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quien public&#243; un brote ocurrido durante una convenci&#243;n de legionarios americanos&#44; estudios retrospectivos con suero conservado pudieron demostrar que una epidemia de neumon&#237;a ocurrida en Austin en 1957 se debi&#243; a <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila&#44;</span> que ser&#237;a&#44; por tanto&#44; la m&#225;s antigua documentada <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; con el advenimiento y generalizaci&#243;n de los m&#233;todos de diagn&#243;stico r&#225;pido&#44; se ha asistido a un incremento en el n&#250;mero de casos de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; La gravedad de la infecci&#243;n y su impacto social favorecen que se sigan describiendo nuevos brotes de legionelosis <span class="elsevierStyleSup">7-11</span> que han contribuido al mejor conocimiento de esta enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido hemos cre&#237;do de inter&#233;s comunicar un nuevo brote de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> con algunas peculiaridades en las manifestaciones cl&#237;nicas y una evoluci&#243;n radiol&#243;gica distintas a las comunicadas con anterioridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron todos los casos diagnosticados de neumon&#237;a atendidos en el Complexo Hospitalario Universitario Xeral-C&#237;es&#44; utilizando como criterios de inclusi&#243;n la existencia de fiebre e infiltrados pulmonares en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; durante septiembre y octubre del a&#241;o 2000&#46; En todos los pacientes se efectu&#243; una historia cl&#237;nica y epidemiol&#243;gica detallada&#44; determin&#225;ndose las siguientes exploraciones complementarias&#58; hemograma&#44; ionograma&#44; determinaci&#243;n de urea&#44; creatinina&#44; transaminasas&#44; creatinfosfoquinasa &#40;CPK&#41;&#44; elemental de orina y sedimento urinario&#44; gasometr&#237;a arterial basal&#44; radiolog&#237;a de t&#243;rax&#44; hemocultivos&#44; serolog&#237;a frente a <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila&#44; Mycoplasma pneumoniae&#44; Chlamydia pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> Coxiella burnetii&#44;</span> determinaci&#243;n de ant&#237;geno urinario para <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila&#44;</span> Gram de esputo&#44; cultivo en medios ordinarios y en medio BCYE-agar e inmunofluorescencia directa para <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span> en esputo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico etiol&#243;gico de neumon&#237;a legionel&#243;sica se estableci&#243; en funci&#243;n de la existencia de al menos uno de los siguientes criterios&#58; 1&#41; aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> en cultivo de medios selectivos&#59; 2&#41; detecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> mediante inmunofluorescencia directa en esputo u otras secreciones pulmonares&#59; 3&#41; determinaci&#243;n positiva de ant&#237;geno urinario de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila&#44;</span> y 4&#41; seroconversi&#243;n con elevaci&#243;n al menos de cuatro veces del t&#237;tulo de anticuerpos frente a <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> determinados por inmunofluorescencia indirecta &#40;IFI&#41;&#46; Tambi&#233;n se consider&#243; como diagn&#243;stico altamente probable cuando un &#250;nico t&#237;tulo era igual o superior a 1&#47;256&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio descriptivo mediante encuesta epidemiol&#243;gica a todos los casos para establecer las caracter&#237;sticas de persona&#44; lugar y tiempo de exposici&#243;n e identificar alguna variable que se pudiera asociar con el brote&#46; Se estudiaron las variables consideradas factor de riesgo en los brotes de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> con objeto de generar hip&#243;tesis acerca del posible foco&#58; zona de residencia&#44; trabajo o paseo&#59; viajes o estancias en hoteles u hospitales&#59; sistemas de riego por aspersi&#243;n en su casa o cercan&#237;as&#59; acudir a grandes superficies comerciales&#44; balnearios&#44; piscinas o instalaciones similares&#46; La hip&#243;tesis fue contrastada en un estudio de casos y controles realizado con los 18 primeros casos diagnosticados&#44; seleccionando 2 controles por caso entre pacientes hospitalizados por patolog&#237;a urgente sin neumon&#237;a&#44; emparejados por edad&#44; sexo y fecha de ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio cl&#237;nico se cre&#243; una base de datos utilizando el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 9&#46;0&#46; Para la descripci&#243;n de variables cualitativas se emplean los porcentajes de las clases y para las variables cuantitativas la media y desviaci&#243;n t&#237;pica&#46; Las comparaciones de las variables cuantitativas se efectuaron mediante el test de Kruskal-Wallis&#46; En las cualitativas la comparaci&#243;n se efectu&#243; mediante la prueba de &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> con la correcci&#243;n de Yates y la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario&#46; En el an&#225;lisis multivariante&#44; seg&#250;n el modelo de an&#225;lisis de regresi&#243;n Stepwise&#44; se consideraron las variables asociadas a mal pron&#243;stico en otras series&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Resultados</p><p class="elsevierStylePara">En el per&#237;odo de estudio se efectuaron 93 diagn&#243;sticos de neumon&#237;a adquirida en la comunidad&#44; de los cuales 33 fueron atribuidos a <span class="elsevierStyleItalic"> L&#46; pneumophila&#58;</span> 29 pacientes con ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina positivo&#44; 3 pacientes con seroconversi&#243;n y un paciente con muestra biol&#243;gica &#40;necropsia&#41; positiva para <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> serogrupo 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n del n&#250;mero de casos totales de neumon&#237;a&#44; y espec&#237;ficamente de neumon&#237;a legionel&#243;sica&#44; meses antes y despu&#233;s del brote se muestra en la figura 1&#44; cuyos datos provienen del conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos hospitalarios &#40;CMBD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v206n01-13084761tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Neumon&#237;as comunitarias del &#225;rea de Vigo&#46; Per&#237;odo de 16 meses&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Veintitr&#233;s pacientes &#40;70&#37;&#41; eran varones y 10 mujeres &#40;30&#37;&#41;&#46; La edad media era de 61&#44;7 a&#241;os &#40;rango&#58; 30-79&#41;&#46; El 94&#37; fueron ingresados&#46; El 59&#37; de los sujetos ten&#237;a alguna enfermedad o factor predisponente asociado&#58; tabaquismo &#40;57&#37;&#41;&#44; enolismo cr&#243;nico &#40;15&#37;&#41;&#44; diabetes mellitus &#40;18&#37;&#41;&#44; hepatopat&#237;a &#40;9&#37;&#41; y enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;6&#37;&#41;&#46; Otros factores de inmunosupresi&#243;n como tratamiento corticoideo&#44; enfermedades autoinmunes&#44; leucemia linf&#225;tica cr&#243;nica&#44; hipotiroidismo&#44; c&#225;ncer de mama&#44; tratamiento quimioter&#225;pico e infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; estuvieron presentes cada uno en el 3&#37; de los casos&#46; Cinco sujetos recibieron tratamiento antibi&#243;tico antes de acudir a urgencias &#40;cefuroxima axetilo y amoxicilina-clavul&#225;nico en dos casos y ceftibuteno en uno&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tres pacientes se aislaron en esputo otros microorganismos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#44; Acinetobacter</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Epidemiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio descriptivo mostr&#243; relaci&#243;n entre enfermar y el hecho de residir&#44; trabajar o pasear por una zona geogr&#225;fica determinada cercana al hospital &#40;32 casos&#44; el 97&#37; del total&#41; que corresponde a un &#225;rea centro urbana con predominio de viviendas agregadas y gran frecuentaci&#243;n poblacional&#46; Est&#225;bamos ante un brote comunitario&#44; ya que ninguno de los casos hab&#237;a estado ingresado en los 10 d&#237;as previos al inicio de los s&#237;ntomas y no hab&#237;a casos entre los pacientes ingresados por otras patolog&#237;as&#46; El resto de variables investigadas fueron muy poco frecuentes o no se encontraron&#46; Se estim&#243; como per&#237;odo de exposici&#243;n m&#225;s probable entre el 16 de septiembre y el 6 de octubre&#46; La hip&#243;tesis del &#225;rea geogr&#225;fica origen de la exposici&#243;n ya fue generada al inicio&#44; con los 18 primeros casos diagnosticados&#44; por lo que se procedi&#243; a cuantificar el riesgo asociado a esa variable mediante un estudio de casos y controles&#44; encontr&#225;ndose una OR &#61; 21&#44;45 &#40;IC 95&#37;&#58; 4&#44;15-27&#44;72&#41; estad&#237;sticamente significativa&#46; En el estudio ambiental realizado <span class="elsevierStyleSup">12</span> en las instalaciones de riesgo existentes en el &#225;rea y su zona de influencia no se encontr&#243; la fuente de exposici&#243;n&#44; ya que todas las muestras recogidas fueron negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Manifestaciones cl&#237;nicas y anal&#237;ticas</span></p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio de evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas previo al diagn&#243;stico de neumon&#237;a fue de 5&#44;6 &#177; 2&#44;6 d&#237;as &#40;rango&#58; 1-12&#41;&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes fueron&#58; fiebre&#44; 28 &#40;84&#37;&#41;&#59; tos&#44; 21 &#40;68&#37;&#41;&#59; disnea&#44; 19 &#40;61&#37;&#41;&#59; expectoraci&#243;n&#44; 11 &#40;35&#37;&#41;&#59; alteraciones del nivel de conciencia&#44; 14 &#40;45&#37;&#41;&#59; manifestaciones gastrointestinales&#44; 11 &#40;35&#37;&#41;&#44; y crepitantes&#44; 28 &#40;90&#37;&#41;&#46; El resto de las manifestaciones cl&#237;nicas se muestran en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v206n01-13084761tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones anal&#237;ticas m&#225;s comunes fueron la elevaci&#243;n de la CPK y la hipertransaminemia &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; En la gasometr&#237;a arterial basal inicial se detect&#243; insuficiencia respiratoria aguda en 16 casos &#40;48&#37;&#41; e insuficiencia renal en tres &#40;10&#37;&#41;&#46; S&#243;lo 4 pacientes &#40;12&#37;&#41; tuvieron hiponatremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v206n01-13084761tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Porcentaje de alteraciones anal&#237;ticas en la neumon&#237;a por</span>  Legionella&#46; <span class="elsevierStyleItalic">F&#46; alcalina&#58; fosfatasa alcalina&#59; TTPA&#58; tiempo parcial de tromboplasmina activada&#59; TP&#58; tiempo de trombina&#59; GOT &#61; AST&#58; aspartato aminotransferasa&#59; GGT&#58; gammaglutamiltransferasa&#59; CPK&#58; creatinfosfoquinasa&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Manifestaciones radiol&#243;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara">En la radiograf&#237;a de t&#243;rax inicial se observaron infiltrados alveolares en 30 casos &#40;91&#37;&#41;&#44; que eran unilaterales en el 90&#37;&#46; La afectaci&#243;n radiol&#243;gica fue unilobar en 21 casos &#40;64&#37;&#41;&#44; bilobar en 8 &#40;24&#37;&#41; y de m&#225;s de dos l&#243;bulos en 4 &#40;12&#37;&#41;&#46; Los l&#243;bulos inferiores fueron los afectados con mayor frecuencia &#40;56&#37;&#41;&#46; En 9 casos &#40;28&#37;&#41; se detect&#243; un m&#237;nimo derrame pleural asociado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 21 pacientes se efectu&#243; un control radiol&#243;gico entre los d&#237;as 3 y 6 del ingreso&#44; detect&#225;ndose mejor&#237;a en 13 sujetos &#40;62&#37;&#41;&#44; no modificaci&#243;n en 4 &#40;19&#37;&#41; y empeoramiento en 4 &#40;19&#37;&#41;&#46; Un segundo control radiol&#243;gico se efectu&#243; en 16 sujetos entre los d&#237;as 7 y 15 con resoluci&#243;n en 2 &#40;13&#37;&#41;&#44; mejor&#237;a en 11 &#40;68&#37;&#41; y sin cambios en 3 &#40;19&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes recibieron al menos una dosis de tratamiento antibi&#243;tico con actividad te&#243;rica frente a <span class="elsevierStyleItalic">Legionella&#44;</span> ya fuera solo o asociado a betalact&#225;micos&#44; excepto uno que fue tratado con amoxicilina-clavul&#225;nico exclusivamente&#46; Las pautas antibi&#243;ticas fueron variadas&#44; especialmente mientras no se tuvo constancia del brote&#44; siendo los macr&#243;lidos &#40;eritromicina en 12 casos y claritromicina en 11&#41; asociados a betalact&#225;micos y&#44; en menor medida&#44; las quinolonas &#40;levofloxacino en 5 casos y ciprofloxacino en uno&#41; con cefalosporinas de tercera generaci&#243;n las m&#225;s utilizadas&#46; En la tabla 2 se muestran los distintos reg&#237;menes antibi&#243;ticos instaurados&#44; la duraci&#243;n media del tratamiento&#44; el tiempo medio hasta la mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; gasom&#233;trica y anal&#237;tica de los pacientes que no fallecieron en las primeras 24 horas&#46; Aunque los pacientes tratados con quinolonas presentaron un discreto acortamiento en la recuperaci&#243;n cl&#237;nica &#40;4&#44;67 &#177; 0&#44;33 frente a 5&#44;19 &#177; 0&#44;68&#59; p &#61; 0&#44;497&#41;&#44; anal&#237;tica &#40;3&#44;67 &#177; 0&#44;88 frente a 7&#44;06 &#177; 1&#44;07&#59; p &#61; 0&#44;46&#41; y gasom&#233;trica &#40;3&#44;67 &#177; 0&#44;67 frente a 7&#44;81 &#177; 1&#44;32&#59; p &#61; 0&#44;062&#41;&#44; respecto a los tratados con macr&#243;lidos estas diferencias no fueron significativas&#46; Tampoco se observaron diferencias entre la administraci&#243;n de eritromicina frente a claritromicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v206n01-13084761tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Treinta y un pacientes &#40;94&#37;&#41; fueron ingresados y 2 &#40;6&#37;&#41; fueron seguidos en r&#233;gimen ambulatorio&#46; Ocho pacientes &#40;26&#37;&#41;&#44; 5 hombres y 3 mujeres&#44; presentaron fracaso ventilatorio grave&#44; 6 de los cuales requirieron ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos con intubaci&#243;n traqueal &#40;IOT&#41; y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Seis pacientes &#40;18&#37;&#41; desarrollaron fracaso multiorg&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; gasom&#233;trica y anal&#237;tica desde el d&#237;a del ingreso ocurri&#243; como media a los 5&#44;1 &#177; 2&#44;45 d&#237;as&#44; 7&#44;2 &#177; 4&#44;94 d&#237;as y 6&#44;7 &#177; 4&#44;8 d&#237;as&#44; respectivamente&#44; sin que se objetivara ninguna relaci&#243;n con el tipo de terapia antibi&#243;tica administrada &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 6 pacientes que desarrollaron fracaso multiorg&#225;nico fallecieron 4 &#40;12&#37;&#41;&#44; tres de ellos en las primeras 24 horas&#46; El primero era un var&#243;n de 47 a&#241;os&#44; infectado por el VIH-1 con carga viral indetectable&#44; fumador con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; que ingres&#243; con insuficiencia respiratoria&#44; insuficiencia renal aguda y shock s&#233;ptico&#46; El segundo fue otro var&#243;n de 47 a&#241;os&#44; fumador&#44; bebedor moderado&#44; que present&#243; una evoluci&#243;n cl&#237;nica similar con shock refractario e insuficiencia respiratoria aguda que tambi&#233;n necesit&#243; IOT&#46; La tercera era una mujer de 76 a&#241;os con insuficiencia respiratoria e hipotensi&#243;n refractaria&#46; El cuarto era un var&#243;n que padec&#237;a secuelas de ACVA previo y que falleci&#243; en planta tras 13 d&#237;as de ingreso en posible relaci&#243;n con un nuevo episodio de ictus cerebral&#44; dado que el infiltrado neum&#243;nico se hab&#237;a resuelto en los estudios radiol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ninguno de los fallecidos se demostr&#243; la coexistencia de otras bacterias en los hemocultivos&#44; aunque en el paciente positivo para el VIH se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> en el esputo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se efectu&#243; un an&#225;lisis con todas las variables consideradas de mal pron&#243;stico &#40;tabla 3&#41;&#44; no detect&#225;ndose una mortalidad significativamente mayor en los pacientes con hipoxemia&#44; alteraci&#243;n de las pruebas de coagulaci&#243;n&#44; hipertransaminemia o elevaci&#243;n de CPK&#46; Tampoco el tratamiento implementado pareci&#243; influir en la evoluci&#243;n&#46; S&#243;lo el fracaso multiorg&#225;nico mostr&#243; una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con la mortalidad &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v206n01-13084761tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">El estudio describe un nuevo brote de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> ocurrido en el seno de un aumento en la incidencia de neumon&#237;as en nuestra &#225;rea sanitaria durante el oto&#241;o del a&#241;o 2000&#46; La mayor&#237;a de los sujetos afectados ten&#237;an factores de riesgo asociados&#44; fundamentalmente tabaquismo&#44; enolismo cr&#243;nico y diabetes mellitus&#44; como est&#225; descrito en otros brotes <span class="elsevierStyleSup"> 7-10</span>&#46; Las manifestaciones gastrointestinales&#44; renales y la alteraci&#243;n del nivel de conciencia fueron frecuentes&#44; aunque probablemente guarden relaci&#243;n m&#225;s con la gravedad de la neumon&#237;a que con el agente causal como ya ha sido comunicado previamente <span class="elsevierStyleSup">12-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia las alteraciones anal&#237;ticas fueron discretamente distintas a las observadas en otros brotes <span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#58; la hiponatremia&#44; descrita habitualmente asociada a la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella&#44;</span> s&#243;lo estuvo presente en el 12&#37; de los casos&#44; mientras que la elevaci&#243;n de la CPK se observ&#243; en la mayor&#237;a de los pacientes &#40;79&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Radiol&#243;gicamente la distribuci&#243;n anat&#243;mica de las lesiones alveolares fue similar a la observada por otros autores&#44; con predominio unilateral&#44; unilobar y en l&#243;bulos inferiores&#46; El derrame pleural tambi&#233;n fue poco frecuente&#44; y no se apreci&#243; ning&#250;n caso de cavitaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en la evoluci&#243;n radiol&#243;gica de la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> durante la primera semana cl&#225;sicamente se describe un empeoramiento radiol&#243;gico hasta en el 65&#37; de los casos a pesar de la mejor&#237;a cl&#237;nica <span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;17</span>&#44; hecho que no se pudo constatar en los pacientes evaluados&#44; dado que la mejor&#237;a cl&#237;nica y anal&#237;tica coincidi&#243; con la radiol&#243;gica &#40;4-6 d&#237;as&#41;&#46; Tal vez la administraci&#243;n precoz de antibi&#243;ticos con actividad te&#243;rica frente a <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> haya podido modificar el curso cl&#237;nico y radiol&#243;gico&#44; dado que en presencia de un brote tanto la sospecha diagn&#243;stica como la rapidez en la instauraci&#243;n del tratamiento se incrementan&#46; El caso de curaci&#243;n con un antibi&#243;tico cuya actividad frente a <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella</span> es dudosa no es un caso aislado y ha sido ya previamente descri-to <span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span>&#46; Aunque algunos autores han sugerido que las quinolonas <span class="elsevierStyleSup"> 11</span> podr&#237;an ser superiores a los macr&#243;lidos&#44; este hecho no se ha constatado en esta serie&#44; si bien el peque&#241;o tama&#241;o de la muestra y la naturaleza retrospectiva del estudio impiden extraer una conclusi&#243;n definitiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios previos <span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span> en el an&#225;lisis multivariante&#44; la insuficiencia renal fue la &#250;nica variable pron&#243;stica asociada a una mayor mortalidad&#46; Sin embargo en nuestra serie&#44; excepto el fracaso multiorg&#225;nico&#44; que traduce evidentemente una mayor gravedad&#44; ninguno de los factores cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos&#44; radiol&#243;gicos o de comorbilidad se relacion&#243; con mal pron&#243;stico&#46; La coinfecci&#243;n con otros g&#233;rmenes&#44; descrita tambi&#233;n en la literatura en el 5&#37;-10&#37; de los casos&#44; tampoco se relacion&#243; con la mortalidad&#46; La morbilidad&#44; expresada en n&#250;mero de ingresos&#44; fue superior a la descrita <span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;16&#44;17&#44;19</span>&#44; posiblemente en relaci&#243;n con la gravedad de los cuadros y la alarma social desencadenada que produjo un incremento en el porcentaje de pacientes con neumon&#237;a remitidos al hospital coincidiendo con el brote&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas de los pacientes afectados por un brote de legionellosis en nuestra &#225;rea sanitaria fueron similares a las previamente descritas&#44; con una alta frecuencia de s&#237;ntomas extrapulmonares&#44; alteraciones anal&#237;ticas renales&#44; hep&#225;ticas y musculares y lesiones alveolares unilaterales&#46; Sin embargo&#44; a diferencia de lo comunicado en otros brotes&#44; la hiponatremia fue infrecuente y la mayor&#237;a de los infiltrados pulmonares tuvieron una r&#225;pida resoluci&#243;n radiol&#243;gica&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; J&#46; de la Fuente Aguado&#46;<br></br> Servicio de Medicina Interna&#46; Secretar&#237;a planta 11&#46;<br></br> Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Cies&#46;<br></br> C&#46;&#47; Pizarro&#44; 22&#46;<br></br> 36204 Vigo&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jfuente&#64;unicies&#46;cesga&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> jfuente&#64;unicies&#46;cesga&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Aceptado para su publicaci&#243;n el 2 de junio de 2004&#46;</p>"
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Estudio descriptivo de un brote de neumonía por Legionella
M J. Muñoz Martíneza, J. de la Fuente Aguadob, M C. González Novoac, M. Cueto Baeloc, R. Mallo Alonsod, T. González del Blanco Pereirae, L. Piñeiro Amigoa
a Servicios de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Cies. Vigo. Pontevedra.
b Servicios de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Cies. Vigo. Pontevedra.
c Servicios de Medicina Preventiva. Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Cies. Vigo. Pontevedra.
d Servicios de Radiología. Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Cies. Vigo. Pontevedra.
e Servicios de Microbiología. Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Cies. Vigo. Pontevedra.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> Introducci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La legionelosis es una enfermedad infecciosa aguda de declaraci&#243;n obligatoria desde 1996&#44; con dos formas t&#237;picas de presentaci&#243;n&#58; la forma neum&#243;nica o enfermedad del legionario y la no neum&#243;nica o fiebre de Pontiac&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que se han descrito 42 especies y 64 serogrupos <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella pneumophila</span> serogrupo 1 es la que produce infecci&#243;n con mayor frecuencia&#44; y en algunas series aparece como el segundo pat&#243;geno de neumon&#237;a adquirida en la comunidad <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad puede presentarse como brote epid&#233;mico&#44; nosocomial o comunitario&#46; Si bien la primera descripci&#243;n se debe a Fraser en 1977 <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; quien public&#243; un brote ocurrido durante una convenci&#243;n de legionarios americanos&#44; estudios retrospectivos con suero conservado pudieron demostrar que una epidemia de neumon&#237;a ocurrida en Austin en 1957 se debi&#243; a <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila&#44;</span> que ser&#237;a&#44; por tanto&#44; la m&#225;s antigua documentada <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; con el advenimiento y generalizaci&#243;n de los m&#233;todos de diagn&#243;stico r&#225;pido&#44; se ha asistido a un incremento en el n&#250;mero de casos de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; La gravedad de la infecci&#243;n y su impacto social favorecen que se sigan describiendo nuevos brotes de legionelosis <span class="elsevierStyleSup">7-11</span> que han contribuido al mejor conocimiento de esta enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido hemos cre&#237;do de inter&#233;s comunicar un nuevo brote de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> con algunas peculiaridades en las manifestaciones cl&#237;nicas y una evoluci&#243;n radiol&#243;gica distintas a las comunicadas con anterioridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron todos los casos diagnosticados de neumon&#237;a atendidos en el Complexo Hospitalario Universitario Xeral-C&#237;es&#44; utilizando como criterios de inclusi&#243;n la existencia de fiebre e infiltrados pulmonares en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; durante septiembre y octubre del a&#241;o 2000&#46; En todos los pacientes se efectu&#243; una historia cl&#237;nica y epidemiol&#243;gica detallada&#44; determin&#225;ndose las siguientes exploraciones complementarias&#58; hemograma&#44; ionograma&#44; determinaci&#243;n de urea&#44; creatinina&#44; transaminasas&#44; creatinfosfoquinasa &#40;CPK&#41;&#44; elemental de orina y sedimento urinario&#44; gasometr&#237;a arterial basal&#44; radiolog&#237;a de t&#243;rax&#44; hemocultivos&#44; serolog&#237;a frente a <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila&#44; Mycoplasma pneumoniae&#44; Chlamydia pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> Coxiella burnetii&#44;</span> determinaci&#243;n de ant&#237;geno urinario para <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila&#44;</span> Gram de esputo&#44; cultivo en medios ordinarios y en medio BCYE-agar e inmunofluorescencia directa para <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span> en esputo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico etiol&#243;gico de neumon&#237;a legionel&#243;sica se estableci&#243; en funci&#243;n de la existencia de al menos uno de los siguientes criterios&#58; 1&#41; aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> en cultivo de medios selectivos&#59; 2&#41; detecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> mediante inmunofluorescencia directa en esputo u otras secreciones pulmonares&#59; 3&#41; determinaci&#243;n positiva de ant&#237;geno urinario de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila&#44;</span> y 4&#41; seroconversi&#243;n con elevaci&#243;n al menos de cuatro veces del t&#237;tulo de anticuerpos frente a <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> determinados por inmunofluorescencia indirecta &#40;IFI&#41;&#46; Tambi&#233;n se consider&#243; como diagn&#243;stico altamente probable cuando un &#250;nico t&#237;tulo era igual o superior a 1&#47;256&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio descriptivo mediante encuesta epidemiol&#243;gica a todos los casos para establecer las caracter&#237;sticas de persona&#44; lugar y tiempo de exposici&#243;n e identificar alguna variable que se pudiera asociar con el brote&#46; Se estudiaron las variables consideradas factor de riesgo en los brotes de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> con objeto de generar hip&#243;tesis acerca del posible foco&#58; zona de residencia&#44; trabajo o paseo&#59; viajes o estancias en hoteles u hospitales&#59; sistemas de riego por aspersi&#243;n en su casa o cercan&#237;as&#59; acudir a grandes superficies comerciales&#44; balnearios&#44; piscinas o instalaciones similares&#46; La hip&#243;tesis fue contrastada en un estudio de casos y controles realizado con los 18 primeros casos diagnosticados&#44; seleccionando 2 controles por caso entre pacientes hospitalizados por patolog&#237;a urgente sin neumon&#237;a&#44; emparejados por edad&#44; sexo y fecha de ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio cl&#237;nico se cre&#243; una base de datos utilizando el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 9&#46;0&#46; Para la descripci&#243;n de variables cualitativas se emplean los porcentajes de las clases y para las variables cuantitativas la media y desviaci&#243;n t&#237;pica&#46; Las comparaciones de las variables cuantitativas se efectuaron mediante el test de Kruskal-Wallis&#46; En las cualitativas la comparaci&#243;n se efectu&#243; mediante la prueba de &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> con la correcci&#243;n de Yates y la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario&#46; En el an&#225;lisis multivariante&#44; seg&#250;n el modelo de an&#225;lisis de regresi&#243;n Stepwise&#44; se consideraron las variables asociadas a mal pron&#243;stico en otras series&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Resultados</p><p class="elsevierStylePara">En el per&#237;odo de estudio se efectuaron 93 diagn&#243;sticos de neumon&#237;a adquirida en la comunidad&#44; de los cuales 33 fueron atribuidos a <span class="elsevierStyleItalic"> L&#46; pneumophila&#58;</span> 29 pacientes con ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina positivo&#44; 3 pacientes con seroconversi&#243;n y un paciente con muestra biol&#243;gica &#40;necropsia&#41; positiva para <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> serogrupo 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n del n&#250;mero de casos totales de neumon&#237;a&#44; y espec&#237;ficamente de neumon&#237;a legionel&#243;sica&#44; meses antes y despu&#233;s del brote se muestra en la figura 1&#44; cuyos datos provienen del conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos hospitalarios &#40;CMBD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v206n01-13084761tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Neumon&#237;as comunitarias del &#225;rea de Vigo&#46; Per&#237;odo de 16 meses&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Veintitr&#233;s pacientes &#40;70&#37;&#41; eran varones y 10 mujeres &#40;30&#37;&#41;&#46; La edad media era de 61&#44;7 a&#241;os &#40;rango&#58; 30-79&#41;&#46; El 94&#37; fueron ingresados&#46; El 59&#37; de los sujetos ten&#237;a alguna enfermedad o factor predisponente asociado&#58; tabaquismo &#40;57&#37;&#41;&#44; enolismo cr&#243;nico &#40;15&#37;&#41;&#44; diabetes mellitus &#40;18&#37;&#41;&#44; hepatopat&#237;a &#40;9&#37;&#41; y enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;6&#37;&#41;&#46; Otros factores de inmunosupresi&#243;n como tratamiento corticoideo&#44; enfermedades autoinmunes&#44; leucemia linf&#225;tica cr&#243;nica&#44; hipotiroidismo&#44; c&#225;ncer de mama&#44; tratamiento quimioter&#225;pico e infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; estuvieron presentes cada uno en el 3&#37; de los casos&#46; Cinco sujetos recibieron tratamiento antibi&#243;tico antes de acudir a urgencias &#40;cefuroxima axetilo y amoxicilina-clavul&#225;nico en dos casos y ceftibuteno en uno&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tres pacientes se aislaron en esputo otros microorganismos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#44; Acinetobacter</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Epidemiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio descriptivo mostr&#243; relaci&#243;n entre enfermar y el hecho de residir&#44; trabajar o pasear por una zona geogr&#225;fica determinada cercana al hospital &#40;32 casos&#44; el 97&#37; del total&#41; que corresponde a un &#225;rea centro urbana con predominio de viviendas agregadas y gran frecuentaci&#243;n poblacional&#46; Est&#225;bamos ante un brote comunitario&#44; ya que ninguno de los casos hab&#237;a estado ingresado en los 10 d&#237;as previos al inicio de los s&#237;ntomas y no hab&#237;a casos entre los pacientes ingresados por otras patolog&#237;as&#46; El resto de variables investigadas fueron muy poco frecuentes o no se encontraron&#46; Se estim&#243; como per&#237;odo de exposici&#243;n m&#225;s probable entre el 16 de septiembre y el 6 de octubre&#46; La hip&#243;tesis del &#225;rea geogr&#225;fica origen de la exposici&#243;n ya fue generada al inicio&#44; con los 18 primeros casos diagnosticados&#44; por lo que se procedi&#243; a cuantificar el riesgo asociado a esa variable mediante un estudio de casos y controles&#44; encontr&#225;ndose una OR &#61; 21&#44;45 &#40;IC 95&#37;&#58; 4&#44;15-27&#44;72&#41; estad&#237;sticamente significativa&#46; En el estudio ambiental realizado <span class="elsevierStyleSup">12</span> en las instalaciones de riesgo existentes en el &#225;rea y su zona de influencia no se encontr&#243; la fuente de exposici&#243;n&#44; ya que todas las muestras recogidas fueron negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Manifestaciones cl&#237;nicas y anal&#237;ticas</span></p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio de evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas previo al diagn&#243;stico de neumon&#237;a fue de 5&#44;6 &#177; 2&#44;6 d&#237;as &#40;rango&#58; 1-12&#41;&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes fueron&#58; fiebre&#44; 28 &#40;84&#37;&#41;&#59; tos&#44; 21 &#40;68&#37;&#41;&#59; disnea&#44; 19 &#40;61&#37;&#41;&#59; expectoraci&#243;n&#44; 11 &#40;35&#37;&#41;&#59; alteraciones del nivel de conciencia&#44; 14 &#40;45&#37;&#41;&#59; manifestaciones gastrointestinales&#44; 11 &#40;35&#37;&#41;&#44; y crepitantes&#44; 28 &#40;90&#37;&#41;&#46; El resto de las manifestaciones cl&#237;nicas se muestran en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v206n01-13084761tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones anal&#237;ticas m&#225;s comunes fueron la elevaci&#243;n de la CPK y la hipertransaminemia &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; En la gasometr&#237;a arterial basal inicial se detect&#243; insuficiencia respiratoria aguda en 16 casos &#40;48&#37;&#41; e insuficiencia renal en tres &#40;10&#37;&#41;&#46; S&#243;lo 4 pacientes &#40;12&#37;&#41; tuvieron hiponatremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v206n01-13084761tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Porcentaje de alteraciones anal&#237;ticas en la neumon&#237;a por</span>  Legionella&#46; <span class="elsevierStyleItalic">F&#46; alcalina&#58; fosfatasa alcalina&#59; TTPA&#58; tiempo parcial de tromboplasmina activada&#59; TP&#58; tiempo de trombina&#59; GOT &#61; AST&#58; aspartato aminotransferasa&#59; GGT&#58; gammaglutamiltransferasa&#59; CPK&#58; creatinfosfoquinasa&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Manifestaciones radiol&#243;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara">En la radiograf&#237;a de t&#243;rax inicial se observaron infiltrados alveolares en 30 casos &#40;91&#37;&#41;&#44; que eran unilaterales en el 90&#37;&#46; La afectaci&#243;n radiol&#243;gica fue unilobar en 21 casos &#40;64&#37;&#41;&#44; bilobar en 8 &#40;24&#37;&#41; y de m&#225;s de dos l&#243;bulos en 4 &#40;12&#37;&#41;&#46; Los l&#243;bulos inferiores fueron los afectados con mayor frecuencia &#40;56&#37;&#41;&#46; En 9 casos &#40;28&#37;&#41; se detect&#243; un m&#237;nimo derrame pleural asociado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 21 pacientes se efectu&#243; un control radiol&#243;gico entre los d&#237;as 3 y 6 del ingreso&#44; detect&#225;ndose mejor&#237;a en 13 sujetos &#40;62&#37;&#41;&#44; no modificaci&#243;n en 4 &#40;19&#37;&#41; y empeoramiento en 4 &#40;19&#37;&#41;&#46; Un segundo control radiol&#243;gico se efectu&#243; en 16 sujetos entre los d&#237;as 7 y 15 con resoluci&#243;n en 2 &#40;13&#37;&#41;&#44; mejor&#237;a en 11 &#40;68&#37;&#41; y sin cambios en 3 &#40;19&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes recibieron al menos una dosis de tratamiento antibi&#243;tico con actividad te&#243;rica frente a <span class="elsevierStyleItalic">Legionella&#44;</span> ya fuera solo o asociado a betalact&#225;micos&#44; excepto uno que fue tratado con amoxicilina-clavul&#225;nico exclusivamente&#46; Las pautas antibi&#243;ticas fueron variadas&#44; especialmente mientras no se tuvo constancia del brote&#44; siendo los macr&#243;lidos &#40;eritromicina en 12 casos y claritromicina en 11&#41; asociados a betalact&#225;micos y&#44; en menor medida&#44; las quinolonas &#40;levofloxacino en 5 casos y ciprofloxacino en uno&#41; con cefalosporinas de tercera generaci&#243;n las m&#225;s utilizadas&#46; En la tabla 2 se muestran los distintos reg&#237;menes antibi&#243;ticos instaurados&#44; la duraci&#243;n media del tratamiento&#44; el tiempo medio hasta la mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; gasom&#233;trica y anal&#237;tica de los pacientes que no fallecieron en las primeras 24 horas&#46; Aunque los pacientes tratados con quinolonas presentaron un discreto acortamiento en la recuperaci&#243;n cl&#237;nica &#40;4&#44;67 &#177; 0&#44;33 frente a 5&#44;19 &#177; 0&#44;68&#59; p &#61; 0&#44;497&#41;&#44; anal&#237;tica &#40;3&#44;67 &#177; 0&#44;88 frente a 7&#44;06 &#177; 1&#44;07&#59; p &#61; 0&#44;46&#41; y gasom&#233;trica &#40;3&#44;67 &#177; 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gasom&#233;trica y anal&#237;tica desde el d&#237;a del ingreso ocurri&#243; como media a los 5&#44;1 &#177; 2&#44;45 d&#237;as&#44; 7&#44;2 &#177; 4&#44;94 d&#237;as y 6&#44;7 &#177; 4&#44;8 d&#237;as&#44; respectivamente&#44; sin que se objetivara ninguna relaci&#243;n con el tipo de terapia antibi&#243;tica administrada &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 6 pacientes que desarrollaron fracaso multiorg&#225;nico fallecieron 4 &#40;12&#37;&#41;&#44; tres de ellos en las primeras 24 horas&#46; El primero era un var&#243;n de 47 a&#241;os&#44; infectado por el VIH-1 con carga viral indetectable&#44; fumador con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; que ingres&#243; con insuficiencia respiratoria&#44; insuficiencia renal aguda y shock s&#233;ptico&#46; El segundo fue otro var&#243;n de 47 a&#241;os&#44; fumador&#44; bebedor moderado&#44; que present&#243; una evoluci&#243;n cl&#237;nica similar con shock refractario e insuficiencia respiratoria aguda que tambi&#233;n necesit&#243; IOT&#46; La tercera era una mujer de 76 a&#241;os con insuficiencia respiratoria e hipotensi&#243;n refractaria&#46; El cuarto era un var&#243;n que padec&#237;a secuelas de ACVA previo y que falleci&#243; en planta tras 13 d&#237;as de ingreso en posible relaci&#243;n con un nuevo episodio de ictus cerebral&#44; dado que el infiltrado neum&#243;nico se hab&#237;a resuelto en los estudios radiol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ninguno de los fallecidos se demostr&#243; la coexistencia de otras bacterias en los hemocultivos&#44; aunque en el paciente positivo para el VIH se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> en el esputo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se efectu&#243; un an&#225;lisis con todas las variables consideradas de mal pron&#243;stico &#40;tabla 3&#41;&#44; no detect&#225;ndose una mortalidad significativamente mayor en los pacientes con hipoxemia&#44; alteraci&#243;n de las pruebas de coagulaci&#243;n&#44; hipertransaminemia o elevaci&#243;n de CPK&#46; Tampoco el tratamiento implementado pareci&#243; influir en la evoluci&#243;n&#46; S&#243;lo el fracaso multiorg&#225;nico mostr&#243; una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con la mortalidad &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v206n01-13084761tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">El estudio describe un nuevo brote de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> ocurrido en el seno de un aumento en la incidencia de neumon&#237;as en nuestra &#225;rea sanitaria durante el oto&#241;o del a&#241;o 2000&#46; La mayor&#237;a de los sujetos afectados ten&#237;an factores de riesgo asociados&#44; fundamentalmente tabaquismo&#44; enolismo cr&#243;nico y diabetes mellitus&#44; como est&#225; descrito en otros brotes <span class="elsevierStyleSup"> 7-10</span>&#46; Las manifestaciones gastrointestinales&#44; renales y la alteraci&#243;n del nivel de conciencia fueron frecuentes&#44; aunque probablemente guarden relaci&#243;n m&#225;s con la gravedad de la neumon&#237;a que con el agente causal como ya ha sido comunicado previamente <span class="elsevierStyleSup">12-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia las alteraciones anal&#237;ticas fueron discretamente distintas a las observadas en otros brotes <span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#58; la hiponatremia&#44; descrita habitualmente asociada a la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella&#44;</span> s&#243;lo estuvo presente en el 12&#37; de los casos&#44; mientras que la elevaci&#243;n de la CPK se observ&#243; en la mayor&#237;a de los pacientes &#40;79&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Radiol&#243;gicamente la distribuci&#243;n anat&#243;mica de las lesiones alveolares fue similar a la observada por otros autores&#44; con predominio unilateral&#44; unilobar y en l&#243;bulos inferiores&#46; El derrame pleural tambi&#233;n fue poco frecuente&#44; y no se apreci&#243; ning&#250;n caso de cavitaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en la evoluci&#243;n radiol&#243;gica de la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> durante la primera semana cl&#225;sicamente se describe un empeoramiento radiol&#243;gico hasta en el 65&#37; de los casos a pesar de la mejor&#237;a cl&#237;nica <span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;17</span>&#44; hecho que no se pudo constatar en los pacientes evaluados&#44; dado que la mejor&#237;a cl&#237;nica y anal&#237;tica coincidi&#243; con la radiol&#243;gica &#40;4-6 d&#237;as&#41;&#46; Tal vez la administraci&#243;n precoz de antibi&#243;ticos con actividad te&#243;rica frente a <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> haya podido modificar el curso cl&#237;nico y radiol&#243;gico&#44; dado que en presencia de un brote tanto la sospecha diagn&#243;stica como la rapidez en la instauraci&#243;n del tratamiento se incrementan&#46; El caso de curaci&#243;n con un antibi&#243;tico cuya actividad frente a <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella</span> es dudosa no es un caso aislado y ha sido ya previamente descri-to <span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span>&#46; Aunque algunos autores han sugerido que las quinolonas <span class="elsevierStyleSup"> 11</span> podr&#237;an ser superiores a los macr&#243;lidos&#44; este hecho no se ha constatado en esta serie&#44; si bien el peque&#241;o tama&#241;o de la muestra y la naturaleza retrospectiva del estudio impiden extraer una conclusi&#243;n definitiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios previos <span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span> en el an&#225;lisis multivariante&#44; la insuficiencia renal fue la &#250;nica variable pron&#243;stica asociada a una mayor mortalidad&#46; Sin embargo en nuestra serie&#44; excepto el fracaso multiorg&#225;nico&#44; que traduce evidentemente una mayor gravedad&#44; ninguno de los factores cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos&#44; radiol&#243;gicos o de comorbilidad se relacion&#243; con mal pron&#243;stico&#46; La coinfecci&#243;n con otros g&#233;rmenes&#44; descrita tambi&#233;n en la literatura en el 5&#37;-10&#37; de los casos&#44; tampoco se relacion&#243; con la mortalidad&#46; La morbilidad&#44; expresada en n&#250;mero de ingresos&#44; fue superior a la descrita <span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;16&#44;17&#44;19</span>&#44; posiblemente en relaci&#243;n con la gravedad de los cuadros y la alarma social desencadenada que produjo un incremento en el porcentaje de pacientes con neumon&#237;a remitidos al hospital coincidiendo con el brote&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas de los pacientes afectados por un brote de legionellosis en nuestra &#225;rea sanitaria fueron similares a las previamente descritas&#44; con una alta frecuencia de s&#237;ntomas extrapulmonares&#44; alteraciones anal&#237;ticas renales&#44; hep&#225;ticas y musculares y lesiones alveolares unilaterales&#46; Sin embargo&#44; a diferencia de lo comunicado en otros brotes&#44; la hiponatremia fue infrecuente y la mayor&#237;a de los infiltrados pulmonares tuvieron una r&#225;pida resoluci&#243;n radiol&#243;gica&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; J&#46; de la Fuente Aguado&#46;<br></br> Servicio de Medicina Interna&#46; Secretar&#237;a planta 11&#46;<br></br> Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Cies&#46;<br></br> C&#46;&#47; Pizarro&#44; 22&#46;<br></br> 36204 Vigo&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jfuente&#64;unicies&#46;cesga&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> jfuente&#64;unicies&#46;cesga&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Aceptado para su publicaci&#243;n el 2 de junio de 2004&#46;</p>"
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Article information
ISSN: 00142565
Original language: Spanish
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