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"etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>" "identificador" => "affe" ] ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> Introducción</p><p class="elsevierStylePara">La legionelosis es una enfermedad infecciosa aguda de declaración obligatoria desde 1996, con dos formas típicas de presentación: la forma neumónica o enfermedad del legionario y la no neumónica o fiebre de Pontiac.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que se han descrito 42 especies y 64 serogrupos <span class="elsevierStyleSup">1</span>, <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella pneumophila</span> serogrupo 1 es la que produce infección con mayor frecuencia, y en algunas series aparece como el segundo patógeno de neumonía adquirida en la comunidad <span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad puede presentarse como brote epidémico, nosocomial o comunitario. Si bien la primera descripción se debe a Fraser en 1977 <span class="elsevierStyleSup">3</span>, quien publicó un brote ocurrido durante una convención de legionarios americanos, estudios retrospectivos con suero conservado pudieron demostrar que una epidemia de neumonía ocurrida en Austin en 1957 se debió a <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila,</span> que sería, por tanto, la más antigua documentada <span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los últimos años, con el advenimiento y generalización de los métodos de diagnóstico rápido, se ha asistido a un incremento en el número de casos de neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span><span class="elsevierStyleSup">5,6</span>. La gravedad de la infección y su impacto social favorecen que se sigan describiendo nuevos brotes de legionelosis <span class="elsevierStyleSup">7-11</span> que han contribuido al mejor conocimiento de esta enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido hemos creído de interés comunicar un nuevo brote de neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> con algunas peculiaridades en las manifestaciones clínicas y una evolución radiológica distintas a las comunicadas con anterioridad.</p><p class="elsevierStylePara">Material y método</p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron todos los casos diagnosticados de neumonía atendidos en el Complexo Hospitalario Universitario Xeral-Cíes, utilizando como criterios de inclusión la existencia de fiebre e infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax, durante septiembre y octubre del año 2000. En todos los pacientes se efectuó una historia clínica y epidemiológica detallada, determinándose las siguientes exploraciones complementarias: hemograma, ionograma, determinación de urea, creatinina, transaminasas, creatinfosfoquinasa (CPK), elemental de orina y sedimento urinario, gasometría arterial basal, radiología de tórax, hemocultivos, serología frente a <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> Coxiella burnetii,</span> determinación de antígeno urinario para <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila,</span> Gram de esputo, cultivo en medios ordinarios y en medio BCYE-agar e inmunofluorescencia directa para <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span> en esputo.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico etiológico de neumonía legionelósica se estableció en función de la existencia de al menos uno de los siguientes criterios: 1) aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> en cultivo de medios selectivos; 2) detección de <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> mediante inmunofluorescencia directa en esputo u otras secreciones pulmonares; 3) determinación positiva de antígeno urinario de <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila,</span> y 4) seroconversión con elevación al menos de cuatro veces del título de anticuerpos frente a <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> determinados por inmunofluorescencia indirecta (IFI). También se consideró como diagnóstico altamente probable cuando un único título era igual o superior a 1/256.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un estudio descriptivo mediante encuesta epidemiológica a todos los casos para establecer las características de persona, lugar y tiempo de exposición e identificar alguna variable que se pudiera asociar con el brote. Se estudiaron las variables consideradas factor de riesgo en los brotes de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> con objeto de generar hipótesis acerca del posible foco: zona de residencia, trabajo o paseo; viajes o estancias en hoteles u hospitales; sistemas de riego por aspersión en su casa o cercanías; acudir a grandes superficies comerciales, balnearios, piscinas o instalaciones similares. La hipótesis fue contrastada en un estudio de casos y controles realizado con los 18 primeros casos diagnosticados, seleccionando 2 controles por caso entre pacientes hospitalizados por patología urgente sin neumonía, emparejados por edad, sexo y fecha de ingreso.</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio clínico se creó una base de datos utilizando el paquete estadístico SPSS versión 9.0. Para la descripción de variables cualitativas se emplean los porcentajes de las clases y para las variables cuantitativas la media y desviación típica. Las comparaciones de las variables cuantitativas se efectuaron mediante el test de Kruskal-Wallis. En las cualitativas la comparación se efectuó mediante la prueba de *<span class="elsevierStyleSup">2</span> con la corrección de Yates y la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. En el análisis multivariante, según el modelo de análisis de regresión Stepwise, se consideraron las variables asociadas a mal pronóstico en otras series.</p><p class="elsevierStylePara"> Resultados</p><p class="elsevierStylePara">En el período de estudio se efectuaron 93 diagnósticos de neumonía adquirida en la comunidad, de los cuales 33 fueron atribuidos a <span class="elsevierStyleItalic"> L. pneumophila:</span> 29 pacientes con antígeno de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina positivo, 3 pacientes con seroconversión y un paciente con muestra biológica (necropsia) positiva para <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> serogrupo 1.</p><p class="elsevierStylePara">La distribución del número de casos totales de neumonía, y específicamente de neumonía legionelósica, meses antes y después del brote se muestra en la figura 1, cuyos datos provienen del conjunto mínimo básico de datos hospitalarios (CMBD).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v206n01-13084761tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Neumonías comunitarias del área de Vigo. Período de 16 meses.</span></p><p class="elsevierStylePara">Veintitrés pacientes (70%) eran varones y 10 mujeres (30%). La edad media era de 61,7 años (rango: 30-79). El 94% fueron ingresados. El 59% de los sujetos tenía alguna enfermedad o factor predisponente asociado: tabaquismo (57%), enolismo crónico (15%), diabetes mellitus (18%), hepatopatía (9%) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (6%). Otros factores de inmunosupresión como tratamiento corticoideo, enfermedades autoinmunes, leucemia linfática crónica, hipotiroidismo, cáncer de mama, tratamiento quimioterápico e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) estuvieron presentes cada uno en el 3% de los casos. Cinco sujetos recibieron tratamiento antibiótico antes de acudir a urgencias (cefuroxima axetilo y amoxicilina-clavulánico en dos casos y ceftibuteno en uno).</p><p class="elsevierStylePara">En tres pacientes se aislaron en esputo otros microorganismos: <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus, Acinetobacter</span> spp. y <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Epidemiología</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio descriptivo mostró relación entre enfermar y el hecho de residir, trabajar o pasear por una zona geográfica determinada cercana al hospital (32 casos, el 97% del total) que corresponde a un área centro urbana con predominio de viviendas agregadas y gran frecuentación poblacional. Estábamos ante un brote comunitario, ya que ninguno de los casos había estado ingresado en los 10 días previos al inicio de los síntomas y no había casos entre los pacientes ingresados por otras patologías. El resto de variables investigadas fueron muy poco frecuentes o no se encontraron. Se estimó como período de exposición más probable entre el 16 de septiembre y el 6 de octubre. La hipótesis del área geográfica origen de la exposición ya fue generada al inicio, con los 18 primeros casos diagnosticados, por lo que se procedió a cuantificar el riesgo asociado a esa variable mediante un estudio de casos y controles, encontrándose una OR = 21,45 (IC 95%: 4,15-27,72) estadísticamente significativa. En el estudio ambiental realizado <span class="elsevierStyleSup">12</span> en las instalaciones de riesgo existentes en el área y su zona de influencia no se encontró la fuente de exposición, ya que todas las muestras recogidas fueron negativas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Manifestaciones clínicas y analíticas</span></p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio de evolución de los síntomas previo al diagnóstico de neumonía fue de 5,6 ± 2,6 días (rango: 1-12). Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: fiebre, 28 (84%); tos, 21 (68%); disnea, 19 (61%); expectoración, 11 (35%); alteraciones del nivel de conciencia, 14 (45%); manifestaciones gastrointestinales, 11 (35%), y crepitantes, 28 (90%). El resto de las manifestaciones clínicas se muestran en la tabla 1.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v206n01-13084761tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones analíticas más comunes fueron la elevación de la CPK y la hipertransaminemia (fig. 2). En la gasometría arterial basal inicial se detectó insuficiencia respiratoria aguda en 16 casos (48%) e insuficiencia renal en tres (10%). Sólo 4 pacientes (12%) tuvieron hiponatremia.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v206n01-13084761tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Porcentaje de alteraciones analíticas en la neumonía por</span> Legionella. <span class="elsevierStyleItalic">F. alcalina: fosfatasa alcalina; TTPA: tiempo parcial de tromboplasmina activada; TP: tiempo de trombina; GOT = AST: aspartato aminotransferasa; GGT: gammaglutamiltransferasa; CPK: creatinfosfoquinasa.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Manifestaciones radiológicas</span></p><p class="elsevierStylePara">En la radiografía de tórax inicial se observaron infiltrados alveolares en 30 casos (91%), que eran unilaterales en el 90%. La afectación radiológica fue unilobar en 21 casos (64%), bilobar en 8 (24%) y de más de dos lóbulos en 4 (12%). Los lóbulos inferiores fueron los afectados con mayor frecuencia (56%). En 9 casos (28%) se detectó un mínimo derrame pleural asociado.</p><p class="elsevierStylePara">En 21 pacientes se efectuó un control radiológico entre los días 3 y 6 del ingreso, detectándose mejoría en 13 sujetos (62%), no modificación en 4 (19%) y empeoramiento en 4 (19%). Un segundo control radiológico se efectuó en 16 sujetos entre los días 7 y 15 con resolución en 2 (13%), mejoría en 11 (68%) y sin cambios en 3 (19%).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes recibieron al menos una dosis de tratamiento antibiótico con actividad teórica frente a <span class="elsevierStyleItalic">Legionella,</span> ya fuera solo o asociado a betalactámicos, excepto uno que fue tratado con amoxicilina-clavulánico exclusivamente. Las pautas antibióticas fueron variadas, especialmente mientras no se tuvo constancia del brote, siendo los macrólidos (eritromicina en 12 casos y claritromicina en 11) asociados a betalactámicos y, en menor medida, las quinolonas (levofloxacino en 5 casos y ciprofloxacino en uno) con cefalosporinas de tercera generación las más utilizadas. En la tabla 2 se muestran los distintos regímenes antibióticos instaurados, la duración media del tratamiento, el tiempo medio hasta la mejoría clínica, gasométrica y analítica de los pacientes que no fallecieron en las primeras 24 horas. Aunque los pacientes tratados con quinolonas presentaron un discreto acortamiento en la recuperación clínica (4,67 ± 0,33 frente a 5,19 ± 0,68; p = 0,497), analítica (3,67 ± 0,88 frente a 7,06 ± 1,07; p = 0,46) y gasométrica (3,67 ± 0,67 frente a 7,81 ± 1,32; p = 0,062), respecto a los tratados con macrólidos estas diferencias no fueron significativas. Tampoco se observaron diferencias entre la administración de eritromicina frente a claritromicina.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v206n01-13084761tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Evolución</span></p><p class="elsevierStylePara">Treinta y un pacientes (94%) fueron ingresados y 2 (6%) fueron seguidos en régimen ambulatorio. Ocho pacientes (26%), 5 hombres y 3 mujeres, presentaron fracaso ventilatorio grave, 6 de los cuales requirieron ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos con intubación traqueal (IOT) y ventilación mecánica. Seis pacientes (18%) desarrollaron fracaso multiorgánico.</p><p class="elsevierStylePara">La mejoría clínica, gasométrica y analítica desde el día del ingreso ocurrió como media a los 5,1 ± 2,45 días, 7,2 ± 4,94 días y 6,7 ± 4,8 días, respectivamente, sin que se objetivara ninguna relación con el tipo de terapia antibiótica administrada (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara">De los 6 pacientes que desarrollaron fracaso multiorgánico fallecieron 4 (12%), tres de ellos en las primeras 24 horas. El primero era un varón de 47 años, infectado por el VIH-1 con carga viral indetectable, fumador con cardiopatía isquémica, que ingresó con insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal aguda y shock séptico. El segundo fue otro varón de 47 años, fumador, bebedor moderado, que presentó una evolución clínica similar con shock refractario e insuficiencia respiratoria aguda que también necesitó IOT. La tercera era una mujer de 76 años con insuficiencia respiratoria e hipotensión refractaria. El cuarto era un varón que padecía secuelas de ACVA previo y que falleció en planta tras 13 días de ingreso en posible relación con un nuevo episodio de ictus cerebral, dado que el infiltrado neumónico se había resuelto en los estudios radiológicos.</p><p class="elsevierStylePara">En ninguno de los fallecidos se demostró la coexistencia de otras bacterias en los hemocultivos, aunque en el paciente positivo para el VIH se aisló <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> en el esputo.</p><p class="elsevierStylePara">Se efectuó un análisis con todas las variables consideradas de mal pronóstico (tabla 3), no detectándose una mortalidad significativamente mayor en los pacientes con hipoxemia, alteración de las pruebas de coagulación, hipertransaminemia o elevación de CPK. Tampoco el tratamiento implementado pareció influir en la evolución. Sólo el fracaso multiorgánico mostró una asociación estadísticamente significativa con la mortalidad (p < 0,001).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v206n01-13084761tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Discusión</p><p class="elsevierStylePara">El estudio describe un nuevo brote de neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> ocurrido en el seno de un aumento en la incidencia de neumonías en nuestra área sanitaria durante el otoño del año 2000. La mayoría de los sujetos afectados tenían factores de riesgo asociados, fundamentalmente tabaquismo, enolismo crónico y diabetes mellitus, como está descrito en otros brotes <span class="elsevierStyleSup"> 7-10</span>. Las manifestaciones gastrointestinales, renales y la alteración del nivel de conciencia fueron frecuentes, aunque probablemente guarden relación más con la gravedad de la neumonía que con el agente causal como ya ha sido comunicado previamente <span class="elsevierStyleSup">12-15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia las alteraciones analíticas fueron discretamente distintas a las observadas en otros brotes <span class="elsevierStyleSup">7-10</span>: la hiponatremia, descrita habitualmente asociada a la neumonía por <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella,</span> sólo estuvo presente en el 12% de los casos, mientras que la elevación de la CPK se observó en la mayoría de los pacientes (79%).</p><p class="elsevierStylePara"> Radiológicamente la distribución anatómica de las lesiones alveolares fue similar a la observada por otros autores, con predominio unilateral, unilobar y en lóbulos inferiores. El derrame pleural también fue poco frecuente, y no se apreció ningún caso de cavitación. Sin embargo, en la evolución radiológica de la neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> durante la primera semana clásicamente se describe un empeoramiento radiológico hasta en el 65% de los casos a pesar de la mejoría clínica <span class="elsevierStyleSup">14,16,17</span>, hecho que no se pudo constatar en los pacientes evaluados, dado que la mejoría clínica y analítica coincidió con la radiológica (4-6 días). Tal vez la administración precoz de antibióticos con actividad teórica frente a <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> haya podido modificar el curso clínico y radiológico, dado que en presencia de un brote tanto la sospecha diagnóstica como la rapidez en la instauración del tratamiento se incrementan. El caso de curación con un antibiótico cuya actividad frente a <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella</span> es dudosa no es un caso aislado y ha sido ya previamente descri-to <span class="elsevierStyleSup">16,18</span>. Aunque algunos autores han sugerido que las quinolonas <span class="elsevierStyleSup"> 11</span> podrían ser superiores a los macrólidos, este hecho no se ha constatado en esta serie, si bien el pequeño tamaño de la muestra y la naturaleza retrospectiva del estudio impiden extraer una conclusión definitiva.</p><p class="elsevierStylePara">En estudios previos <span class="elsevierStyleSup">7,9</span> en el análisis multivariante, la insuficiencia renal fue la única variable pronóstica asociada a una mayor mortalidad. Sin embargo en nuestra serie, excepto el fracaso multiorgánico, que traduce evidentemente una mayor gravedad, ninguno de los factores clínicos, analíticos, radiológicos o de comorbilidad se relacionó con mal pronóstico. La coinfección con otros gérmenes, descrita también en la literatura en el 5%-10% de los casos, tampoco se relacionó con la mortalidad. La morbilidad, expresada en número de ingresos, fue superior a la descrita <span class="elsevierStyleSup">9,10,16,17,19</span>, posiblemente en relación con la gravedad de los cuadros y la alarma social desencadenada que produjo un incremento en el porcentaje de pacientes con neumonía remitidos al hospital coincidiendo con el brote.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, las características clínicas y radiológicas de los pacientes afectados por un brote de legionellosis en nuestra área sanitaria fueron similares a las previamente descritas, con una alta frecuencia de síntomas extrapulmonares, alteraciones analíticas renales, hepáticas y musculares y lesiones alveolares unilaterales. Sin embargo, a diferencia de lo comunicado en otros brotes, la hiponatremia fue infrecuente y la mayoría de los infiltrados pulmonares tuvieron una rápida resolución radiológica.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: J. de la Fuente Aguado.<br></br> Servicio de Medicina Interna. Secretaría planta 11.<br></br> Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Cies.<br></br> C./ Pizarro, 22.<br></br> 36204 Vigo.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:jfuente@unicies.cesga.es" class="elsevierStyleCrossRefs"> jfuente@unicies.cesga.es</a></p><p class="elsevierStylePara">Aceptado para su publicación el 2 de junio de 2004.</p>" "pdfFichero" => "65v206n01a13084761pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec18877" "palabras" => array:1 [ 0 => "neumonía, Legionella, legionelosis, brote" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleItalic">Introducción.</span> La <span class="elsevierStyleItalic">Legionella </span>es un bacilo aerobio gramnegativo. Se han descrito 42 especies con 64 serogrupos, siendo <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila </span>serogrupo 1 la que causa enfermedad con mayor frecuencia. <span class="elsevierStyleItalic">Objetivo. </span>Describir un brote de legionelosis con algunas peculiaridades distintas a las comunicadas con anterioridad. <span class="elsevierStyleItalic">Material y método.</span> Estudio descriptivo de las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes afectados por un brote de neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span> serogrupo 1 ocurrido en Vigo durante septiembre y octubre del año 2000 atendidos en el Hospital Xeral-Cíes. <span class="elsevierStyleItalic">Resultados. </span>Se diagnosticaron 33 pacientes, con una edad media de 61 años. El 59% tenía enfermedades subyacentes. Los síntomas más frecuentes fueron fiebre, tos, disnea, diarrea y alteraciones del nivel de conciencia. Se detectó elevación de la creatinfosfoquinasa en el 79% e hiponatremia en el 12%. El patrón radiológico observado con mayor frecuencia fue alveolar unilateral con afectación predominante de lóbulos inferiores. El 77% recibió tratamiento con betalactámicos y macrólidos, el 13% betalactámicos y quinolonas y el 7% quinolonas. Se observó mejoría clínica y gasométrica a los 5 y 7 días de media, respectivamente. En el 62% las alteraciones radiológicas mejoraron en la primera semana. El 18% presentaron fallo multiorgánico y cuatro pacientes fallecieron. En el análisis de las variables consideradas de mal pronóstico, sólo el fracaso multiorgánico demostró una asociación significativa con la mortalidad. <span class="elsevierStyleItalic">Discusión. </span>Las características de los pacientes afectados por un brote de legionelosis en nuestra área sanitaria fueron similares a las descritas en otros brotes, a excepción de la rápida resolución de los infiltrados pulmonares y la baja presencia de hiponatremia. El fracaso multiorgánico fue el único factor que se asoció con mal pronóstico. 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