Complicaciones y rendimiento de la biopsia hepática percutánea con marcado ecográfico
Complications and yield of percutaneous liver biopsy with ultrasonographic marking
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En la literatura estas complicaciones se presentan en un 0,13%-5,9%<span class="elsevierStyleSup">3,4</span> de los casos y la mortalidad alcanza hasta un 0,33%<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>. Se ha descrito hipotensión y cuadros vagales en un 3%<span class="elsevierStyleSup">3</span>, hemorragia grave en el 0,35%<span class="elsevierStyleSup">7</span> y punción de otras vísceras en 0,21%<span class="elsevierStyleSup">8</span>. La BHP guiada por ecografía ha demostrado en algunos estudios disminuir las complicaciones e incrementar la eficacia del procedimiento<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>. El control ecográfico en dichos estudios suele estar realizado por expertos (radiólogos o hepatogastroenterólogos con amplia experiencia en ecografía), lo que se ha asociado con un aumento del coste en tiempo y dinero<span class="elsevierStyleSup">1,12,13</span>. En el presente estudio se analizan la rentabilidad diagnóstica y las complicaciones habidas en las BHP con marcado ecográfico realizadas durante un período de 6 años en un servicio de Medicina Interna, siendo los propios facultativos que realizaban la biopsia los responsables del estudio de imagen.</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y métodos</p><p class="elsevierStylePara"> Diseño del estudio</p><p class="elsevierStylePara">Observacional, de prevalencia.</p><p class="elsevierStylePara"> Sujetos a estudio</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 750 pacientes (541 varones y 209 mujeres), con edad media 38 años (rango: 15-84 años), ingresados en la Unidad Médica de Estancia Corta del Servicio de Medicina Interna de nuestro hospital durante el período comprendido entre junio de 1995 y diciembre de 2001 para realización de BHP. Las indicaciones para realizar la BHP fueron: hepatopatía crónica vírica en 543 casos (72,4%, destacando la infección por virus C con o sin coinfección por otros virus en 502 casos), estudio de colestasis en 62 (8,3%), elevación persistente inexplicada de transaminasas en 44 (5,9%), hepatopatía alcohólica en 32 (4,3%), sobrecarga de hierro en 21 (2,8%) y miscelánea (incluyendo estudio de hepatomegalia, enfermedad de Wilson, cirrosis biliar primaria, hepatopatía autoinmune y neoplasias hematológicas) en 48 casos (6,4%).</p><p class="elsevierStylePara"> Metodología de las BHP</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado por escrito. Se realizó una analítica previa que incluyó hemograma, tiempo de protrombina y bioquímica básica y se tomó una vía periférica. Se consideraron contraindicaciones para la BHP: paciente no cooperador, obesidad mórbida, obstrucción biliar extrahepática o colangitis, coagulopatía (índice de Quick menor del 50% o recuento de plaquetas por debajo de 50.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>), presencia de ascitis, uso de antiinflamatorios no esteroideos en la semana previa a la BHP y presencia de lesiones ocupantes de espacio<span class="elsevierStyleSup">1,14</span>. La cifra media de plaquetas fue de 203.960 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (rango: 51.000-500.000 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) y el índice de Quick medio fue 92% (rango: 57%-100%). La BHP se practicó en ayunas. Por percusión en parrilla costal derecha entre las líneas axilar media y anterior se localizó el segundo espacio de máxima matidez hepática. A continuación, en el mismo acto y en todos los pacientes, los mismos médicos responsables de realizar la BHP procedieron a confirmar la localización correcta mediante ecografía abdominal (SSD-900, Aloka, Tokio, Japón) para evitar vesícula biliar, grandes vasos del hilio hepático y pulmón, así como para determinar el espesor de la pared torácica. De forma inmediata tras este marcado se realizó la BHP. Por tanto, el procedimiento utilizado es un marcado ecográfico y no una BHP guiada por ecografía en tiempo real. La localización ecográfica del punto de punción y la BHP fueron realizadas por miembros del servicio de Medicina Interna (un <span class="elsevierStyleItalic">staff</span> con amplia experiencia y residentes de Medicina Interna de tercer a quinto año). Para la anestesia local se utilizó una aguja intramuscular 20 G y lidocaína al 2%; se infiltró piel, tejido celular subcutáneo y serosa peritoneal. Para la BHP se utilizaron agujas 17G o 18G (IBI, Gallini, Modena, Italia), según la técnica de Menghini, que se asocia con la menor incidencia de complicaciones hemorrágicas<span class="elsevierStyleSup">7,8,14</span>. Una vez obtenida la muestra, se aplicó un vendaje compresivo local y se mantuvo a los pacientes en decúbito lateral derecho durante las primeras 4 horas post-BHP y las siguientes 20 horas en reposo en cama. Se tomaron controles de presión arterial y frecuencia cardíaca cada 15 minutos las primeras dos horas, cada hora durante las dos horas siguientes y posteriormente cada 6 horas. En caso de dolor se administró metamizol magnésico. En los casos que no presentaron complicaciones, el alta hospitalaria fue dada al día siguiente (36 horas de ingreso en total).</p><p class="elsevierStylePara"> Variables a estudio</p><p class="elsevierStylePara">Se recogió en todos los pacientes la presencia de complicaciones hemorrágicas mayores, reacciones vagales y el rendimiento de las BHP. Las complicaciones fueron recogidas de forma prospectiva a lo largo del período de estudio. Se entendió por rendimiento de la técnica la obtención durante la misma de tejido hepático válido para diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara"> Resultados</p><p class="elsevierStylePara"> Complicaciones mayores de la BHP</p><p class="elsevierStylePara">Presentaron complicaciones hemorrágicas mayores dos pacientes (0,3%; intervalo de confianza al 95%: 0,1%-1,1%) en forma de hematoma subcapsular he-pático con hemoperitoneo por rotura del mismo. Uno era un varón de 19 años con trasplante de médula ósea por leucemia aguda en el que se indicó la biopsia por sospecha de enfermedad injerto contra huésped. El caso restante era una mujer de 64 años antiagregada con ácido acetilsalicílico (300 mg/día) y que en la entrevista previa a la biopsia no refirió tomar esta medicación. En ambos casos la complicación se resolvió con medidas conservadoras y de soporte, sin necesidad de cirugía. No hubo ningún caso de mortalidad en la serie.</p><p class="elsevierStylePara"> Complicaciones menores</p><p class="elsevierStylePara">Ocho pacientes (1,1%; intervalo de confianza al 95%: 0,5%-2,2%) presentaron un síndrome vagal con bradicardia, hipotensión, sudoración, náuseas, vómitos y palidez. Sólo hubo pérdida de conciencia (síncope) en dos de esos casos, siendo los restantes clasificables como presíncopes. Todos los casos se resolvieron con administración de atropina y suero salino. La proporción de reacciones vagales en varones (1,5%) tendió a ser mayor que en mujeres, en las que no se observó ningún caso (p = 0,1; prueba exacta de Fisher). La edad media de los pacientes que presentaron reacción vagal fue significativamente menor que la de los que no la presentaron (media: 29 años, e intervalo: 21-39 años, frente a media: 38 años, e intervalo: 15-84 años; p < 0,001; test «t» de Student).</p><p class="elsevierStylePara"> Rendimiento diagnóstico</p><p class="elsevierStylePara">Sólo en tres casos no se obtuvo tejido hepático. En los 747 restantes (99,6%; intervalo de confianza al 95%: 98,7-99,9%) se obtuvo material válido para el diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara"> Discusión</p><p class="elsevierStylePara">El uso de la ecografía como guía para la BHP se ha generalizado en los últimos años<span class="elsevierStyleSup">5,6,15</span>. Existen dos modalidades básicas, que son la biopsia guiada en tiempo real (realizar la BHP controlando en todo momento el trayecto de la aguja a través de la pantalla)<span class="elsevierStyleSup">5,11,16,17</span> y el simple marcado ecográfico (ecografía hepática, en la que se descarta interposición de otras vísceras y se marca el lugar idóneo para realizar la BHP)<span class="elsevierStyleSup">1,4,5,18</span>, como el realizado en el presente estudio. Las razones para la difusión de esta técnica son varias. En primer lugar, en estudios controlados aleatorizados se ha observado que la BHP guiada por ecografía presenta menos complicaciones que la BHP a ciegas; los primeros presentan menos complicaciones, con una reducción aproximada del 75% de las formas mayores<span class="elsevierStyleSup">5,15,18,19</span>. La BHP a ciegas suele precisar un mayor número de pases con la aguja (que es uno de los principales factores de riesgo para complicación mayor)<span class="elsevierStyleSup">5,7</span> y una mayor necesidad de analgesia<span class="elsevierStyleSup">11</span>. La BHP guiada por ecografía es mejor tolerada y más confortable para los pacientes<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Otros estudios no controlados también encontraron una tasa muy baja de complicaciones tras la BHP guiada por ecografía <span class="elsevierStyleSup">16,17</span>. En segundo lugar, la utilización de la ecografía puede mejorar la calidad histológica del material obtenido<span class="elsevierStyleSup">4,6,19</span>. El rendimiento de la BHP oscila entre el 80% de la BHP a ciegas y el 100% de la biopsia hepática guiada durante laparoscopia<span class="elsevierStyleSup">20</span>. La eficacia de la BHP guiada por ecografía está por encima del 99%<span class="elsevierStyleSup">4,17</span>, cifra similar a la de nuestra serie. Por último, la BHP guiada por ecografía incrementa la confianza y la seguridad de quien realiza la biopsia acerca de <span class="elsevierStyleItalic"> qué está puncionando</span><span class="elsevierStyleSup">18</span>. La ecografía obliga a modificar el lugar de punción seleccionado «a ciegas» por percusión en un 15% de pacientes<span class="elsevierStyleSup">21</span>, aspecto que no se ha evaluado en el presente estudio.</p><p class="elsevierStylePara">La gran objeción que se ha planteado para al empleo sistemático de la ecografía previa a la BHP es el incremento del coste en tiempo y en necesidad de colaboración por otro especialista (generalmente un radiólogo)<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>. Sin embargo, dos estudios controlados han demostrado que la BHP guiada por ecografía se asocia con menos complicaciones, lo que reduciría la morbilidad y los costes<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>. Estudios de coste-efectividad<span class="elsevierStyleSup">9,10</span> (basados en hipotéticos modelos de análisis de decisión) apuntan que la mayor incidencia de complicaciones en las BHP a ciegas justificaría el sobreprecio de la BHP guiada por ecografía, que evitaría una media de 1,2 complicaciones mayores por cada 100 biopsias<span class="elsevierStyleSup">10</span> y sería coste-efectivo si su precio no supera los 102 dólares<span class="elsevierStyleSup">9</span>. En un estudio prospectivo que comparaba el coste-efectividad de la BHP a ciegas (efectuada por gastroenterólogos) frente a la BHP guiada por ecografía (en tiempo real, efectuada por radiólogos) en pacientes con hepatitis crónica por virus C, la ecografía demostró reducir las complicaciones a expensas de un ligero incremento del coste<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Los datos del presente estudio confirman la alta rentabilidad y la baja tasa de complicaciones en la BHP realizada con marcado ecográfico. Las complicaciones mayores fueron escasas, y en los dos casos relacionables con un defecto de la hemostasia en el paciente y no con la precisión del lugar de punción. El uso de antiagregantes representa una contraindicación para la realización de la BHP<span class="elsevierStyleSup">1</span>; la abundancia de preparados comerciales que en su formulación incluyen algún fármaco con efecto antiagregante supone un riesgo en este sentido, ya que el paciente puede no referir que los utiliza, como en el caso de uno de nuestros pacientes con complicación mayor. Las complicaciones menores (síncope o presíncope vagal) también fueron escasas y tampoco relacionables con el lugar de punción. Un aspecto curioso fue su mayor frecuencia en varones jóvenes, aspecto que no hemos encontrado descrito en la literatura. Incluso otros cuatro pacientes que presentaron reacción vagal tras la anestesia local y que por ello no se biopsiaron, también eran varones jóvenes (datos no presentados). La premedicación con atropina por vía subcutánea podría estar particularmente indicada en este subgrupo de pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto importante que hay que destacar es que el marcado ecográfico fue realizado por los propios facultativos que realizaron la biopsia y en el mismo acto, lo cual no supone incremento sustancial del tiempo necesario ni del coste, una vez que se dispone del aparato. La ecografía diagnóstica suele ser realizada por especialistas de servicios centrales, pero algunos aspectos básicos pueden ser abordados por médicos más generalistas<span class="elsevierStyleSup">22,23</span>. Entre estos aspectos se encuentra la guía para la realización de punciones diagnósticas<span class="elsevierStyleSup">23</span>. A diferencia de la ecografía en tiempo real, el marcado simple no requiere un gran entrenamiento<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Dada la seguridad que aporta y su bajo coste, parece difícilmente defendible hoy día la realización de BHP a ciegas, incluso desde el punto de vista médico-legal. La utilización de estas técnicas por el internista general permite ampliar su campo de actuación y, en la medida que sea el mismo facultativo quien las realice, probablemente aumente la eficiencia del procedimiento y la satisfacción por parte del paciente.</p>" "pdfFichero" => "65v203n05a13047594pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec43453" "palabras" => array:1 [ 0 => "biopsia hepática percutánea, complicaciones, ecografía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec43454" "palabras" => array:1 [ 0 => "percutaneous liver biopsy, complications, ultrasonography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivos. Describir las complicaciones y el rendimiento diagnóstico de las biopsias hepáticas percutáneas realizadas con control ecográfico en un servicio de Medicina Interna. Pacientes y métodos. Se analizaron las 750 biopsias hepáticas percutáneas realizadas en un servicio de Medicina Interna durante el período 1995-2001. Se utilizó la técnica de Menghini con marcado ecográfico previo del lugar de punción efectuado por los mismos facultativos que realizaron la biopsia. Se recogieron las complicaciones mayores y menores habidas y el rendimiento de la prueba (obtención o no de tejido hepático diagnóstico). Resultados. No hubo mortalidad en nuestra serie. Dos pacientes (0,3%) presentaron complicaciones mayores en forma de hematoma subcapsular hepático con hemoperitoneo, que se resolvieron con medidas conservadoras. Uno de ellos era un varón con leucemia aguda y el otro una mujer antiagregada. Presentaron complicaciones menores (síncope vagal) 8 pacientes (1,1%), todos ellos varones jóvenes. En 3 casos no se obtuvo material suficiente para el diagnóstico (rendimiento de la prueba 99,6%). Conclusiones. En nuestra experiencia, la biopsia hepática percutánea con marcado ecográfico es una prueba diagnóstica con una baja tasa de complicaciones graves y un elevado rendimiento. El empleo de la ecografía por los mismos facultativos que realizan la biopsia no supone un incremento del tiempo o del coste económico de la técnica, aporta más seguridad en el procedimiento y una baja morbilidad. Este procedimiento podría ser rutinario en todas las biopsias hepáticas percutáneas." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objectives. To describe the complications and the diagnostic yield of percutaneous liver biopsies performed under ultrasonographic control in an Internal Medicine department. Patients and methods. A total of 750 percutaneous liver biopsies were performed at the Internal Medicine department of our institution during the 1995-2001 time period. The Menghini technique was employed previous ultrasonographic marking of the puncture site was performed by the same physicians who performed the biopsy. Major and minor complications as well as the diagnostic yield (obtention of diagnostic hepatic tissue) of the technique were recorded. Results. No deaths occurred in our series. Two patients (0.3%) had major complications presenting as liver subcapsular hematoma with hemoperitoneum which resolved with conservative measures. One of them was a male patient with acute leukemia and the other was a woman on antiaggregant therapy. Eight patients (1.1%) had minor complications (vasovagal syncope), all of them young males. In three cases no adequate material for diagnosis was obtained (technique yield 99.6%). Conclusions. In our series, percutaneous liver biopsy with ultrasonographic marking is a diagnostic technique associated with a low rate of severe complications and with a high diagnostic yield. 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Article information
ISSN: 00142565Original language: Spanish
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