzaron en un 70% de las determinaciones antes del desayuno y en un 55-60% en el resto de los momentos del día. El control glucémico se realiza en un 50% con régimen de insulina basal junto con insulina prandial, aunque un 40% de los pacientes es tratado exclusivamente con escala móvil de insulina. Un 62% de pacientes disponía de un valor reciente de hemoglobina glicosilada para permitir realizar ajustes del tratamiento en relación con los objetivos glucémicos establecidos. En el momento del alta se incrementó un 10% la prescripción de fármacos iSGLT2 y un 15% el uso de insulina.

Con respecto a un estudio similar llevado a cabo en el año 2015 en España, que incluyó a 1.000 pacientes hospitalizados con diabetes mellitus o hiperglucemia, los pacientes del presente estudio muestran una mayor edad y una mayor proporción de discapacidad14. Llama la atención en el estudio actual la escasa utilización de fármacos iSGLT2 y AR-GLP1 en una población de alto riesgo cardiovascular, tal y como recomiendan las guías15,16. Diversos estudios han confirmado que existe un retraso entre las recomendaciones de las guías de práctica clínica, basadas en evidencia robusta, y su incorporación a la práctica clínica habitual17–19. Sin embargo, el ingreso hospitalario debería constituir una circunstancia para optimizar el tratamiento en el momento del alta. Aunque en nuestro estudio se incrementó el uso de iSGLT2 un 10%, su indicación de uso es extensible a una mayor población, análogamente como ocurre con el uso casi anecdótico de AR-GLP1.

Los determinantes para alcanzar un control glucémico óptimo durante el ingreso son los valores de glucosa observados al ingreso en urgencias y al tercer día de hospitalización, evitando la aparición de hipoglucemia20. En nuestro estudio un 62,2% de los pacientes mostraron cifras de glucemia inferiores a 180mg/dL en la analítica de urgencias. La utilización de metformina, iDPP4 e iSGLT2 durante la hospitalización estuvo en el 2,9, 7,2 y 7,6%, respectivamente. La metformina es un fármaco que se mantiene con cierta frecuencia en los pacientes durante la hospitalización. Sin embargo, debería suspenderse al ingreso hospitalario debido al riesgo de acidosis láctica, especialmente en pacientes con sepsis, shock o fracaso renal o hepático21.

Para pacientes con hiperglucemia leve (<200mg/dL), el uso de análogos de insulina rápida correctora cada 6h puede resultar suficiente para el control glucémico, siempre que se trate de pacientes con diabetes tipo 2, ya que en pacientes con diabetes tipo 1 se debe mantener la terapia intensiva con insulina en régimen basal-bolo22,23. Para pacientes que no reciben insulina previamente al ingreso en el hospital, también se sugiere el uso de iDPP4 con dosis correctoras de insulina rápida cada 6h o con las comidas que producen un control similar a la terapia basal-bolo, con menor riesgo de hipoglucemia21,24. Respecto al uso de iSGLT2, es muy posible que se incorporen al tratamiento hospitalario no solo para el control glucémico, sino en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca debido a la eficacia demostrada en diversos ensayos clínicos25,26. Se está evaluando la utilización de otras terapias inyectables no insulínicas para el control glucémico durante la hospitalización, tales como AR-GLP1, aunque la evidencia disponible hasta ahora es muy escasa para su recomendación27. Para pacientes con hiperglucemia moderada (glucosa 201-300mg/dL) se recomienda terapia insulínica a una dosis de 0,2-0,3U por kg/día, siempre que el paciente no sea frágil, anciano o con insuficiencia renal, en cuyo caso la dosis de inicio de insulina debería ser 0,15 unidades por kg/día21. En pacientes ingresados con hiperglucemia extrema (glucosa >300mg/dL) el tratamiento sugerido es 0,3U de insulina por kg/día o reducir un 20% la dosis de insulina total que reciba el paciente.

Los resultados de glucemias capilares obtenidas al tercer día de hospitalización indican un margen de mejora, aunque el 70% de los valores predesayuno se hallaban en objetivo terapéutico, este solo se logró en un 55-60% de los controles restantes del día. Estos datos indican una elección adecuada de la dosis de insulina basal y un deficiente control de la glucemia prandial, posiblemente debido a la cautela para evitar hipoglucemias. Las dosis diarias de insulina basal y prandial o correctora administradas se situaron en un valor mediano de 12 y 8U al día, respectivamente. Esta dosis de insulina (valor mediano: 0,27U por kg/día) indica una gran cautela terapéutica, para evitar la posibilidad de hipoglucemia en una población de avanzada edad, con presencia de comorbilidades graves y una elevada proporción de fragilidad. En estos pacientes las guías de práctica clínica aconsejan evitar los síntomas de hiperglucemia y la aparición de hipoglucemia28. Para pacientes en residencias de ancianos o frágiles los objetivos de control glucémico se sitúan en valores de glucemia aleatoria entre 100 y 200mg/dL29. La prevalencia de hipoglucemia en el día 3 de ingreso en el hospital fue del 2%. Esta cifra de hipoglucemia fue similar a la descrita en otros estudios que utilizan monitorización continua de la glucemia29.

En resumen, en este estudio descriptivo hemos podido identificar áreas de mejora en la atención al paciente hospitalizado en los servicios de medicina interna. El uso de terapias orales para el control de la glucosa durante la hospitalización es todavía escaso y podría contribuir a reducir la dosis de insulina administrada y al riego de hipoglucemia. Por otro lado, hemos identificado que una proporción importante de pacientes no dispone de un valor reciente de HbA1c lo que limita la consecución de objetivos terapéuticos. Finalmente, no se utiliza la hospitalización como una oportunidad para ajustar el tratamiento al alta de la diabetes según recomendaciones de las guías de práctica clínica. Sin embargo, hay que resaltar que los resultados obtenidos presentan el sesgo de estar recogidos por un grupo de investigadores con especial interés por la diabetes y el control glucémico.

Laboratorios Novo Nordisk facilitó los fondos para el desarrollo de la hoja de recogida de datos electrónica. Novo Nordisk no tiene relación con el diseño del estudio, ni con la recogida de datos, el análisis o su interpretación, tampoco con la elaboración del manuscrito o la decisión de remitirlo para publicación.

El protocolo de estudio fue aprobado por la Comisión de Investigación del Hospital Universitario de Badajoz. La información obtenida fue desidentificada siguiendo las recomendaciones de la Ley de Protección de Datos. Los pacientes otorgaron el consentimiento informado.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.