Las elevadas tasas de morbimortalidad asociadas a la insuficiencia cardiaca (IC) constituyen un importante desafío para los sistemas de salud pública debido a los costes asociados1. La fragilidad es una de las comorbilidades más prevalentes, afectando al 40-80% de los pacientes con IC. La fragilidad no solo aumenta el riesgo de IC, sino que también se asocia con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa, resultados significativamente peores tras los reingresos por IC descompensada y, en consecuencia, hospitalizaciones frecuentes2,3. Por lo tanto, existe la necesidad de formular recomendaciones específicas que aborden esta comorbilidad en el contexto de la IC2,4.

La fragilidad es una condición prevalente en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp), afectando hasta al 90% de los pacientes debido a su mayor incidencia en personas de edad avanzada3. La IC-FEp contribuye a la fragilidad mediante su asociación con síntomas de IC, como la reducción de la capacidad funcional, disnea, fatiga y pérdida de apetito. Estos factores pueden acelerar la pérdida de masa muscular y la debilidad, conduciendo a sarcopenia, un componente clave de la fragilidad5. La sarcopenia es igualmente prevalente en los distintos fenotipos de IC; sin embargo, un mayor porcentaje de pacientes con IC-FEp presentan baja fuerza de prensión manual y reducción de la velocidad de la marcha en comparación con aquellos con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr). Estas condiciones, conocidas como dinapenia, se asocian con un peor pronóstico en pacientes con IC-FEp6,7. De hecho, la dinapenia se reconoce como un término más apropiado para describir la pérdida de fuerza y función muscular relacionada con la edad. No obstante, con frecuencia se sustituye por sarcopenia debido a su mayor reconocimiento entre clínicos e investigadores8.

La dinapenia en pacientes con IC-FEp es un factor de riesgo modificable si se identifica precozmente. Herramientas consideradas patrón oro, como la fuerza de prensión máxima (FPM) y sus puntos de corte, se utilizan como pruebas discriminativas para determinar si un paciente presenta dinapenia8. Estudios previos han evaluado la capacidad discriminativa de parámetros como las presiones inspiratorias máximas (PImax) y espiratorias máximas (PEmax) para identificar sarcopenia y dinapenia en diferentes condiciones9–11. Sin embargo, la capacidad de los parámetros ventilatorios para diferenciar entre pacientes con IC-FEp con y sin dinapenia aún no ha sido investigada, ni tampoco las posibles diferencias en su capacidad ventilatoria. Además, la investigación sobre parámetros ventilatorios y de fuerza en pacientes con IC-FEp es más limitada que la existente en pacientes con IC-FEr12. Por ello, el objetivo principal de este estudio es evaluar la capacidad discriminativa de los parámetros ventilatorios para diferenciar entre pacientes con y sin dinapenia tanto en la muestra total como en un subgrupo basado en sexo, IMC, edad y capacidad funcional. Asimismo, se pretende estudiar la relación entre la FPM y los parámetros ventilatorios, así como comparar los parámetros ventilatorios, la capacidad funcional y los resultados clínicos entre pacientes con IC-FEp con y sin dinapenia.

La tabla 1 presenta los análisis descriptivos e inferenciales.

Los pacientes con y sin dinapenia difirieron significativamente en la edad (p<0,001). La distribución por sexo de los pacientes con y sin dinapenia también difirió significativamente (p=0,018), con un 58,6% de mujeres entre los pacientes con dinapenia y un 68,7% de hombres entre los pacientes sin dinapenia. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en el IMC entre los pacientes con y sin dinapenia (p>0,05).

Los resultados clínicos no difirieron significativamente entre los pacientes con IC-FEp con y sin dinapenia según la clasificación NYHA (p=0,72) y la escala mMRC (p=0,12). La hipertensión arterial pulmonar (HAP) fue más prevalente en los pacientes con dinapenia que en aquellos sin dinapenia (44,8% frente a 22,9%), aunque esta diferencia no fue significativa. La polifarmacia no difirió entre los grupos (p=0,502). Sin embargo, el uso de inhibidores de la ECA fue mayor en los pacientes con dinapenia (48,3%) que en aquellos sin dinapenia (6,2%) (p<0,001). Por el contrario, los pacientes sin dinapenia recibieron con mayor frecuencia ARA-II, diuréticos de asa y nitratos (43,7%, 39,6% y 33,3%, respectivamente) en comparación con aquellos con dinapenia (20,6%, 6,8% y 10,3%; p<0,05).

Se observó una reducción significativa de los valores de los parámetros ventilatorios en pacientes con IC-FEp con dinapenia en comparación con aquellos sin dinapenia, observándose en múltiples parámetros, incluidos PImax, PEmax, FEV1, FVC, PEF, p%PEF, FIV1, FIVC y PIF (p<0,05).

Los pacientes con IC-FEp y dinapenia caminaron menos metros en el 6MWT que los pacientes sin dinapenia (mediana 300m frente a 397m; p<0,001).

Se encontraron correlaciones significativas entre la FPM y los valores de PImax (rho=0,527), PEmax (rho=0,637), FEV1 (rho=0,626), FVC (rho=0,717), PEF (rho=0,64), FIV1 (rho=0,635), PIF (rho=0,501) y FIVC (rho=0,698).

La tabla 2 muestra el análisis discriminante de los parámetros ventilatorios para diferenciar entre pacientes con y sin dinapenia. El análisis de sensibilidad de la curva ROC global se presenta en el material adicional.

FEV1, FVC y PEF mostraron una capacidad discriminante aceptable para diferenciar entre pacientes con IC-FEp con y sin dinapenia (AUC>0,7, p<0,05; fig. 1), al igual que el análisis de sensibilidad (material adicional).

Figura 1.

Análisis de curvas ROC entre pacientes con y sin dinapenia en la muestra total. Análisis de curvas ROC entre pacientes con y sin dinapenia según edad, sexo y capacidad funcional.

Ningún parámetro ventilatorio demostró una capacidad aceptable para discriminar pacientes mayores de 80 años con o sin dinapenia (AUC<0,70, p>0,05). Sin embargo, en pacientes menores de 80 años, PImax, PEmax, FEV1 y PEF mostraron una capacidad discriminante adecuada (AUC>0,7, p<0,05; fig. 2a). Además, la FVC mostró una capacidad discriminante excelente (AUC=0,803, p<0,001; fig. 2a).

Figura 2.

Análisis de curvas ROC entre pacientes con y sin dinapenia según edad, sexo y capacidad funcional.

Ninguno de los parámetros ventilatorios analizados fue capaz de discriminar entre mujeres con y sin dinapenia (AUC<0,70, p>0,05). En contraste, FEV1, FVC y PEF demostraron una capacidad discriminante adecuada en hombres (AUC>0,7; fig. 2b).

En los pacientes que caminaron <300m en el 6MWT, solo la PEmax mostró una capacidad discriminante adecuada (AUC=0,756, p=0,016). Sin embargo, FEV1 y FVC parecen demostrar una capacidad discriminante suficiente en pacientes que caminaron ≥300m en el 6MWT (AUC>0,70, p<0,05; fig. 2c).

La capacidad de PImax y FVC para diferenciar entre pacientes con y sin dinapenia en aquellos con IMC≥30kg/m2 se consideró aceptable (AUC>0,70, p<0,05; fig. 3a). En contraste, en pacientes con IMC<30kg/m2, la capacidad discriminante de PEmax, FEV1 y PEF fue razonable (AUC>0,70, p<0,05; fig. 3b), mientras que la FVC se consideró excelente (AUC=0,807, p<0,001; fig. 3b).

Figura 3.

Análisis de curvas ROC entre pacientes con y sin dinapenia según el IMC.

En conclusión, la mayor capacidad discriminante se observó con la FVC, mientras que PImax y PEmax no demostraron una capacidad discriminante adecuada para diferenciar entre pacientes con o sin dinapenia. Las asociaciones más fuertes se observaron entre la FPM y la FVC (rho=0,717), seguidas de la asociación entre la FPM con la FIVC (rho=0,698) y la PEmax (rho=0,637).

El análisis discriminante sobre el total de pacientes estableció puntos de corte para diferenciar entre pacientes con y sin dinapenia basados en los parámetros FEV1, FVC y PEF. El punto de corte para FEV1 fue de 1,7l, mostrando una sensibilidad del 54,17% y una especificidad del 89,66%. Para la FVC, el punto de corte identificado fue 1,85l, con valores de sensibilidad y especificidad del 75,0% y 72,41%, respectivamente. Finalmente, el punto de corte para el PEF se estableció en 214l/min, mostrando una sensibilidad del 72,92% y una especificidad del 72,41%. No se encontraron diferencias significativas entre las AUC (p>0,05).

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que evalúa la capacidad discriminativa de los parámetros ventilatorios para diferenciar entre pacientes con IC-FEp con y sin dinapenia. Como principales hallazgos, (a) los parámetros ventilatorios FVC, FEV1 y PEF mostraron valores de AUC aceptables para identificar pacientes con IC-FEp con y sin dinapenia, con valores excelentes obtenidos en el análisis de pacientes <80 años y con un IMC <30,0kg/m2; (b) FVC, FIVC y PEF se correlacionan fuertemente con la FPM, y (c) los pacientes con dinapenia son de mayor edad, mujeres y presentan peor capacidad funcional que los pacientes sin dinapenia.

Hasta la fecha, no existen estudios comparables que hayan evaluado la capacidad discriminativa de los parámetros ventilatorios para la dinapenia en pacientes con IC-FEr. No obstante, la reducción de la capacidad ventilatoria28,29 y la relación entre la función respiratoria y el rendimiento del músculo esquelético han sido previamente investigadas a lo largo de los diferentes fenotipos de IC12. En pacientes con IC-FEp30, estudios previos han observado hallazgos similares, obteniendo una correlación moderada entre los valores de FPM y PImax. En comparación con pacientes con IC31, IC-FEr32, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)33,34 y adultos mayores de 65 años35, se han observado asociaciones más fuertes entre FPM y parámetros ventilatorios en pacientes con IC-FEp, especialmente en FVC, FEV1 y PImax. Esta asociación más fuerte puede ser consecuencia de la inflamación sistémica, la disfunción endotelial7,12,36 y la disminución de la capacidad ventilatoria28,29,37,38 observadas en pacientes con IC-FEp. Estudios futuros deberían investigar estos mecanismos fisiopatológicos y aclarar la interacción entre la función respiratoria y la función muscular periférica en pacientes con IC-FEp.

La coexistencia de IC-FEp y EPOC28 en nuestra muestra puede explicar parcialmente la falta de capacidad discriminativa de PImax y PEmax, un hallazgo también descrito en pacientes con EPOC9. A diferencia de nuestros resultados en IC-FEp, no se observaron diferencias en los parámetros de flujo entre pacientes con EPOC con y sin dinapenia9. Estudios previos también han descrito diferencias en los parámetros ventilatorios entre IC-FEr, IC-FEp y EPOC29, así como entre pacientes con IC-FEp con y sin EPOC concomitante28. En conjunto, esta observación subraya la importancia de considerar el estado de EPOC al interpretar la función ventilatoria en IC-FEp y pone de relieve la necesidad de investigaciones adicionales para aclarar su papel en el desarrollo de la dinapenia.

Una característica distintiva entre los pacientes con EPOC y los pacientes con IC-FEp es la elevada prevalencia de obesidad en la población con IC-FEp29. A la luz de ello, nuestro análisis por subgrupos según IMC mostró que PImax fue útil en pacientes con IMC≥30kg/m2, mientras que PEmax fue más informativo en aquellos con IMC<30kg/m2. Estas diferencias pueden reflejar las reducciones en los parámetros de presión respiratoria máxima observadas en la obesidad39,40, aunque la asociación entre las variables de función respiratoria y la obesidad en adultos mayores sigue siendo controvertida41. En la población anciana sana39,41,42, la reducción de FVC, FEV1 y PEF se ha asociado con la presencia de dinapenia, en concordancia con nuestros resultados en IC-FEp. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en términos de sexo en adultos mayores de 70 años39,41 entre pacientes con y sin dinapenia, a diferencia de lo observado en IC-FEp, donde se aprecia una mayor proporción de mujeres de edad avanzada con dinapenia. En conjunto, las diferencias entre adultos mayores sanos y pacientes con IC-FEp ponen de manifiesto la importancia de realizar más investigaciones para comprender mejor el impacto de la obesidad y del sexo43,44 en la relación entre la función ventilatoria y la dinapenia en pacientes con IC-FEp.

En cuanto al tratamiento farmacológico, en nuestro estudio existe un mayor porcentaje de pacientes con IC-FEp con dinapenia que reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina que aquellos sin dinapenia. Dada la ausencia de recomendaciones farmacológicas sólidas para la IC-FEp2,4, estas diferencias probablemente estén determinadas por el juicio clínico45. Por el contrario, los antagonistas de los receptores de angiotensina II, los diuréticos de asa y los nitratos se prescribieron con mayor frecuencia en pacientes con IC-FEp sin dinapenia. El uso de nitratos podría reflejar una etiología isquémica, potencialmente asociada con mayor fuerza muscular7, aunque la relación entre el tratamiento farmacológico y la sarcopenia sigue siendo incierta4,45–48. En lo que respecta al tratamiento de la sarcopenia en la IC, únicamente la intervención mediante ejercicio ha demostrado una respuesta positiva4. Son necesarios estudios prospectivos para examinar el impacto de la medicación sobre la fuerza muscular y los resultados funcionales, así como la posible interacción con intervenciones de ejercicio en pacientes con IC-FEp.

Deben considerarse varias limitaciones al interpretar los resultados, ya que pueden afectar a la generalización y a la interpretación de los hallazgos. En primer lugar, se trata de un estudio unicéntrico, lo que limita la validez externa y la reproducibilidad de los resultados. En este sentido, pueden ser necesarios estudios multicéntricos con tamaños muestrales mayores para validar nuestros resultados. En segundo lugar, la distribución desigual de participantes entre grupos puede haber introducido sesgos, afectando potencialmente a su comparabilidad. A pesar del tamaño desigual de los grupos, el análisis de potencia post hoc confirmó que la potencia estadística fue adecuada para el análisis global, excepto para PEmax. Además, esta limitación subraya la importancia de investigar con mayor profundidad la prevalencia de la dinapenia en pacientes con IC-FEp, ya que podría aportar información valiosa para futuras investigaciones y para la práctica clínica. Por último, el análisis se basó en el número de mediciones y no en el número de pacientes, lo que podría conducir a una sobreestimación de los hallazgos debido a la presencia de medidas repetidas. Para mitigar esta limitación, realizamos análisis de sensibilidad para evaluar la robustez de los resultados. Los resultados resaltan el potencial de futuros estudios para investigar la relación entre los cambios en los parámetros ventilatorios (Δ) y los cambios en la FPM (ΔFPM) tras intervenciones de ejercicio.

Este estudio proporciona evidencia preliminar que respalda el posible papel de los parámetros ventilatorios en la identificación precoz y el manejo de la dinapenia en pacientes con IC-FEp. Entre los parámetros ventilatorios, la FVC demuestra la mayor capacidad discriminativa, mientras que FIVC y PEmax mostraron una fuerte correlación con la FPM. Los pacientes con IC-FEp con dinapenia presentaron parámetros ventilatorios reducidos, menor capacidad funcional y perfiles demográficos y clínicos distintivos. Estudios multicéntricos futuros que incluyan poblaciones más amplias y diversas serán esenciales para validar y ampliar estos hallazgos.

Todos los participantes recibieron adecuadamente la información y firmaron los formularios de consentimiento informado.

El comité de ética provincial de Málaga aprobó el ensayo (2198-N-22).

Durante la preparación de este manuscrito, se utilizaron herramientas de IA (Grammarly y ChatGPT) exclusivamente para ayudar a mejorar la claridad y la gramática del texto en su idioma original de entrega del manuscrito (inglés). Todas las contribuciones intelectuales pertenecen íntegramente a los autores.

El estudio «Effectiveness of a cardiac rehabilitation program on kinematic, structural, and physiological biomarkers in elderly patients with heart failure. FUNNEL+» fue financiado mediante una subvención competitiva del Gobierno de España, una beca de investigación sanitaria del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) y el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS; exp. PI22/00315), y cofinanciado por la Unión Europea. El ISCIII no participó en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis, la interpretación ni en la redacción del informe. Esta investigación también fue financiada por la Universidad de Málaga mediante una beca predoctoral concedida a Celia García-Conejo. Financiación para acceso abierto: Universidad de Málaga/CBUA.

Ninguno.